第一篇：浉河港鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院2013年度醫(yī)療質(zhì)量安全檢查考核工作匯報(bào)

浉河港鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院2013年度醫(yī)療質(zhì)量安全檢查考核工作匯報(bào)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

歡迎蒞臨我院檢查指導(dǎo)！

2013年，在區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院認(rèn)真開(kāi)展以“三好一滿意”為主題的構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系活動(dòng)，深入推進(jìn)“醫(yī)療安全年”活動(dòng)?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

一、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1、進(jìn)一步健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，醫(yī)療核心制度匯編成冊(cè)下發(fā)每位醫(yī)師，認(rèn)真組織全體醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)考核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，并將檢查整改情況進(jìn)行全院通報(bào)，切實(shí)提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

2、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方核查簽字。業(yè)務(wù)質(zhì)量得到很大的提高。

二、醫(yī)療護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理：組織全體醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，制定病歷書(shū)寫(xiě)示例及處罰條例，醫(yī)院每月進(jìn)行一至二次的病歷質(zhì)量檢查和處方檢查，對(duì)檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，確保病歷和處方的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，檢驗(yàn)科加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制，認(rèn)真落實(shí)室內(nèi)質(zhì)控，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及

準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)。

2、成立了臨床輸血管理委員會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作制度。

3、健全完善B超室工作制度、操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行河南省產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)規(guī)范。

4、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。建立并有效實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格麻醉藥品管理，采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)藥流程合理，嚴(yán)格四查十對(duì)，暫無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。

5、放射科管理到位，規(guī)章制度健全，警示標(biāo)志醒目規(guī)范，放射防護(hù)和設(shè)備性能檢測(cè)齊全，放射科醫(yī)師佩戴個(gè)人劑量計(jì)，按時(shí)進(jìn)行職業(yè)健康查體和劑量檢測(cè)，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、個(gè)人劑量檢測(cè)、培訓(xùn)檔案健全完善。

四、護(hù)理質(zhì)量管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。堅(jiān)持每日例會(huì)制度，組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，樹(shù)立以人為本服務(wù)觀念，把病人的心理需求融入護(hù)理管理之中，在提升患者滿意度、和諧醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)療安全等方面取得的明顯成效。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)水平

1、對(duì)急診急救及疾病診治規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，提高了全體醫(yī)務(wù)人員的急救意識(shí)，增強(qiáng)了急診急救能力。

2、加強(qiáng)全院職工法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行全院醫(yī)療事故防范和糾紛處理的知識(shí)培訓(xùn)，有效提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療糾紛防范意識(shí)。

六、醫(yī)院感染、院內(nèi)感染控制、傳染病管理

1、高度重視醫(yī)院感染控制工作，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，配備

專職人員，醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。

2、與市中環(huán)醫(yī)療處置中心簽訂合同，由處置中心進(jìn)行運(yùn)送，杜絕醫(yī)療廢物流入社會(huì)的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療廢物做到感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物分別放置，使用專用醫(yī)療廢物袋，封口后集中存放，并做好記錄。

3、定時(shí)對(duì)醫(yī)院走廊進(jìn)行地面消毒，保持院內(nèi)環(huán)境清潔，病房及各診室定期進(jìn)行空氣消毒，做到病房、診室通風(fēng)良好。按規(guī)范要求消毒、隔離、檢測(cè)，無(wú)醫(yī)源性感染發(fā)生。傳染病報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。各位領(lǐng)導(dǎo)，我院堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、流程，加強(qiáng)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”的管理，較好的完成了上半年工作目標(biāo)要求。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報(bào)

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

2010年以來(lái)，我院為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，深入貫徹衛(wèi)生部2010年醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)有關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合醫(yī)院“三甲”等級(jí)評(píng)審認(rèn)真部署安排，以醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)為主線，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，使醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有了較大的提高。針對(duì)本次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的內(nèi)容，我院積極做好自查工作，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

（一）加強(qiáng)病案管理

1、病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)、法律的重要依據(jù)。我院領(lǐng)導(dǎo)一向極其重視病案管理工作，由一名副院長(zhǎng)分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機(jī)構(gòu)并成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，病案質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由質(zhì)控科科長(zhǎng)及副科長(zhǎng)擔(dān)任,各臨床醫(yī)技科主任及門(mén)診部主任擔(dān)任委員。病案質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)著制定醫(yī)院病案管理制度和管理辦法，調(diào)查研究病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)方法和具體措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，定期召開(kāi)委員會(huì)議，分析病案質(zhì)量。

2、醫(yī)院設(shè)有病案室和病案閱覽室。病案室配備計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)ICD-10編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，建立快捷的查詢系統(tǒng)。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據(jù)現(xiàn)代化病案管理的需要，設(shè)計(jì)了新的科學(xué)化管理工作流程。共分成三個(gè)專業(yè)組：⑴回收、歸檔組，⑵質(zhì)控組，⑶編碼組，負(fù)責(zé)病案各個(gè)流程工作。每個(gè)組的工作人員在進(jìn)行自己工作的同時(shí)對(duì)上一個(gè)環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行質(zhì)檢。由主任醫(yī)師和主管護(hù)師各一名負(fù)責(zé)終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制。做到病案質(zhì)控有記錄，質(zhì)控量不低于出院病人的30%，甲級(jí)病案率≥90%；24小時(shí)出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責(zé)；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫(kù)登記制度；病案借閱制度；病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法。實(shí)行院科兩級(jí)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。質(zhì)控科定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量抽查，每月進(jìn)行科室病歷質(zhì)量交叉檢查并進(jìn)行結(jié)果反饋?？剖屹|(zhì)控小組每月進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量抽查并有記錄，每月定期召開(kāi)質(zhì)量控制分析會(huì)，對(duì)病歷中存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，制定整改措施。

（二）手術(shù)分級(jí)管理

為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，我院以等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)制度。對(duì)照《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的要求》修訂了手術(shù)分級(jí)制度，明確了各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，使我院手術(shù)分級(jí)更趨合理及規(guī)范。同時(shí)我院新制訂了手術(shù)資格準(zhǔn)入制

度，成立西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院手術(shù)技能評(píng)審小組，實(shí)行準(zhǔn)入和淘汰制，對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。為了保證手術(shù)部位的正確，防止“開(kāi)錯(cuò)刀”的發(fā)生，醫(yī)院進(jìn)一步制訂了手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，通過(guò)以上制度的執(zhí)行，進(jìn)一步加強(qiáng)了手術(shù)安全，確保了手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，落實(shí)各項(xiàng)防控措施

醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高了可操作性，并將其落實(shí)到日常診療工作中。每月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查、監(jiān)測(cè)、分析，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位感染控制監(jiān)管，每月下發(fā)工作通報(bào)、季度下發(fā)簡(jiǎn)報(bào)，通報(bào)醫(yī)院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專門(mén)的內(nèi)鏡清洗消毒室，配備了一體化內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，對(duì)全院使用的纖維支氣管內(nèi)鏡實(shí)行統(tǒng)一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達(dá)標(biāo)驗(yàn)收后，繼續(xù)落實(shí)整改措施，加強(qiáng)了細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保清洗、消毒／滅菌質(zhì)量。強(qiáng)化了控感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉率，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分類、分層次的培訓(xùn)教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫(yī)院感染知識(shí)理論測(cè)試4次。1-10月各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)標(biāo)。

（四）醫(yī)學(xué)影像科室

嚴(yán)格按照醫(yī)院診療科目執(zhí)業(yè)，人員配制符合相關(guān)要求，專業(yè)人員資質(zhì)符合規(guī)定，X線檢查24小時(shí)開(kāi)放。建立了安全管理制度；崗

位職責(zé)與質(zhì)量控制報(bào)告相關(guān)制度；醫(yī)學(xué)影像檢查相關(guān)制度。防護(hù)制度與用品齊全，就醫(yī)環(huán)境布局流程合理，制定了相關(guān)就診流程方便患者就診。

（五）醫(yī)療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬(wàn)元以上的醫(yī)療器械112臺(tái)，50萬(wàn)元以上的醫(yī)療器械設(shè)備13臺(tái)，主要有美國(guó)GE數(shù)字減影血管造影機(jī)（C型臂）、德國(guó)西門(mén)子螺旋CT、美國(guó)LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫(yī)用X線攝像診斷系統(tǒng)、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統(tǒng)、全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x、電子胸腔鏡、全自動(dòng)快速細(xì)菌檢測(cè)儀、流式細(xì)胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進(jìn)設(shè)備。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，我院成立了醫(yī)療器械管理委員會(huì)，并制定了工作職責(zé)?？剖也欢ㄆ诮M織人員學(xué)習(xí)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例及器械管理制度，建立了設(shè)備購(gòu)進(jìn)制度、驗(yàn)收制度、管理使用制度、維修保養(yǎng)制度及設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度等。針對(duì)臨床使用設(shè)備出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，及時(shí)上報(bào)西安市食品藥品監(jiān)督局器械管理處。目前我院正在用的125臺(tái)設(shè)備，有7臺(tái)正在積極維修，2臺(tái)待修。

（六）院務(wù)公開(kāi)

通過(guò)這次院內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)了一些存在問(wèn)題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設(shè)備配備及計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)尚未達(dá)標(biāo)。人員配備相對(duì)不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，病區(qū)無(wú)專用的處置室，護(hù)理用物消毒措施落實(shí)不到位，如體溫計(jì)、霧化管道消

毒處置有欠規(guī)范，治療車物品放置分區(qū)不清等。我們將對(duì)存在問(wèn)題積極進(jìn)行整改。同時(shí)對(duì)于此次檢查中各位專家提出的問(wèn)題我們將認(rèn)真聽(tīng)取，逐一整改落實(shí)。緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療服務(wù)”等核心內(nèi)容，不斷改進(jìn)和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

謝謝大家！

2010-11-21

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

第三篇：洛陽(yáng)中心衛(wèi)生院兩會(huì)期間醫(yī)療安全排查工作匯報(bào)

洛陽(yáng)中心衛(wèi)生院關(guān)于做好全國(guó)“兩會(huì)” 期間醫(yī)療安全排查工作情況匯報(bào)

為保證全國(guó)“兩會(huì)”期間安全、和諧、穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境，根據(jù)上級(jí)及縣衛(wèi)生局文件要求，我院認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按要求認(rèn)真排查，解決存在的問(wèn)題，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:

一、我院充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展醫(yī)療安全排查的重要性和必要性，堅(jiān)持一把手親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，周密部署，統(tǒng)一行動(dòng)，為確保排查活動(dòng)的順利開(kāi)展，我院成立安全領(lǐng)導(dǎo)小組，由韋鞏專院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，班子其他成員任副組長(zhǎng)，院辦及各科室負(fù)責(zé)人為成員,對(duì)我院當(dāng)前的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了指導(dǎo)，制定了關(guān)于開(kāi)展安全排查工作實(shí)施意見(jiàn)，明確了院長(zhǎng)對(duì)全院安全工作負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)分管科室、單位安全排查工作，力爭(zhēng)把問(wèn)題解決萌芽狀態(tài)，確保“兩節(jié)”“兩會(huì)”期間的社會(huì)穩(wěn)定。

二、2011年2月25日-26日我院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院安全進(jìn)行自查，先后對(duì)①供電供水設(shè)施，鍋爐、壓力容器、壓力管道和醫(yī)療器材等設(shè)施設(shè)備;②放射科設(shè)施設(shè)備;化驗(yàn)及手術(shù)室等科室;③門(mén)診、急診科、醫(yī)院衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)施、食堂、集體宿舍等人員聚集場(chǎng)合進(jìn)行檢查，特別是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn);放射科放射源的監(jiān)控，食堂的衛(wèi)生都進(jìn)行具體要求;④醫(yī)院現(xiàn)使用的住院樓和門(mén)診大樓及其樓梯等進(jìn)行安全排查。通過(guò)檢查，我院各科室基本符合安全要求，未發(fā)現(xiàn)重大的醫(yī)療安全隱患和矛盾糾紛及不穩(wěn)定因素現(xiàn)象。

三、我院重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)療安全隱患(糾紛)進(jìn)行排查和整頓。高度重視醫(yī)療安全，強(qiáng)化措施，建立責(zé)任制，齊抓共管，常抓不懈，同時(shí)做好職工干部思想教育工作，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，樹(shù)立居安思危、防患于未然的意識(shí)，維護(hù)正常醫(yī)療秩序和社會(huì)穩(wěn)定。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為和服務(wù)態(tài)度，杜絕無(wú)資質(zhì)人員

上崗，認(rèn)清當(dāng)前形勢(shì)，正確對(duì)待醫(yī)療糾紛，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全和穩(wěn)定工作的重要性和緊迫性，醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的生命線，把醫(yī)療安全和維穩(wěn)作為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、保障人民生命安全和社會(huì)和諧穩(wěn)定的大事來(lái)抓，放在心上、抓在手上、落實(shí)在具體工作中，搞好矛盾糾紛排查，做到早發(fā)現(xiàn)早解決，和諧醫(yī)患關(guān)系；嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療廢棄物的監(jiān)管。

通過(guò)我院安全排查工作，雖未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全和矛盾糾紛及不穩(wěn)定因素現(xiàn)象，但也存在一些小問(wèn)題,下一步，我們將嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全措施，以高度的政治敏銳性做好當(dāng)前的社會(huì)穩(wěn)定工作，確?！皟晒?jié)”“兩會(huì)”期間的我院各項(xiàng)工作健康有序進(jìn)行。

洛陽(yáng)中心衛(wèi)生院

二0一一年二月二十七日

第四篇：2010年省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查工作匯報(bào)

規(guī)范服務(wù)行為 強(qiáng)化質(zhì)量安全 深化內(nèi)涵建設(shè) 構(gòu)建和諧平安醫(yī)院

——萍礦總醫(yī)院（湘雅萍礦合作醫(yī)院）醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

根據(jù)江西省衛(wèi)生廳的工作安排，在丹桂飄香的金秋時(shí)節(jié)，我們迎來(lái)了江西省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查組的各位領(lǐng)導(dǎo)及專家，我謹(jǐn)代表全院?jiǎn)T工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作表示熱烈歡迎。

根據(jù)省廳《關(guān)于開(kāi)展全省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》精神，我院認(rèn)真查找醫(yī)療安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，深入分析原因，印發(fā)了《關(guān)于迎接江西省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查任務(wù)分解及責(zé)任人確認(rèn)的通知》，對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、各管理部門(mén)進(jìn)行了自查整改活動(dòng)?，F(xiàn)將工作匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院概況

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院始建于1904年，至今已有百年歷史，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門(mén)及萍礦集團(tuán)的關(guān)心和支持下，醫(yī)院不斷發(fā)展壯大。2003年起，萍礦集團(tuán)公司再投資2億余元在萍鄉(xiāng)市西環(huán)路226號(hào)新建了22層的醫(yī)療大樓，建筑面積達(dá)6萬(wàn)平方米，占地面積39畝。于2006年6月正式開(kāi)業(yè)，開(kāi)設(shè)病床600張，配備中央空調(diào)、中心供氧、中心吸引、中央傳呼、24小時(shí)冷、熱水，獨(dú)立衛(wèi)生間、電視、電話等良好的病房設(shè)施。醫(yī)院職工1037人，醫(yī)技人員869名，其中主任醫(yī)師21人，副主任醫(yī)師57人，中級(jí)職稱378人。開(kāi)設(shè)內(nèi)科（消化、心血管、呼吸、神內(nèi)、血液、腎內(nèi)、內(nèi)分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、燒傷整形）、婦科、產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、五官科、皮膚科、感染科、腫瘤科、精神科、急診科、麻醉科、康復(fù)理療科、預(yù)防保健科等二十多個(gè)臨床科室和影像診斷科（CR、CT、MRI）、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、功能檢查科（彩超、多普勒等）、內(nèi)窺鏡室等十多個(gè)醫(yī)技科室，特別是燒傷、泌尿外科等均為萍鄉(xiāng)市重點(diǎn)學(xué)科。

目前醫(yī)院配備有0.35T磁共振成像系統(tǒng)、1000mA大C型臂血管造影機(jī)（DSA）、X線數(shù)字胃腸機(jī)、四維彩色B超、25.0型CR、進(jìn)口CT、全自動(dòng)生化分析儀、進(jìn)口系列內(nèi)窺鏡、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、各種生命監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備近千臺(tái)（件），價(jià)值達(dá)7000多萬(wàn)元。今年配備了DR一臺(tái)，64排CT正在招標(biāo)采購(gòu)中。并成功開(kāi)展了體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、斷指再植、心臟介入及各種外周血管介入手術(shù)、系列腔鏡手術(shù)、各種腫瘤切除及放射治療、各種嚴(yán)重創(chuàng)傷救治、燒傷整形、各種中毒、蛇咬傷急救等診療項(xiàng)目。

二、醫(yī)療器械臨床合理使用和安全管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》，我院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作，建立完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械臨床使用安全管理準(zhǔn)入制度，新進(jìn)工作人員醫(yī)院做了崗前培訓(xùn)，考核并建檔；設(shè)備維修人員及臨床使用人員都進(jìn)行了崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)，有專用設(shè)備的上崗證。安全管理方面，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，應(yīng)急預(yù)案和監(jiān)督管理小組，對(duì)各臨床科室進(jìn)行了醫(yī)療器械安全培訓(xùn)，提高了臨床工作人員的醫(yī)療器械安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，到目前為止，未出現(xiàn)醫(yī)療器械安全事件。

三、改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī).開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)的同時(shí)，將麻醉術(shù)前訪視、醫(yī)技檢查、介入手術(shù)等納入預(yù)約診療的范疇。2010年至今累計(jì)預(yù)約診療達(dá)到8000多人次。優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，醫(yī)務(wù)人員按照既定安排出診率達(dá)95%以上，門(mén)診各收費(fèi)窗口均實(shí)現(xiàn)掛號(hào)與劃價(jià)收費(fèi)工作整合，全部實(shí)行信息化管理；設(shè)立了服務(wù)臺(tái)，提供導(dǎo)診、咨詢等便民服務(wù)，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)。加強(qiáng)急診綠色通道管理，進(jìn)一步完善了急診搶救病人的“綠色通道”，做到“三先一后”，即先檢查先診斷先搶救治療，后辦入院手續(xù)及交費(fèi)，保證患者在第一時(shí)間進(jìn)行搶救治療，并向病人提供24小時(shí)全天候急診服務(wù)，病人轉(zhuǎn)科或做檢查時(shí)有醫(yī)生陪同。成立了院前救小組，與120急救中心緊密聯(lián)動(dòng)，暢通綠色通道，危急重病人及時(shí)與相關(guān)科室溝通，做好搶救準(zhǔn)備，為病人爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

四、落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，堅(jiān)持合理用藥

我院處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)始于2007年，點(diǎn)評(píng)模式不斷改進(jìn)創(chuàng)新。今年三月份衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》以來(lái)，我院多次組織處方點(diǎn)評(píng)工作討論會(huì)議。于2010年四月成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家小組，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)的技術(shù)支持。2010年5月份制定了《處方點(diǎn)評(píng)及結(jié)果獎(jiǎng)懲辦法》試行稿，強(qiáng)調(diào)對(duì)不合理處方干預(yù)措施。2010年9月份規(guī)范《醫(yī)院藥事管理四項(xiàng)通報(bào)制度》，加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)及藥事管理工作的規(guī)范性。

我院處方點(diǎn)評(píng)工作自今年四月份以來(lái)，由每月的隨機(jī)抽取200份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，改為每月二到四天的全天處方抽查點(diǎn)評(píng)；病歷檢查由原隨機(jī)抽取20份，到固定抽取30份以及增加對(duì)特殊藥品的專項(xiàng)檢查，點(diǎn)評(píng)數(shù)量大大提升。人員方面由三位經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳臨床藥師培訓(xùn)回院的臨床藥師專門(mén)從事處方點(diǎn)評(píng)工作，專家小組則不定期參加點(diǎn)評(píng)討論，為點(diǎn)評(píng)工作提出意見(jiàn)及建議。處方及病例點(diǎn)評(píng)結(jié)果則每月及時(shí)提交至質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行通報(bào)，由質(zhì)控部門(mén)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的處罰。

通過(guò)以上工作使我院用藥合理性不斷完善，特別是抗菌藥物及中成藥的規(guī)范使用得到了一定程度的提高。我院處方點(diǎn)評(píng)工作將在各項(xiàng)規(guī)定的要求下在我們臨床藥師的實(shí)踐與努力中不斷改進(jìn)，為我院臨床的合理用藥提供更好的空間與平臺(tái)。

五、實(shí)施臨床路徑管理

我院根據(jù)衛(wèi)生部省衛(wèi)生廳等相關(guān)文件精神，成立了醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組，根據(jù)江西省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)高血壓支氣管炎等24個(gè)病種基本診療路徑的通知》精神，篩選了12個(gè)病種12個(gè)科室率先在全院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作，目前工作尚處于起步階段，還須進(jìn)一步完善和提高。

六、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審反饋意見(jiàn)落實(shí)情況

根據(jù)贛衛(wèi)醫(yī)管字〔2010〕8號(hào)關(guān)于萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院專家評(píng)審反饋意見(jiàn)的函的精神，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，根據(jù)反饋意見(jiàn)召開(kāi)了專門(mén)會(huì)議，印發(fā)了關(guān)于三級(jí)乙等綜合醫(yī)院專家評(píng)審反饋意見(jiàn)整改責(zé)任確認(rèn)的通知，在繼續(xù)抓好省廳肯定工作的同時(shí)，對(duì)反饋的情況逐一落實(shí)整改，具體內(nèi)容另附匯報(bào)材料。

七、推行危重癥病例審評(píng)制度

根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于學(xué)習(xí)推廣江西省婦幼保健院產(chǎn)科危重癥病例審評(píng)制度的通知》精神，我院印發(fā)了《關(guān)于成立危重癥病例審評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，結(jié)合我院各臨床科室特點(diǎn)，制定了《萍礦總醫(yī)院（湘雅萍礦合作醫(yī)院）危重癥病例審評(píng)實(shí)施方案（試行）》方案，明確了組織領(lǐng)導(dǎo)、目標(biāo)、對(duì)象、審評(píng)隊(duì)伍、審評(píng)流程等，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，篩選出產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科危重癥病例進(jìn)行審評(píng)，并對(duì)上述科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

八、開(kāi)展“平安一號(hào)”行動(dòng)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。不斷加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，并落實(shí)了相關(guān)崗位責(zé)任制度，根據(jù)本院實(shí)際制定了相關(guān)規(guī)章制度，每月或每個(gè)季度對(duì)臨床科室進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期抗菌藥物使用的督查等，督查內(nèi)容將從院感期刊反饋給科室，每年組織相關(guān)重點(diǎn)部門(mén)人員參加省院感培訓(xùn)并開(kāi)展全院醫(yī)護(hù)人員、新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生及后勤人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)。

ICU根據(jù)SOP文件并結(jié)合科室實(shí)際制定了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制等規(guī)章制度，呼吸機(jī)濕化裝置及管理是根據(jù)廠家說(shuō)明進(jìn)行清洗消毒，ICU內(nèi)設(shè)有隔離間，用于不明原因發(fā)熱及特殊感染病人等的治療。

目前暫未成立新生兒室，已設(shè)有新生兒病房，并根據(jù)新生兒病房SOP文件要求結(jié)合科室實(shí)際情況制定了相關(guān)規(guī)章制度。

血透室從業(yè)人員均參加了血透專業(yè)培訓(xùn)并取得了上崗證，根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制定了血透室各種制度，對(duì)每個(gè)透析病人都進(jìn)行了傳染病篩查。

手術(shù)室開(kāi)展手術(shù)類別能夠與空氣凈化級(jí)別吻合，并制定了外租手術(shù)器械、手術(shù)器械及內(nèi)鏡清洗滅菌相關(guān)制度。

九、強(qiáng)化圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理

根據(jù)《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理工作的通知》，建立了《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《手術(shù)分級(jí)目錄》、《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》和《各科醫(yī)師手術(shù)分級(jí)權(quán)限實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，規(guī)范各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)格手術(shù)審批權(quán)限，把好手術(shù)審批關(guān)，為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期診療服務(wù)行為，提高手術(shù)治療的質(zhì)量，保證手術(shù)的安全性，狠抓“術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后”三個(gè)主要環(huán)節(jié)。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備充分，要求做到五個(gè)到位：即相關(guān)檢查到位、病情認(rèn)識(shí)到位、醫(yī)患溝通到位、醫(yī)療文書(shū)到位、查對(duì)執(zhí)行到位。

（二）術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，手術(shù)醫(yī)師要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，注意語(yǔ)言交流的嚴(yán)肅性，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，時(shí)刻注重尊重病人，術(shù)中不能使用私人通訊工具。

（三）術(shù)后嚴(yán)密觀察，對(duì)老年人，破壞性較大的手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全的病人，術(shù)后必須先送重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。主刀醫(yī)師術(shù)后要主動(dòng)巡視病人，有情況要及時(shí)處理。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科定期對(duì)手術(shù)室和臨床手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，制定整改措施，狠抓落實(shí)，有效提高了手術(shù)治療的質(zhì)量，確保了手術(shù)的安全性。

以上是我院的工作匯報(bào)，我們深信通知這次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查，經(jīng)過(guò)專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此為今后的工作新起點(diǎn)和新動(dòng)力，不斷持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，更好地為廣大患者服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家身體健康，闔家幸福，萬(wàn)事如意，并對(duì)我院的評(píng)審檢查所付出的辛勤勞動(dòng)表示最誠(chéng)摯的謝意！

二O一O年十一月

第五篇：小牛群中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理實(shí)施辦法

小牛群中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量

安全管理實(shí)施辦法

為加強(qiáng)本院管理，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)等有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施辦法。

－、醫(yī)院管理

認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)本院健康可持續(xù)發(fā)展。

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

3、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

4、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、小牛群中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理組織 組長(zhǎng)：李宏偉（院長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：李占方（副院長(zhǎng)）

劉亞軍（主任）

史海軍（副院長(zhǎng)）

成員：馬占川（藥房主任）

王清波（護(hù)士）

馬樹(shù)武（會(huì)計(jì)）

劉廣宇（口腔科醫(yī)師）

職責(zé)：

組 長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作 副 組 長(zhǎng)：協(xié)助搞好此項(xiàng)工作

藥房主任：負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量，藥品管理工作

成 員：負(fù)責(zé)各科室的管理工作，掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策。

2、建立各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時(shí)修定完善，其內(nèi)容如下：

（1）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，從領(lǐng)導(dǎo)班子做起，本著對(duì)衛(wèi)生事業(yè)高度負(fù)責(zé)的精神，真抓實(shí)干，把行風(fēng)建設(shè)與日常管理相結(jié)合，真正做到各項(xiàng)政策落實(shí)到實(shí)處。

（2）繼續(xù)開(kāi)展“衛(wèi)生院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)強(qiáng)化衛(wèi)生院感染控制，做好醫(yī)療安全和醫(yī)療事故防范的教育和培訓(xùn)工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

（3）形成以制度管人，以制度約束人的長(zhǎng)效機(jī)制，全體職工做到待患者如親人，對(duì)技術(shù)精益求精，一切為了病人，為了病人一切全心全意“為人民服務(wù)”的思想觀念。在崗人員一律做到 不遲到、不早退、不脫崗、不中間脫崗，如做不到以上每項(xiàng)扣1分，有事必須請(qǐng)假，如果做不到扣5分，與患者吵架或頂撞患者，無(wú)論何種原因扣5分，無(wú)故串科室發(fā)現(xiàn)后扣1分。

（4）如出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或技術(shù)原因造成患者不滿或發(fā)生糾紛，給醫(yī)院造成極壞影響或損失而又不承認(rèn)錯(cuò)誤的，立即停止工作，進(jìn)行休業(yè)觀察。

住院醫(yī)師和門(mén)診醫(yī)師，對(duì)患者必須耐心細(xì)致的進(jìn)行診療工作，認(rèn)真執(zhí)行《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則》、書(shū)寫(xiě)病例和開(kāi)據(jù)處方，開(kāi)方時(shí)處方前輯各項(xiàng)填寫(xiě)齊全，每缺一項(xiàng)扣1分；處方中必須標(biāo)明劑量及用法用量，每少一項(xiàng)扣1分；門(mén)診日志填寫(xiě)齊作，每缺少一項(xiàng)扣1分；病例各項(xiàng)填寫(xiě)齊全每缺少一項(xiàng)扣1分；不合格病病例扣10分；值班醫(yī)生認(rèn)真填寫(xiě)值班日志，不寫(xiě)者扣1分；做好傳染病登記并及時(shí)上報(bào)防保站做不到扣1分；接診的病人病例及首程醫(yī)囑在8小時(shí)內(nèi)寫(xiě)完并交于主班護(hù)士，未完成者扣2分。

護(hù)理人員嚴(yán)格按“三查七對(duì)”的操作規(guī)程，完成本職工作；認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑記錄，補(bǔ)漏登記，紫外線消毒記錄、紫外線燈使用記錄，化學(xué)消毒配制使用記錄，消毒毀形處理記錄，處理工作交接班記錄及護(hù)理記錄，每缺少一項(xiàng)扣1分，接病人后于每日早晨誰(shuí)交班誰(shuí)完成交班記錄，未完成的扣2分。

藥房及庫(kù)房人員做到藥品合理擺放，無(wú)塵土、無(wú)霉幔、無(wú)鼠咬及蟲(chóng)蛀，出現(xiàn)一項(xiàng)有誤扣1分，處方做到按上級(jí)要求和理，每 天處方裝訂整齊，缺少一頁(yè)扣1分，缺少一天扣5分，在付藥期間每投錯(cuò)一種藥物扣2分，連續(xù)付藥投錯(cuò)3次扣10分，麻醉藥品必須嚴(yán)格管理，不能發(fā)生錯(cuò)藥行為，如出現(xiàn)視情節(jié)輕重處理。

輔佐科室，做到各項(xiàng)登記及記錄安全，認(rèn)真填寫(xiě)檢查報(bào)告，字跡清晰，并存檔管理，少一項(xiàng)扣2分，漏檔扣5分。

患者出院后，將行李徹底清洗，保持清潔，做不到扣5分；保障患者用水充足，廁所保持清潔，所有廢物每天清理干凈，作不到扣2分。

學(xué)習(xí)制度，每月2次，基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，做好學(xué)習(xí)筆記1—2季度開(kāi)展解剖、生理、病理知識(shí)的學(xué)習(xí)和鞏固，3—4季度進(jìn)行臨床各科的學(xué)習(xí)。實(shí)用適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目20項(xiàng)在7月末完成。學(xué)習(xí)和復(fù)期間無(wú)故不參加者每次扣5次。

3、工作計(jì)劃（年前）

（一）人力資源管理

1、有適宜的人力資源配臵方案與使用制度，人員結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)的需要。

2、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入，考核，評(píng)價(jià)和崗位職務(wù)聘任制和績(jī)效考核制度。

3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度組織實(shí)施。

4、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。

5、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立科學(xué)帶頭人選技 制度。

6、落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

（二）應(yīng)急管理

1、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救援任務(wù)。

3、及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

（三）信息系統(tǒng)

1、加強(qiáng)醫(yī)院信息系建設(shè)，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，安全系統(tǒng)準(zhǔn)確，收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制信息。

3、保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度，監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)，安全的醫(yī)療服務(wù)。

（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量，安全管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

2、定期進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

3、強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論”，“基本知識(shí)，基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，會(huì)診制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，死亡病例討論制度，交接班制度，臨床用 審核制度，技術(shù)準(zhǔn)入制度。

5、完善各類會(huì)診制度。

6、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告不良醫(yī)療事件，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)，建立和完善監(jiān)管記錄，定期分析及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

7、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)二倍體國(guó)應(yīng)與其功能和任務(wù)適應(yīng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全有效。

2、醫(yī)療技術(shù)管理府合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入，分級(jí)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）主要科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。

2、規(guī)范臨床藥物治療，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用批導(dǎo) 原則》和《基本藥物目錄》。

3、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，衛(wèi)生部治療安全及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

4、落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手機(jī)報(bào)告，審批制度。

5、圍手術(shù)期管理措施到位，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論，手術(shù)適應(yīng)癥，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前查對(duì)，操作規(guī)范，術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，手術(shù)操作規(guī)范，意外處理，措施果斷，合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知親屬或代理人，術(shù)后觀察及時(shí)嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

6、門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）門(mén)診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。（2）強(qiáng)化診療質(zhì)量控制，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，建立門(mén)診科間會(huì)診制度。

（3）根據(jù)工作量及需求，合理配臵專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。

（4）規(guī)范門(mén)急醫(yī)療文書(shū)。

（5）制定突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案，提高反應(yīng)能力。

7、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）急診科作為重點(diǎn)科室獨(dú)立設(shè)臵，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要。

（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，爭(zhēng)診搶救工作由主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，不斷提高急危重癥患者 搶救成功率。

（3）急救設(shè)備、藥品齊備完好，處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，心肺復(fù)蘇達(dá)到高級(jí)水平。

（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，重點(diǎn)落實(shí)核心制度，尤其落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，科間緊密協(xié)作，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。

（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

（6）急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充分。

8、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位職責(zé)，規(guī)范患者全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行患者“危重程度評(píng)分”。

（6）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理。

（7）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

9、傳染病管理。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）有專門(mén)人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。

（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染并不病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

10、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）認(rèn)真落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（3）開(kāi)展檢查項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄和方法，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。

（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”的運(yùn)行機(jī)制。

（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，包括分析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室是質(zhì)評(píng)。

（6）檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)備、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（7）遵守檢查項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。

11、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝臵安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

（2）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（4）提高醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（5）環(huán)境保護(hù)，操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)裝。

12、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》和《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，依法規(guī)范藥事工作。

（2）藥房藥庫(kù)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

（3）建立突發(fā)事件藥品供與藥事管理機(jī)制。

（4）開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，制定落實(shí)藥事質(zhì)量管是規(guī)范，考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（5）建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，健全臨床用藥 的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。嚴(yán)禁使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)入方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

（7）加強(qiáng)特殊管理藥品的管是，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)臵、使用與安全保管。

13、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

（2）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適用癥，科學(xué)、合理用血。

（3）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（4）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

14、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，按照《國(guó)院感染管理辦法》，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）科室的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控 制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)科室的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房。

（5）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，留臵導(dǎo)尿管所致感染、手術(shù)部位感染等。

（6）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，手衛(wèi)生規(guī)范。

15、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)病案保存時(shí)限符合規(guī)定。（5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

（五）護(hù)理質(zhì)理管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。（2）護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相慶的監(jiān)督與協(xié)調(diào)管理。

2、護(hù)理人力資源管理

（1）對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。

（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配臵有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5：3.1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。

（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。（5）有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3.建立健全護(hù)理工作制度，護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，各科疾病的護(hù)一常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

（1）有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。

（2）護(hù)士知曉交落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)，擴(kuò)理常規(guī)、操作規(guī)程。

（3）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。4.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案.（1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).（2）建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).（3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中.（4）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，對(duì)危重患者做好護(hù)理記錄，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)

（5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與護(hù)理程序.5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量.（1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任.（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位.（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù).（4）對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序.（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo).（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位.（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄.6.保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量

（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整.（2）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn).（3）能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用.（4）保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作.（5）保證呼吸機(jī)使用、管理消毒與滅菌的可靠性.（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度.7.制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度.（2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等.（3）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度.8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求.（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī).（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要.三、醫(yī)療服務(wù)

堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神.不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明.尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求.（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利.2.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度.進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和合理的語(yǔ)言.3.公開(kāi)患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.貫徹落實(shí)《醫(yī)德考核辦法》。尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。

2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。3.嚴(yán)禁使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

4.醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。5.嚴(yán)禁推諉、據(jù)診患者。

6.患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意。

7.能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1.門(mén)診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其它便民服務(wù)，2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。

3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流 程合理、便捷。

4.優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

5.采取有效措施，提高醫(yī)療科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

四.醫(yī)療安全

采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來(lái)院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其它意外事故造成的人身?yè)p害。

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

1.制定重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

3.提高用藥安全。

4.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。7.防范與減少患者墜床與滑到事件的發(fā)生。

（二）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全

1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理 制度并認(rèn)真落實(shí)。

2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。

五.醫(yī)療安全責(zé)任

（一）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員遵法守法的自覺(jué)性，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基規(guī)范》的具體規(guī)定，認(rèn)真履行告知義務(wù)，落實(shí)知情書(shū)面同意制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。

（二）建立健全長(zhǎng)療安全責(zé)任制，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，落實(shí)有效監(jiān)管措施，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的管理，確確醫(yī)療安全。院長(zhǎng)為醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人。

（三）醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。