第一篇：孫集鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專題會(huì)議

孫集鄉(xiāng)衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專題會(huì)議記錄

時(shí)間：2012年5 月 10 日

地點(diǎn)：孫集鄉(xiāng)衛(wèi)生院三樓小會(huì)議室 參加人員： 潘延朋、晉學(xué)臣、盧永勝、李傳遠(yuǎn)、趙建華、田東升、王海華、張秀英、趙健、李中西、孫久泉、季厚波、劉金花

內(nèi)容：

2012年5月10日我院在衛(wèi)生院3樓小會(huì)議室召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專題會(huì)議，院長(zhǎng)潘延朋主持會(huì)議，衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子全體及內(nèi)科、護(hù)理、藥房等科室部分成員參加了會(huì)議，潘院長(zhǎng)要求各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度和安全管理工作。

1．堅(jiān)持質(zhì)量教育。院質(zhì)量教育每年不少于一次，各科室每季進(jìn)行一次。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。通過質(zhì)量教育，明確實(shí)行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時(shí)刻保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識(shí)，掌握質(zhì)量管理的基本知識(shí)和方法。

2．建立質(zhì)量管理組織。醫(yī)院建立以院長(zhǎng)為首的質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室建立以科主任為首的質(zhì)量管理小組。院、科

兩級(jí)質(zhì)量管理組織要定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)估并提出改進(jìn)意見，同時(shí)納入科室、個(gè)人年終考核的重要內(nèi)容之一。

3．推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。標(biāo)準(zhǔn)化管理細(xì)則另定。

4．搞好質(zhì)量情報(bào)工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計(jì)為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。

5．實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實(shí)到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)崗位、每個(gè)人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評(píng)制度，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。

6．落實(shí)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。對(duì)易發(fā)生于拒收危重病員，延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風(fēng)低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴(yán)等方面的差錯(cuò)、事故、糾紛等要當(dāng)作重點(diǎn)，制訂切實(shí)可行的防范措施。

7．建立有利于質(zhì)量管理的經(jīng)濟(jì)管理制度。

記錄人：趙建華

第二篇：鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

古勒阿瓦提鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《2012年 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項(xiàng)整改方案 》的通知

2、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作?？剖以O(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

九、切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1： 根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施；

診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實(shí)地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：

（1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射 等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；

（3）生化自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。改進(jìn)措施：

（1）重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

改進(jìn)措施：

（1）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診職責(zé)。（2）查看普通門診排班表。

改進(jìn)措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、提高門診確診率。

（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度?？己朔椒ǎ?/p>

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報(bào)告率100％。改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。

（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。

（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進(jìn)措施：（1）門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。

（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：

（1）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。（3）對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。

（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。

（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿意度不斷提高。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

（十七）護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理理組織 ①嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。③護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

考核方法： 查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2.護(hù)理人力資源管理：①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)0.4:1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)計(jì)劃，每月堅(jiān)持護(hù)理講座1次，堅(jiān)持每月進(jìn)行1項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。

改進(jìn)措施：在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐椴?，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查1次。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4.臨床護(hù)理管理：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%； ③護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5.護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度：有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。

改進(jìn)措施：采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

古勒阿瓦提鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2012年1月8日

第三篇：樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全年終總結(jié)

樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全年終總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)院生存發(fā)展的根本，是一個(gè)醫(yī)院水平高低體現(xiàn)，醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要方面。一年來，我院在衛(wèi)生局的直接正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神，投身醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，廣開醫(yī)療市場(chǎng)，積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。堅(jiān)持以病人為中心，一切為病人服務(wù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度。嚴(yán)抓各種醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)，提高醫(yī)療整體水平有效減少醫(yī)療糾紛，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)本醫(yī)療醫(yī)療治療和醫(yī)療安全工作總結(jié)如下：

1、切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，使廣大職工進(jìn)一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程，優(yōu)化診療環(huán)境。充實(shí)門診醫(yī)師，合理安排工作時(shí)間，堅(jiān)持準(zhǔn)時(shí)開診，保證病人及時(shí)就診。建立醫(yī)療費(fèi)用公開透明制度，住院病人實(shí)行一日一清單制度，病人可以隨時(shí)查詢藥品價(jià)格、住院費(fèi)用等詳細(xì)情況，深受病人的好評(píng)。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購、儲(chǔ)存、使用的監(jiān)督管理。

2、切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療安全的進(jìn)行首先要提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓規(guī)章制度的落實(shí)，時(shí)刻堅(jiān)持“以病人為中心”，以質(zhì)量為核心，以質(zhì)量安全為主題，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī)，把各項(xiàng)制度落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)之中。成立樟樹衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組,加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。制定樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員考核方案，以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保獎(jiǎng)懲到位，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)異的科室或個(gè)人給予表揚(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人除給予經(jīng)濟(jì)處罰和全院通報(bào)批評(píng)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級(jí)各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評(píng)定，并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心

今年，我院從加強(qiáng)制度建設(shè)入手，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì)、工作內(nèi)容，制定了崗位職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事管理、會(huì)議、學(xué)習(xí)、考勤、后勤管理、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理、醫(yī)療文書檔案管理，獎(jiǎng)、懲等管理制度；制定了行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、藥品管理、院內(nèi)感染控制管理、財(cái)務(wù)管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等質(zhì)量控制考核細(xì)則；制定職能科室、業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書，做到一級(jí)管一級(jí)，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)的格局。明確責(zé)任，保證職能，做到責(zé)、權(quán)明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

4、依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成立了樟樹衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組，依法妥善處理好醫(yī)患糾紛。堅(jiān)持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，周密落實(shí)相關(guān)防控措施，努力化解各類醫(yī)患糾紛，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件。

5、強(qiáng)化安全措施，確保醫(yī)院安全

定期組織重點(diǎn)崗位工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對(duì)消防安全進(jìn)行全面檢查，對(duì)容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險(xiǎn)品及人員集中的場(chǎng)所重點(diǎn)檢查（如藥庫、門診、病房等），對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)更換，確保消防器材完好。我院實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)總值班制度，明確每人的時(shí)間段分工，值班期間要進(jìn)行全院巡視，切實(shí)把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實(shí)到實(shí)處。嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制，搞好不穩(wěn)定因素排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。制定人防、物防、技防應(yīng)急措施，確保全院不出現(xiàn)重大安全責(zé)任事故。

樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院 年12月15日

2011

第四篇：樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全年終總結(jié).

樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全年終總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)院生存發(fā)展的根本,是一個(gè)醫(yī)院水平高低體現(xiàn),醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要方面。一年來,我院在衛(wèi)生局的直接正確領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神,投身醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,廣開醫(yī)療市場(chǎng),積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。堅(jiān)持以病人為中心,一切為病人服務(wù),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改善服務(wù)態(tài)度。嚴(yán)抓各種醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo),提高醫(yī)療整體水平有效減少醫(yī)療糾紛,杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。現(xiàn)對(duì)本醫(yī)療醫(yī)療治療和醫(yī)療安全工作總結(jié)如下:

1、切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育,使廣大職工進(jìn)一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想,堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念,不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程,優(yōu)化診療環(huán)境。充實(shí)門診醫(yī)師,合理安排工作時(shí)間,堅(jiān)持準(zhǔn)時(shí)開診,保證病人及時(shí)就診。建立醫(yī)療費(fèi)用公開透明制度,住院病人實(shí)行一日一清單制度,病人可以隨時(shí)查詢藥品價(jià)格、住院費(fèi)用等詳細(xì)情況,深受病人的好評(píng)。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通,完善溝通內(nèi)容,改進(jìn)溝通方式,注重溝通效果,結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動(dòng),切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理,建立健全醫(yī)療安全管理組織,落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施,保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法、合理、安全使用,避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度,規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》,加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購、儲(chǔ)存、使用的監(jiān)督管理。

2、切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危,是醫(yī)療服務(wù)的生命線,是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療安全的進(jìn)行首先要提高醫(yī)療質(zhì)量,提升服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,狠抓規(guī)章制度的落實(shí),時(shí)刻堅(jiān)持“以病人為中心”,以質(zhì)量為核心,以質(zhì)量安全為主題,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī),把各項(xiàng)制度落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)之中。成立樟樹衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組,加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理,嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范(試行》,對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。制定樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生

院專業(yè)技術(shù)人員考核方案,以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制,確保獎(jiǎng)懲到位,對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)異的科室或個(gè)人給予表揚(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人除給予經(jīng)濟(jì)處罰和全院通報(bào)批評(píng),強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,不定期舉行各級(jí)各類人員三基考核,將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評(píng)定,并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤,確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新,全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、建立完善的質(zhì)量管理體系,規(guī)范醫(yī)療行為是核心

今年,我院從加強(qiáng)制度建設(shè)入手,結(jié)合各崗位的工作性質(zhì)、工作內(nèi)容,制定了崗位職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事管理、會(huì)議、學(xué)習(xí)、考勤、后勤管理、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理、醫(yī)療文書檔案管理,獎(jiǎng)、懲等管理制度;制定了行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、藥品管理、院內(nèi)感染控制管理、財(cái)務(wù)管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等質(zhì)量控制考核細(xì)則;制定職能科室、業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書, 做到一級(jí)管一級(jí),一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)的格局。明確責(zé)任,保證職能,做到責(zé)、權(quán)明確,利益適度,從而管理上做到了有章可循、有章必依,逐步完善管理上的法制化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

4、依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成立了樟樹衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組,依法妥善處理好醫(yī)患糾紛。堅(jiān)持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則,建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制,周密落實(shí)相關(guān)防控措施,努力化解各類醫(yī)患糾紛,防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件。

5、強(qiáng)化安全措施,確保醫(yī)院安全

定期組織重點(diǎn)崗位工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn),落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對(duì)消防安全進(jìn)行全面檢查,對(duì)容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險(xiǎn)品及人員集中的場(chǎng)所重點(diǎn)檢查(如藥庫、門診、病房等,對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)更換,確保消防器材完

好。我院實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)總值班制度,明確每人的時(shí)間段分工,值班期間要進(jìn)行全院巡視,切實(shí)把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實(shí)到實(shí)處。嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制,搞好不穩(wěn)定因素排查,發(fā)現(xiàn)問題立即整改。制定人防、物防、技防應(yīng)急措施,確保全院不出現(xiàn)重大安全責(zé)任事故。

樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2011年12月15日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

目錄

第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

第一節(jié) 十四項(xiàng)核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度

第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序 第十九節(jié) 臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報(bào)告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度

第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理制度

第二十七節(jié) 關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 第三十二節(jié) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)過程管理規(guī)范

手術(shù)患者安全管理制度

外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范

第三十七節(jié) 專家門診管理制度

第三十八節(jié) 關(guān)于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定

第三十九節(jié) 關(guān)于加強(qiáng)心肺腦復(fù)蘇工作的規(guī)定

第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范

第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范

第四十二節(jié) 關(guān)于簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書的規(guī)定

第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報(bào)批制度

第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應(yīng)用規(guī)范

第四十五節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度

第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征

第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程

第四十九節(jié) 臨床研究、試驗(yàn)、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程

第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 第二節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案

第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案

第六節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預(yù)案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 第十節(jié) 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

第十三節(jié) 放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序

第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序

第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序

第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規(guī)范

第一節(jié) 心臟驟停

第二節(jié) 心律失常

第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭

第五節(jié) 高血壓危象

第六節(jié) 休克

第七節(jié) 呼吸衰竭

第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征

第九節(jié) 重癥支氣管哮喘

第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血

第十一節(jié) 上消化道出血

第十二節(jié) 急性腎功能衰竭

第十三節(jié) 糖尿病昏迷

第十四節(jié) 甲亢危象

第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)）

第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范

第一節(jié) 急性中毒搶救程序

第二節(jié) 中暑

第三節(jié) 電擊傷

第四節(jié) 溺水

第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范

第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)

第二節(jié) 腦損傷

第三節(jié) 胸部損傷

第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷

第五節(jié) 泌尿系損傷

第六節(jié) 燒（燙）傷

第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第六節(jié) 檢驗(yàn)、放免專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第八節(jié) 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第九節(jié) 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十一節(jié) 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

附錄F：病歷書寫基本規(guī)范(試行)