第一篇：企業(yè)在職人員醫(yī)保問答

有關(guān)企業(yè)在職人員醫(yī)保問題:

1、問：就醫(yī)期間哪些費用應(yīng)由個人承擔？

答：個人應(yīng)承擔的費用包括自費、自理、自負三部分。

自費：是指不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。自理：是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄內(nèi)的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例的費用。如醫(yī)療服務(wù)項目中CT檢查費5%、磁共振掃描（MRI）10%，藥品目錄中頭孢拉定5%等。

自負：是指普通門診、住院起付標準部分以及普通門診、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費中應(yīng)由個人按比例承擔的部分費用。

2、問：基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍有哪些？

答

1、在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)、購藥的；

3、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的；

4、出國、出境期間發(fā)生的；

5、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；

7、納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其它應(yīng)當由賠償責任者支付的。

3、問：在職職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的醫(yī)療費如何結(jié)算？

答：在定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）發(fā)生的醫(yī)療費，屬于個人承擔的部分（包括自理、自費、自負），由在職職工與定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）直接辦理結(jié)算手續(xù)；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

4、問：在職人員如何辦理住院手續(xù)？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動保障行政部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。其中，尚未領(lǐng)取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

5、問：在職人員普通門（急）診醫(yī)療費個人負擔有何規(guī)定？

答：在職人員可在杭州市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥。在一個結(jié)算年度內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫(yī)療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫(yī)療費由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。

個人承擔的比例一般為：在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為24%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為20%；在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的，個人承擔比例為14%。

在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

6、問：參加職工基本醫(yī)療保險的在職人員個人賬戶轉(zhuǎn)移或清算有何規(guī)定？

答：在職職工與用人單位終止勞動合同關(guān)系后，不屬本市區(qū)基本醫(yī)療保險參保對象的，憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人賬戶實際結(jié)余資金的轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)。

在職職工死亡后，由其法定繼承人或受遺贈人憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人賬戶實際結(jié)余資金的領(lǐng)取手續(xù)。

7、臨時外出人員就醫(yī)費用結(jié)算

（1）急診住院醫(yī)療費報銷。臨時外出（包括因公出差、探親或準假外出）的參保人員，在異地非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院在入院之日起15天內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)國人理急診登記手續(xù)，其發(fā)生的醫(yī)療費，先由參保人員和用人單位墊付。住院者在出院后30日內(nèi)，按要求填寫《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用撥付申請單》，并持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷等醫(yī)療文書（復(fù)印件）及醫(yī)療機構(gòu)等級證明和單位出具的臨時外出證明、急診證明，由參保單位（靈活就業(yè)、協(xié)繳人員由個人）到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。報銷的醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付給所在單位，靈活就業(yè)、協(xié)繳人員持本人身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取。

（2）急診門診醫(yī)療費報銷。臨時外出（包括因公出差、探親或準假外出）的參保人員，在異地非營利性點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診門診醫(yī)療費，先由個人墊付后，持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單（包括治療、檢查費用明細、西藥及中成藥單價和數(shù)量、中草藥處方等）、醫(yī)保卡和病歷等醫(yī)療文書（復(fù)印件）及醫(yī)療機構(gòu)等級證明和單位出具的臨時外出證明、急診證明，按規(guī)定辦理報銷。屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立個人帳戶的，于次年一月底前由參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付；屬參保單位建立個人帳戶的，向其單位辦理報銷。

（3）在本市以外的省會城市、直轄市、計劃單列市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險列支范圍的醫(yī)療費用,先由個人自理總醫(yī)療費的10%,再按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。因公外出人員，其個人自理總醫(yī)療費10%的費用，由派出單位承擔。

8、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)費用結(jié)算：

參保人員因病經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)市外（限上海、北京兩地）指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由參保人員和參保單位墊付，就醫(yī)終結(jié)后，按要求填寫《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險撥付申請單》，并持轉(zhuǎn)外地診治審批表、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷等醫(yī)療文書（復(fù)印件）、醫(yī)療機構(gòu)等級證明，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合基本醫(yī)療保險列支范圍的醫(yī)療費用，先由個人自理總醫(yī)療費的10%后，再按規(guī)定辦理結(jié)算。

9、留觀費用結(jié)算：

參保病人在定點醫(yī)療機構(gòu)留院觀察后轉(zhuǎn)入住院的，其留觀醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，并計入該次住院費內(nèi)；不具備記帳條件的，先由個人墊付，出院后按要求填寫《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險撥付申請單》（一份并加蓋公章），并持留觀期間的醫(yī)療費收據(jù)及清單、住院期間的費用收據(jù)及住院費用清單、留觀病歷復(fù)印件及出院記錄復(fù)印件由參保單位（靈活就業(yè)、協(xié)繳人員由個人）到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理。

10、統(tǒng)籌區(qū)外就診的，無法提供醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

第二篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保問答

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答 政策調(diào)整的主要內(nèi)容有哪些？

2010年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策主要作了以下三方面的調(diào)整： 一是提高了財政補助標準。我市取消了原一檔籌資標準，分設(shè)220元和320元兩個籌資標準，分別對應(yīng)市政府第155號令二、三檔，其中，財政補助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限額。一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額提高到2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

三是取消了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定額補助，增加了門診醫(yī)療待遇。明年《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》實施后，在不另行繳費的情況下，參保人員可以按比例報銷門診費用。

二、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要繳納多少醫(yī)保費？

（一）成年人籌資繳費標準

成年人籌資標準分為每人每年320元、每人每年220元兩個籌資標準。錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)、成都高新區(qū)和有條件的區(qū)（市）縣按每人每年320元標準籌資，其他區(qū)（市）縣按每人每年220元標準籌資。

按每人每年320元標準籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年100元，各級財政補助每人每年220元；按每人每年220元標準籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

按每人每年220元標準籌資的區(qū)（市）縣，若個人自愿按320元籌資標準繳費的，個人繳費為每人每年140元，各級財政補助仍為每人每年180元。

（二）學(xué)生、兒童籌資繳費標準

中小學(xué)生、兒童籌資標準為每人每年220元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

大學(xué)生籌資標準為每人每年160元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年120元。

三、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）全日制普通高等學(xué)校、科研院所、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或居住證的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；

（二）具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；

（三）具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保需要什么資料？

（一）城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口薄或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口?。ㄉ矸葑C）和居住證的原件。

（二）城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計生“三結(jié)合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。

五、不同群體的人在哪里參保？

（一）在冊學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費；

（二）散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費；

（三）其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列對象外的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費時間是怎樣規(guī)定的？

（一）成人、中小學(xué)生和兒童繳費時間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

（二）新出生嬰兒入戶就可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可不受滿月限制。

（三）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生，應(yīng)在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險費，過期不辦補繳。超過籌資期限入學(xué)的學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理完參保手續(xù)。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費是按什么比例報銷的？

參保人員在成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險基金起付標準以上的部分，個人先支付應(yīng)由個人自付的費用后，由基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別按下列比例支付：

（一）按220元籌資標準參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（二）按320元籌資標準參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院65%。

（三）中小學(xué)生、兒童報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（四）按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）參保的大學(xué)生報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和校醫(yī)院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（五）參保的成年人和中小學(xué)生、兒童門診醫(yī)療費報銷標準按《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》（成府發(fā)[2009]51號）規(guī)定執(zhí)行；參保大學(xué)生門診醫(yī)療費報銷標準按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）的規(guī)定執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院200元；三級醫(yī)院500元；市外轉(zhuǎn)診的起付標準為1000元。十、一個自然內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是多少？

一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

十一、參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦生育定額補助是多少？ 產(chǎn)前檢查每人定額補助100元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院住院分娩每人定額補助700元，在二級和三級醫(yī)院住院分娩每人定額補助800元。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)？ 參保的成年人和中小學(xué)生、兒童可以在成都市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，在戶籍所在地或居住地選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參保人員當?shù)拈T診定點醫(yī)療機構(gòu)，選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)不能變更。溫馨提示：

①市醫(yī)保局即將為參保人員發(fā)放社?？?，為確保參保人員正常享受醫(yī)保待遇，請參保人員準確提供并核實姓名、身份證號等個人信息。

第三篇：關(guān)于醫(yī)保的問答

持卡就醫(yī)、實時結(jié)算問題解答

1、掛號費中的診療費是否單獨出具明細？

答：持卡就醫(yī)患者使用定額票據(jù)，不單獨出具明細。

2、患者跨年退費如何操作？

答：退費沖減原待遇，新交易按結(jié)算時間計算待遇。

3、由于住院、過敏或其他原因?qū)е禄颊咄速M，退的費用是現(xiàn)金還是入個人賬戶？患者待遇如何修改？

答：退現(xiàn)金，改待遇，系統(tǒng)自動計算，退費操作必須在網(wǎng)絡(luò)連通條件下才能辦理。

4、如果病人來退費，藥品目錄或價格已經(jīng)發(fā)生更改怎麼辦？

答：醫(yī)保系統(tǒng)會自動按退費交易原發(fā)生時點的目錄和價格進行退費計算。（需要醫(yī)院藥品信息管理系統(tǒng)先進行內(nèi)部藥價調(diào)整）

5、急診留觀轉(zhuǎn)住院，是否需要先結(jié)算再轉(zhuǎn)院？

答：需要先結(jié)算急診留觀費用，接收醫(yī)院按轉(zhuǎn)入院辦理入院手續(xù)。

6、卡結(jié)算后，急診留觀轉(zhuǎn)住院的，在急診留觀時已扣除起付線，轉(zhuǎn)入院以后是否需再交納起付線？

答：如為轉(zhuǎn)入院的，視為一次住院，結(jié)算周期連續(xù)計算；如為新入院，需重新收取起付線。

7、一次急診留觀結(jié)束后不到24小時，患者又再次在本院或其他醫(yī)院急診留觀或住院，是否再扣除一次起付線？

答：急診留觀按住院政策執(zhí)行，包括起付線和結(jié)算周期。一次急診留觀結(jié)束后完成結(jié)算，再次收入急診留觀后按新入院辦理，需再交納一次起付線，與留觀結(jié)束后再次返回醫(yī)院的時間無關(guān)。

第四篇：大學(xué)生醫(yī)保問答

大學(xué)生醫(yī)保問答

1問 ：是不是所有的藥品和治療檢查費用都可以按照指定的比例參加報銷？

答：不是的，只有符合學(xué)校公費醫(yī)療及南京市醫(yī)保報銷范圍的可以按照相應(yīng)的比例參加報銷。不在此報銷范圍的藥品和治療費用由個人承擔。

2問：在校醫(yī)院看病的費用怎么報銷？

答：在校醫(yī)院看病時，使用校園卡刷卡來結(jié)算費用，自付50%。若校園卡因未激活不能讀取時，請帶證件（學(xué)生證、身份證或社?？ǎ┑叫ａt(yī)院302室激活校園卡后再行掛號看病。若暫時無法激活，請攜帶發(fā)票原件，明細清單，校園卡于每周二周四校醫(yī)院302室報銷。

3問：在校外醫(yī)院看病之前要先到校醫(yī)院開轉(zhuǎn)診單嗎？急診也要先開轉(zhuǎn)診單嗎？

答：需要。要先到校醫(yī)院請醫(yī)生為你開具轉(zhuǎn)診單后再去校外醫(yī)院治療，否則缺少轉(zhuǎn)診單無法報銷。急診不需要開具轉(zhuǎn)診單。但是急診在除同仁醫(yī)院以外的民營醫(yī)院不可以報銷。

4問：在校外醫(yī)院就診費用為3000元，7000元，500元時分別可以報銷多少？

答：根據(jù)校政[2014]7號文件，符合報銷范圍的費用1000元以上部分報銷50%，最高報銷2000元/年。例如，3000元中，假設(shè)符合報銷范圍的費用為2500元，按照門診的報銷比例為50%，故可以報銷的費用為750元；7000元中，假設(shè)符合報銷范圍的費用6000元，1000元以上部分為5000，50%即為2500，按照2000元封頂?shù)脑瓌t，實際可報銷的費用為2000元。500元累計元不足1000元，由個人承擔。

5問：在定點報銷的校外醫(yī)院看門診病后如何報銷相關(guān)費用？

答：攜帶轉(zhuǎn)診單，發(fā)票原件以及費用明細清單和病歷本，于每年6月份的周二周四到本部校醫(yī)院302室報銷。符合報銷范圍的費用已達5000元以上，可于每年4月起報銷。

6問：在定點報銷的醫(yī)院住院治療后如何報銷相關(guān)費用？

答：在校醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單后要攜帶社會保障卡到校外醫(yī)院就診，結(jié)算費用即為已經(jīng)經(jīng)過南京市醫(yī)保中心相應(yīng)的報銷比例報銷后的費用，不需要再攜帶發(fā)票報銷。如校外醫(yī)院住院處社會保障卡不予使用的，請到此醫(yī)院的醫(yī)保辦咨詢處理。

7問：沒在定點報銷醫(yī)院看病的費用可以報銷嗎？

答：除急診外不可以報銷。詳見第三問。

8問：寒暑假或者實習(xí)的時候在外地醫(yī)院看病可以報銷嗎？

答：寒暑假門診治療費用不可以報銷，實習(xí)期間外地門診費用可以參與本門診費用累計。住院治療需要攜帶發(fā)票原件，費用明細清單，出院小結(jié)，門診病歷復(fù)印件，異地就診說明(由學(xué)院蓋章)到醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦統(tǒng)一至市醫(yī)保中心按規(guī)定辦理審核報銷。問：報銷的時間范圍？

答：報銷范圍為當年的9月1日至次年8月31日。新醫(yī)保辦法于2014年3月1日起實施，在此之前的費用按照舊辦法執(zhí)行。

第五篇：大學(xué)生醫(yī)保政策問答

大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保政策問答

1、為什么要開展大學(xué)生醫(yī)保？

大學(xué)生基本醫(yī)療保險是根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)【2007】20號）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施意見》（陜政發(fā)【2009】48號）和《西安市人民政府關(guān)于印發(fā)西安市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（市政發(fā)【2009】65號）精神，按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，建立和完善多層次基本醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容；是建立以大病統(tǒng)籌為主的大學(xué)生基本醫(yī)療保險制度，解決好包括學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保障問題，落實科學(xué)發(fā)展觀，體現(xiàn)社會公平，促進社會發(fā)展，關(guān)注民生、改善民生的一項重大舉措。

2、大學(xué)生醫(yī)保的性質(zhì)是什么？

《國務(wù)院辦公廳<關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見>》明確指出大學(xué)生是居民醫(yī)保一個特殊的群體，大學(xué)生醫(yī)療保險屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的范疇，是一項由政府和個人共同籌資，以住院為主兼顧門診的醫(yī)療保險，它不同于商業(yè)保險，是國家政策性的社會保障體系重要組成部分。

3、大學(xué)生參保的意義是什么？

將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以通過更大范圍的社會互助共濟來解決大學(xué)生的醫(yī)療費用問題，提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平，減輕高校和家庭的負擔，同時解決不同學(xué)校學(xué)生享受的醫(yī)療保障待遇差別較大的問題，利于體現(xiàn)社會公平。

4、大學(xué)生醫(yī)保與居民醫(yī)保的關(guān)系是什么？

大學(xué)生醫(yī)保是居民醫(yī)保的特殊類型，大學(xué)生要參加當?shù)氐某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保

險，大學(xué)生醫(yī)保籌集的醫(yī)療保險基金要納入居民醫(yī)?；疬M行管理，與居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一調(diào)劑使用，以增加居民醫(yī)?；鹂癸L險的能力。

5、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的關(guān)系是什么？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療共同構(gòu)成我國的基本醫(yī)療保險體系，從制度上覆蓋了所有的人群，使所有的人群能夠享受到基本的醫(yī)療保障，體現(xiàn)社會的公平。對促進當?shù)亟?jīng)濟社會的全面發(fā)展、構(gòu)建和諧社會有非常積極的意義。

6、大學(xué)生醫(yī)保的覆蓋人群是哪些？

本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨立學(xué)院、成人院校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生（不含在職本?？粕脱芯可?。

7、大學(xué)生參保繳費如何辦理？

大學(xué)生在所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理參保登記手續(xù)，需要繳納的大學(xué)生基本醫(yī)療保險費，由所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門代為收繳。

大學(xué)生參保以班級或院系為單位，由所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一組織填寫《西安市大學(xué)生參保登記表》，建立大學(xué)生參保檔案，并將相關(guān)信息錄入我市大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)中，同時生成每個參保大學(xué)生的醫(yī)保編號。

大學(xué)生醫(yī)保費由所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門代為收繳，收繳的醫(yī)保費統(tǒng)一轉(zhuǎn)入我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專用帳戶，大學(xué)生繳費后，高校醫(yī)保經(jīng)辦部門代為每個大學(xué)生辦理《大學(xué)生醫(yī)保證》，作為就醫(yī)的憑證。

8、大學(xué)生基本醫(yī)療保險的財政補助和個人繳費標準是多少？

我市大學(xué)生每人每學(xué)年基本醫(yī)療保險籌資水平為100元。個人繳費和財政補助

標準為：普通大學(xué)生個人繳納20元，財政補助80元；城鄉(xiāng)低保和重度殘疾家庭的大學(xué)生，個人繳納10元、財政補助90元。

9、大學(xué)生參保繳費期和待遇享受期如何計算？

繳費期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為繳費當年9月1日至次年8月31日。

10、大學(xué)生醫(yī)保人員增減變動如何辦理？

參保大學(xué)生在待遇享受期內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)、休學(xué)、死亡的，高校醫(yī)保經(jīng)辦部門持《西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險信息變更表》和相關(guān)證明材料，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理減員手續(xù)。

大學(xué)生在每年12月31日后入學(xué)、轉(zhuǎn)入的，高校醫(yī)保經(jīng)辦部門持《西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險信息變更表》與大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)生成的電子信息及參保大學(xué)生的證明材料等，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理增員手續(xù)。

11、大學(xué)生未及時辦理參保繳費怎么辦？

我市大學(xué)生基本醫(yī)療保險施行后，如果符合參保條件的大學(xué)生未按要求在12月31日前內(nèi)辦理參保登記和繳費手續(xù)的，以后參保時除正常繳費外，個人還應(yīng)全額補繳我市大學(xué)生醫(yī)保施行之日起至參保時所有的醫(yī)療保險費（包括個人繳納的20元和財政補助的80元），待遇享受設(shè)臵6個月等待期。

12、大學(xué)生中斷繳費后如何再辦理參保繳費？

參保后又中斷繳費在6個月內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)時，個人全額補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費在6個月以上的，除按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費外，待遇享受設(shè)臵6個月等待期。

13、大學(xué)生參保是否受戶籍限制？

大學(xué)生參保不受戶籍所在地的限制，以學(xué)籍作為參保依據(jù)，學(xué)籍所在的高校為其辦理參保登記和繳費手續(xù)。

14、原來已經(jīng)參加當?shù)鼐用襻t(yī)保或新農(nóng)合的大學(xué)生，現(xiàn)在要參加大學(xué)生醫(yī)保有什么規(guī)定？

大學(xué)生在參加大學(xué)生醫(yī)保前，已經(jīng)參加了當?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)?；蛘咝滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的，不影響參加大學(xué)生醫(yī)保，在參加大學(xué)生醫(yī)保的第一年如果出現(xiàn)待遇享受期的重疊，大學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費用在當?shù)貓箐N后，我市大學(xué)生醫(yī)保對個人負擔的費用再報銷一次，大學(xué)生在第二年不能再參加當?shù)氐木用襻t(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

15、轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)的大學(xué)生，其醫(yī)療保險待遇是否受影響？

按照我市大學(xué)生醫(yī)保政策規(guī)定，大學(xué)生參保繳費后，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)，其醫(yī)療保險待遇不受影響，轉(zhuǎn)學(xué)的大學(xué)生在第二年應(yīng)參加轉(zhuǎn)入高校的大學(xué)生醫(yī)保，休學(xué)的大學(xué)生還應(yīng)在本校繼續(xù)繳納醫(yī)保費。對于各種原因被取消學(xué)籍辦理退學(xué)的大學(xué)生，在享受完當?shù)尼t(yī)療待遇后，高校不再為其辦理參保繳費。

16、大學(xué)一年級的新生如何辦理參保繳費手續(xù)？

大一的新生在入學(xué)報到辦理手續(xù)時，應(yīng)在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門以班級或院系為單位辦理參保手續(xù)，并繳納一個的醫(yī)保費，繳費后，應(yīng)及時領(lǐng)取《大學(xué)生醫(yī)保證》和繳費票據(jù)。

17、大學(xué)二年級以上的大學(xué)生如何辦理參保繳費手續(xù)？

大二或大二以上的大學(xué)生，在我市大學(xué)生醫(yī)保啟動的第一年，應(yīng)以班級或院系為單位先辦理參保手續(xù)，再辦理繳費手續(xù)。以后參保繳費時，不用再辦理參保手續(xù)，在每年秋季開學(xué)后，以班級或院系為單位辦理繳費手續(xù)。如果未在大學(xué)生醫(yī)保啟動當年或未在大一時，辦理參保繳費手續(xù)，以后參保繳費時，要全額補繳以前的醫(yī)保費。

18、大學(xué)生畢業(yè)以后應(yīng)參加哪一類的醫(yī)療保險？

大學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)的，應(yīng)參加工作所在地的職工基本醫(yī)療保險；未就業(yè)的，可以參加居住地的居民基本醫(yī)療保險。

19、《大學(xué)生醫(yī)保證》是如何管理的？

《大學(xué)生醫(yī)保證》由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制做發(fā)放給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門；高校醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)繳費數(shù)據(jù)打印《大學(xué)生醫(yī)保證》所需信息，并組織學(xué)生粘貼照片；高校醫(yī)保經(jīng)辦部門將《大學(xué)生醫(yī)保證》報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加蓋印章、粘貼防偽貼花后，發(fā)放給參保大學(xué)生。20、《大學(xué)生醫(yī)保證》丟失后如何補辦？

參保大學(xué)生向所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門提出補辦《大學(xué)生醫(yī)保證》的申請，由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門核實后攜帶相關(guān)證明、參保學(xué)生一寸免冠照片上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，領(lǐng)取《大學(xué)生醫(yī)保證》及當貼花。

21、大學(xué)生醫(yī)保的保障范圍是什么？

大學(xué)生醫(yī)保主要保障門診大病和住院，具體保障范圍為：門診意外傷害（3種）、門診特殊病種（3種）、門診慢性?。?1種）、門診搶救危重病種和住院（包含生育費用）。

22、參保大學(xué)生就醫(yī)時如何選擇醫(yī)療機構(gòu)？

大學(xué)生應(yīng)就近選擇我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時，要攜帶上本人的《大學(xué)生醫(yī)保證》、學(xué)生證。如因急診搶救未在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)在3個工作日報高校醫(yī)保經(jīng)辦部門備案。

23、參保大學(xué)生門診的就醫(yī)程序有哪些？

大學(xué)生在門診就醫(yī)時，應(yīng)按照就醫(yī)醫(yī)院的規(guī)定，先掛號，再到就診診室，如果

就醫(yī)病種符合門診報銷的項目，還要到定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦辦理相關(guān)的手續(xù)。

24、參保大學(xué)生辦理住院的程序有哪些？

參保大學(xué)生所患疾病經(jīng)門診主診醫(yī)師診斷確需住院治療的，需持《大學(xué)生醫(yī)保證》、學(xué)生證和住院證，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院掛賬手續(xù)。

25、門診意外傷害保障的病種范圍有哪些？

門診意外傷害范圍包括：骨折、關(guān)節(jié)脫位、呼吸道異物三種病種。

26、門診意外傷害保障的標準是什么？

門診治療意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付50％，個人支付50%。同時，一個統(tǒng)籌內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付門診意外傷害醫(yī)療費用最高限額為1000元。

27、怎樣報銷門診意外傷害費用？

大學(xué)生將門診發(fā)票、門診病歷、門診處方、《大學(xué)生醫(yī)保證》及相關(guān)檢查檢驗單等資料，報所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門,高校醫(yī)保經(jīng)辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核結(jié)算，將報銷費用返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門，由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)放給參保大學(xué)生本人，并將報銷費用記錄在《大學(xué)生醫(yī)保證》上。

28、門診特殊病種保障的病種范圍有哪些？

病種范圍包括：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術(shù)后服抗排斥藥。

29、門診特殊病種審核鑒定標準是什么？

1、惡性腫瘤門診放化療：臨床診斷明確，有CT報告單、病理檢查報告單等輔助診斷依據(jù)的惡性腫瘤患者。

2、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析：臨床診斷為慢性腎功能衰竭的患者，出現(xiàn)少尿、無尿、肺水腫、心包積液等癥狀，實驗室檢查檢驗指標出現(xiàn)：血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,內(nèi)生肌酐清除率≤5—10ml/min,血鉀＞6.5mmol/L。

3、人體器官移植術(shù)后服用抗排斥藥：腎移植、造血干細胞移植、心臟、肝、肺、胰腺等器官移植手術(shù)后，門診長期服用抗排斥藥品,包括激素類藥品、免疫抑制劑。30、門診特殊病種報銷的標準是什么？

門診治療特殊病種發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60％，個人支付40%。

31、辦理門診特殊病種審批應(yīng)攜帶的資料有哪些？

門診特殊病種首次審批時需攜帶以下資料：原始病歷復(fù)印件（包括：病案首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)）、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗報告單（包括：血、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等)、環(huán)孢素血濃度（限器官移植術(shù)后服抗排斥藥）、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《大學(xué)生醫(yī)保證》、《西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》等。

32、如何報銷門診特殊病種醫(yī)療費用？

參保大學(xué)生在門診治療特殊病種時，首先在定點醫(yī)院開具《西安市城鎮(zhèn)大學(xué)生基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》（由?？浦髦吾t(yī)師出具，科室主任簽字，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章），然后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，個人持審批單回到定點醫(yī)療機構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，只需給定點醫(yī)療機構(gòu)繳納需個人負擔部分費用，醫(yī)保基金支付的費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

33、門診慢性病補助的病種范圍有哪些？

病種范圍包括：冠心病、糖尿病、肺心病、慢性腎小球腎炎、高血壓病II（III）

期、腦血管病恢復(fù)期、肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期、精神疾病、紅斑狼瘡、帕金森綜合癥等11種。

34、門診慢性病病種的確定標準有哪些？

㈠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）：

⑴具有冠心病引起的臨床表現(xiàn)，如心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗塞或猝死；

⑵心電圖檢查有心肌梗死表現(xiàn)； ⑶冠狀動脈造影提示≥50%以上狹窄。㈡慢性肺源性心臟病

⑴有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

⑵有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮腫等癥狀及右心功能不全體征； ⑶肺功能高壓、右心室增大的診斷依據(jù)：

胸部X線現(xiàn)：①右下肺動脈干擴張，橫經(jīng)≥15mm，右下肺動脈橫經(jīng)與氣管橫經(jīng)比值≥1.07。②右心室增大。

心電圖：①右心室肥厚；②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中p＞0.25mv。⑷血氣分析：動脈血氧分壓＜60mmHg，二氧化碳分壓＞50mmHg。㈢原發(fā)性高血壓病： ⑴高血壓?、蚱?/p>

收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，并具備下列四項表現(xiàn)之一者。

①腦血管意外（不包括未遺留肢體、語言障礙的腔隙性腦梗塞）或高血壓腦??；②左心衰竭；③腎功能衰竭；④眼底出血、滲出或視乳頭水腫

⑵高血壓?、笃?/p>

收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，并有腦出血（有CT報告）者。㈣腦血管病恢復(fù)期：

⑴既往有腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，臨床表現(xiàn)有肢體癱瘓或感覺障礙、顱神經(jīng)障礙、失語等；

⑵顱CT檢查陽性結(jié)果。㈤肝硬化失代償期

⑴有慢性肝臟病史及脾大、脾功能亢進、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等門脈高壓征象； ⑵血漿蛋白≤35g/L，ALF＞2倍正常值，總膽紅素＞34.2umol/L;⑶B超、CT等影像學(xué)證實食管、胃底靜脈曲張。㈥糖尿病合并慢性并發(fā)癥 ⑴有糖尿病3年以上病史；

⑵有慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的檢查檢驗資料；

⑶近1－2月內(nèi)空腹血糖及餐后血糖檢測結(jié)果（非同一天檢測2次以上）。㈦慢性腎小球腎炎和腎病綜合癥 ⑴慢性腎小球腎炎

①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合征臨床表現(xiàn)；

②檢測尿蛋白≥1.0/24h及尿蛋白≥++，兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細胞≥5個或者紅細胞計數(shù)≥10000個/ml；

③有半年以上病史及腎活檢病理報告。⑵腎病綜合癥

①大量蛋白尿（＞3.5/24小時尿）；明顯低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）此兩項為診斷必需；

②伴有明顯水腫，高脂血癥；

③凡享受門診血液透析、腹透以及腎移植術(shù)后長期服用抗排斥藥物的患者不再享受門診慢性病補助。

㈧惡性腫瘤晚期

近五年內(nèi)各類惡性腫瘤病理診斷報告。㈨精神疾病

⑴有市級以上衛(wèi)生系統(tǒng)所屬二級以上?？漆t(yī)院住院治療兩次以上（2-3個月療程）診斷治療記錄；

⑵有市級以上衛(wèi)生系統(tǒng)所屬二級以上?？漆t(yī)院門診治療記錄（需兩年以上）； ⑶出示相關(guān)精神疾病檢查的檢測量表或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果記錄。㈩紅斑狼瘡

臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的，提供二年以上門診診斷或住院治療病史、病歷、檢驗化驗單。

(十一)帕金森綜合癥 ⑴發(fā)病年齡65歲以上； ⑵CT有側(cè)腦室旁白質(zhì)損害； ⑶有震顫舞蹈動作，智能減退者。

35、門診慢性病補助標準是多少？

門診治療慢性病費用按照給予補助。一個統(tǒng)籌內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費用累計超過350元的，超過部分由統(tǒng)籌基金支付50%、個人支付50%。同時，一個統(tǒng)籌內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付門診慢性病醫(yī)療費用最高限額為2000元。

36、門診慢性病補助的申報程序是什么？

每年9月上旬由參保大學(xué)生將門診發(fā)票、門診病歷、門診處方、診斷證明、《大

學(xué)生醫(yī)保證》等材料，報所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門,高校醫(yī)保經(jīng)辦部門整理匯總后于下月的第一周報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核結(jié)算后，將報銷費用統(tǒng)一返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門，由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)放給參保大學(xué)生，并記錄在《大學(xué)生醫(yī)保證》上。

37、門診緊急搶救范圍有哪些？

病種范圍包括：昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創(chuàng)傷所致嚴重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變。

38、門診緊急搶救醫(yī)療費用怎樣結(jié)算？

參保大學(xué)生門診緊急搶救病種醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用，按一次住院費用的結(jié)算辦法進行結(jié)算。

39、報銷門診緊急搶救費用應(yīng)提供哪些資料？

由參保大學(xué)生將門診發(fā)票、門診搶救病歷、醫(yī)療費用清單、《大學(xué)生醫(yī)保證》等材料，報所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門, 高校醫(yī)保經(jīng)辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核結(jié)算后，將報銷費用返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門，再由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)放給參保大學(xué)生，并記錄在《大學(xué)生醫(yī)保證》上。

40、生育醫(yī)療費用補貼有哪些規(guī)定？

符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用實行限額補貼的辦法，限額標準為：正常分娩800元，剖宮產(chǎn)1600元。生育費用低于限額標準的，按實際發(fā)

生費用補貼；高于限額標準的，按限額標準補貼。

41、申請生育醫(yī)療費用補貼應(yīng)提供哪些資料？

參保大學(xué)生將住院發(fā)票、住院病歷復(fù)印件（含病案首頁、出院記錄和長期、臨時醫(yī)囑等）、計劃生育部門出具的準生證明、《大學(xué)生醫(yī)保證》等材料，報所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門,高校醫(yī)保經(jīng)辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核結(jié)算后，將報銷費用返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門，由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)放給參保大學(xué)生，并記錄在《大學(xué)生醫(yī)保證》上。

42、統(tǒng)籌基金起付標準是怎樣設(shè)定的？

參保大學(xué)生在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院（包括意外傷害）費用，設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標準和累計最高支付限額。統(tǒng)籌基金起付標準是指統(tǒng)籌基金在支付參保大學(xué)生住院費用之前，按照一定額度先支付的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的費用。

大學(xué)生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別劃分為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元，一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元。

43、統(tǒng)籌基金起付標準以上住院醫(yī)療費用個人負擔的比例是多少？

參保大學(xué)生統(tǒng)籌基金起付標準以上的醫(yī)療費用按醫(yī)院級別分比例支付，低于統(tǒng)籌基金起付標準的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。具體比例如下: 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付80%、個人承擔20%;一級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付70%、個人承擔30%;二級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付60%、個人承擔40%;三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付50%、個人承擔50%。

44、統(tǒng)籌基金累計最高支付限額是多少？

一個統(tǒng)籌內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額（包括門診意外傷害、門診慢性病、門診特殊病種、住院治療等的醫(yī)療費用費用）為7萬元，其中患白血病、再生障礙性貧血、血友病的大學(xué)生累計最高支付限額為10萬元。高于最高支付限額的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。

45、如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

因假期、實習(xí)、休學(xué)等在異地突發(fā)疾病的,或者經(jīng)本市三級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診到異地就診的參保大學(xué)生，應(yīng)優(yōu)先選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或者公立醫(yī)院進行治療，所發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付。

46、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？

在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，在出院后憑診斷證明、住院病歷復(fù)印件（含病案首頁、出院紀錄和長期、臨時醫(yī)囑等）、住院費用明細單、就診醫(yī)院級別證明及住院票據(jù)、《大學(xué)生醫(yī)保證》等有關(guān)材料報所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門，高校醫(yī)保經(jīng)辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核結(jié)算后，將報銷費用返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門，由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)放給參保大學(xué)生，并記錄在《大學(xué)生醫(yī)保證》上。

47、未在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用怎么辦？

參保大學(xué)生未在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔，統(tǒng)籌基金不予支付，但因急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用按照相關(guān)規(guī)定可以報銷。住院醫(yī)療費用按照市外轉(zhuǎn)診的辦法予以報銷。

48、什么是基本醫(yī)療費用？

基本醫(yī)療費用是指符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準》的醫(yī)療費用。超出這三個目錄的醫(yī)療費

用大學(xué)生基本醫(yī)療保險基金不予支付。

49、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？

基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證參保者臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險給付范圍的藥品目錄，是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的方式。目前我市大學(xué)生基本醫(yī)療保險藥品目錄按照《2005年版城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。50、什么是基本醫(yī)療保險診療項目范圍和標準？

基本醫(yī)療保險診療項目范圍和標準主要是指根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、使用范圍的廣泛性、技術(shù)的熟練程度以及醫(yī)療費用高低，將診療技術(shù)進行分類并分別制定不同的支付辦法。制定基本醫(yī)療保險診療目錄是明確基本醫(yī)療服務(wù)范圍和標準，強化醫(yī)療服務(wù)管理的重要措施之一。一般應(yīng)包括三部分內(nèi)容：一是基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目；二是基本醫(yī)療保險部分支付的診療項目；三是納入基本醫(yī)療保險支付范圍并按照費用支付的有關(guān)規(guī)定給付的診療項目。

51、什么是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準？

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準是明確基本醫(yī)療服務(wù)范圍和標準，強化醫(yī)療服務(wù)管理的重要內(nèi)容之一?；踞t(yī)療服務(wù)設(shè)施標準是指可納入基本醫(yī)療保險支付范圍的與醫(yī)療技術(shù)活動非直接相關(guān)的輔助性服務(wù)設(shè)施（如就診環(huán)境、病房條件等）支付標準。我市大學(xué)生基本醫(yī)療保險每日住院床位費最高報銷標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)8元；一級醫(yī)院10元；二級醫(yī)院12元；三級醫(yī)院20元。

52、哪些醫(yī)療費用大學(xué)生醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（1）基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準以外的費用（急救除外）。（2）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、艱苦教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用。（3）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費用。

（4）整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺、自殘、自焚及違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用。

（5）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。

53、出院帶藥有哪些規(guī)定？

（1）應(yīng)符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定和住院診斷范圍；（2）一般病種限十五日用藥量，腫瘤化療病人限三十日用藥量；

（3）一般病種限五種藥品，患多種疾病或腫瘤病人限六種藥品，同類藥品限三種。

54、市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)有哪些規(guī)定？

在本市三級以上醫(yī)院多次檢查會診仍未確診的疑難病癥、本市無條件（設(shè)備或技術(shù)）進行檢查的治療項目或無足夠條件搶救治療的危重傷病員等情況可以轉(zhuǎn)診到市外治療。

55、市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用如何報銷？

市外轉(zhuǎn)診所發(fā)生地醫(yī)療費用先由參保大學(xué)生墊付，出院后憑市外轉(zhuǎn)診申請表、出院疾病診斷書、住院病歷復(fù)印件和其他有效單據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院審核，連同上述資料由高校醫(yī)保經(jīng)辦部門報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核結(jié)算。

56、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

定點醫(yī)療機構(gòu)是指通過勞動保障部門資格審定，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，為基本醫(yī)療保險參保者提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)。參保大學(xué)生就診的定點醫(yī)療機構(gòu)參照城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)名單執(zhí)行。

57、申辦定點醫(yī)療機構(gòu)的程序是什么？

（1）向市勞動保障部門遞交申請，并提供相關(guān)資料；（2）經(jīng)市勞動保障部門考察、審批；

（3）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議書；（4）由市勞動保障部門頒發(fā)資格證書。

58、如何計算統(tǒng)籌基金累計支付額？

參保大學(xué)生在一個待遇享受期內(nèi)，屬統(tǒng)籌基金支付的門診治療意外傷害（骨折、關(guān)節(jié)脫位、呼吸道異物）、門診治療特殊病種、門診治療慢性病補助的費用和住院治療（包含意外傷害和生育費用）的費用總和。

59、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)怎樣結(jié)算費用？

定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前，根據(jù)上月參保大學(xué)生實際發(fā)生的醫(yī)療費用等情況，填寫《西安市城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請表》，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于接到申請表15日內(nèi)，根據(jù)審核確定的費用總額，扣除應(yīng)由參保大學(xué)生自付部分費用后，按應(yīng)付費用的95%向定點醫(yī)療機構(gòu)按月?lián)芨叮粦?yīng)付費用的5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，結(jié)合對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果，到年底統(tǒng)一結(jié)算。

60、最高支付限額以上的醫(yī)療費用如何解決？

為了使有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大的作用，統(tǒng)籌基金規(guī)定了最高支付限額，超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，可通過高校自行制定補助政策或參加商業(yè)保險予以解決。

61、高校醫(yī)保經(jīng)辦部門或參保大學(xué)生出現(xiàn)偽造涂改處方、病歷或票據(jù)，虛報冒領(lǐng)等行為怎樣處罰？

高校醫(yī)保經(jīng)辦部門或參保大學(xué)生有上述行為之一的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)除如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費外，對當事人處以500元-1000元的罰款，對高校經(jīng)辦部門處以5000元-20000元的罰款。構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)追究刑事責任。62、定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)嚴重違規(guī)如何處罰？

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員出現(xiàn)將未參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍、故意給冒名頂替者開處方、診治、將非法醫(yī)療保險基金支付列入醫(yī)療保險支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的情況屬嚴重違規(guī)行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有上述行為之一的，由勞動行政部門追回經(jīng)濟損失，并會同物價、衛(wèi)生部門按各自職責對當事人處以500元以上1000元以下的罰款，對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上20000元以下的罰款。

63、《大學(xué)生醫(yī)保證》制作發(fā)放前或丟失補辦中，怎么住院報銷？

所發(fā)生的醫(yī)療費先由參保大學(xué)生個人墊付，出院后憑診斷證明、住院病歷復(fù)印件（含病案首頁、出院記錄和長期、臨時醫(yī)囑等）、住院費用明細單、住院票據(jù)及《大學(xué)生醫(yī)保證》丟失的情況說明等有關(guān)材料到所在學(xué)校經(jīng)辦部門，學(xué)校經(jīng)辦部門整理后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核結(jié)算后，將報銷費用統(tǒng)一返給學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一發(fā)放給參保大學(xué)生，并記錄在《大學(xué)生醫(yī)保證》上。64、參保的大學(xué)生有哪些權(quán)力與義務(wù)？

（1）參保大學(xué)生必須依照西安市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險文件的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費；

（2）參保大學(xué)生有權(quán)查詢個人住院費用情況；

（3）參保大學(xué)生有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為；（4）參保大學(xué)生有權(quán)提出合理化建議。

二OO九年六月二十日