第一篇：醫(yī)院達(dá)標(biāo)評(píng)審工作匯報(bào)

XX醫(yī)院

二級(jí)乙等綜合醫(yī)院達(dá)標(biāo)評(píng)審工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

您們好！

首先，我謹(jǐn)代表XX衛(wèi)生院對(duì)市、縣領(lǐng)導(dǎo)及達(dá)標(biāo)評(píng)審專家組蒞臨指導(dǎo)表示最熱烈的歡迎，同時(shí)，對(duì)您們長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的關(guān)心與幫助表示最衷心的感謝！

2010年初，我院以四川省衛(wèi)生廳發(fā)行的《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》為藍(lán)本，正式啟動(dòng)了“二級(jí)乙等”綜合醫(yī)院達(dá)標(biāo)創(chuàng)建工作，并認(rèn)真的對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行了自測(cè)自評(píng)。現(xiàn)就我院近兩年來(lái)的工作做如下匯報(bào)：

一、醫(yī)院簡(jiǎn)介

XX衛(wèi)生院于2005年升級(jí)為XX縣第三人民醫(yī)院，我院坐落在千年文化古鎮(zhèn)--XX鎮(zhèn)。距XX市區(qū)53公里、縣城66公里、XX高速公路入口20公里。地處省級(jí)旅游開(kāi)發(fā)區(qū)XXX風(fēng)景區(qū)北大門，交通便利，環(huán)境優(yōu)美。始建于1950年，目前是一所以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，集基本醫(yī)療、綜合臨床、預(yù)防保健和健康教育等為一體的“一級(jí)甲等”綜合性衛(wèi)生院、愛(ài)嬰醫(yī)院、市級(jí)文明單位，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)等定點(diǎn)衛(wèi)生院。

醫(yī)院占地面積7050.39m，醫(yī)療用房建筑面積6250.94m，醫(yī)院科室及人員結(jié)構(gòu)基本合理，設(shè)置相對(duì)齊備。編制床位99張，實(shí)際開(kāi)放床位180張。現(xiàn)有在職職工147人，醫(yī)技人員108人，占全院總?cè)藬?shù)的73.46％，其中副高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員1人，中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員34人。初級(jí)職稱61人。設(shè)有內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、急 1 22

診科、預(yù)防保健科、中西醫(yī)結(jié)合科等25個(gè)診療科室。職能科室10個(gè)，醫(yī)技科室8個(gè)，后勤保衛(wèi)科室5個(gè)。目前醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)3000多萬(wàn)元。近年來(lái)購(gòu)置了CT、麻醉機(jī)、電子胃鏡、彩超、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、電視腹腔鏡、尿道膀胱鏡、利普刀等診療設(shè)備30余臺(tái)件；自2010年起醫(yī)院在同類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中率先開(kāi)展了電子病歷系統(tǒng)，基本完善了全院信息化管理。

二、達(dá)標(biāo)的目的和意義

醫(yī)院分等級(jí)管理是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模及管理、質(zhì)量、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的具體體現(xiàn)。充分起到片區(qū)醫(yī)院橋梁和支撐作用，以更好的順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，更好的為醫(yī)院的發(fā)展定位明確了著力點(diǎn)，讓醫(yī)院能借醫(yī)改大潮快速航行，并在新的起點(diǎn)和高度服務(wù)于民，更好的為轄區(qū)老百姓的健康保駕護(hù)航。為此，我院的創(chuàng)建工作將預(yù)示著XX人民的幸福安康會(huì)得到更加有力的保障。

三、建立健全組織機(jī)構(gòu)

創(chuàng)建伊始，我院班子高度重視，成立達(dá)標(biāo)委員會(huì)及下設(shè)達(dá)標(biāo)辦公室，委員會(huì)由院長(zhǎng)任主任，副院長(zhǎng)任副主任、各科室主任為成員，下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)兼任達(dá)標(biāo)辦公室主任，負(fù)責(zé)達(dá)標(biāo)工作的日常事務(wù)，制訂全院申評(píng)二乙醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核申評(píng)工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評(píng)所需的各種相關(guān)資料。期間，定期召開(kāi)達(dá)標(biāo)專題會(huì)，研究、討論和解決達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行中遇到的各種問(wèn)題，制定不同階段的達(dá)標(biāo)計(jì)劃。

四、具體實(shí)施情況

（一）加強(qiáng)思想建設(shè)，提升隊(duì)伍素質(zhì)

思想是一切事物發(fā)展變化的源泉，也是一切行為的原動(dòng)力，是貫穿整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行、發(fā)展的脊梁和靈魂，思想建設(shè)是完成自己目標(biāo)的前

提和基礎(chǔ)，所以，我們把塑造健康的思想作為達(dá)標(biāo)工作的重點(diǎn)。

1、加強(qiáng)良知和責(zé)任教育。發(fā)揚(yáng)人道主義精神是白衣天使的神圣職責(zé)，我們要求職工要有責(zé)任心、愛(ài)心、細(xì)心和同情心，要深刻地感受到每一位患者的痛苦、呻吟和喘息都同時(shí)觸動(dòng)著整個(gè)醫(yī)院的心靈，讓這種感受融入我們的血液，并伴隨著我們工作的節(jié)奏，貫穿于一言、一行、一舉、一動(dòng)；方能用微笑體現(xiàn)大愛(ài)，用樸實(shí)的雙手傳遞溫情，用細(xì)膩精湛的技術(shù)為患者解除痛苦。

2、抓好反腐倡廉建設(shè)。我院每年度均深入開(kāi)展了醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)治理工作，努力營(yíng)造廉潔行醫(yī)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，建立完善了內(nèi)有制度約束、外有社會(huì)監(jiān)督的黨風(fēng)廉政建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)管理機(jī)制，確保醫(yī)院良性發(fā)展。醫(yī)院職工人人簽訂了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)承諾書、反商業(yè)賄賂承諾書，自覺(jué)接受醫(yī)院和社會(huì)監(jiān)督。

3、積極做好思想穩(wěn)定工作。2011年對(duì)于公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是不平靜的一年，由于“新醫(yī)改”的實(shí)施，在解決老百姓看病貴看病難的大前提下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受了較大沖擊。我院在上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的關(guān)懷下，在院班子領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工工作積極性無(wú)明顯下降，未出現(xiàn)在編職工辭職、消極怠工等情況，業(yè)務(wù)收入較去年同期不但無(wú)下滑，還達(dá)到了新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

4、抓好法律法規(guī)培訓(xùn)。我院重視抓好全院職工的法律法規(guī)培訓(xùn)工作，并結(jié)合實(shí)際創(chuàng)新學(xué)習(xí)方式，采取了網(wǎng)上學(xué)習(xí)、課件講座、考試考核等多種培訓(xùn)方式學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《處方管理辦法》、《電子病歷書寫規(guī)范》等，培訓(xùn)活動(dòng)豐富了醫(yī)療隊(duì)伍的法律法規(guī)知識(shí)，提高了依法執(zhí)業(yè)的能力和水平。

通過(guò)創(chuàng)建以來(lái)的精心打造、修復(fù)，我院的思想、精神和團(tuán)隊(duì)意識(shí)都得到了質(zhì)的改善，為醫(yī)院今后發(fā)展抗擊風(fēng)浪、承載負(fù)荷打好了堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)。

（二）、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系

我院長(zhǎng)期以來(lái)本著“務(wù)實(shí)、求精、厚德、仁愛(ài)”的醫(yī)院理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗

位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依法執(zhí)業(yè)；設(shè)置院班子領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會(huì)，分設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、藥劑科、信息科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備后勤等，實(shí)行在院委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施上級(jí)行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施；建立了院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全部裝訂成冊(cè)。

體系建設(shè)的完善，讓我院從經(jīng)驗(yàn)管理為主的模式逐漸走上了科學(xué)管理的道路，各級(jí)人員都能在制度所規(guī)定的框架內(nèi)有序、有計(jì)劃的完成本職工作。

（三）、狠抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來(lái)醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備外，重點(diǎn)狠抓制度管理，建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個(gè)核心制度。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室和重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點(diǎn)管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制；定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，狠抓三級(jí)醫(yī)師查房制、實(shí)行質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會(huì)診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全。

在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時(shí)，醫(yī)院狠抓護(hù)理管理，實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心的責(zé)任制護(hù)理，建立健全護(hù)理管理制度及各級(jí)人員職責(zé)；制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，及監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理等。

醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安全管理，危險(xiǎn)物品及放射性物質(zhì)的安全管理和教育，樹(shù)立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)；定期對(duì)供電、供氣、供水系統(tǒng)進(jìn)行安檢；定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)

案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等。

隨著醫(yī)療質(zhì)量及安全意識(shí)的不斷提高，安全防范措施不斷完善，院感的比例得到了有效的控制，近幾年來(lái)無(wú)一起醫(yī)療事故及公共安全事故發(fā)生。

（四）、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)

在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，醫(yī)院始終把“維護(hù)患者合法權(quán)

益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作常抓不懈。確立了“以病人為中心”的三性化（人性化、個(gè)性化、親情化）服務(wù)理念。醫(yī)院通過(guò)推行溫馨服務(wù)舉措，如：對(duì)出院病人跟蹤回訪；對(duì)科室環(huán)境進(jìn)行美化，開(kāi)辟“健康宣傳欄”等，為來(lái)院病人營(yíng)造了一個(gè)便捷、和諧的就醫(yī)平臺(tái)。

在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中注重保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)，建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。公開(kāi)醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見(jiàn)箱，深入病房主動(dòng)征求意見(jiàn)，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴，提升了醫(yī)院在社會(huì)上的信譽(yù)度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問(wèn)題作為工作的突破口，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為了讓患者明明白白消費(fèi)，實(shí)行醫(yī)院信息公開(kāi)，在醫(yī)院門診大廳設(shè)立電子顯示屏滾動(dòng)顯示，向社會(huì)公開(kāi)藥品價(jià)格、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，完善價(jià)格公示制提高收費(fèi)透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費(fèi)。

今天，通過(guò)內(nèi)涵塑造讓我們逐漸走向了成熟。我們用微笑贏得社會(huì)的尊重：通過(guò)有效的控制藥品費(fèi)用、杜絕過(guò)度醫(yī)療、最大限度的降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，讓轄區(qū)及周邊老百姓受益程度最大化。

（五）、加強(qiáng)硬件建設(shè)，營(yíng)造舒適環(huán)境

在科技日新月異的今天，一個(gè)醫(yī)院的成長(zhǎng)離不開(kāi)硬件投入和科室的完善，借升級(jí)達(dá)標(biāo)的平臺(tái)，我院除加強(qiáng)硬件投入、環(huán)境改造以外還完善了相關(guān)科室建設(shè)。

按照達(dá)標(biāo)評(píng)審要求，結(jié)合我院實(shí)際，于2011年6月1日正式成立了獨(dú)立的急診科。急診科的布局、硬件設(shè)施、人員配備、軟件建設(shè)

嚴(yán)格按照評(píng)審要求不斷完善，目前已完全承擔(dān)了我轄區(qū)及XX縣東大路片區(qū)的急診急救任務(wù)。

為弘揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，我院對(duì)中醫(yī)科的建設(shè)不遺余力。中醫(yī)科建設(shè)已為我院硬件建設(shè)的重點(diǎn)、亮點(diǎn)。在上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的指導(dǎo)下，在我院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重視和中醫(yī)科自身的不斷努力下，我院中醫(yī)中藥建設(shè)達(dá)到了新的臺(tái)階。近兩年我院對(duì)中醫(yī)科的投入已達(dá)20多萬(wàn)元，特色治療為針灸、按摩、理療、康復(fù)治療，該科在短短2年時(shí)間內(nèi)由不起眼的科室煥然一新，成為了聲名遠(yuǎn)播的知名科室，老百姓滿意度佳，好評(píng)度高。

其他硬件建設(shè)方面，今年我院對(duì)住院部進(jìn)行了全面的鋼化涂料翻新，病床、門窗及扶梯噴漆，床單元建設(shè)規(guī)范，改善了住院環(huán)境。由于車輛擺放凌亂，我院重新規(guī)劃出專門停車環(huán)境，規(guī)范了車輛擺放，美化院容院貌。門診收費(fèi)劃價(jià)處四個(gè)窗口已逐漸不能滿足工作需要，在此基礎(chǔ)上我院新增兩個(gè)服務(wù)窗口，既改善了收費(fèi)室辦公環(huán)境，又更好的方便了病員、縮短了病員排隊(duì)等待時(shí)間。

通過(guò)改造和完善，我們的硬件建設(shè)已基本能滿足患者就醫(yī)需求，在抓重點(diǎn)、突出亮點(diǎn)的同時(shí)改善了住院就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化了流程，深得各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的贊許和百姓的認(rèn)同。

（六）、醫(yī)療防保并重，體現(xiàn)公益性

我們深刻的認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生屏障工作是基層衛(wèi)生的一項(xiàng)重大的工作任務(wù)，是黨和人民賦予我們的神圣職責(zé)。為了讓廣大百姓不受到外來(lái)病魔的侵襲，我們應(yīng)當(dāng)在建立、完善、實(shí)施一整套防保體系中發(fā)揮應(yīng)有的作用。隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)的現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目逐年在增加，各級(jí)政府的陽(yáng)光需通過(guò)我們的努力滲透給廣大老百姓。比如：均等化，新農(nóng)合，宮頸癌免費(fèi)篩查，新生兒篩查，結(jié)核病防治等。為此，根據(jù)各級(jí)政府及主管局的總體要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，我們充實(shí)人員隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，制定工作計(jì)劃，優(yōu)化服務(wù)流程，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。我們歷年來(lái)多次受到各級(jí)表彰，并經(jīng)

常性在縣衛(wèi)生工作會(huì)及一些專題工作會(huì)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。防保工作、社會(huì)公益性在我院得到了充分的體現(xiàn)。

近兩年來(lái)，在各位領(lǐng)導(dǎo)專家的大力支持、關(guān)心、幫助下，在全體職工的共同努力下，我院無(wú)論在外部環(huán)境和內(nèi)涵建設(shè)方面都取得了巨大的成就，達(dá)標(biāo)自查1413分，供各位領(lǐng)導(dǎo)參考。

五、存在的不足

（一）、醫(yī)院整體布局不夠合理，由于地處XX鎮(zhèn)街區(qū)之中，周圍被建筑包圍，限制了醫(yī)院業(yè)務(wù)用房發(fā)展。

（二）、高級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員不足，人才結(jié)構(gòu)有待改善，醫(yī)技人才緊缺。

（三）、硬件設(shè)備日趨老化。我院的體外震波碎石設(shè)備、生化分析儀、彩超、CT均日漸不能滿足診治需要。

六、展望未來(lái)

我們深信通過(guò)這次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過(guò)專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此為新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，繼續(xù)加大硬件投入、人才培養(yǎng)，同時(shí)努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)，讓廣大患者信任而來(lái)，滿意而歸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，工作順利，萬(wàn)事如意！

謝謝大家！

XX縣XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年8月2日

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院工作匯報(bào)

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國(guó)大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實(shí)國(guó)務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》精神，保障人民身體健康，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴(kuò)建為市第五人民醫(yī)院，同時(shí)掛濮陽(yáng)市傳染病醫(yī)院和濮陽(yáng)市結(jié)核病防治所兩塊牌子，實(shí)行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。醫(yī)院占地103畝，設(shè)置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應(yīng)室等7000平方米已建設(shè)完成。人員編制195人，人員和辦公經(jīng)費(fèi)實(shí)行80%差額預(yù)算管理，目前實(shí)有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔(dān)著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測(cè)、科研任務(wù)以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。負(fù)責(zé)全市結(jié)核病預(yù)防、治療和疫情監(jiān)測(cè)任務(wù)。

二、主要工作及做法

（一）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務(wù)。

1、健全制度，建立良性運(yùn)行機(jī)制。對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購(gòu)管理制度》等62項(xiàng)，修訂完善58項(xiàng)，形成了包括行政、醫(yī)療、護(hù)理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項(xiàng)工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì)量目標(biāo)考評(píng)小組，每月深入科室對(duì)各項(xiàng)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，形成了良好的運(yùn)行機(jī)制。

2、實(shí)行全員成本核算，推進(jìn)精細(xì)化管理。作為濮陽(yáng)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理改革的試點(diǎn)單位，我院著力加強(qiáng)成本核算與控制，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，推進(jìn)精細(xì)化管理。一是實(shí)行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費(fèi)、保險(xiǎn)、公積金、健康補(bǔ)貼、交通費(fèi)等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎(jiǎng)超罰，通過(guò)成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個(gè)螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運(yùn)行成本。2010年醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本較上年降低17.4%，今年上半年運(yùn)行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化績(jī)效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個(gè)體系進(jìn)行考核，把服務(wù)質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點(diǎn)，并向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，強(qiáng)化科室管理職責(zé)，增強(qiáng)職工責(zé)任感，調(diào)動(dòng)職工積極性。

3、嚴(yán)格藥品監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥。從今年2月開(kāi)始，在全市率先進(jìn)行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購(gòu)效率，有效遏制了醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購(gòu)工作中解放出來(lái)，不斷加強(qiáng)臨床 藥師查房，開(kāi)展用藥督導(dǎo)，促進(jìn)了合理用藥，加強(qiáng)了藥品使用管理。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見(jiàn)藥物的收入比例，認(rèn)真貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，切實(shí)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2010年患者次均住院費(fèi)用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達(dá)84.19%（國(guó)家二級(jí)醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國(guó)家二級(jí)醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”主題活動(dòng)為契機(jī)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

今年以來(lái)，我院以開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)為抓手，嚴(yán)格檢查各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實(shí)際創(chuàng)新工作方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。一是落實(shí)“十大指標(biāo)”，強(qiáng)化責(zé)任目標(biāo)管理。我院把落實(shí)“十大指標(biāo)”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對(duì)照落實(shí)，由醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實(shí)二級(jí)醫(yī)院“十大指標(biāo)”的實(shí)施方案》對(duì)各科室的工作任務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，同時(shí)負(fù)責(zé)將醫(yī)院每月的“十大指標(biāo)”完成情況進(jìn)行匯總并上報(bào)市衛(wèi)生局。今年（前11個(gè)月），患者次均費(fèi)用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級(jí)病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標(biāo)的各項(xiàng)任務(wù)。二是組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和人員進(jìn)修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務(wù)人員參加的院內(nèi)培訓(xùn)8次，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜业轿以簳?huì)診、手術(shù)、授課10余次，組織院內(nèi)人員參加病人會(huì)診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務(wù)人員到鄭大一附院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鞏固了基礎(chǔ)理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)改進(jìn)。今年初對(duì)醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小組進(jìn)行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個(gè)檢查組，對(duì)各科室工作任務(wù)進(jìn)行綜合目標(biāo)檢查和考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改措施并納入績(jī)效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應(yīng)，打造肝病?？苾?yōu)勢(shì)。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，定期邀請(qǐng)肝病專家到我院查房、坐診、講學(xué)，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導(dǎo)和最新的肝病治療方法，同時(shí)積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來(lái)院會(huì)診、查房、講學(xué)10次，通過(guò)與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學(xué)習(xí)交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強(qiáng)護(hù)理管理，積極開(kāi)展主題活動(dòng)。組織各臨床科室開(kāi)展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”等活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，開(kāi)展健康教育，強(qiáng)化護(hù)理制度建設(shè)，組織崗位練兵。五是強(qiáng)化培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。以加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)和消毒滅菌措施為重點(diǎn)，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）認(rèn)真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項(xiàng)目工作，不斷推動(dòng)結(jié)核病防治工作取得新進(jìn)展。

以開(kāi)展國(guó)家重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項(xiàng)目為契機(jī)，積極開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)結(jié)防隊(duì)伍建設(shè)，健全結(jié)防機(jī)構(gòu)，增添診療設(shè)備，改善結(jié)防機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)行健康教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，結(jié)核病防治工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。自去年底開(kāi)始，我市在全國(guó)范圍內(nèi)率先啟動(dòng)了全球基金結(jié)核病項(xiàng)目和國(guó)家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式研究”課題項(xiàng)目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機(jī)制，為項(xiàng)目的全面實(shí)施提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問(wèn)卷調(diào)查、標(biāo)本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國(guó)五個(gè)試點(diǎn)省市前列。

在結(jié)核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動(dòng)了結(jié)核病納入新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償和慢性病進(jìn)行管理，有效地強(qiáng)化了結(jié)核病歸口管理工作，提高了我市結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結(jié)核病與新農(nóng)合結(jié)合工作現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)在我市召開(kāi)，我市將結(jié)核病納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)淖龇ㄐ纬闪恕板ш?yáng)模式”在全省得以推廣。實(shí)施了結(jié)防機(jī)構(gòu)每月集中閱片、市級(jí)結(jié)核病防治專家基層派駐和基層結(jié)防機(jī)構(gòu)人員免費(fèi)培訓(xùn)三項(xiàng)創(chuàng)新制度，有效地提高了各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)工作能力，為實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)對(duì)創(chuàng)新措施的實(shí)施情況及效果多次進(jìn)行了深入報(bào)道，劉學(xué)周廳 長(zhǎng)批示要在全省推廣。

（四）突出專科特色，不斷提升工作能力和服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)院根據(jù)發(fā)展定位，重點(diǎn)扶持肝病科、結(jié)核科等傳染性疾病的專科建設(shè)。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動(dòng)了肝病?？平ㄔO(shè)，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，繼續(xù)鞏固結(jié)核專科特色，推動(dòng)外科圍繞肺、肝兩個(gè)器官和結(jié)核、肝病兩個(gè)?？瓢l(fā)展業(yè)務(wù)，多渠道籌措資金，添置了全自動(dòng)生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急救技術(shù)比武中連創(chuàng)佳績(jī)，先后獲得特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)二項(xiàng)。積極開(kāi)展科研工作，近年來(lái)共獲得科技成果五項(xiàng)，榮獲河南省衛(wèi)生科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、濮陽(yáng)市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)。

（五）推行科學(xué)管理, 強(qiáng)化制度保障作用

從強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)入手，做好人員培訓(xùn)、規(guī)范制度、加強(qiáng)監(jiān)管等各項(xiàng)工作。堅(jiān)持每月一次的院長(zhǎng)行政查房，重點(diǎn)內(nèi)容為學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學(xué)術(shù)委員會(huì)”“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會(huì)”、“設(shè)備與物資管理委員會(huì)”“應(yīng)急與發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組”“行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負(fù)責(zé)對(duì)相應(yīng)部門工作的管理、指導(dǎo)和監(jiān)控。堅(jiān)持實(shí)施院務(wù)公開(kāi)制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學(xué)可行。醫(yī)院定期向職工通報(bào)醫(yī)院發(fā)展情況，落實(shí)院長(zhǎng)接待日制度，設(shè)置了院長(zhǎng)郵箱，適時(shí)向臨床科室下發(fā)征求意見(jiàn)函，組織召開(kāi)各個(gè)層面人員座談會(huì)，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對(duì)醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻(xiàn)策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對(duì)生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物處理制度。嚴(yán)把污水處理關(guān)，建立設(shè)備檢修制度，物資管理臺(tái)帳。在經(jīng)濟(jì)管理方面，全院實(shí)施計(jì)劃管理，實(shí)施預(yù)決算分析管理，建有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)報(bào)告制度，明確的價(jià)格管理制度，做到常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公示，并提供信息查詢方式。全院以實(shí)施全成本核算的管理辦法約束各個(gè)科室和部門，嚴(yán)把預(yù)算、審計(jì)關(guān)，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴(yán)格監(jiān)督管理，提高行風(fēng)建設(shè)水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風(fēng)事件的發(fā)生，在設(shè)備、藥品、耗材、辦公用品采購(gòu)以及工程建設(shè)等工作中，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)競(jìng)標(biāo)制度，紀(jì)檢和審計(jì)人員全程參與與監(jiān)管。堅(jiān)持依靠監(jiān)督制度評(píng)價(jià)行風(fēng)效果，每月一次向門診、病房患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；堅(jiān)持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評(píng)先掛鉤；定期在院例會(huì)上對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況進(jìn)行總結(jié)，納入考核。尤其是去年底以來(lái)，我院憑借在全市統(tǒng)一開(kāi)展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動(dòng)春風(fēng)，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風(fēng)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務(wù)，打動(dòng)著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來(lái)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計(jì)金額萬(wàn)余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評(píng)審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評(píng)

醫(yī)院專門成立院長(zhǎng)、書記掛帥的迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭，抽調(diào)強(qiáng)有力人員成立了“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢辦公室”，確立了“以評(píng)促建、全面提高，夯實(shí)基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評(píng)目標(biāo)。依據(jù)評(píng)審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個(gè)工作組，分工負(fù)責(zé)評(píng)審各項(xiàng)工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實(shí)處

在迎評(píng)準(zhǔn)備期間，我們針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)了整改。對(duì)于一些難以解決的硬件問(wèn)題，醫(yī)院不惜花重金改善，購(gòu)置了全自動(dòng)生化儀、超聲清洗機(jī)等設(shè)備，針對(duì)手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問(wèn)題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項(xiàng)目建設(shè)的機(jī)遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行凈化工程施工，預(yù)計(jì)年底前可交付使用。同時(shí)，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評(píng)各專業(yè)小組定期深入科室開(kāi)展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對(duì)于因不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)而出現(xiàn)問(wèn)題的人，給與嚴(yán)肅處理。

（三）以等級(jí)評(píng)審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實(shí)力

通過(guò)緊張的迎評(píng)準(zhǔn)備工作，我們感受到，通過(guò)評(píng)審強(qiáng)化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識(shí)。評(píng)審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準(zhǔn)備階段，對(duì)標(biāo)達(dá)標(biāo)讓我們體會(huì)到了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作上的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)積極整改，我院的工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)

岳普湖縣人民醫(yī)院

關(guān)于心血管內(nèi)科及心臟介入、產(chǎn)科等八個(gè)質(zhì)控開(kāi)展督導(dǎo)檢查的匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

我院今天有幸迎來(lái)了地區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控專家來(lái)我院檢查指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對(duì)來(lái)我院檢查評(píng)審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝！

一、醫(yī)院基本概況：

我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級(jí)政府、各級(jí)衛(wèi)生行政部門的大力支持和關(guān)心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術(shù)室正式搬遷，6月份正式投入使用。

醫(yī)院占地面積4萬(wàn)4千余平方米，綠化面積達(dá)53%。業(yè)務(wù)用房面積17600余平方米，固定資產(chǎn)3205萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備總值1860萬(wàn)元，編制床位200張，開(kāi)放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的綜合性二級(jí)醫(yī)院，肩負(fù)著全縣及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)14.7余萬(wàn)人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工331人（含新進(jìn)人員165人），專業(yè)技術(shù)人員287人。高級(jí)職稱14人、中級(jí)職稱49人，醫(yī)技科室主管技師 11人、主管藥師4人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占 84%。

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復(fù)科、急診科等11個(gè)臨床一級(jí)科室，下設(shè)有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、ICU、血透室等10個(gè)二級(jí)科室。

醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗(yàn)科（輸血室）、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等9個(gè) 必設(shè)科室，各科室具備開(kāi)展正常工作的條件和設(shè)備。

醫(yī)院經(jīng)過(guò)近幾年的發(fā)展，先后投資2000余萬(wàn)元購(gòu)置了GE雙排螺旋CT機(jī)及后處理工作站、數(shù)字化攝影DR機(jī)、C臂X光機(jī)；DBS-420大型全自動(dòng)生化分析儀、BC-5600全自動(dòng)血球五分類計(jì)數(shù)儀；彩超，心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；血?dú)夥治鰞x、全自動(dòng)血凝儀、藥敏檢測(cè)儀；電子胃鏡、電子陰道鏡、眼科顯微鏡、手術(shù)顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機(jī)等16臺(tái)大中型設(shè)備。

2012年門（急）診38267人次，住院13912人次，急診搶救3760人次，手術(shù)1546臺(tái)次，全年業(yè)務(wù)收入2700萬(wàn)元，基本完成了社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。

今年以來(lái)，我院對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的要求，全方位地開(kāi)展了創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院各項(xiàng)工作。預(yù)計(jì)今年門診量達(dá)到 4萬(wàn)人次，住院1.5萬(wàn)人次，手術(shù)2000臺(tái)次，全年總業(yè)務(wù)收入超過(guò)3千萬(wàn)元，入出院診斷符合率達(dá)到78%，病床使用率達(dá)到95.12%，甲級(jí)病歷率達(dá)到90%，法定傳染病報(bào)告率達(dá)到100%，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度達(dá)到93%，無(wú)任何一項(xiàng)否決指標(biāo)情況，準(zhǔn)入指標(biāo)全部通過(guò)，現(xiàn)將我院開(kāi)展二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審情況匯報(bào)如下,重點(diǎn)匯報(bào)心血管內(nèi)科、檢驗(yàn)科、泌尿外科、產(chǎn)科等相關(guān)督導(dǎo)檢查的報(bào)告：

二、鞏固“醫(yī)院管理年取得的成果”，積極開(kāi)展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。

2008年我院通過(guò)管理，取得了一定的成績(jī)，是經(jīng)過(guò)全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)所取得的。這一成績(jī)的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫(yī)院為開(kāi)展創(chuàng)建‘二甲’醫(yī)院工作，黨支部號(hào)召全院干部職工要再接再勵(lì)，總結(jié)成績(jī)，找出差距，創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院，今年將我院申報(bào)二級(jí) 甲等醫(yī)院評(píng)審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利進(jìn)行，我院具體落實(shí)了三項(xiàng)措施。一是成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。二是制定了創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責(zé)圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責(zé)。三是召開(kāi)全院干部職工動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，開(kāi)展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報(bào)、電視臺(tái)、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個(gè)職工參與的積極性，營(yíng)造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動(dòng)的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動(dòng)穩(wěn)步推進(jìn)，院委會(huì)及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。

三、健全各項(xiàng)制度，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對(duì)我院與二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有差距的現(xiàn)狀，采取了“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的學(xué)習(xí)方法。擬制了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)字當(dāng)頭，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。堅(jiān)持院務(wù)公開(kāi)制度，堅(jiān)持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見(jiàn)病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患 者安全目標(biāo)管理等10余項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)力推行院科兩級(jí)管理規(guī)章制度，重大問(wèn)題由院辦公會(huì)討論、院委會(huì)與職代會(huì)討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)認(rèn)真履行職能督導(dǎo)檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，各項(xiàng)工作進(jìn)入良性循環(huán)，工作效率進(jìn)一步提高。

四、加強(qiáng)醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來(lái)，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開(kāi)展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評(píng)價(jià)和督導(dǎo)職能，每季度開(kāi)展1-2次醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋、通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題要求責(zé)任科室限期整改到位，并與績(jī)效工資掛鉤。

2.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療核心制度。

為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會(huì)診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個(gè)必備記錄本，及時(shí)作好相關(guān)的登記或活動(dòng)記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座10余次，各科室每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1--2次。通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)使衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點(diǎn)是落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房?jī)?nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見(jiàn)等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點(diǎn)是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評(píng)定，即診斷、診療計(jì)劃是否適宜、及時(shí)有效，病程記錄能否及時(shí)反映病人病情變化及上級(jí)醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊(cè)，臨床每位醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標(biāo)管理。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實(shí)施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)，納入掛鉤。醫(yī)務(wù)科制定10余項(xiàng)患者安全目標(biāo)管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，建立危急值報(bào)告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建有患者墜床與跌倒報(bào)告制度與傷情認(rèn)定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來(lái)我院未發(fā)生一起患者墜床與跌 倒事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識(shí)別錯(cuò)誤。

4.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、人員資格準(zhǔn)入制度，有手術(shù)分級(jí)目錄。每級(jí)醫(yī)師只能作相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請(qǐng)、論證關(guān)，逐級(jí)審批后方可開(kāi)展。

5、注重臨床科室的發(fā)展和建設(shè)，規(guī)范科室專業(yè)的細(xì)化。內(nèi)科于2013年10月份分成了內(nèi)

一、內(nèi)二兩個(gè)科室，內(nèi)一以心血管、消化為主，內(nèi)二科以呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科為主。

1.）內(nèi)一科以心血管疾病收治為主，近年來(lái)，在工作中取得了不少進(jìn)展，冠心病、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等在臨床用藥方面有較新的診療方案。心臟介入這一塊，我院未開(kāi)展，但對(duì)需要造影和手術(shù)治療的患者，必須待病情平穩(wěn)后在醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步完善相關(guān)治療。下一步計(jì)劃，派專人外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)介入技術(shù)，來(lái)推動(dòng)心血管專業(yè)的發(fā)展。消化病專業(yè)主也在謀求發(fā)展，胃鏡室在建設(shè)之中，待開(kāi)機(jī)運(yùn)行。

2.）內(nèi)二科作為縣醫(yī)院新成立的科室，承擔(dān)了呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學(xué)科疾病的診治。內(nèi)分泌科疾病主要以糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減退癥為主；最常見(jiàn)的為2型糖尿病，有專修內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，學(xué)習(xí)了較先進(jìn)的治療技術(shù)，可進(jìn)行快速血糖監(jiān)測(cè)，胰島素泵入，皮下注射短效、中效、長(zhǎng)效胰島素治療糖尿病技術(shù)。治療了多例糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病低血糖癥患者。在以后的工作中，加大對(duì)病人健康宣教工作，尤其是出院病人的隨訪工作，提 高病人的生活質(zhì)量。

3.）檢驗(yàn)科結(jié)合《二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》認(rèn)真對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行了自測(cè)自評(píng)。

1.建立了質(zhì)量體系文件，科室制定并修訂質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。科室人員能按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程來(lái)規(guī)范工作。

2.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供 24 小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，及時(shí)報(bào)告及咨詢服務(wù)，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范并有審核或復(fù)查等；遵守危急值報(bào)告制度，注意病人隱私權(quán)的保護(hù)措施等；對(duì)本院不具備條件而臨床有需求的檢驗(yàn)項(xiàng)目有第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量保證，并要與第三方實(shí)驗(yàn)室（委托實(shí)驗(yàn)室）簽訂相關(guān)協(xié)議。

3.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加自治區(qū)臨床檢驗(yàn)中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物等室間質(zhì)評(píng)。

4.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，檢測(cè)儀器和試劑有專人管理、保管、運(yùn)行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等。

針對(duì)條款內(nèi)容，不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目： 1.科室未開(kāi)展分子診斷項(xiàng)目。

2.有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，但無(wú)職能部門監(jiān)管。

3.實(shí)驗(yàn)室布局不合理，生物安全分區(qū)不合理（因?yàn)榉课萦邢蓿?/p>

4.科室2013年未開(kāi)展POCT（血糖）室間質(zhì)評(píng)。

5.地區(qū)計(jì)量監(jiān)督局對(duì)儀器未進(jìn)行定期校準(zhǔn)。（已申請(qǐng)?jiān)趨f(xié)調(diào)中）6.未建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，科室未安裝LIS系統(tǒng)，所以檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）及檢驗(yàn)報(bào)告單格式無(wú)法統(tǒng)一。無(wú)法提供自助取化驗(yàn)單項(xiàng)目及無(wú)標(biāo)本條形碼管理系統(tǒng)。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同組成。其中泌尿外科醫(yī)生中級(jí)職稱2人，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生2人。我院泌尿外科常見(jiàn)病有泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系結(jié)石治療方面，我院泌尿系結(jié)石患者主要采取“藥物排石”等保守治療。對(duì)于需要手術(shù)的患者，目前也主要采用“開(kāi)放式”手術(shù)。對(duì)于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未開(kāi)展。外二科已向醫(yī)院申請(qǐng)此項(xiàng)新項(xiàng)目、新技術(shù)的開(kāi)展。并且希望得到上級(jí)醫(yī)院的支持。

5．）產(chǎn)科于2013年10月成立，產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立設(shè)置，三區(qū)劃分明顯，住院診療環(huán)境相對(duì)溫馨、舒適；在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和幫助下，產(chǎn)科科室整體業(yè)務(wù)水平得到很大提高，技術(shù)不斷發(fā)展，能獨(dú)立開(kāi)展產(chǎn)科各種大中型手術(shù)，具備良好的急診應(yīng)急能力。

產(chǎn)科在促進(jìn)母嬰安全、開(kāi)展產(chǎn)科適宜技術(shù)工作中，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科診療常規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

1.執(zhí)行《高危孕產(chǎn)婦管理辦法》，對(duì)產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦，及時(shí)進(jìn)行高危專冊(cè)登記。

2．使用規(guī)范化病歷，按規(guī)定完整及時(shí)書寫住院病歷及醫(yī)囑，建立危重病人疑難病例的會(huì)診討論制度，危重病人的診療常規(guī)及搶救流程上墻。

3.嚴(yán)格掌握產(chǎn)前應(yīng)用宮縮劑的適應(yīng)癥、禁忌癥和辦法，專人觀察、記錄。4.按規(guī)定做好產(chǎn)程觀察和記錄，正確使用產(chǎn)程圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并正確處理，做到“防產(chǎn)傷、防窒息、防感染、防滯產(chǎn)、防產(chǎn)后出血”，加強(qiáng)高危產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)及產(chǎn)程處理，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，使用聚血盆準(zhǔn)確記錄產(chǎn)后出血量，并及時(shí)準(zhǔn)確完整填寫接生登記。

5.落實(shí)交接班制度及消毒隔離制度，定期消毒，做好隔離，防止院內(nèi)交叉感染。目前存在的問(wèn)題

1.病房擁擠，有時(shí)難于區(qū)分病理產(chǎn)科區(qū)與生理產(chǎn)科區(qū)。2．新生兒病房設(shè)置有，但未進(jìn)入臨床使用，在搶救新生兒時(shí)還存在薄弱的地方。

五、積極開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高服務(wù)功能，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

一是注重院級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)，近年來(lái)增設(shè)了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科，并將婦科與產(chǎn)科分開(kāi)，口腔科與眼科分開(kāi)設(shè)置，目前醫(yī)院有11個(gè)一級(jí)科室，10個(gè)二級(jí)科室，各專業(yè)設(shè)置較齊，標(biāo)志著醫(yī)院服務(wù)不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開(kāi)展縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長(zhǎng)期縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學(xué)建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學(xué)研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，爭(zhēng)取通過(guò)幾年的努力，把我院普外科、骨外科、婦產(chǎn)科等3個(gè)專科發(fā)展為臨床重點(diǎn)?？?，帶動(dòng)全縣醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動(dòng)學(xué)術(shù)和科研的進(jìn)步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進(jìn)，主要采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”的辦法積極培訓(xùn)人才。

1、抓住“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機(jī)遇，通過(guò)山東 泰安中心醫(yī)院和地區(qū)第二人民醫(yī)院近三年來(lái)的對(duì)口支援，尤其是專家的學(xué)術(shù)講座、手術(shù)示范、教學(xué)查房、醫(yī)療管理指導(dǎo)等，有效地拓寬了服務(wù)項(xiàng)目，提升了服務(wù)功能，促進(jìn)我院診療水平不斷提高。

2、加大投入，注重人才投資，先后派出技術(shù)骨干分別到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修深造，積極參加國(guó)家、省市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)班，使我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識(shí)不斷提高。

3、狠抓學(xué)習(xí)，開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考試，要求所有醫(yī)技藥護(hù)人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)講座，落實(shí)技術(shù)練兵活動(dòng)。

四、抓人才招聘，近年來(lái)，我院招聘臨床醫(yī)生47余人、護(hù)士60余人，招聘人員通過(guò)臨床學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護(hù)士全部取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人人績(jī)效工資的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲(chǔ)備了人才，使專科人才梯隊(duì)初步形成。

六、存在的問(wèn)題與整改措施：

我們對(duì)照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，還有諸多問(wèn)題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積嚴(yán)重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，臨床路徑（單病種）實(shí)施不理想，抗菌藥物臨床應(yīng)用有待加強(qiáng)，部分考核指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，存在扣分的地方。

我們深信通過(guò)這次質(zhì)控中心及部門的檢查督導(dǎo)（心血管內(nèi)科、檢驗(yàn)、產(chǎn)科等八中心的檢查），必將對(duì)我院今后的工作起到極大的推進(jìn)作用。我們將認(rèn)真聽(tīng)取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見(jiàn)和建議，針對(duì)我們存在的問(wèn)題再加力度、再添舉措，查漏補(bǔ)缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來(lái)，滿意而歸，使醫(yī)院各項(xiàng)工作躍上一個(gè)新臺(tái)階，使我院順利通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。

最后，我代表全體干部職工，以誠(chéng)摯的敬意感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬(wàn)事如意！

2013 11

岳普湖縣人民醫(yī)院

年10月11日

第四篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審后工作匯報(bào)

關(guān)于二級(jí)醫(yī)院評(píng)審情況總結(jié)匯報(bào)

經(jīng)過(guò)檢查，二級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院在文化建設(shè)和院務(wù)公開(kāi)方面提出了改進(jìn)意見(jiàn)和建議，同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)文化建設(shè)和院務(wù)公開(kāi)的意見(jiàn)和建議匯總?cè)缦拢?/p>

1、我院中醫(yī)藥文化建設(shè)從規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施方案、落實(shí)、總結(jié)、改進(jìn)等形成比較完善的材料體系，內(nèi)容比較詳實(shí)。

員工培訓(xùn)、庭院、門診走廊、病區(qū)中醫(yī)藥文化宣傳牌基本符合檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。

迎檢材料基本符合標(biāo)準(zhǔn)，但是我院在文化建設(shè)基礎(chǔ)比較薄弱。文化建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是一朝一夕所能建設(shè)好的。迎檢結(jié)束，我院進(jìn)入后二甲迎檢時(shí)代，在文化建設(shè)（包括中醫(yī)藥文化建設(shè)）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必須思考的。

第一，系統(tǒng)性地進(jìn)行文化建設(shè)

文化建設(shè)包括內(nèi)涵建設(shè)和形象建設(shè)。把我院文化建設(shè)的精髓深入到科室，深入到每個(gè)員工的思想。員工入院后，在進(jìn)行新員工培訓(xùn)。定期不定期以培訓(xùn)考試的形式，把我院的醫(yī)院文化的精髓（宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展方針、發(fā)展戰(zhàn)略）灌輸給我們的員工，讓新老員工認(rèn)可長(zhǎng)城醫(yī)院文化，融入到長(zhǎng)城醫(yī)院的大集體中來(lái)。

我院庭院、門診、病區(qū)走廊文化宣傳牌要精細(xì)系統(tǒng)的策劃，而且顏色要、標(biāo)示、版式要協(xié)調(diào)一致。

第二，科學(xué)地進(jìn)行文化建設(shè)

對(duì)我院的CI醫(yī)院形象識(shí)別系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)一的規(guī)劃設(shè)計(jì)，使其顏色、版式、格局一致。文化建設(shè)的具體實(shí)施過(guò)程中要向員工、患者、社會(huì)人群傳播什么理念？要經(jīng)過(guò)必要的論證。

第三，發(fā)揮中醫(yī)藥文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)作用。

定期開(kāi)展中醫(yī)藥文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的會(huì)議，及時(shí)對(duì)我院的文化建設(shè)進(jìn)行總結(jié)、工作計(jì)劃，然后落實(shí)，留下必要的文字資料和影像資料，以存檔。

第四，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、宣傳部、文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組等多部門要從全方面開(kāi)展我院文化建設(shè)，包括醫(yī)師診療行為規(guī)范、職工行為規(guī)范、醫(yī)院的文化理念、勞動(dòng)紀(jì)律等。

2、醫(yī)院管理，依法執(zhí)業(yè)方面符合要求。

3、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)方面，具體工作做了一些，但是不構(gòu)系統(tǒng)，不充分。院務(wù)公開(kāi)沒(méi)有院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄。

今后院務(wù)公開(kāi)工作如何來(lái)做？

為進(jìn)一步推動(dòng)和規(guī)范醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作，保障廣大職工參與民主 決策、民主管理和民主監(jiān)督的權(quán)利，促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，促進(jìn)依 法執(zhí)業(yè)、誠(chéng)信行醫(yī)，建立和諧的醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，我院要切實(shí)根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》要求，從我院的實(shí)際情況出發(fā)，有組織、有系統(tǒng)、科學(xué)的向社會(huì)、患者、職工進(jìn)行院務(wù)公開(kāi)。醫(yī)院在大額資金使用、重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格等方面做到及時(shí)、準(zhǔn)確、透明的公開(kāi)。

成立院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)——院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。同時(shí)一定要把醫(yī)院的院務(wù)公開(kāi)責(zé)任到人，納入到日常工作中。

4、醫(yī)院制度和科室的制度內(nèi)容不太相符。一定要上下統(tǒng)一相一致。同時(shí)，我院的各項(xiàng)行為一定要按照現(xiàn)有規(guī)章制度執(zhí)行，同時(shí)在日常工作中補(bǔ)充完善各項(xiàng)規(guī)章制度。

通過(guò)一年來(lái)“二甲醫(yī)院”的創(chuàng)建，本人有很深的的感觸。

1、打造具有凝聚力、向心力的領(lǐng)導(dǎo)核心集體，明確分工、權(quán)責(zé)。

2、全院上下要一盤棋，有組織、有紀(jì)律、有步驟的，統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一行動(dòng)。

3、權(quán)責(zé)分明，責(zé)任到人。

4、“以評(píng)促改、以評(píng)促建、以評(píng)促優(yōu)”。評(píng)審結(jié)束，應(yīng)按照新的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求，按照新的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作，改進(jìn)不足。

2013年12月5日

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

泌尿外科等級(jí)評(píng)審工作自查匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評(píng)審組專家蒞臨我科指導(dǎo)工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來(lái)，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我科工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全科動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)展以來(lái)，我科按照醫(yī)院有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來(lái)抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開(kāi)展。

一是健全組織，明確職責(zé)?？剖页闪⒘说燃?jí)評(píng)審工作管理小組，建立了科主任總責(zé)、科室成員分工負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，科室多次召開(kāi)了迎接等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議，全力以赴投入到評(píng)審工作中來(lái)，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題明確專人，限時(shí)解決，確

保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使科室各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 科室堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)科，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度?？剖覈@基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，要求科室醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問(wèn)題?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。每月確定一個(gè)檢查主題，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及

時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入檢查內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了科室醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、安全意識(shí)，近年來(lái)未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍?？剖颐吭露ㄆ陂_(kāi)展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。

5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)懲制度和實(shí)施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。

6、加強(qiáng)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)每個(gè)科室都制定了考

核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來(lái)，科室高度重視護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。

8、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，優(yōu)先合理使用基本藥物，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，促進(jìn)臨床合理用藥。

二、自評(píng)情況及自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

自迎評(píng)工作開(kāi)展以來(lái)，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評(píng)工作給科室?guī)?lái)的巨大變化，科室的職工隊(duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務(wù)還不完善;2.某些制度的落實(shí)尚不到位;3.對(duì)PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責(zé)沒(méi)有落到實(shí)處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個(gè)別病歷不能及時(shí)完成。

我們深信，通過(guò)這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我科今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽(tīng)取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見(jiàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

泌尿外科

2015-7-16 5