第一篇：三級醫(yī)院實施方案(修訂版)

醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案（修定版）

根據醫(yī)院發(fā)展實際，院班子研究決定2013年全面推進并完成創(chuàng)“三級”醫(yī)院建設工作。為確保此項工作有計劃、按步驟的開展，實現三級甲等醫(yī)院的創(chuàng)建目標，特修定實施方案如下：

一、指導思想

三級醫(yī)院建設是醫(yī)院發(fā)展建設的一個重要平臺，是對醫(yī)院工作水平的全面檢驗，是提升醫(yī)院綜合實力得到社會認可的必要選擇，使醫(yī)院全面提升管理水平，夯實業(yè)務建設及服務質量，促進醫(yī)院全面協調可持續(xù)發(fā)展。

二、創(chuàng)建目標

將醫(yī)院的整體水平和發(fā)展狀況通過評審呈現在社會面前，更好的踐行社會責任，在本地區(qū)衛(wèi)生工作中發(fā)揮更大的作用。以三級醫(yī)院評審為契機，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，使醫(yī)院在科學、規(guī)范的軌道上發(fā)展，確保醫(yī)院發(fā)展的質量達到全省同級醫(yī)院的前列，順利通過遼寧省傳染病類三級甲等醫(yī)院評審。

三、思想定標

夯實工作質量晉級再創(chuàng)輝煌

四、工作計劃

（一）、部署階段（2013年2月）

1、成立“三級”醫(yī)院管理辦公室（以下簡稱三級辦），召開三級傳染病醫(yī)院建設專項推進會，啟動“三級”醫(yī)院建設影像腳本的制作，充分準備晉級的文檔資料。

2、明確創(chuàng)建工作硬件及軟件指標。硬件按原《三級傳染病醫(yī)院

評審標準（2012）》進行，軟件按《三級傳染病醫(yī)院評審標準實施細

則》進行，各部門及科室認真組織學習以上兩個標準。

3、調整創(chuàng)建工作組設置。設醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、藥事組、院

感組、護理組、行風組、醫(yī)技組7個督察工作組，加強創(chuàng)建工作的組織領導和監(jiān)督檢查。明確三級辦公室及督察工作組的工作制度及職責。

4、部署創(chuàng)建工作。按照《三級傳染病醫(yī)院評審標準實施細則

（2012）》進行任務分解并下達，明確各部門及科室領導為本部門及

科室創(chuàng)建工作第一責任人，制定“三級”醫(yī)院創(chuàng)建工作獎罰暫行辦法，簽訂目標責任書，做到創(chuàng)建工作有領導、有分工、有落實。

5、7個督察組組織相關人員對照現有標準，分析現醫(yī)院具備”三

甲”的基礎條件、核分情況及需努力并創(chuàng)造條件爭取完善的部分。認真落實責任目標，并將進展情況按時間要求保質保量送交三級辦，匯

總后報送院領導班子。

（二）自查整改階段（2013年3—4月）

1、3月8日前，7個督察組根據本實施方案制定本組的實施方案

報送三級辦。

2、4月3日前，各相關部門及科室根據自查結果完成第一階段

整改工作。

3、4月12日前，對第一階段整改工作進行督導檢查。對尚未整

改到位的問題進行梳理、分析，形成書面材料報三級辦。三級辦匯總

后向領導小組匯報。

4、4月30日前，三級辦牽頭召開專題會議解決存在的問題。

（三）自評整改階段（2013年5——6月）

1、5月10日前，各督察組完成第二次督導檢查工作。對仍未解

決的問題提交三級辦，說明未能解決的原因及責任人。三級辦匯總后

向院領導匯報。

2、6月21日前，三級辦根據第二次檢查的情況適時安排由院領

導組成或邀請院外專家組成檢查組對全院的創(chuàng)建工作進行自評檢查。七個督查組就檢查結果進行全面總結，就存在的問題進行認真梳理，提出書面整改意見，報三級辦進行匯總。

3、6月28日前，對自評整改結果進行總結，通報自評整改結果。

（四）預評準備階段（2013年7—8月）

1、7月31日前，按新標準自查。督察組進行現場督導檢查，要

求C級指標全部達標。

2、8月30日前，對7月份自查存在問題進行整改。

（五）預評整改階段（2013年9—10月）

1、9月27日前，邀請省內、外等級醫(yī)院評審專家來院對醫(yī)院創(chuàng)

建工作進行預評審。

2、10月11日前，對預評審意見進行分析，對存在問題制定切

實可行的整改方案進行整改，責任到人。整改材料上報三級辦。

3、10月31日前，對預評審存在的問題進行認真整改。

（六）接受評審階段（2013年11—12月）

1、11月29日前，完成創(chuàng)建工作的自評報告及所有文字材料，逐級上報至省等級醫(yī)院評審辦公室。制定迎接評審工作的具體方案，各部門及科室完成評審接待及相關準備工作。

2、12月31日前，接受評審。

3、召開創(chuàng)建工作總結大會。

4、對評審意見進行認真學習分析，對存在問題進行整改。部署

下階段工作。

注：每月底召開一次創(chuàng)建工作領導小組會議，督察組通報創(chuàng)建工

作進展情況。

五、工作要求

1、統(tǒng)一思想，提高認識。創(chuàng)建三級醫(yī)院是全面加強醫(yī)院管理提

高醫(yī)療技術水平和服務質量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院的整體層次

及對醫(yī)院長遠發(fā)展有著重大而深遠的意義，因此全院職工必須高度重

視，在思想上和行動上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重

要的頭等大事來做。

2、人人參與，各負其責。創(chuàng)建三級醫(yī)院要求全員參與，各負其

責，注重實效，整體推進，同時要統(tǒng)籌兼顧，提高人民群眾的滿意度，提升醫(yī)院的品牌。

3、精心部署，狠抓落實。創(chuàng)建三級醫(yī)院是我院最重要的一項中

心工作，各督查組及相關科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題進行認真梳理，有效整改，確保本

部門相關指標達標。

4、反復督查，丟分問責。創(chuàng)建三級醫(yī)院時間緊、任務重，全院

員工要發(fā)揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，做到應得分、可得分的項目不失分，如目前無條件達到的，各督查組要充分發(fā)揮主

觀能動性，創(chuàng)造條件，努力達標。各督查組要反復督促檢查各項工作的落實，在創(chuàng)建評審中，除硬件原因外所致的丟分一律實行問責。

六、獎懲辦法

（一）獎勵。通過全院職工的共同努力，醫(yī)院順利通過三級醫(yī)院

評審，醫(yī)院將實行獎勵，對應得分、可得分項目而未扣分的督查組及

相關科室，將予以重獎，尤其是督查組負責人。

（二）問責

1、問責情形

（1）對所屬范圍內創(chuàng)建職責拒絕、放棄、推諉、不履行或不完

全履行，導致創(chuàng)建目標、任務不能完成，影響醫(yī)院評審工作的。

（2）未按時按質完成三級醫(yī)院分解指標中的工作任務或不能達

到等級醫(yī)院評審標準要求的。

（3）除院方硬件原因以外所丟分的。

2、問責方式

（1）不積極配合創(chuàng)建評審工作，工作消極或抵觸，將分別給與

警告和扣發(fā)相關科室人員績效的處理。

（2）對自查、自評中發(fā)現問題第一次未整改合格的予以警告，第二次未整改合格的扣發(fā)相關科室人員當月績效，第三次整改未合格的免去所在科室負責人的領導職務，并扣發(fā)分管督查組的當月績效。

（3）由醫(yī)院聘請外院專家對我院申報三級醫(yī)院進行全面評審，評審中主觀上作為導致評分低于申報三級醫(yī)院標準分的，視情節(jié)給予

處罰直至免職，同時分別追究科室護士長、責任主治醫(yī)的責任，并扣

發(fā)督查組長的一季度績效。

（4）在衛(wèi)生主管部門組織的三級醫(yī)院評審中，凡影響全院評審未

達標的，視情節(jié)嚴厲處罰直至免職，科室護士長、責任主治醫(yī)及督導

組長將予相應的處分。

三級辦

2013年1月30日

第二篇：創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

連州市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建辦

根據省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【2010】35號文和清遠市衛(wèi)生局的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)建成功，制定實施方案如下：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，按照創(chuàng)先爭優(yōu)活動的要求，緊密圍繞建成三級醫(yī)院這一目標，以提高醫(yī)療質量，深化內涵建設，優(yōu)化醫(yī)療服務，降低運行成本為重點，加強醫(yī)院軟件、硬件建設，實現醫(yī)院發(fā)展的新突破。

二、組織保證

1．創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的領導下，負責創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設備、財務八大組，由各職能部門負責，按照《廣東省三級綜合醫(yī)院評審新標準》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的統(tǒng)一部署下，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．醫(yī)院的黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻。

三、工作目標

對照三級醫(yī)院評審標準，查找自身不足，全院齊心協力，爭取用3-4年的時間順利通過三級醫(yī)院評審。

四、實施計劃

（一）準備階段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立創(chuàng)建三級醫(yī)院工作委員會和創(chuàng)建三級醫(yī)院辦公室。

2、召開動員大會，提高全體職工的思想認識，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對醫(yī)院發(fā)展的作用。

3、做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請病床編制、人員編制，合理設置相應的科室。

4、組織全體中層干部學習標準，分解職責，要求各部門對照三級醫(yī)院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創(chuàng)建三級醫(yī)院工作計劃，完成時間表，各項工作的責任人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2010年12月15日前報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。

5、從2010年10月份開始按照三級醫(yī)院的要求準備資料，各種委員會按照要求進行活動，并規(guī)范記錄。

（二）實施階段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三級醫(yī)院的標準做好引進人才、?？平ㄔO、重點專科申報評審、正高職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《連州市人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門—科室三級考評，實現制度管理，規(guī)范管理。

2、合理設置醫(yī)院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分

發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

3、發(fā)揮醫(yī)院二級質量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質量管理委員會以及醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫(yī)院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。

4、加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則（三級綜合醫(yī)院）》，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

5、統(tǒng)籌協調，推進學科建設。醫(yī)院各專業(yè)、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內、省內水平進行比較，充分評估本學科的現狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志性技術和實現技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫(yī)院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學科推薦意見及學科總體建設規(guī)劃意見。醫(yī)院辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學科和學科總體建設規(guī)劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據此完善相應的人才培養(yǎng)、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

6、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

7、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、?？漆t(yī)師外出進修培訓、醫(yī)師規(guī)范化培訓及3年內護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

8、開展優(yōu)質服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

（三）總結、申報、評審階段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部門對照標準進行自查，模擬評審，醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分8個專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

2、歸類各類資料，書寫自評評審報告、自查評分結果、填寫《廣東省醫(yī)院等級評審申請書》報省衛(wèi)生廳申請評審。

3、申報評審成功后進行總結、表彰。

2010年9月15日

第三篇：三級醫(yī)院公立醫(yī)院績效考核實施方案

三級醫(yī)院公立醫(yī)院績效考核實施方案

為全面深化公立醫(yī)院綜合改革，進一步明確改革目標任務，建立完善管理運行新機制，制定本實施方案。

一、總體要求

堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯動”，以取消藥品加成，破除“以藥補醫(yī)”機制，建立合理的經費補償機制，調整醫(yī)療服務價格，推進人事分配制度改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，綜合推進便民利民惠民措施為重點，全面推開省級公立醫(yī)院綜合改革。創(chuàng)新體制機制，完善制度框架，提升服務能力，進一步落實政府辦醫(yī)責任，調動各方面積極性，發(fā)揮公立醫(yī)院主體作用，建設人民滿意醫(yī)院，推進健康青海建設。

二、實施范圍

在全院各科室全面開展綜合改革，實現公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋。

三、主要目標

2017年，全面實施公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成，實施零差率銷售，調整醫(yī)療服務價格，建立合理補償機制，醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制。2018年，探索建立現代醫(yī)院管理制度和符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，基本理順醫(yī)療服務比價關系，深化醫(yī)保支付方式改革，擴大臨床路徑，深入推進便民利民惠民措施，加強重點學科建設，增強示范輻射功能，醫(yī)療服務能力明顯提升。

2020年，全面完成公立醫(yī)院綜合改革任務，基本建立現代醫(yī)院管理制度，形成多層次醫(yī)療保障體系，構建布局合理、分工協作的醫(yī)療服務體系和分級診療就醫(yī)新格局。

四、主要任務

（一）實施藥品零差率銷售。公立醫(yī)院全面取消藥品（不含中藥飲片）加成，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開運行新機制。取消加成后的減收部分通過三個渠道進行補償：財政合理補助50%，調整醫(yī)療服務價格平移40%，醫(yī)院加強精細化管理、降低運行成本節(jié)約10%。將藥品儲藏、保管、損耗等費用列入醫(yī)院運行成本予以補償。

（二）健全完善經費補償機制。一是強化政府責任，研究省級公立醫(yī)院功能定位和布局，制定省級醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，財政對省級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設項目、大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的政策性虧損、承擔公共衛(wèi)生任務、緊急救治及公共服務等產生的經費予以保障。二是落實中（藏、蒙）、傳染病、精神病、職業(yè)病、婦產、兒童醫(yī)院等專科醫(yī)院的投入傾斜政策。三是建立妥善化解省屬公立醫(yī)院合理合規(guī)長期債務機制。對醫(yī)院債務進行審計，鎖定合理合規(guī)長期債務，統(tǒng)一納入政府債務平臺管理，列入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，逐步化解（具體辦法由省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省發(fā)展改革委負責制定）。

（三）調整醫(yī)療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、合理穩(wěn)妥”的原則，調整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系；提高診療、手術、護理等技術含量高的醫(yī)療服務價格標準，降低檢驗、檢查等項目價格標準，提高標準納入醫(yī)保范疇予以補償。同步強化價格、醫(yī)保等相關政策銜接。探索建立以成本為基礎的價格動態(tài)調整機制，按供給側結構調整原則，及時調整醫(yī)療服務價格，有效疏導價格矛盾。自2016年8月1日起省級公立醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》。通過推進集中采購、醫(yī)?？刭M、規(guī)范診療行為等配套政策，降低藥品耗材費用，為調整醫(yī)療服務價格騰出空間。

（四）推進人事管理制度改革。一是創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理，以確定的床位數和業(yè)務量為基數合理核定省級公立醫(yī)院用人總量，探索實行省級公立醫(yī)院人員總量控制和人員總量備案制。二是落實公立醫(yī)院用人自主權，由醫(yī)院根據服務業(yè)務量及醫(yī)務人員實際需求，實行公開招聘制度；醫(yī)院緊缺高層次人才可按有關規(guī)定由醫(yī)院采取靈活方式考核聘用。三是探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重。建立健全科學量化的績效考核體系，完善激勵約束機制，逐步形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的收入分配機制。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與業(yè)務收入掛鉤。（具體辦法由省編辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委負責制定。）

（五）加強精細化管理。一是優(yōu)化醫(yī)院內部運行管理，探索建立醫(yī)療和行政相互分工協作的運行管理機制。二是注重流程精細化管理，精簡服務環(huán)節(jié)，優(yōu)化服務流程，改進服務質量，提升醫(yī)院綜合管理水平。三是建立省級公立醫(yī)院總會計師制度。經省編委研究批復，省級公立醫(yī)院各增加一名領導職數，設立總會計師，作為醫(yī)院領導班子成員，負責強化醫(yī)院財務管理，成本核算與控制，降低醫(yī)院管理運行成本，做好預算和支出管理，完善醫(yī)院財務運行監(jiān)管制度（具體辦法由省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省編辦負責制定）。四是推進省級公立醫(yī)院后勤服務社會化改革，進一步提升效率，降低成本。五是健全第三方調解機制，全面推進醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險，引導患者購買麻醉意外等險種。

（六）控制醫(yī)藥費用不合理增長。一是在省人民醫(yī)院和西寧市第一人民醫(yī)院開展日間手術試點，為三級醫(yī)院全面開展日間手術探索經驗。二是擴大臨床路徑管理，實施臨床路徑管理的病例數達到醫(yī)院出院病例數的30%，同步提高按病種付費病種數和覆蓋面，2016年底省級綜合公立醫(yī)院按病種付費病種數不少于100個。三是在醫(yī)保付費總額控制基礎上，開展按病種、按定額、按床日付費等相結合的復合型支付方式改革，逐步減少按項目付費，探索實施按疾病診斷相關組（DRGs）付費和醫(yī)聯體內醫(yī)保支付方式改革；省級公立醫(yī)院門診次均費用、住院次均費用較上年增長幅度不得超過當年居民消費價格指數（2016年不超過3%）。四是按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結構，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。力爭到2017年省級公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

（七）提升醫(yī)療服務質量和水平。一是強化省級公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療、科研、人才培養(yǎng)綜合示范帶動功能，鼓勵支持省級公立醫(yī)院開展疑難重癥診療和高精尖專特醫(yī)療技術研究及推廣應用，通過相關國家級醫(yī)院的幫扶，提升我省省級醫(yī)院醫(yī)療技術水平。嚴格限制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模，提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%。二是建立省級區(qū)域醫(yī)療（醫(yī)學）中心和區(qū)域臨床?？浦行?，積極爭取國家級臨床重點專科建設項目，支持推動省級臨床重點專科和省縣共建特色?？平ㄔO，提升綜合服務能力。三是優(yōu)化分級診療制度，加快推進三級醫(yī)院專家資源有效下沉，逐步減少三級醫(yī)院普通門診量，加強專科專病專家門診，強化急診急救服務，全面推行預約診療服務。

（八）加強衛(wèi)生信息化建設。一是在全面加強醫(yī)院應用與管理信息系統(tǒng)建設的基礎上，完善標準化電子病歷為核心的醫(yī)院臨床業(yè)務信息系統(tǒng)，開展以病人為中心的健康保障信息網絡體系建設。二是依據全省衛(wèi)生專網接入與信息交換標準，實現醫(yī)院重點業(yè)務數據交換，統(tǒng)籌推進遠程醫(yī)療、分級診療、慢病管理、公共衛(wèi)生應急處置、醫(yī)療服務監(jiān)管等區(qū)域協同業(yè)務的開展。三是加強醫(yī)保信息與醫(yī)療信息、用藥信息的全程交換對接，加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)療救助、商保信息數據聯通對接和監(jiān)控。四是加大“互聯網+醫(yī)療服務”的投入和應用，發(fā)揮互聯網技術優(yōu)勢，開展診間結算、手機等移動設備支付、提供自助打印、網絡查詢檢查檢驗結果等便民利民服務。五是醫(yī)聯體牽頭單位負責年內實現醫(yī)聯體內網絡互聯互通與信息交換共享。

五、工作要求

（一）加強組織領導。落實領導責任，強化部門職責，確保各項改革措施落到實處。

（二）強化統(tǒng)籌協調。各成員單位和地區(qū)要加強銜接，緊密配合，有效發(fā)揮改革“組合拳”作用，形成改革合力。

（三）加大督導考核。對省級公立醫(yī)院改革進展情況進行專項督查。加強考核通報，考核結果要與財政補助資金掛鉤，建立獎懲機制。

（四）做好總結宣傳。各有關部門要不斷總結改革經驗，大力宣傳改革成效和典型經驗，為改革營造良好的社會輿論氛圍。

第四篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

XXX醫(yī)院

創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。

一、指導思想

以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質量建設為核心，抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平和服務質量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標任務

1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。

三、工作內容

三級綜合醫(yī)院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據評審標準，結合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎上，根據衛(wèi)生部有關文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關職能部門依據醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

3、狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有關規(guī)定、質量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4級以上水準。

5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點專科和一般?？埔凑赵u審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點專科的申報，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

7、抓好行風建設和服務質量。不斷優(yōu)化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組 組 長：XX 副組長：XX 領導小組下設辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導組

為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：

（一）質控組（對創(chuàng)建工作質量進行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫(yī)療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫(yī)技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實施步驟

創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。

2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。

3、三月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評審內容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內容。

4、各部門、各科室應緊密聯系工作實際，組織相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。

5、創(chuàng)建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。

（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統(tǒng)籌協調推進學科建設。對照三級醫(yī)院必備技術項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫(yī)技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。

（3）院辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現有的規(guī)章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據評審標準要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯絡員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（6）各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。

（7）強化培訓，提高醫(yī)護人員素質。醫(yī)務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施

（1）各科室根據查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。

（2）醫(yī)務部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。

（3）醫(yī)務部、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。

（4）開展優(yōu)質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準確繼續(xù)各類數據的統(tǒng)計和上報。

（6）加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公室。

2、根據各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組模擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫(yī)院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。

3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行再次內審，及時發(fā)現問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、重點突出應知應會內容的培訓，必須做到人人過關無盲區(qū)。

5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。

六、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組匯報工作進程。

5、根據醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。醫(yī)院組織的二次內審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

7、時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。

第五篇：創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

xxx醫(yī)院

創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現。創(chuàng)建三級醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和社會經濟發(fā)展，推動我院建設和發(fā)展的需要，也是泗陽縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經過多年的發(fā)展，已初步具備創(chuàng)建三級醫(yī)院的實力。根據宿政辦發(fā)〔2017〕160號文件《市政府辦公室關于印發(fā)宿遷市政府基本公共服務能力建設實施綱要的通知》，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，結合我院“十三五發(fā)展規(guī)劃”要求，2017年12月正式啟動創(chuàng)建“三級醫(yī)院”工作，為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合醫(yī)院具體實際，特制定本方案。

一、指導思想

以《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為指南，以病人為中心，以持續(xù)改進醫(yī)療服務質量為主題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結合、重在內涵”的工作方針，提升醫(yī)療水平，改進服務作風，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，逐步建立起科學、規(guī)范、優(yōu)質、高效的運行機制。

二、目標任務

1、按照“第一年夯實基礎，第二年拓展提高，第三年確保達標”的基本工作思路，用三年時間，分步實施創(chuàng)建工作，確保2020年底通過三級醫(yī)院評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平接近宿遷市同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展，為泗陽縣人民群眾的健康提供“質優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。

三、組織保證

1．創(chuàng)建工作實行分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領導小組，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。2．三級創(chuàng)建綜合辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建三級醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護理、院感四大專業(yè)組，由各職能部門負責人擔任組長，按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門負責人及科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻。

四、實施計劃

（一）學習動員階段：（2017年12月）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。

2、成立以三級創(chuàng)建綜合辦及創(chuàng)建三級醫(yī)院各專業(yè)組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創(chuàng)建等級醫(yī)院相關知識培訓。

3、各專業(yè)組按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》分解職責，要求所轄各部門對照三級醫(yī)院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創(chuàng)建三級醫(yī)院三年計劃，完成時間表，各項工作的責任人。

4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業(yè)的評審內容和評審方式。

5、各科室應緊密聯系工作實際，組織全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

6、醫(yī)院宣傳科應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）落實整改階段：（2018年1月—2019年12月）

1、各科室按照三級醫(yī)院的標準做好引進人才、?？平ㄔO、重點?？粕陥笤u審、職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創(chuàng)建綜合辦牽頭進行一次三級醫(yī)院評審模擬檢查。

2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《泗陽縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現制度管理，規(guī)范管理。

3、合理設置醫(yī)院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

4、發(fā)揮醫(yī)院二級質量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質量管理委員會以及醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫(yī)院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。

5、加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

6、統(tǒng)籌協調，推進學科建設。醫(yī)院各專業(yè)、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內、省內水平進行比較，充分評估本學科的現狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志 性技術和實現技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫(yī)院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學科推薦意見及學科總體建設規(guī)劃意見。院長辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學科和學科總體建設規(guī)劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據此完善相應的人才培養(yǎng)、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

7、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

8、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、?？漆t(yī)師外出進修培訓、醫(yī)師規(guī)范化培訓及3年內護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

9、開展優(yōu)質服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

（三）總結、申報、評審階段：（2020年1月---2020年12月）

1、各專業(yè)組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行進一步全面細查，及時發(fā)現問題，及時處理。

2、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

3、每月組織一次創(chuàng)建三級醫(yī)院模擬檢查。

4、邀請相關專家對我院的各項達標建設工作進行評估，及時發(fā)現問題及差距，限時整改。

5、填寫并修改醫(yī)院評審申請書，向省衛(wèi)計委遞交評審申請書及相關材料。

五、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。

2、三級創(chuàng)建綜合辦公室及各專業(yè)小組要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和檢查，加大執(zhí)行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業(yè)組和三級創(chuàng)建綜合辦公室要定期檢查各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建領導小組匯報工作進程。

5、根據醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

三級創(chuàng)建綜合辦公室 2017年11月22日