第一篇：患方需提供的材料

患方需提供的材料：

一、醫(yī)療糾紛陳述材料一式三份。材料載明：當事人姓名、性別、年齡，糾紛經(jīng)過（主因XXX、多長時間、于什么時間、就診或入住XXX醫(yī)院XXX科室、診斷XXX、治療、用藥效果、手術名稱及術后情況），你認為造成的后果、醫(yī)院存在的過錯、你的要求等。

二、提交當事人的身份證、戶口本原件及復印件。

三、法定代理人（配偶、父母、子女）身份證、關系證明原件及復印件，如結(jié)婚證、戶口本等。

四、委托代理人授權委托書。

五、委托人、被委托人的身份證原件及復印件。

六、提交與糾紛相關的票據(jù)、證據(jù)（治療費、交通費、住宿費等）。

七、門診手冊、各種檢查報告單、診斷證明等原件及復印件三份。

八、外地住院病案（加蓋醫(yī)院章）及復印件三份。

九、X光片、CT片、核磁片。

十、新生兒提供出生證明。

注：提交的復印件及資料均需用A4紙。身份證、戶口復印件本人簽名并按手印。

第二篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）

一、患方當事人基本情況

二、申請調(diào)解的糾紛事實：

三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

四、申請調(diào)解的賠償金額：特申請鞍山市鐵東地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：申請日期：年月日

第三篇：醫(yī)療事故鑒定申請書(患方)

醫(yī)療事故鑒定申請書編 號：

申請人、性別、年齡、身份證號，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街____號、與患者關系患者________、性別、年齡、身份證號，被申請人_______省______ 市______醫(yī)院

法定代表人_______、院長、委托代理人

請求事項：請______市區(qū)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會為患者的原因和______市______醫(yī)院的診治情況作出鑒定結(jié)論。事實和理由：

我們要求市醫(yī)院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。

我們認為：

我們向_______市區(qū)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者______的診治經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。

此致

_______市區(qū)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會

代理律師：市律師事務所律師

申請人： 20年月日

第四篇：醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書(患方)

醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書（患方）

患方當事人姓名：

性別：

年齡：

民族：

職業(yè)：

聯(lián)系電話：

住址：

申請調(diào)解的糾紛事實：

申請調(diào)解的爭議要點及理由：

申請調(diào)解的請求事項：

特申請XXXXXXXX予以調(diào)解。申請人：

申請日期：

第五篇：申請方需交納資料

申請方需交納的文件材料一、四個體系共用的文件

1管理體系手冊、程序文件，包括對外包過程的識別和描述；《管理體系認證申請表》；組織簡介；法律地位的證明文件:

營業(yè)執(zhí)照復印件、組織機構(gòu)代碼證書復印件；有關法規(guī)規(guī)定的行政許可證明文件：

本行業(yè)現(xiàn)行國家、行業(yè)的行政許可證明（如工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、食品生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證；定點屠宰證、設計、施工、監(jiān)理、運輸、房地產(chǎn)、物業(yè)管理等行業(yè)行政許可證明等；危險品及礦山、建筑施工等行業(yè)安全生產(chǎn)、經(jīng)營許可證明）、強制性產(chǎn)品認證（如低壓電器、電線電纜等行業(yè)強制CCC認證證書等）。

6、生產(chǎn)工藝、服務工作流程圖。

二、質(zhì)量體系認證另需交的文件

1、產(chǎn)品和主要原材料所采用國家、行業(yè)、企業(yè)標準目錄。

三、環(huán)境管理體系認證另需交的文件

1、生產(chǎn)地理位置及構(gòu)筑物平面布局圖，（僅限于生產(chǎn)加工企業(yè)）

2、本組織重要環(huán)境因素清單;

3、下水管網(wǎng)圖及排污情況；（僅限于生產(chǎn)加工企業(yè)）;

4、近期水、氣、塵、聲的環(huán)境監(jiān)測報告或當?shù)丨h(huán)境行政管理部門出具的守法證明（僅限于生產(chǎn)加工、建筑施工、污水處理等環(huán)境影響大的企業(yè)）；

5、適用的國家、地方、行業(yè)有關環(huán)境的法律、法規(guī)及標準目錄。

四、職業(yè)健康安全管理體系認證另需交的文件

1、當?shù)芈殬I(yè)健康安全行政管理部門出具的守法證明（僅限于危險品生產(chǎn)加工、倉儲、運輸；建筑施工等高危行業(yè)）；

2、本組織重要危險源清單；

3、適用的職業(yè)健康安全方面的法律、法規(guī)和標準目錄清單；

4、生產(chǎn)或服務活動的地理位置及構(gòu)筑物平面布局圖、有毒有害作業(yè)部位（僅限于有毒有害危險品生產(chǎn)加工企業(yè)）。

五、食品安全管理體系認證另需交的文件

1、食品生產(chǎn)、加工、服務的行政許可證明復印件；

2、生產(chǎn)、加工或服務過程中遵守（適用）的相關法律、法規(guī)、標準和規(guī)范清單；產(chǎn)品執(zhí)行企業(yè)標準時，提供加蓋當?shù)卣畼藴驶姓鞴懿块T備案印章的產(chǎn)品標準文本復印件；

3、產(chǎn)品特性描述、加工生產(chǎn)線、HACCP項目和班次的詳細信息；

4、操作性前提方案和HACCP計劃；

5、承諾遵守法律法規(guī)、認證機構(gòu)要求、提供材料真實性及產(chǎn)品符合衛(wèi)生安全要求的自我聲明；

6、生產(chǎn)廠區(qū)平面圖和周邊環(huán)境介紹或說明材料；

7、生產(chǎn)、加工和檢驗設備清單。