第一篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評報告

平南縣第二人民醫(yī)院

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評報告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)發(fā)?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于?內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號）文件要求，現(xiàn)對平南縣第二人民醫(yī)院普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評審，按照普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務(wù)輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級公路平南段突發(fā)事故搶救任務(wù)。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達(dá)到800多張。2013年院門診量28萬人次，住院2.5萬人次，手術(shù)5500例?，F(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

我院開展普通外科診療已達(dá)50年左右，目前，普通外科開放床位約60張，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手術(shù)1000多例，其中三級腹腔鏡診療技術(shù)約400例，四級腹腔鏡診療技術(shù)約40例。近5年累計完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到1500多例，其中開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)已達(dá)170多例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。本院開展三、四級普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。具有衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展三、四級普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，手術(shù)室設(shè)置符合國家相關(guān)規(guī)定，具有滿足普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備有心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；有重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)科室，滿足普通外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)

施，具備普通外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)具備普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名、手術(shù)室護(hù)士3名，其中黃明柱副主任醫(yī)師多次到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)并經(jīng)培訓(xùn)基地考核合格，具有扎實的泌尿外科理論知識和較強的手術(shù)操作技術(shù)能力，在外院高資質(zhì)專家的指導(dǎo)下開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)，累計完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)500多例；其中按照三級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)613有例。本院有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

四、人員資質(zhì)

普通外科現(xiàn)有副主任1人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)士12人。有經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備了普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名。我院并得到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科高資質(zhì)專家進(jìn)行長期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開展此項技術(shù)臨床應(yīng)用情況

從2008年我們開展普通外科內(nèi)鏡技術(shù)，在外院普通外科高資質(zhì)專家的指導(dǎo)和幫扶下，我院普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）技術(shù)迅速發(fā)展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手術(shù)850

多臺，三級腹腔鏡診療技術(shù)300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手術(shù)1000；其中三級腹腔鏡診療技術(shù)約400例，四級腹腔鏡診療技術(shù)約40例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。近5年累計完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)已達(dá)到1000例，其中開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)150多例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

六、技術(shù)相關(guān)管理：

（一）嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價財務(wù)政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡（纖維支氣管鏡）診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項技術(shù)的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評審，請求批準(zhǔn)。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第二篇：鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評報告（定稿）

平南縣第二人民醫(yī)院

鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評報告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)發(fā)?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于?內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號）文件要求，現(xiàn)對平南縣第二人民醫(yī)院鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評審，按照鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務(wù)輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級公路平南段突發(fā)事故搶救任務(wù)。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達(dá)到800多張。2013年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術(shù)6000多例?，F(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

1顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

耳鼻咽喉科開放床位32張，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手術(shù)766例次，經(jīng)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)325例。我院開展三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，具有衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)登記的眼耳鼻咽喉科專業(yè)診療科目，有與開展三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。手術(shù)室條件設(shè)置符合國家相關(guān)規(guī)定，配備標(biāo)準(zhǔn)層流手術(shù)室1間，擁有鼻內(nèi)鏡6支，手術(shù)顯像系統(tǒng)2套。手術(shù)室條件符合鼻內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)要求；有滿足三級鼻科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；設(shè)有影像科、檢驗科等醫(yī)技科室，滿足耳鼻咽喉科相關(guān)疾病的診療需要；有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足鼻科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備鼻科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過耳鼻咽喉科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備了鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合相關(guān)要求。滿足了鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床工作要求。

四、人員資質(zhì)

耳鼻咽喉科現(xiàn)有主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人，護(hù)士8人。有經(jīng)過耳鼻咽喉科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)6個月以上，具備了咽喉科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到外院咽喉科高資質(zhì)專家進(jìn)行長期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開展此項技術(shù)臨床應(yīng)用情況

近三年我院共開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)983臺，無鼻內(nèi)鏡操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例以及醫(yī)療事故發(fā)生；術(shù)后病人管理、平均住院日、病人滿意度、隨訪情況和病歷質(zhì)量等評估達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。

六、技術(shù)相關(guān)管理要求：

（一）嚴(yán)格遵守耳鼻喉科疾病診療規(guī)范、鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)

護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強鼻科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全鼻科內(nèi)鏡診療術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價財務(wù)政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展鼻科三級內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項技術(shù)的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評審，請求批準(zhǔn)。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第三篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范2013

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范

（2013年版）

為加強普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范普通外科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。

本規(guī)范所稱的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)包括腹腔鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)、甲狀腺腔鏡技術(shù)、乳腺腔鏡技術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)（TEM）等診療技術(shù)。

普通外科涉及十二指腸鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡等消化內(nèi)鏡診療技術(shù)參照《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》執(zhí)行。

一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求

（一）醫(yī)療機構(gòu)開展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，并滿足下列要求：

1.臨床科室。

醫(yī)療機構(gòu)外科設(shè)有普通外科病區(qū)或?qū)I(yè)組，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手術(shù)不少于200例。

2.手術(shù)室條件要求。（1）符合國家相關(guān)規(guī)定。

（2）有滿足普通外科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材。

（3）配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品。

3.設(shè)有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)科室或?qū)?/p>

業(yè)醫(yī)師，有滿足普通外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備普通外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。

（三）有經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)具備普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。

（四）有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求。

（五）擬開展風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大，按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)（附件1）的醫(yī)療機構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應(yīng)滿足以下要求：

1.二級甲等及以上醫(yī)院，開展普通外科診療工作不少于5年，普通外科病房開放床位數(shù)不少于60張，近5年累計完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于1000例，其中開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于150例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。3.具備滿足實施按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

二、人員基本要求

（一）醫(yī)師。

1.開展普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同時具備以下條件：

（1）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為與開展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的臨床專業(yè)。

（2）具有5年以上普通外科診療工作經(jīng)驗，具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。目前從事普通外科診療工作，累計參與完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。

（3）經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.擬獨立開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還應(yīng)滿足以下條件：

（1）開展普通外科診療工作不少于10年，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其中副主任醫(yī)師應(yīng)在主任醫(yī)師指導(dǎo)下開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)。累計完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于500例；其中按照三級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)（附件2）不少于300例。

（2）經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定的四級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

3.本規(guī)范實施前，符合省級衛(wèi)生計生行政部門確定的相關(guān)條件和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)，但須經(jīng)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照三級及以下手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療工作。

4.本規(guī)范實施前，具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)，但須經(jīng)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療工作。

（1）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師書面推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

（2）在二級及以上醫(yī)院從事普通外科內(nèi)鏡診療工作不少于10年，目前為三級醫(yī)院在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

（3）近3年累計完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例，其中每年獨立完成按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于50例。

（4）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證選擇符合要求。

近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展普通外科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

（5）其所在醫(yī)療機構(gòu)具有開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的資質(zhì)，本人曾在三級甲等醫(yī)院完成6個月以上的專業(yè)進(jìn)修。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

（五）各省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予開展按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)報國家衛(wèi)生計生委備案。

四、培訓(xùn)

擬從事普通外科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。其中從事按照三、四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（一）培訓(xùn)基地。

國家衛(wèi)生計生委指定四級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，各省級衛(wèi)生計生行政部門指定本轄區(qū)三級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開展相應(yīng)培訓(xùn)工作。

四級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

1.三級醫(yī)院。

2.開展普通外科診療工作不少于10年，具備按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力。普通外科開放床位不少于100張。

3.近5年累計收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。

4.有不少于4名具備按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5.有與開展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。

6.近3年舉辦過全國性普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)會議或承擔(dān)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。

（二）按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。

1.在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成按照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于30例，并經(jīng)考核合格。

2.在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)參與患者全過程的管理，包括術(shù)前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會診、普通外科內(nèi)鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后隨訪等。

在境外接受普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)6個月以上，有境外培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定培訓(xùn)基地考核合格后，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。

附件：1.四級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄

2.三級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄

附件1 四級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄

一、腹腔鏡診療技術(shù)

（一）疝診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù) 2.腹腔鏡下膈疝無張力成型術(shù) 3.腹腔鏡下腸造口旁疝無張力成型術(shù) 4.腹腔鏡下巨大切口疝無張力成型術(shù)

（二）肝臟診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下肝葉切除術(shù) 2.腹腔鏡下肝段切除術(shù)

3.腹腔鏡下肝外傷探查修復(fù)清創(chuàng)術(shù) 4.腹腔鏡下肝包囊蟲切除術(shù) 5.腹腔鏡下活體取肝術(shù)

（三）膽道診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù) 2.腹腔鏡下膽管中上段癌切除術(shù)

3.腹腔鏡下單純膽腸吻合術(shù)（如膽囊空腸吻合、膽管空腸吻合等)4.腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù) 5.腹腔鏡下膽道再手術(shù) 6.腹腔鏡下膽管修補術(shù) 7.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)

（四）胰腺診療技術(shù)：

1.腹腔鏡下胰管切開取石聯(lián)合胰管胃、腸吻合術(shù) 2.腹腔鏡下腸吻合術(shù)

3.腹腔鏡下經(jīng)十二指腸切開胰管開口整形支架引流術(shù) 4.腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù) 5.腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)

6.腹腔鏡下保留十二指腸的胰腺切除術(shù) 7.腹腔鏡下全胰切除術(shù) 8.腹腔鏡下胰腎聯(lián)合切除術(shù) 9.腹腔鏡下胰胃聯(lián)合切除術(shù)

10.腹腔鏡下胰腺聯(lián)合臟器切除術(shù)（腎、胃等）11.腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù) 12.腹腔鏡下胰體胰尾腫瘤切除術(shù) 13.腹腔鏡下胰胃吻合術(shù)

14.腹腔鏡下胰腺囊腫胃腸吻合術(shù) 15.腹腔鏡下腸吻合術(shù) 16.腹腔鏡下胰腺囊腫剝離術(shù)

（五）脾臟診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下脾部分切除術(shù) 2.腹腔鏡下脾切除術(shù)

3.腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)

（六）胃腸診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下胃癌根治術(shù) 2.腹腔鏡下賁門癌手術(shù) 3.腹腔鏡下殘胃癌手術(shù) 4.腹腔鏡下胃大部切除術(shù) 5.腹腔鏡下全胃切除術(shù)

6.腹腔鏡下小腸惡性腫瘤切除術(shù) 7.腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) 8.腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)

9.腹腔鏡下胃旁路術(shù) 10.腹腔鏡下回腸間置術(shù) 11.腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)

12.腹腔鏡下短食管Collis胃成形術(shù) 13.腹腔鏡下賁門失馳緩治療術(shù) 14.腹腔鏡下胃底折疊術(shù) 15.腹腔鏡下復(fù)雜腸粘連松解術(shù) 16.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù) 17.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù) 18.腹腔鏡下次全及全結(jié)腸切除術(shù) 19.腹腔鏡下直腸懸吊術(shù) 20.腹腔鏡下直腸后囊腫切除術(shù) 二、十二指腸鏡診療技術(shù) 參照消化內(nèi)鏡四級手術(shù)目錄

三、甲狀腺腔鏡診療技術(shù)

1.甲狀腺腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù) 2.甲狀腺腔鏡下甲狀腺全切除術(shù) 3.甲狀腺腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)

4.甲狀腺腔鏡下甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 5.甲狀腺腔鏡下甲狀旁腺瘤切除術(shù) 6.甲狀腺腔鏡下甲狀旁腺癌根治術(shù)

四、乳腺腔鏡診療技術(shù)

1.乳腺腔鏡下乳腺癌（改良）根治術(shù) 2.乳腺腔鏡下腋下淋巴結(jié)清掃術(shù) 3.乳腺腔鏡下乳腺再造術(shù)

五、膽道鏡診療技術(shù)

1.腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)

2.膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石取出術(shù) 3.膽道鏡下膽管下端嵌頓結(jié)石取出術(shù)

六、經(jīng)肛內(nèi)鏡診療技術(shù)

1.經(jīng)肛內(nèi)鏡下直腸病變?nèi)珜忧谐g(shù) 2.經(jīng)肛內(nèi)鏡下直腸陰道瘺修補術(shù) 3.經(jīng)肛內(nèi)鏡下直腸吻合口狹窄成形術(shù)

七、其他

腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)

附件2 三級普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄

一、腹腔鏡診療技術(shù)

（一）疝診療技術(shù)

1.腹腔鏡下經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術(shù)（TAPP）2.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（TEP）3.腹腔鏡下股疝修補術(shù) 4.腹腔鏡下臍疝修補術(shù)

（二）肝臟診療技術(shù) 1.腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù) 2.腹腔鏡下肝膿腫引流術(shù) 3.腹腔鏡下肝臟楔形切除術(shù) 4.腹腔鏡下肝臟活檢術(shù)

（三）膽道診療技術(shù) 1.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 2.腹腔鏡下膽囊部分切除術(shù) 3.腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù) 4.腹腔鏡下膽囊造瘺術(shù) 5.腹腔鏡下膽道探查術(shù)

（四）胰腺診療技術(shù)

1.腹腔鏡下胰腺周圍膿腫外引流術(shù) 2.腹腔鏡下胰腺囊腫外引流術(shù)

（五）脾臟診療技術(shù) 腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)

（六）胃腸診療技術(shù) 1.腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)

2.腹腔鏡下胃良性腫瘤切除術(shù) 3.腹腔鏡下胃楔形切除術(shù) 4.腹腔鏡下迷走神經(jīng)切斷術(shù) 5.腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術(shù) 6.腹腔鏡下胃造口術(shù)

7.腹腔鏡下胃切開異物取出術(shù) 8.腹腔鏡下小腸部分切除術(shù) 9.腹腔鏡下小腸局部切除術(shù) 10.腹腔鏡下小腸憩室切除術(shù) 11.腹腔鏡下小腸造口術(shù) 12.腹腔鏡下腸粘連松解術(shù) 13.腹腔鏡下闌尾切除術(shù) 14.腹腔鏡下回盲部切除術(shù) 15.腹腔鏡下結(jié)腸部分切除術(shù) 16.腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù) 17.腹腔鏡下腸造口術(shù)

二、甲狀腺腔鏡診療技術(shù) 甲狀腺腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)

三、膽道鏡診療技術(shù) 腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)

四、其他

1.腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術(shù) 2.腹腔鏡下腹膜透析管置放術(shù) 3.腹腔鏡下腸系膜囊腫切除術(shù)

第四篇：泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)評審準(zhǔn)入自評報告

興城市人民醫(yī)院

泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)評審準(zhǔn)入自評報告

根據(jù)葫蘆島市衛(wèi)計委轉(zhuǎn)發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于〈內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定〉的通知》文件要求，現(xiàn)對我院泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評審，按照泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

我院是國家非營利性三級綜合醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)輻射全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)50萬人口，服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)無泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，根本無法滿足當(dāng)?shù)夭∪说姆?wù)需求。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

我院開放床位600多張，2015年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術(shù)6000多例?，F(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

泌尿外科開放床位42張，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手術(shù)800多臺。我院開展三級泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，具有衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)登記的泌尿外科專業(yè)診療科目，有與開展三級泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。手術(shù)室條件要求包括術(shù)前準(zhǔn)備室、手術(shù)室、術(shù)后觀察室等；有滿足三級泌尿外科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足泌尿外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備泌尿外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過泌尿外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備了泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合相關(guān)要求。滿足了泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床工作要求。

四、人員資質(zhì)

泌尿外科現(xiàn)有副主任2人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師2人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師3人，護(hù)師3人，護(hù)士12人。有經(jīng)過泌尿外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備了泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院和遼寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科高資質(zhì)專家進(jìn)行長期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開展此項技術(shù)臨床應(yīng)用情況 從2014年05月份獨立分科起我們開展三級泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)，在外院泌尿外科高資質(zhì)專家的幫扶和指導(dǎo)下，迅速發(fā)展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手術(shù)600多臺，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)100多臺，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)50臺，輸尿管鏡下碎石術(shù)100多臺；腹腔鏡診療技術(shù)50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手術(shù)800多臺，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)120臺，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)60多臺；輸尿管鏡下碎石術(shù)120多臺；腹腔鏡診療技術(shù)60例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。

六、技術(shù)相關(guān)管理要求：

（一）嚴(yán)格遵守泌尿外科疾病診療規(guī)范、泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）三級泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）、在內(nèi)鏡診療過程中，患者病情可瞬息萬變，診治效果成功與失敗就在咫尺之間，要求護(hù)士不但要熟悉業(yè)務(wù)，還要有良好的應(yīng)變能力。能高質(zhì)量勝任手術(shù)配合；具備高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，嫻熟的技術(shù)，反應(yīng)靈敏，動作迅速。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)是切實執(zhí)行無菌操作的保證。護(hù)理人員知識能力培訓(xùn)，通過積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識測驗、一對一臨床實踐幫帶，培養(yǎng)專業(yè)導(dǎo)管護(hù)士，提高護(hù)理水平。建立并完善術(shù)后 護(hù)理流程，提高護(hù)理效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（四）、泌尿外科醫(yī)師在診療活動中時，應(yīng)認(rèn)真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

（五）、實施泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)前，向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。并由科主任主持、全科進(jìn)行術(shù)前討論，針對手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行分析，有明確的適應(yīng)癥，無禁忌癥者，由科主任同意后方可開展。術(shù)前應(yīng)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有充分的估計并針對性的預(yù)防措施。

（六）、術(shù)者應(yīng)當(dāng)由本院有經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，第一助手由高年資醫(yī)師以上人員擔(dān)任。術(shù)前術(shù)者及第一助手必須與患者及其委托人進(jìn)行充分的溝通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手術(shù)的目的、手術(shù)風(fēng)險、可供選擇的治療方案、收費標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，尊重病人及委托人的自主選擇選權(quán)，并由病人或委托人簽署知情同意書及手術(shù)知情同意書。

（七）、術(shù)中由術(shù)者根據(jù)手術(shù)所見的實際情況決定該病例是否繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，對不能完成病例術(shù)前應(yīng)有充分的估計，盡可能減少手術(shù)對患者帶來的損傷。

（八）、術(shù)后應(yīng)有術(shù)者或第一助手客觀、完整記錄手術(shù)過程，對手術(shù)中出現(xiàn)的難點進(jìn)行及時總結(jié)及改進(jìn)。

（九）、術(shù)后應(yīng)制定有合理的治療方案，監(jiān)測患者生命體征，并耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后注意事項。

（十）、科室應(yīng)建立病例隨訪體系，對病例進(jìn)行及時隨訪，對所發(fā)現(xiàn)的不良事件應(yīng)及時登記并上報?？剖颐繎?yīng)組織所有手術(shù)醫(yī)師對本所有的內(nèi)鏡診療病例進(jìn)行討論，進(jìn)行全面總結(jié)。

（十一）、嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，按規(guī)定收費。杜絕賄賂的發(fā)生。對患者及其家屬相關(guān)的詢問應(yīng)予以主動、耐心的解釋。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價財務(wù)政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況我院開展泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項技術(shù)的能力。特向遼寧省衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評審，請求批準(zhǔn)。

興城市人民醫(yī)院 2016年05月26日

第五篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施

人民醫(yī)院

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施

一、技術(shù)管理制度

l.嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南, 嚴(yán)格掌據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。

2.本院普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展山具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技本職務(wù)任職資格的在職醫(yī)師決定, 實施核照四級手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)山具有刷主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的在職醫(yī).師決定, 術(shù)者必須符合普通外科內(nèi)鏡診療技本 管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前要確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的描施, 術(shù)后制定合理的治療與管理方案。

3.實施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前, 要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等,并簽著知情同意書。

4.加強普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理, 建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪制度,并核規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

二、質(zhì)量保障措施

1.對于行內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師, 嚴(yán)格控制準(zhǔn)入制度, 對擬開展普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師,具各以下條件:

(1)取得 ?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?, 執(zhí)業(yè)范田.與11l于展普通外科內(nèi)鏡技術(shù)相適 應(yīng)的臨床專業(yè)。

(2)具有5年以上普通外科疾病診療工作經(jīng)驗,具各主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；對單純膀胱鏡檢查或雙J管拔除，可適當(dāng)放寬操作級別限制，可在上級醫(yī)師知道熟練后進(jìn)行相應(yīng)的操作

(3)普通外科內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)癥選擇符合要求。近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以.上以看展普通普通外科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

2.對內(nèi)鏡手術(shù),要嚴(yán)格遵從普通外科內(nèi)徑治療操作規(guī)范和治療指南, 嚴(yán)格控制適應(yīng)癥的禁忌癥，術(shù)前相應(yīng)告及示識需明確詳細(xì)。

(1)嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作和診療指南, 嚴(yán)格掌據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌, 對有疑難病例可全科討論或請專家會診后再統(tǒng)一制定手術(shù)方案。

(2)完善相應(yīng)必備檢查,術(shù)前需有常規(guī),生化全套,凝血功能能, 胸片及心電圖及相應(yīng)專科檢査,如缺少,則需補足:在發(fā)現(xiàn)有檢査異常時, 需進(jìn)一步檢査, 必要時可請?？漆t(yī)師會診, 減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能。

（3）.實施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前, 要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手;本目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、肯那個發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等,并簽著知情同意書。

(3)實施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前, 要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等, 并簽署知情同意書。

(4)術(shù)前需有手術(shù)標(biāo)記, 防止術(shù)中開錯手術(shù)部位, 做好術(shù)前三方核對工作。

(5)術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,操作仔細(xì)細(xì)膩,嚴(yán)密止血,禁止在視野不清楚下盲目操作, 對下一步手術(shù)步驟了然如胸;如出現(xiàn)突發(fā)意外情況, 如大出血、相應(yīng)臟器損傷, 需根據(jù)普通外科內(nèi)鏡突發(fā)情況嚴(yán)密操作;如發(fā)生相應(yīng)突發(fā)情況, 且經(jīng)過相應(yīng)急診處理后或處理困難時, 需立即通知.上級醫(yī)師和科室主任, 同時報告院醫(yī)政管理人員;并積極采取補救措施, 避免或減輕對患者身 體健康的進(jìn)一步損害, 盡科能挽救患者生命。

(6)加強普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理, 建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨防、記錄。

(7)入院時做好對油人宣教T作,加強護(hù)理,提高患者對疾病認(rèn)知, 減少疾病再次發(fā)生可能。(8)所有耗材經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門申批, 經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機構(gòu)招標(biāo)中標(biāo), 一次性使用, 建立有完善的使用登記制度, 并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價財務(wù)政策,按規(guī)定收費。