第一篇：2012吉林省公務(wù)員考試：大病保險(xiǎn)——醫(yī)保政策大轉(zhuǎn)向

吉林市華圖教育

2012吉林?。捍蟛”ｋU(xiǎn)——醫(yī)保政策大轉(zhuǎn)向

【導(dǎo)讀】吉林省公務(wù)員考試：大病保險(xiǎn)——醫(yī)保政策大轉(zhuǎn)向

一項(xiàng)正在中央多個(gè)部門間進(jìn)行會(huì)簽的文件，有可能成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度。

7月19日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，相互銜接、功能互補(bǔ)”。

業(yè)界人士從中解讀到的信息是，此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國(guó)范圍內(nèi)推開。

這也意味著，我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。據(jù)了解，江蘇省太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司在太倉(cāng)合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式與官方認(rèn)可的方案最為接近。近日，記者特赴江蘇太倉(cāng)對(duì)這一模式的效果進(jìn)行調(diào)查。

向大病患者傾斜，報(bào)銷超過(guò)80%

8月17日，記者在太倉(cāng)市第三人民醫(yī)院見到正在陪護(hù)妻子的王建剛，去年春節(jié)的一場(chǎng)車禍讓他和妻子都摔成了重傷，王先生斷了左側(cè)的鎖骨，妻子顧女士由于嚴(yán)重的腦外傷至今仍癱瘓?jiān)诖?。這個(gè)不幸的家庭早幾年為給有腎病的兒子治療，已是家徒四壁，這場(chǎng)車禍無(wú)異于雪上加霜。

傷還沒(méi)好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的搶救費(fèi)用已經(jīng)花了30多萬(wàn)元，命是撿回來(lái)了，但還需要做一個(gè)顱骨的修復(fù)手術(shù)，至少還得花七八萬(wàn)元。

去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太倉(cāng)市社保部門的電話，他被告知，由于當(dāng)?shù)貙?shí)行了大病保險(xiǎn)制度，顧女士12萬(wàn)元自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)中，可以報(bào)銷將近8萬(wàn)元。

王先生回憶說(shuō)，那一刻，他真覺(jué)得是天上掉了餡餅，他正發(fā)愁上哪兒去籌錢給妻子做下一步治療，現(xiàn)在有了著落。拿了這筆錢，王先生很快為妻子安排了顱骨修復(fù)手術(shù)。術(shù)后，顧女士的病情有了較大的好轉(zhuǎn)。接下來(lái)的好消息是，顧女士住院期間，只要醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分超過(guò)1萬(wàn)元，社保部門和保險(xiǎn)公司就會(huì)啟動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)自費(fèi)額度進(jìn)行不同比例標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償。據(jù)太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉(cāng)有2604名住院的大病患者像顧女士一樣拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉(cāng)市住院費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人，由于實(shí)行了大病保險(xiǎn)制度，這些大病患者的報(bào)銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目，大病患者報(bào)銷的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的平均水平。

在陸俊看來(lái)，通過(guò)大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

7月19日，在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議上，國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)表示，大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。

業(yè)界認(rèn)為，這次會(huì)議的標(biāo)桿意義在于，提出了醫(yī)保的新方向：實(shí)現(xiàn)?；局螅\劃建立大病保險(xiǎn)制度。

中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉早已洞悉到這一變化，他說(shuō)，今年年初出臺(tái)的國(guó)家“十二五”醫(yī)改方案就已經(jīng)提到，要建立由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，為參保群眾提供重特大疾病和大額醫(yī)療費(fèi)用保障的大病保險(xiǎn)制度。此次中央層面擬出臺(tái)開展大病保險(xiǎn)的文件，意味著大病保險(xiǎn)制度要全面推開，而且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將扮演重要角色。

大病醫(yī)保，錢從哪兒來(lái)

經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)以意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托命名的帕累托改進(jìn)原理，其核心意義是制定一個(gè)政策要至少有利于一個(gè)利益相關(guān)方，而同時(shí)不會(huì)對(duì)其他利益相關(guān)方造成損害。這個(gè)理論也

成為當(dāng)下不少改革所秉持的出發(fā)點(diǎn)，在中央層面，也認(rèn)可大病醫(yī)保要符合帕累托改進(jìn)的原則。說(shuō)到底，就是在不增加老百姓負(fù)擔(dān)的前提下，如何推進(jìn)大病醫(yī)保?

太倉(cāng)市副市長(zhǎng)周文彬說(shuō)，事實(shí)上，在推行大病醫(yī)保之前，太倉(cāng)市也試點(diǎn)了一系列的政策來(lái)減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，比如，對(duì)一些重大疾病放寬保險(xiǎn)賠付的比例和范圍，或是對(duì)交不起住院押金患者由醫(yī)保基金進(jìn)行擔(dān)保，但相比大病患者高額的醫(yī)療費(fèi)，這些幫助只是杯水車薪，所以當(dāng)?shù)匾惨恢痹诳紤]通過(guò)什么渠道來(lái)救助大病患者。

一系列的制度需要設(shè)計(jì)：哪些人群需要被大病保險(xiǎn)覆蓋，能不能不增加老百姓負(fù)擔(dān)，盤活現(xiàn)有醫(yī)保資金的結(jié)余，能不能引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之后如何約束和監(jiān)管??

陸俊說(shuō)，經(jīng)過(guò)一年多的調(diào)研，太倉(cāng)市首先確定，對(duì)住院的、自負(fù)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上的患者開始啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，根據(jù)自負(fù)費(fèi)用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例，自負(fù)費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，最高可以報(bào)銷82%，而且在金額上沒(méi)有封頂線。

有了對(duì)大病報(bào)銷的比例，社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù)，算出了太倉(cāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的金額一年大概在兩千萬(wàn)元。

錢從哪里來(lái)?太倉(cāng)市決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度，太倉(cāng)社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬(wàn)元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購(gòu)買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

陸俊說(shuō)，這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余的3%，差不多是累計(jì)資金的一個(gè)利息錢，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性，卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。

根據(jù)一些學(xué)者的測(cè)算，以目前大部分地區(qū)的醫(yī)保資金的結(jié)余額來(lái)看，太倉(cāng)模式完全可以復(fù)制，老百姓和政府無(wú)需再投入，靠醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌完全可以覆蓋大病保險(xiǎn)所需金額。找到了錢的出處，又該怎么運(yùn)作?按照傳統(tǒng)的模式，就應(yīng)該在社保局下面設(shè)立一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)。可增加機(jī)構(gòu)、增加人，政府都需要投入。太倉(cāng)的方案是，用籌集到的資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。一旦大病患者的自負(fù)比例達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，社保部門和保險(xiǎn)公司的聯(lián)合辦公室就啟動(dòng)大病保險(xiǎn)程序。

在今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰就曾建言，在社會(huì)保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，有利于降低社會(huì)管理成本，提高社會(huì)保障水平。在他看來(lái)，運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，近幾年，中國(guó)人保和旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司都在尋找與國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)合作的可能，進(jìn)行了多方面、各種形式的探索實(shí)踐。

在一些學(xué)者看來(lái)，太倉(cāng)的模式，比較符合帕累托改進(jìn)原理，政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒(méi)有增加投入，卻通過(guò)商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。

商業(yè)保險(xiǎn)公司扮演什么樣的角色

去年剛畢業(yè)的臨床專業(yè)女生陸丹，目前受聘于中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司和太倉(cāng)市人社局保險(xiǎn)基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室。她和其他7名專業(yè)背景相同的同事的工作就是奔波在太倉(cāng)的27家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，一面向住院患者宣講大病醫(yī)保的政策，一面核實(shí)住院病人的真實(shí)性，同時(shí)也巡查醫(yī)院有沒(méi)有掛床等現(xiàn)象。

而且她所服務(wù)的這個(gè)聯(lián)合辦公室，定期還要聘請(qǐng)醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的病例、處方進(jìn)行抽查，看看有沒(méi)有過(guò)度治療的問(wèn)題。

陸丹說(shuō)，據(jù)她所知，在法國(guó)等醫(yī)保制度較為完善的國(guó)家，保險(xiǎn)公司的員工必須經(jīng)常出入醫(yī)院，檢查醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)的使用上有沒(méi)有“跑冒滴漏”現(xiàn)象。而在我國(guó)，保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)院是否過(guò)度治療才剛剛開始，所以陸丹絕大部分的工作還只是宣講政策。

如果僅從2011年的收益來(lái)看，接太倉(cāng)大病保險(xiǎn)的活兒，對(duì)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)并不是筆掙錢的買賣。按照當(dāng)時(shí)招標(biāo)的條件，太倉(cāng)市社保部門對(duì)保險(xiǎn)公司定下的原則是“保本微利”，允許保險(xiǎn)公司有4.5%左右的成本，收益不超過(guò)5%，折算下來(lái)也就是100萬(wàn)元左右，這筆錢剛剛夠保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

如果今后太倉(cāng)模式要在更大范圍內(nèi)推行，那么如何吸引保險(xiǎn)公司來(lái)參與這項(xiàng)不太掙錢的買賣?

李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，也并不是完全沒(méi)有空間，如，可以發(fā)揮保險(xiǎn)公司在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢(shì)，一方面實(shí)現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對(duì)性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。

在一些學(xué)者看來(lái)，保險(xiǎn)公司未來(lái)的空間是開展商業(yè)健康保險(xiǎn)和健康管理、服務(wù)，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，同時(shí)也利于減少基金支出。

也有學(xué)者預(yù)測(cè)，國(guó)家如果推行“利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)”模式的話，一定會(huì)要求引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，遴選優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，那么未來(lái)大病保險(xiǎn)是否也會(huì)成為各家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非理性爭(zhēng)奪的領(lǐng)地?對(duì)此，也有業(yè)界人士建議，國(guó)家層面也應(yīng)該同步出臺(tái)大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并加強(qiáng)監(jiān)管。(記者 劉世昕)

第二篇：大病醫(yī)保最新政策

大病醫(yī)保最新政策

大病醫(yī)保最新政策 多地支付限額明年上調(diào)

2016-12-27 08:45 星島環(huán)球網(wǎng) 星島環(huán)球網(wǎng)消息：距白血病患兒羅一笑剛剛度過(guò)6歲生日不到一個(gè)月，上周六，在深圳兒童醫(yī)院PICU挺過(guò)了31天后，她還是離開了這個(gè)世界。據(jù)深圳兒童醫(yī)院通報(bào)，從11月7日羅一笑第三次入院共48天，住院總費(fèi)用392220.93元，其中醫(yī)保支付363220.77元(其中包括重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)支付27768.54元)，自付29000.16元，自付比例為7.39%。而自羅一笑今年9月被確診為急性淋巴細(xì)胞白血病后于9月、10月、11月三次入院接受治療的總費(fèi)用，深圳兒童醫(yī)院也給出了總的數(shù)據(jù)。通報(bào)里稱，羅一笑入院105天，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總額472557.65元，其中自付47618.7元，自付比例為10%。

在珠三角諸多城市中，深圳大病醫(yī)保報(bào)銷比例較高。那么，在其他城市大病醫(yī)保的情況又如何呢？ 佛山： 醫(yī)保一體化：

累計(jì)最高支付限額提高至60萬(wàn)

明年1月起，佛山將實(shí)施醫(yī)保一體化政策，改革后，醫(yī)保待遇項(xiàng)目包括住院（含家庭病床）、門診特定病種、門診慢性病種、普通門診、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶（選擇二擋參保）等基礎(chǔ)待遇和大病保險(xiǎn)的保障待遇。改革后，佛山醫(yī)保累計(jì)最高支付限額（含大病保障）將從職工50萬(wàn)、居民40萬(wàn)提高到不分群體都是60萬(wàn)（連續(xù)繳費(fèi)不滿3個(gè)月的除外），而且藥品目錄范圍將擴(kuò)大，即可納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用將適當(dāng)增加。

改革后，職工身份參保人將不設(shè)等待期，從參保次月起享受待遇，連續(xù)參保未滿3個(gè)月的，最高支付限額為5000元，連續(xù)參保滿3個(gè)月的，最高支付限額為30萬(wàn)元。對(duì)職工身份參保人來(lái)說(shuō)，基本保持了目前較高的待遇水平并略有提升。對(duì)居民身份參保人而言，繳費(fèi)略有提高，但是醫(yī)療待遇水平大幅提升，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從原來(lái)的平均75左右提高到90%左右。除個(gè)人賬戶待遇外，居民與職工享受一致的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

大病保險(xiǎn)：明年起擬將最高支付限額提至30萬(wàn)

2013年7月1日，佛山市社?；鸸芾砭钟“l(fā)了《佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法》。參保人一個(gè)社保內(nèi)，納入大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不足2萬(wàn)元的部分，由個(gè)人承擔(dān)；累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)元（含）至5萬(wàn)元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%；累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元（含）至10萬(wàn)元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%；累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元（含）以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。大病保險(xiǎn)最高支付限額為20萬(wàn)元。值得一提的是，2017年起，根據(jù)佛山醫(yī)保一體化改革方案，佛山大病保險(xiǎn)保障將進(jìn)一步調(diào)整。在大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”的基礎(chǔ)上，擬將最高支付限額從20萬(wàn)提高到30萬(wàn)，并選定部分惡性腫瘤疾病，擴(kuò)大藥品目錄范圍，將對(duì)應(yīng)的非替代性靶向藥納入大病支付范圍。

社會(huì)救助：異地務(wù)工人員最高可申請(qǐng)2萬(wàn)元大病救助 佛山目前約有400萬(wàn)外來(lái)務(wù)工人員。2015年，《佛山市異地務(wù)工人員大病救助試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)正式印發(fā)實(shí)施。據(jù)該《辦法》，凡在佛山工作或居住滿兩年及以上，因罹患重大疾病造成個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)高導(dǎo)致生活困難的異地務(wù)工人員，以及其在佛山市就讀的子女(含幼兒園)，可申請(qǐng)救助。

具體救助標(biāo)準(zhǔn)如何？記者獲悉，求助者最高可獲得2萬(wàn)元救助資金。具體來(lái)說(shuō)，個(gè)人自費(fèi)部分在2萬(wàn)元以上、3萬(wàn)元以下的，給予5千元救助資金；個(gè)人自費(fèi)部分在3萬(wàn)元及以上、5萬(wàn)元以下的，給予1萬(wàn)元救助資金；個(gè)人自費(fèi)部分在5萬(wàn)元及以上的，給予2萬(wàn)元救助資金。此外，未達(dá)到最高救助金額的申請(qǐng)者可再次申請(qǐng)，但再次申請(qǐng)依據(jù)必須是新發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用，以往申請(qǐng)所用的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)不可重復(fù)作為申請(qǐng)依據(jù)。東莞：

多項(xiàng)支付比例高于全國(guó)水平東莞從2013年10月起建立了基本險(xiǎn)、大病險(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)的多層次醫(yī)保體系，降低單位參保門檻，允許所有單位自主選擇不同層次的醫(yī)保險(xiǎn)種。同時(shí)，在不增加繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，免費(fèi)為所有醫(yī)保參保人增設(shè)重大疾病和意外傷害保障。

目前，東莞醫(yī)保參保人繳費(fèi)水平全省偏低，基本險(xiǎn)職工個(gè)人繳費(fèi)17.45元/月，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)52.34元/月。而基本險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例最高達(dá)95%（退休人員為100%），住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額達(dá)30萬(wàn)元。具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，不足或等于5萬(wàn)元的，基金按95％（退休人員按100％）核付；5萬(wàn)元以上不足或等于10萬(wàn)元的，基金按75％（退休人員按80％）核付；10萬(wàn)元以上不足或等于15萬(wàn)元的，基金按55％（退休人員按60％）核付；15萬(wàn)元以上不足或等于30萬(wàn)元的，基金按45％（退休人員按50％）核付。特定門診基本醫(yī)療費(fèi)按不同的病種，基本醫(yī)療費(fèi)限額從4000~60000元/年不等，支付比例為75％（退休人員按80％）。門診基本醫(yī)療費(fèi)按70%報(bào)銷，不設(shè)起付線和最高封頂線。

除住院和門診醫(yī)療保障外，在不增加繳費(fèi)的前提下，同時(shí)享受“重大疾病和意外傷害保障”。如超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷60%；超過(guò)10萬(wàn)元，可報(bào)銷70%。內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付可達(dá)30萬(wàn)元。這一支付比例高于目前全國(guó)水平。

住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例為：住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，5萬(wàn)元以上不足或等于10萬(wàn)元的，補(bǔ)助20％；10萬(wàn)元以上不足或等于15萬(wàn)元的，補(bǔ)助30％；15萬(wàn)元以上不足或等于20萬(wàn)元的，補(bǔ)助40％。超過(guò)最高支付限額所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用的，不足或等于10萬(wàn)元的，基金按90％核付；10萬(wàn)元以上的，基金按75%核付。

此外，東莞居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高于全國(guó)。今年7月，東莞的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)從3005元提高到3489元，財(cái)政補(bǔ)貼費(fèi)率從1.5%下調(diào)到1%。按此計(jì)算，東莞財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為479.79元，高于420元的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)將下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)

目前，東莞提出了將大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)從3.5萬(wàn)元下調(diào)至3萬(wàn)元。參保人內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含住院和特定門診費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。市社保局有關(guān)人士透露，預(yù)計(jì)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，大病保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)將增長(zhǎng)約20%，更多的參保人能夠達(dá)到補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。同時(shí)，東莞擬通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。記者了解到，購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。

建立社會(huì)救助幫扶網(wǎng)站救助有需要人群

2015年，東莞市社會(huì)救助幫扶網(wǎng)站啟用，該網(wǎng)站專門發(fā)布救助對(duì)象需求，并定期更新，使救助對(duì)象能迅速獲得社會(huì)力量的補(bǔ)充援助。救助對(duì)象包括市內(nèi)符合規(guī)定的最低生活保障對(duì)象、特困人員供養(yǎng)對(duì)象、受災(zāi)人員救助對(duì)象、醫(yī)療救助對(duì)象、教育救助對(duì)象、住房救助對(duì)象、就業(yè)救助對(duì)象、臨時(shí)救助對(duì)象八類社會(huì)救助對(duì)象。珠海：

“二次報(bào)銷”+大病救助

三年前，珠海全國(guó)首創(chuàng)個(gè)人不另掏一分錢的情況下全民實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保，并把自費(fèi)藥品和自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，通過(guò)“二次報(bào)銷”大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今年7月1日起，“二次報(bào)銷”再進(jìn)一步，實(shí)現(xiàn)普通城鄉(xiāng)居民與單位職工報(bào)銷待遇統(tǒng)一。

根據(jù)原來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，職工醫(yī)保、普通居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例分別為90%、75%，珠海通過(guò)“二次報(bào)銷”后，實(shí)際報(bào)銷比例最高達(dá)94.8%。

除了“二次報(bào)銷”，珠海針對(duì)大病還有多重救助，而珠海市民政局針對(duì)特殊困難群體，最高救助金額可達(dá)20萬(wàn)元。困難人員住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分達(dá)8萬(wàn)元或以上、20萬(wàn)元以下的，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按個(gè)人自付部分的80%給予救助，但年累計(jì)救助金額不超過(guò)12萬(wàn)元。而個(gè)人自付部分達(dá)20萬(wàn)元或以上的，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按個(gè)人自付部分的80%給予救助，但年累計(jì)救助金額不超過(guò)20萬(wàn)元。中山：

支付比例將調(diào)到八成

中山大病醫(yī)保于2014年7月1日正式實(shí)施，在國(guó)家要求覆蓋城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大了覆蓋面。同時(shí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保人不需另行繳費(fèi)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與參保人參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種及連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間掛鉤。

此外，從2017年7月1日起，中山困難群體的大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將提高，進(jìn)一步為困難群體減輕負(fù)擔(dān)。與調(diào)整之前的大病醫(yī)保待遇相比，困難群體參加中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的因病住院的，同一社保內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)的費(fèi)用由20000元下調(diào)到4000元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付比例由50%上調(diào)到80%。同時(shí)連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1年以上的因病住院的，同一社保內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)的費(fèi)用由6000元下調(diào)到2800元。而且這兩類情況的困難群體，之前都有累計(jì)支付限額，現(xiàn)在都不設(shè)累計(jì)支付限額了。江門： 困難家庭可報(bào)九成以上

對(duì)江門市戶籍的困難家庭居民來(lái)說(shuō)，通過(guò)醫(yī)保、民政救助等途徑，大病醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷九成以上。江門市從2014年1月開始實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，今年11月23日，江門市又出臺(tái)了《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案和江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）實(shí)施方案的通知》，從2017年1月1日實(shí)施。

根據(jù)該方案，江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用基金內(nèi)累計(jì)最高支付限額為20萬(wàn)元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為10萬(wàn)元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體賠付最高可達(dá)九成。職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金內(nèi)累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用20萬(wàn)元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），職工大病保險(xiǎn)內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用60萬(wàn)元。

第三篇：居民醫(yī)保”大病保險(xiǎn)“政策問(wèn)答(印刷稿)

合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之“大病保險(xiǎn)”政策問(wèn)答

一、什么是“大病保險(xiǎn)”？ 答：大病保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)居民參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)結(jié)算內(nèi)（即每年10月1日至次年9月30日）個(gè)人自付的超過(guò)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線的住院醫(yī)療費(fèi)用給予再報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境，減輕城鎮(zhèn)居民的大病負(fù)擔(dān)。

二、享受對(duì)象是哪些人？

答：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)享受對(duì)象必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：

1、參加合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的并按時(shí)繳費(fèi)的參保人員。

2、一個(gè)結(jié)算內(nèi)，在政策范圍內(nèi)個(gè)人住院自付費(fèi)用超過(guò)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。

三、參保時(shí)個(gè)人需另交“大病保險(xiǎn)”費(fèi)嗎？

答：不需要。合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中列支。

四、報(bào)銷范圍是什么？

答：參保人員住院在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括超過(guò)結(jié)算最高支付限額即16萬(wàn)元以上的在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

五、大病保險(xiǎn)起付線是多少？

答：起付線標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)合肥市上人均可支配收入確定。2013城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線為2萬(wàn)元。

六、大病保險(xiǎn)有“封頂線”嗎？

答：沒(méi)有。只要是住院在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的所有醫(yī)療費(fèi)用均可按規(guī)定比例報(bào)銷，報(bào)銷金額不封頂。

七、報(bào)銷比例是多少？

答：大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例共分8個(gè)等級(jí)，報(bào)銷比例從30%至80%不等。具體見下表：

八、是否局限病種？

答：大病保險(xiǎn)不設(shè)病種，而是根據(jù)參保人員住院在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用而定，特殊病門診和普通門診費(fèi)用不包括在內(nèi)。

九、具體報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)、地址和電話？

答：合肥市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)通過(guò)政府公開招標(biāo)，確定中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司合肥市分公司為承辦公司，具體報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)、地址和電話分別是：

1、廬陽(yáng)區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司壽春路柜面，地址：廬陽(yáng)區(qū)壽春路90號(hào)，電話：62637378；

2、蜀山區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山區(qū)金寨路384號(hào)金融大廈，電話：62646571；

3、包河區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司新都會(huì)內(nèi)柜面，地址：包河區(qū)馬鞍山路1000號(hào)新都會(huì)22樓，電話：62687364；

4、瑤海區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司長(zhǎng)江東路柜面，地址：瑤海區(qū)長(zhǎng)江東路1005號(hào)，電話：64695751。報(bào)銷程序如有疑問(wèn)可撥打上述電話咨詢。

十、如何報(bào)銷？

答：符合條件的參保人員需攜帶本人身份證原件、居民醫(yī)?？ㄔ?、有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡復(fù)印件到規(guī)定的報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬支付手續(xù)。

若前來(lái)辦理的人員為代辦申請(qǐng)人，需攜帶參保人身份證原件、參保人居民醫(yī)保卡原件、參保人有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡復(fù)印件、代辦申請(qǐng)人身份證原件到規(guī)定的報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬支付手續(xù)。

若參保人員為18周歲以下人員，父母還需攜帶戶口本或關(guān)系證明，方可將報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T父親或母親有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡。

若參保人員身故，需攜帶以下材料到規(guī)定的報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬支付手續(xù)（理賠申請(qǐng)書及理賠委托書到網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)填寫）：

1、理賠申請(qǐng)書：申請(qǐng)人為出險(xiǎn)人的受益人或法定繼承人（法定繼承人以《繼承法》的要求為準(zhǔn)）；

2、理賠委托書：受益人（或法定繼承人）之間的委托；

3、身份證明：申請(qǐng)人（受托人）及委托人的身份證明；

4、關(guān)系證明:出險(xiǎn)人與法定繼承人之間的關(guān)系證明；

注：關(guān)系證明包括居委會(huì)（村委會(huì)）出具、派出所出具以及公證書

5、出險(xiǎn)人死亡證明：

疾病死亡：醫(yī)院或衛(wèi)生防疫部門出具；

意外死亡：公安或相關(guān)事故單位出具；

自殺死亡：公安或相關(guān)部門出具；

法院宣判：法院宣告死亡判決。

6、出險(xiǎn)人戶籍注銷證明；

7、出險(xiǎn)人火化證明（或土葬證明）；

8、受益人（或法定繼承人）有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡復(fù)印件；

9、公司認(rèn)為必要的其他文件。

十一、一個(gè)結(jié)算內(nèi)可報(bào)銷幾次？

答：一個(gè)結(jié)算內(nèi)最多可以報(bào)銷兩次。參保人員可以根據(jù)需要選擇一次或兩次報(bào)銷?！皟纱螆?bào)銷”即在結(jié)束前報(bào)銷一次，余下的費(fèi)用在結(jié)束后再報(bào)銷一次；“一次報(bào)銷”即選擇在結(jié)束后所有費(fèi)用一次性報(bào)銷。

十二、舉例說(shuō)明

假設(shè)一參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)住了5次院，在政策范圍內(nèi)個(gè)人第一次自付2萬(wàn)元、第二次自付5萬(wàn)元、第三次自付3萬(wàn)元、第四次自付2萬(wàn)元、第五次自付2萬(wàn)元。

1、選擇兩次報(bào)銷：

若該參保人員在一個(gè)結(jié)算結(jié)束前選擇第二次住院后報(bào)銷一次，則按照政策規(guī)定計(jì)算如下：

7萬(wàn)元（2萬(wàn)元+5萬(wàn)元）－2萬(wàn)元（起付標(biāo)準(zhǔn)）＝5 萬(wàn)元； 0～2萬(wàn)元按30%報(bào)銷：2萬(wàn)元×30%＝0.6萬(wàn)元；

2～5萬(wàn)元按40%報(bào)銷：3萬(wàn)元×40%＝1.2萬(wàn)元；

則本次報(bào)銷費(fèi)用為1.8萬(wàn)元。

一個(gè)結(jié)算結(jié)束后，合并計(jì)算報(bào)銷金額，計(jì)算如下：

一個(gè)內(nèi)個(gè)人政策內(nèi)自付費(fèi)用總額：2萬(wàn)元＋5萬(wàn)元＋3萬(wàn)元＋2萬(wàn)元＋2萬(wàn)元＝14萬(wàn)元；

14萬(wàn)元－2萬(wàn)元（起付標(biāo)準(zhǔn)）＝12萬(wàn)元；

0～2萬(wàn)按30%報(bào)銷：2萬(wàn)元×30%＝0.6萬(wàn)元；

2～5萬(wàn)按40%報(bào)銷：3萬(wàn)元×40%＝1.2萬(wàn)元；

5～10萬(wàn)元按50%報(bào)銷：5萬(wàn)元×50%＝2.5萬(wàn)元；

10～20萬(wàn)元按60%報(bào)銷：2萬(wàn)元×60%＝1.2萬(wàn)元；

合計(jì)可報(bào)銷：0.6萬(wàn)元＋1.2萬(wàn)元＋2.5萬(wàn)元＋1.2萬(wàn)元＝5.5萬(wàn)

元。則第二次仍可報(bào)銷 3.7萬(wàn)元（5.5萬(wàn)元－1.8萬(wàn)元）。

2、選擇一次報(bào)銷：

如選擇一個(gè)結(jié)算結(jié)束后一次性報(bào)銷，則可報(bào)銷5.5萬(wàn)元。

第四篇：東莞大病保險(xiǎn)政策

附件1

東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

（征求意見稿）

第一條[目的和依據(jù)] 為有效減輕我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)?2015?57號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（粵辦函?2013?134號(hào)）等文件精神和要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條[保險(xiǎn)性質(zhì)] 本辦法所指重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）是指由本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來(lái)、對(duì)參保人因患重大疾病超出社會(huì)平均承受能力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給予再次補(bǔ)償，或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。

第三條[適用范圍] 參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參加大病保險(xiǎn)；未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

第四條[部門責(zé)任] 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)和檢查工作。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。市財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第五條[資金籌集] 大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。

大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)上年社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。

大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來(lái)源的資金。第六條[資金管理] 大病保險(xiǎn)資金參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式進(jìn)行核算，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

每大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后，從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處理。

第七條[待遇原則] 大病保險(xiǎn)待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。

第八條[享受待遇條件] 參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。

第九條[起付標(biāo)準(zhǔn)] 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元。參保人內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含住院和特定門診費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。

第十條[最高支付限額] 大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：

（一）參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元；

（二）滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬(wàn)元；

（三）滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元；

（四）滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬(wàn)元；

（五）滿3年以上的，以后每發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。

第十一條[支付比例] 大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%；

超過(guò)10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付70%。

第十二條[意外傷害] 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，大病保險(xiǎn)資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十三條[調(diào)整機(jī)制] 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平變化情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況及相關(guān)政策，對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條[經(jīng)辦服務(wù)] 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人提供“一站式”服務(wù)，支付參保人社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確足額支付參保人大病保險(xiǎn)待遇。

第十五條[就醫(yī)管理] 參保人在能夠開展本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可憑本人有效就醫(yī)憑證進(jìn)行即時(shí)結(jié)算；在不能開展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付現(xiàn)金，待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費(fèi)用清單等必需資料，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核付手續(xù)。

第十六條[承辦機(jī)構(gòu)] 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)由市政府在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合國(guó)家資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中確定。

大病保險(xiǎn)可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)的，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定實(shí)施。購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)招標(biāo)采購(gòu)期間或在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)等情況下，暫由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法經(jīng)辦，待市政府明確承辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生辦法并產(chǎn)生承辦機(jī)構(gòu)后，再行移交。

第十七條[考核評(píng)估] 建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

第十八條[監(jiān)督管理] 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同有關(guān)部門監(jiān)督檢查大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行大病保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)情況。第十九條[法律責(zé)任] 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令其改正，并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十條[合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用] 本辦法所指合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、重大疾病支付項(xiàng)目范圍及社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人違規(guī)降報(bào)費(fèi)用以及非醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用不屬于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條[實(shí)施細(xì)則] 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，確保本辦法順利實(shí)施。

第二十二條[有效期] 本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期至2021年12月31日?！稏|莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（東府?2016?3號(hào)）同時(shí)廢止。

公開方式：主動(dòng)公開

第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

定義：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

政策背景 ：大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施。

2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)，總結(jié)交流大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的措施。國(guó)家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。

2014年2月8日從國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，2014年將全面推開全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)

水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

籌資機(jī)制：

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

保障內(nèi)容：

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

(三)保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉(cāng)模式

? 2011年4月1日試點(diǎn)

? 江蘇省太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司合作運(yùn)行

? 2011年7月，太倉(cāng)市人社局通過(guò)公開招投標(biāo)的方式，與中國(guó)人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬(wàn)余元購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)，為全市所有參保人員購(gòu)買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

? 保障對(duì)象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

? 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的個(gè)人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級(jí)累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，上不封頂。

? 病患主動(dòng)要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。? 一共有10項(xiàng)內(nèi)容，不在報(bào)銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過(guò)度用醫(yī)、過(guò)度用藥等道德風(fēng)險(xiǎn)。? 異地就診也可報(bào)銷。? 實(shí)施效果（案例）

? 在江蘇省太倉(cāng)市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，可以進(jìn)行兩次報(bào)銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)都會(huì)報(bào)銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報(bào)銷了多少錢呢？

劉永娥的女兒嚴(yán)曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬(wàn)，不過(guò)還沒(méi)結(jié)束呢，他們說(shuō)我媽那個(gè)這個(gè)病，要長(zhǎng)期吃的，藥費(fèi)很貴，現(xiàn)在?！彼致杂?jì)算，給母親看病總共花了30多萬(wàn)元，先是由原來(lái)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了一次，對(duì)于自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，社保局的大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了一次，兩次累計(jì)報(bào)銷了24萬(wàn)多元，總計(jì)報(bào)銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒(méi)有去進(jìn)行二次報(bào)銷。嚴(yán)曉燕說(shuō)，有了大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，她家的經(jīng)濟(jì)壓力也小了很多，雖說(shuō)仍然欠了不少外債，但還能挺過(guò)去，并沒(méi)有因?yàn)槟赣H的大病讓整個(gè)家一下子垮掉。

大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別：

? 大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題的重要制度安排，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；

? 從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)和大數(shù)法則； ? 從實(shí)施目的來(lái)看，大病保險(xiǎn)是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。

(一)現(xiàn)狀與問(wèn)題 ：

近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問(wèn)題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管：

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。工作要求：

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開。已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,加強(qiáng)評(píng)估,每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將報(bào)告報(bào)送國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)部門協(xié)作。開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。