第一篇：廈門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章Microsoft Word 文檔

福建省醫(yī)療保險(xiǎn)卡使用管理暫行辦法

第一條為加強(qiáng)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡使用的管理，根據(jù)《福建省人民政府關(guān)于貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定的通知》（閩政〔1999〕15號(hào)）精神，制定本辦法。

第二條醫(yī)療保險(xiǎn)卡（包括醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障卡，以下統(tǒng)稱“醫(yī)?？ā保┦菂⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專(zhuān)用卡，主要用于識(shí)別參保人員的身份，記載參保人員醫(yī)療檔案資料、個(gè)人賬戶資金和醫(yī)療費(fèi)用狀況。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)卡由統(tǒng)籌單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)并按物價(jià)管理部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取制作成本費(fèi)。醫(yī)?？ㄔ趨⒈Ｈ藛T參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)發(fā)給，一人一卡，由參保人員個(gè)人保管使用。

第四條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)?？?。就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)?？ㄖ苯优c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

第五條醫(yī)保卡僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用，無(wú)法參保或非參保人員均不得持他人醫(yī)?？懊歪t(yī)購(gòu)藥，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)凍結(jié)違規(guī)醫(yī)?？ǖ氖褂茫⒆坊剡`規(guī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。被凍結(jié)醫(yī)保卡的參保人員在凍結(jié)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須由個(gè)人先現(xiàn)金墊付后，再到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算。醫(yī)?？▋鼋Y(jié)期限視情節(jié)輕重分別給予凍結(jié)3—6個(gè)月。對(duì)冒名騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金情節(jié)嚴(yán)重、數(shù)額較大者，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處理。

第六條參保人員持醫(yī)?？ň歪t(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須按規(guī)定核驗(yàn)其醫(yī)?？ǎl(fā)現(xiàn)偽造、冒用者，應(yīng)扣留其醫(yī)?？ú⒓皶r(shí)通知參保所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)?？ㄔ斐擅懊_保事件的發(fā)生，除追回醫(yī)?；鹜?，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第七條參保人員可持醫(yī)?？ㄔ趨⒈Ｋ诘囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，查詢個(gè)人賬戶資金和醫(yī)療消費(fèi)狀況。

第八條醫(yī)保卡遺失，參保人員應(yīng)憑本人有效身份證明及時(shí)到參保所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失，未及時(shí)辦理掛失手續(xù)和掛失前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。掛失有效期為7天。醫(yī)?？〒p壞或掛失有效期滿，參保人員可到參保所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦醫(yī)保卡，并按規(guī)定交納工本費(fèi)。掛失、申請(qǐng)補(bǔ)辦醫(yī)?？ㄆ陂g在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人先墊付，待補(bǔ)發(fā)醫(yī)?？ê髴{有效證明材料和票據(jù)到參保所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第九條參保人員由于工作調(diào)動(dòng)或其他原因要求轉(zhuǎn)保、退保時(shí)，需持醫(yī)?？ǖ絽⒈Ｋ卺t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移或退保手續(xù)。

第十條參保單位和參保人員親屬必須及時(shí)為已死亡的參保人員辦理醫(yī)保卡注銷(xiāo)手續(xù)，死者合法繼承人須在2個(gè)月內(nèi)到參保所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清個(gè)人賬戶實(shí)際余額。

第十一條參保人員應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)，愛(ài)惜個(gè)人賬戶資金，妥善保管并正確使用個(gè)人醫(yī)?？?，不給違規(guī)者可乘之機(jī)。全社會(huì)尤其所有參保人員對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保卡騙取醫(yī)?；鹫叨季哂信e報(bào)的義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議要求，認(rèn)真核對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥者身份，防止醫(yī)療欺詐行為的發(fā)生。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)檢查監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)健康、平穩(wěn)運(yùn)行。

第十二條本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

第二篇：廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

【發(fā)布單位】81308

【發(fā)布文號(hào)】廈門(mén)市人民政府令第83號(hào) 【發(fā)布日期】1999-07-01 【生效日期】1999-07-01 【失效日期】 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī) 【文件來(lái)源】中國(guó)法院網(wǎng)

廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

（廈門(mén)市人民政府令第83號(hào)1999年7月1日頒布）

第一章 總則

第一條 第一條 為建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 第二條 本規(guī)定適用于廈門(mén)市轄區(qū)內(nèi)的下列用人單位及其職工。

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工；

（二）國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；

（三）社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）境外企業(yè)駐廈代表機(jī)構(gòu)及其中方職工；

（五）依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員。

辦理了《暫住證》和《廈門(mén)市外來(lái)人員就業(yè)證》的外來(lái)從業(yè)人員，其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。

離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法另行制定。

第三條 第三條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者可自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條 第四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。

第五條 第五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條 第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工上工資總額作為基數(shù)，按8％的比例繳納；在職職工以本人上工資總額作為基數(shù)，按2％的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第七條 第七條 職工個(gè)人工資總額超過(guò)上全市職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60％的，以60％作為繳費(fèi)基數(shù)。

本參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資推算得出繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第八條 第八條 1998年7月1日以前退休的人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

1998年7月1日以后退休的參保職工，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不足年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1998年7月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。

第九條 第九條 國(guó)有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由再就業(yè)服務(wù)中心以上全市職工平均工資的60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 第十條 企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工，以上全市職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企事業(yè)單位，其退休人員納入全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 第十一條 失業(yè)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，由個(gè)人以上全市職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后尚未就業(yè)的，以上全市職工平均工資作為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依現(xiàn)行財(cái)政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支：

（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在單位的“社會(huì)保障費(fèi)”中列支；

（二）企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例在“職工福利費(fèi)”和“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。

第十三條 第十三條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，應(yīng)提前1個(gè)月向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)可以緩繳，緩繳期最長(zhǎng)為3個(gè)月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按城鄉(xiāng)居民活期存款利率繳納利息。

第十四條 第十四條 用人單位取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)必須辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十五條 第十五條 用人單位名稱、住所、單位類(lèi)型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行帳號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷(xiāo)登記手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

第十六條 第十六條 用人單位應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排申報(bào)上繳費(fèi)工資、養(yǎng)老金或退休金總額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年7月1日?qǐng)?zhí)行。

第十七條 第十七條 開(kāi)元區(qū)、思明區(qū)、湖里區(qū)、鼓浪嶼區(qū)范圍內(nèi)的用人單位向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)；杏林區(qū)（含海滄）、集美區(qū)和同安區(qū)范圍內(nèi)的用人單位向所在轄區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

第十八條 第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代辦，用人單位須于每月15日前將本月單位應(yīng)繳納部分和職工個(gè)人應(yīng)繳納部分一并繳納。

第十九條 第十九條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

第三章 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第二十條 第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第二十一條 第二十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶按下列規(guī)定于每年7月1日由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃入全年額度：

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶；

（二）用人單位為職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年齡段劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶：35歲以下的按單位為個(gè)人全年繳費(fèi)的20％劃入；36歲至49歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；

退休人員按本人上養(yǎng)老金或退休金總額的8％劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第二十二條 第二十二條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十一條規(guī)定的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶后，其余的部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第二十三條 第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡。醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專(zhuān)用憑證。

第二十四條 第二十四條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專(zhuān)用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下使用、轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十五條 第二十五條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡注銷(xiāo)手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。

第二十六條 第二十六條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡注銷(xiāo)，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條 第二十七條 依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條 第二十八條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。在內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額3000元以下的，用完為止；超過(guò)3000元的，用到3000元為止，然后由個(gè)人現(xiàn)金自付。按計(jì)算，自付金額在職職工為上全市職工平均工資的8％，退休人員為3％。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額超過(guò)3000元以上的部分，可用于抵付個(gè)人現(xiàn)金自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人現(xiàn)金自付后的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定的比例：

（一）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下的部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)15％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7．5％；

（二）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上10000元以下的部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)4％；

（三）醫(yī)療費(fèi)用在10000元以上的部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)5％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)2．5％。

第二十九條 第二十九條 在一個(gè)職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算內(nèi)，每一參保人員由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為上全市職工平均工資的4倍左右，具體數(shù)額每年由市人民政府公布。超過(guò)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 第三十條 異地工作人員、長(zhǎng)期居住外地的退休人員應(yīng)在所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

出差人員在出差期間患急性病時(shí)應(yīng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第三十一條 第三十一條 參保人員患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定為手術(shù)后遺癥、見(jiàn)義勇為負(fù)傷所需的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付。

第三十二條 第三十二條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)移到市外就醫(yī)的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院簽署轉(zhuǎn)院建議書(shū)，經(jīng)本人申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)診。因病情危急，來(lái)不及辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)之日起7日內(nèi)補(bǔ)辦。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10％后，再按第二十八條的規(guī)定支付。

第三十三條 第三十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理

第三十四條 第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

第三十五條 第三十五條 本市轄區(qū)內(nèi)依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證書(shū)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格實(shí)行年檢制度。

第三十六條 第三十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十七條 第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類(lèi)檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)的檢查和監(jiān)督。

第三十八條 第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國(guó)家、省、市衛(wèi)生行政部門(mén)制定的診療技術(shù)規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)等行政部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第三十九條 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須配置醫(yī)療保險(xiǎn)電腦管理系統(tǒng)終端，同社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第四十條 第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不堅(jiān)持因病施治，故意限制門(mén)診處方金額以及住院費(fèi)用；

（五）采取分解門(mén)診人次或住院人次，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

第四十一條 第四十一條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）不按處方劑量配藥；

（二）將處方用藥換成本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其他物品；

（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品價(jià)格以及違反藥品價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

第四十二條 第四十二條 參保人員在就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥；

（二）冒用他人的醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡就醫(yī)和購(gòu)藥；

（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

第四十三條 第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分開(kāi)核算、各自平衡。

第四十四條 第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用。市財(cái)政部門(mén)、勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十五條 第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用平均定額結(jié)算為主、其他結(jié)算方式作為補(bǔ)充的結(jié)算辦法，井按月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)制訂。

第四十六條 第四十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)于每月5日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷(xiāo)售結(jié)算清單提交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十七條 第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅費(fèi)。

第四十八條 第四十八條 設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、職工代表和有關(guān)專(zhuān)家組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況。

第四十九條 第四十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政部門(mén)和市勞動(dòng)保障行政部門(mén)報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額撥付。

第五十條 第五十條 用人單位和職工有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交及個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每一職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算開(kāi)始后，應(yīng)向參保單位發(fā)送載有每一參保人員繳費(fèi)和個(gè)人醫(yī)療帳戶情況的清冊(cè)。

第五十一條 第五十一條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)的委托，可進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。

第五十二條 第五十二條 用人單位應(yīng)主動(dòng)配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專(zhuān)、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況，接受職工的監(jiān)督。

用人單位對(duì)患病職工應(yīng)給予關(guān)心照顧，對(duì)低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)多影響基本生活時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第五十三條 第五十三條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；

（二）少報(bào)工資總額、多報(bào)養(yǎng)老金或退休金；

（三）將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（四）向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

第五十四條 第五十四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第七章 罰則

第五十五條 第五十五條 用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷(xiāo)手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，責(zé)令限期改正，按照《 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處罰。

第五十六條 第五十六條 拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書(shū)，用人單位在通知書(shū)送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員按照《 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處罰。

第五十七條 第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第五十八條 第五十八條 定點(diǎn)藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)藥店資格。

定點(diǎn)藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條第二項(xiàng)情形的，對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第五十九條 第五十九條 參保人員有本規(guī)定第四十二條規(guī)定情形之一，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十條 第六十條 用人單位有本規(guī)定第五十三條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失。

用人單位有本規(guī)定第五十三條第一、三、四項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十一條 第六十一條 在基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店工作人員與參保人員相互串通，利用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡套取本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其它物品，以及利用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡獲取本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店工作人員及參保人員可分別處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十二條 第六十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，殉私舞弊，損公肥私，或利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其它直接責(zé)任人給予行政處分，并可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十三條 第六十三條 違反本規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條 第六十四條 本規(guī)定的行政處罰，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出。

第六十五條 第六十五條 有本規(guī)定第四十條第六項(xiàng)、第四十一條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五十三條第二項(xiàng)情形的，由有關(guān)部門(mén)按有關(guān)規(guī)定處罰。

第六十六條 第六十六條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

第八章 附則

第六十七條 第六十七條 用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請(qǐng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)裁決。

第六十八條 第六十八條 本規(guī)定所稱工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定執(zhí)行。

第六十九條 第六十九條 本規(guī)定所稱的職工不含用人單位聘用的港、澳、臺(tái)員工及外籍員工。

第七十條 第七十條 本規(guī)定自1999年7月1日起施行。本市有關(guān)規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。

本內(nèi)容來(lái)源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。

第三篇：廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)操作規(guī)程

廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)操作規(guī)程

為了加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作的管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）基金的合理支付與安全運(yùn)行，根據(jù)《廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府108號(hào)令，市政府122號(hào)修正令）、《廈門(mén)市外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（廈府［2000］綜126號(hào)）、《廈門(mén)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（廈府辦［2006］281號(hào)）、《廈門(mén)市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（廈府辦［2006］282號(hào)）、等相關(guān)文件制定本規(guī)程。

一、報(bào)銷(xiāo)范圍

1、報(bào)銷(xiāo)對(duì)象：參加廈門(mén)市醫(yī)保的人員、及委托社保機(jī)構(gòu)管理的各類(lèi)人員（離休干部、5．12退休干部），上述人員均簡(jiǎn)稱參保人。

2、支付范圍：

（1）本規(guī)程中所指的醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人因病在國(guó)內(nèi)（港、澳、臺(tái)地區(qū)除外）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）發(fā)生的、由參保人現(xiàn)金墊付的、且符合《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理辦法》、《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用。

（2）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保相關(guān)文件規(guī)定的診療項(xiàng)目最高限額支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人所提供的診療項(xiàng)目材料進(jìn)行審核，本地和外地的診療項(xiàng)目費(fèi)用，一律按照《廈門(mén)市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)算支付。（3）已由其他險(xiǎn)種、第三方責(zé)任人賠付的，或慈善捐助的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩辉儆枰灾Ц?。

3、報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別：（1）異地就醫(yī)的費(fèi)用：

①已辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地工作、異地安置或異地居住等手續(xù)的就醫(yī)費(fèi)用；省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)不能正常刷卡的費(fèi)用； ②辦理“異地報(bào)備”選定的藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

③外地出差、探親、旅游期間的急診（急性?。┵M(fèi)用； ④異地安置、異地工作人員醫(yī)保內(nèi)體檢的費(fèi)用； ⑤異地分娩的醫(yī)療費(fèi)用；

⑥屬于《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)（異地報(bào)備）手續(xù)異地醫(yī)療費(fèi)處理的通知》的異地醫(yī)療費(fèi)。（2）本市就醫(yī)的費(fèi)用：

①社保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)停機(jī)或故障期間、社會(huì)保障卡（原IC卡）掛失期間（含掛失前應(yīng)急就診時(shí)的當(dāng)日費(fèi)用，發(fā)票須經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)）、社保制卡延遲期間、每月門(mén)診超20次就診限制的費(fèi)用； ②參保人工作單位或身份變更后次月內(nèi)續(xù)保暫停期間、地稅托收延遲，到帳月1日起發(fā)生的費(fèi)用；

③120院前急救（醫(yī)藥費(fèi)部分）、急性病門(mén)診當(dāng)天費(fèi)用；

④離休干部在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要并經(jīng)審批，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和特殊材料的費(fèi)用； ⑤腎移植、骨髓移植等特定病種的參保人墊付費(fèi)用；

⑥新生兒按規(guī)定及時(shí)投保，且是新出生三個(gè)月內(nèi)墊付的醫(yī)療費(fèi)用； ⑦在尚未開(kāi)通刷卡的，按協(xié)議管理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的參保人墊付的醫(yī)療費(fèi)。（3）其它醫(yī)療費(fèi)用：

①參保人因交通事故，其本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用（酒后開(kāi)車(chē)或無(wú)證駕駛者等其它自我故意行為所致者除外）； ②參保人交通事故本人無(wú)責(zé)，但肇事者逃逸無(wú)法追究責(zé)任，時(shí)間超過(guò)一年的；參保人受他人傷害、且傷害人無(wú)法追究（屬本人參與斗毆或違反治安管理?xiàng)l例者不能報(bào)銷(xiāo)），時(shí)間超過(guò)一年的及其它另有特殊情況的，須經(jīng)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)審核小組討論審定，按審定結(jié)論處理。

二、具體要求

1、參保人屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須事前按《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理暫行辦法》辦理“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”審批手續(xù)（如

病情緊急，須轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），就醫(yī)終結(jié)后，憑附表中所列材

料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；同次轉(zhuǎn)外住院因病情確需延期的，須在期滿之日起7天內(nèi)攜轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具的病情近況治療證明、到市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心辦理延期手續(xù)。

2、參保人屬異地安置、異地居住、異地工作的，須事前按《關(guān)于在異地工作、居住的醫(yī)保參保人員實(shí)施報(bào)備工作的通知》辦理“異地報(bào)備”審批手續(xù)；已辦理異地報(bào)備的參保人需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須由報(bào)備的三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)外建議書(shū)并加蓋公章。

3、參保人外地出差、探親、旅游期間因急性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，須提供單位或社區(qū)出具的證明并加蓋公章。

4、在異地住院期間需進(jìn)行所在醫(yī)院以外的他院檢查和治療時(shí)，須經(jīng)所在醫(yī)院的科、院兩級(jí)書(shū)面審批，此審批件作為報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)之一。

5、異地分娩須符合計(jì)劃生育政策并提供單位產(chǎn)假證明。

6、靈活就業(yè)等個(gè)人參保人員因就業(yè)而長(zhǎng)期居住外地：超過(guò)6個(gè)月的，由個(gè)人申請(qǐng)報(bào)備后按異地工作人員管理；若外出工作時(shí)限小于6個(gè)月的，僅限于急診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)和慢性病的門(mén)診維持醫(yī)療，除需提供外地的工作證明材料外，后者還需提供平時(shí)在廈有關(guān)的醫(yī)療門(mén)診病歷。

7、未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)（異地報(bào)備）手續(xù)的異地醫(yī)療費(fèi)：

（1）屬于惡性腫瘤病例治療方案療程內(nèi)的化療放療及定期復(fù)查，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供除簡(jiǎn)明表中所列的材料之外，還需提供原轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院開(kāi)具的后續(xù)化療放療治療方案及療程證明；

（2）在廈住院期間無(wú)人照顧，確需投靠直系親屬，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供除簡(jiǎn)明表中所列的材料之外，還需提供當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)開(kāi)具的直系親屬關(guān)系證明；

（3）在職人員外出學(xué)習(xí)、退休人員外出期間的慢性病的門(mén)診維持醫(yī)療，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，須提供除簡(jiǎn)明表中所列的材料之外，前者提供外出學(xué)習(xí)通知書(shū)、后者還需提供平時(shí)在廈有關(guān)的醫(yī)療門(mén)診病歷；（4）參保人對(duì)政策不了解，其疾病又確需轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療，且是第一次未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的；

（5）雖已辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，屬于超轉(zhuǎn)外醫(yī)療期限而無(wú)延期醫(yī)療證明的，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供除簡(jiǎn)明表中所列的材料之外，還需提供原轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院開(kāi)具的延期治療證明；

（6）參保人對(duì)政策不了解，轉(zhuǎn)外醫(yī)療后自行轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)仄渌?jí)或上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，又屬第一次的； 屬上述情況者，參保人在申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，均須提交書(shū)面的申請(qǐng)報(bào)告和相關(guān)情況說(shuō)明材料。

8、參保人屬搶救的急診、經(jīng)確認(rèn)屬社保卡損壞或掛失期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用憑病歷和費(fèi)用清單報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保停機(jī)結(jié)算和醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用須由院方備書(shū)證明并簽章。

9、參保人因交通事故發(fā)生的先由個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，至醫(yī)療終結(jié)后，持交警部門(mén)出具的責(zé)任認(rèn)定書(shū)，憑簡(jiǎn)明表中“本地門(mén)診”、“本地住院”所列材料，提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤詤⒈Ｈ素?zé)任比例為準(zhǔn)。

10、參保人非本人責(zé)任而被他人傷害所發(fā)生的，或交通事故中本人無(wú)責(zé)，但肇事者（或傷害人）逃逸無(wú)法追究責(zé)任且時(shí)間超過(guò)一年的醫(yī)療費(fèi)用，被傷害的參保人須寫(xiě)出申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)的“情況說(shuō)明”書(shū)，還須提交簡(jiǎn)明表中“本地住院”所列材料和公安機(jī)關(guān)的結(jié)案材料或證明材料由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

11、參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，當(dāng)月就診次數(shù)超20次的，須提供完整的門(mén)診病歷記錄，次月起統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)。

12、參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，需要到本市其它醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保范圍內(nèi)的檢查、治療和配藥時(shí)，必須經(jīng)所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)面審批，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員墊付，在出院結(jié)算時(shí)由所住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，并納入此次住院總醫(yī)療費(fèi)用中。

13、參保人提供的票據(jù)必須符合財(cái)務(wù)票據(jù)管理規(guī)定，提供的材料須有相關(guān)的簽章。

14、本市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)采用銀行轉(zhuǎn)帳支付方式，申報(bào)者需提供本地本市銀聯(lián)卡（所有信用卡及招商、中信銀行所發(fā)的卡除外）。

15、委托他人代辦醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，以被委托人出示委托人社保卡并提交完整報(bào)銷(xiāo)所需材料為委托關(guān)系成立。被委托人還應(yīng)出示其身份證原件與復(fù)印件、銀聯(lián)卡的原件與復(fù)印件。（注：委托人的社?？?、被委托人的身份證、銀聯(lián)卡三張卡可一并復(fù)印在一張A4紙內(nèi)）

三、辦理機(jī)構(gòu)

由廈門(mén)市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷(xiāo)。

四、報(bào)銷(xiāo)時(shí)限

醫(yī)保為每年7月1 日至次年6月30日。在外地發(fā)生的跨醫(yī)保住院費(fèi)用必須于該醫(yī)保的6月30日預(yù)結(jié)，費(fèi)用清單亦以6月30日為界分別打印。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申報(bào)截止時(shí)間為次個(gè)醫(yī)保的9月30日，逾期不予受理。

五、受理時(shí)間

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)間為每周一至五的正常上班時(shí)間內(nèi)，如有特殊情況，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行預(yù)約。

六、申報(bào)材料簡(jiǎn)明表

廈門(mén)市社保中心醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)須知

附錄1：醫(yī)保為每年7月1日至次年6月30日，參保人員在6月30日前未出院的，須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)結(jié)至6月30日的費(fèi)用；在一個(gè)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)開(kāi)始后的3個(gè)月內(nèi)（即9月30日前）報(bào)銷(xiāo)完畢，除不可抗力因素外，逾期辦理的，不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。咨詢電話：5369019，5369020 附錄2：各區(qū)屬參保人，單張發(fā)票報(bào)銷(xiāo)金額，門(mén)診小于1000元，住院小于4000元者，請(qǐng)到所屬區(qū)社保中心報(bào)銷(xiāo)。思明區(qū)社保中心：禾祥東路168號(hào)，聯(lián)系電話5863095，58630077；湖里區(qū)社保中心：湖里區(qū)仙洞路1-3號(hào)，聯(lián)系電話5635093；集美區(qū)社保中心：集美區(qū)濱海路898號(hào)3樓，聯(lián)系電話6289981；海滄社保中心：濱湖北路9號(hào)，聯(lián)系電話6051045；同安區(qū)社保中心：同安環(huán)城北路1號(hào)，聯(lián)系電話7229192；翔安區(qū)社保中心：新店鎮(zhèn)新興街中段農(nóng)行4樓，聯(lián)系電話7889775

第四篇：廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定辦法

廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定辦法

廈勞社[2006]62號(hào)

為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定工作，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。

一、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格及條件

（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格

本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的、具備綜合醫(yī)療服務(wù)功能或?qū)？漆t(yī)療服務(wù)功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格對(duì)外服務(wù)的、具備綜合醫(yī)療服務(wù)功能或?qū)？漆t(yī)療服務(wù)功能的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件

1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，一年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療事故；

2、執(zhí)行有關(guān)藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)和政策，一年內(nèi)未發(fā)生藥品違法、違規(guī)行為；

3、執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，一年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格違法、違規(guī)行為；

4、符合衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求，且綜合性門(mén)診部建筑面積不少于400平方米，醫(yī)技人員不少于16人(其中注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于8名)；普通專(zhuān)科門(mén)診部不少于250平方米；醫(yī)技人員不少于12人（其中注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于6名）；

5、所提供的醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目為主；

6、各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；

7、建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備：

（1）主要負(fù)責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策辦法、管理規(guī)定；

（2）制定了完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理計(jì)劃，建立了相應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（3）配置了計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，配備了專(zhuān)職操作人員，實(shí)行了醫(yī)療收費(fèi)清單制。

二、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)；

（二）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（三）科室設(shè)置情況及醫(yī)療設(shè)備清單；

（四）房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件及復(fù)印件；

（五）衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)證書(shū)、注冊(cè)證書(shū)原件及復(fù)印件；

（六）評(píng)審前一年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)6個(gè)月）醫(yī)療收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)等）；

（七）衛(wèi)生行政部門(mén)出具的等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明材料；

（八）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（九）勞動(dòng)保障部門(mén)要求提供的其他相關(guān)材料。

三、審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦法及程序

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定遵循公平、公正、公開(kāi)的原則。審定工作原則上每年一次，每次評(píng)審時(shí)，市勞動(dòng)保障部門(mén)從廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店評(píng)審專(zhuān)家?guī)欤ㄓ删哂懈呒?jí)職稱、從事醫(yī)藥管理和臨床工作的專(zhuān)家組成）中隨機(jī)抽取6名專(zhuān)家，從市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取3名工作人員組成評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審。為了保證審定工作的公正性，由市勞動(dòng)保障部門(mén)的監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)審定工作進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定按以下辦法及程序進(jìn)行：

（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)保障部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并按規(guī)定及要求報(bào)送相關(guān)材料；

（二）市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)報(bào)送的材料進(jìn)行審查，對(duì)具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格及條件第1、2、3、4項(xiàng)的，提交評(píng)審委員會(huì)；

（三）評(píng)審委員會(huì)對(duì)是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的第5、6、7項(xiàng)要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)審。評(píng)審采用投票制，三分之二（含三分之二）以上的委員投票贊成定點(diǎn)即獲通過(guò)；

（四）市勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)評(píng)審委員會(huì)通過(guò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障網(wǎng)站上或用其他方式公示10個(gè)工作日，接受社會(huì)監(jiān)督，如無(wú)異議，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)；

（五）取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的取消

（一）市勞動(dòng)保障部門(mén)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況，采取暫停部分科室、全部科室定點(diǎn)服務(wù)或取消定點(diǎn)資格；

（二）市勞動(dòng)保障部門(mén)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審情況，對(duì)不再具備定點(diǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消定點(diǎn)資格；

（三）取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室，原則上二年以內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)。

廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

二○○六年三月十四日

第五篇：廈門(mén)市人民政府關(guān)于頒布《廈門(mén)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

【發(fā)布單位】81308 【發(fā)布文號(hào)】

【發(fā)布日期】1997-10-13 【生效日期】1997-10-13 【失效日期】 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī) 【文件來(lái)源】中國(guó)法院網(wǎng)

廈門(mén)市人民政府關(guān)于頒布

《廈門(mén)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

（1997年10月13日）

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局：

《廈門(mén)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予頒布，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

廈門(mén)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 第一條 為了解決參加廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)職工的超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，制定本辦法。

第二條 第二條 本辦法所稱的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心作為投保人，為參加廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參保職工作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 第三條 本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳交本月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條 第四條 參保職工發(fā)生超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90％，個(gè)人自付10％。每人每由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬(wàn)元。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算一致。

第五條 第五條 新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心自其參保當(dāng)月起提取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第六條 第六條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍執(zhí)行《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)的特殊用藥、特殊治療的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核賠付。

第七條 第七條 參保職工醫(yī)療費(fèi)用超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑ＩＣ卡就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用紀(jì)錄在ＩＣ卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)由參保職工直接憑醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)書(shū)、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和ＩＣ卡到商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。

參保職工本人墊付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過(guò)1萬(wàn)元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)預(yù)結(jié)。

第八條 第八條 本辦法實(shí)施三年后，市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心可根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第九條 第九條 參加廈門(mén)市外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過(guò)最高限額40000元的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行本辦法，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本辦法從外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十條 第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可暫停其在職職工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 第十一條 《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》的相關(guān)配套文件也適用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十二條 第十二條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請(qǐng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)裁決。

第十三條 第十三條 本辦法與《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》同時(shí)施行。

本內(nèi)容來(lái)源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。