第一篇：關(guān)于醫(yī)療保險個人帳戶改變管理模式的情況匯報224

關(guān)于改變個人帳戶

管理模式的實踐與探討

李軍李紹芳

紅興隆管理局現(xiàn)有12個農(nóng)場，34.4萬人口，現(xiàn)有基本醫(yī)療保險參保人員16.2萬人，其中，在職9萬人，退休6.1萬人，靈活就業(yè)1.1萬人。管理局職工基本醫(yī)療保險工作是從1999年5月起，以各農(nóng)場為統(tǒng)籌單位陸續(xù)開展起來的。2002年，統(tǒng)一了全局的職工基本醫(yī)療保險政策。2005年，實行管理局級基金統(tǒng)籌，全局實現(xiàn)了社保局和定點醫(yī)療機構(gòu)計算機聯(lián)網(wǎng)，參保人員在管理局范圍內(nèi)可以自主選擇定點醫(yī)院和藥店就醫(yī)購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費即時報銷，保障了參保人員及時享受醫(yī)療保險待遇。

一、個人賬戶的基本作用

基本醫(yī)療保險個人賬戶資金負(fù)責(zé)支付參保人員門診購藥和住院時個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費。個人賬戶節(jié)余積累由社保局管理，每年按規(guī)定計算利息。個人賬戶設(shè)立的初衷首先是體現(xiàn)原有的公費、勞保醫(yī)療福利政策，減輕了參保人員因醫(yī)療制度改革而增加過多的醫(yī)療費用支出；其次因資金是參保者自己繳的，并歸自己使用，從而增強個人的繳費約束作用；其三是想通過允許參保人員用個人賬戶資 1

金在定點零售藥店購藥，從而形成藥店與醫(yī)院之間的藥品價格的競爭。

二、個人賬戶存在的問題

隨著醫(yī)療保險的開展，個人賬戶使用中暴露出一系列問題。

一是存在參保人員用個人賬戶資金到定點零售藥店購買非目錄藥品、保健品、化妝品等商品的現(xiàn)象。還存在用醫(yī)療保險手冊到定點零售藥店購藥比非定點零售藥店價格高的現(xiàn)象。

二是醫(yī)療保險個人賬戶資金沉淀過多，基金管理風(fēng)險大。截止2010年底我局個人賬戶沉淀資金已達(dá)11175萬元，社保局為參保人員保管，基金安全壓力大；有的參保人員不按規(guī)定在醫(yī)保手冊中更改密碼，因而丟失手冊造成個人賬戶損失的。

三是管理成本高。參保人員醫(yī)保關(guān)系在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移、繼承、年度數(shù)據(jù)的清算、結(jié)轉(zhuǎn)和計息，以及劃入個人賬戶金額等諸多管理環(huán)節(jié)工作量大。另外，社保局每月都要對轄區(qū)內(nèi)的定點藥店進(jìn)行結(jié)算，工作量非常大。

四是個人賬戶資金使用不同于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要是在門診和定點零售藥店中使用，定點藥店的選定和管理難度較大。按農(nóng)墾總局要求定點藥店資格認(rèn)定由人保局、衛(wèi)生局、物價局和社保局審核確定，每年到農(nóng)場評審一次，每次差旅

費都上萬元。而一旦確定為定點藥店后，又存在藥品價格上漲、代非定點藥店刷卡等問題。有的農(nóng)場在定點藥店評議中存在這樣和那樣的問題，甚至存在賄選問題，造成有的參保人員認(rèn)為人保局和社保局同定點藥店有利害關(guān)系，意見較大。

上述問題參保人員反映較大，尤其是退休人員。近幾年我們每年都召開退休人員座談會，反應(yīng)最強烈的是個人賬戶的使用問題。其次是對定點零售藥店有意見，認(rèn)為定點零售藥店比不定點的藥店藥品價格高，為謀求定點零售藥店資格各藥店采取各種手段，把評選定點零售藥店的正常秩序搞亂了，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險工作的正常運行。

三、個人賬戶的改革探索

針對上述問題，我們本著“以人為本”構(gòu)建和諧社會的理念，召開參保人員座談會，廣泛征求各方代表意見和建議。2009年，我們對醫(yī)療保險個人賬戶進(jìn)行了改革，先從退休人員開始，從參保單位按養(yǎng)老金總額繳費6%中劃出3%作為門診補貼，劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人養(yǎng)老金存折，由其自行選擇醫(yī)院或藥店購藥，這一設(shè)想在省勞動廳寶泉嶺醫(yī)療保險研討會上提出，得到了省人保廳的認(rèn)可。經(jīng)一年多的運作和不斷完善政策，收到較好的效果。

（一）調(diào)整退休人員個人帳戶支付辦法。

鑒于退休人員流動性大，年老體弱多病，購藥次數(shù)多，我們先調(diào)整了退休人員個人帳戶支付辦法。管理局于2009年印發(fā)了58號文件，從2010年開始，每年4月份將當(dāng)年應(yīng)劃入個人帳戶的門診醫(yī)藥費，扣除大額醫(yī)療補助保險個人承擔(dān)部分后，一次性劃入退休人員養(yǎng)老金發(fā)放存折（卡），由退休人員自主選擇醫(yī)院藥店購藥，所發(fā)生的門診醫(yī)療費直接支付現(xiàn)金，不再辦理報銷手續(xù)。5月份以后辦理退休手續(xù)的人員，從下年度開紿按上述規(guī)定辦理。這項規(guī)定即方便了就醫(yī)購藥，也減少了管理成本。

（二）調(diào)整在職人員個人帳戶支付辦法。

2010年，我局印發(fā)了51號文件，從2011年開始改變職工和靈活就業(yè)人員的個人帳戶管理模式。

一是每年醫(yī)療保險費繳費計劃下達(dá)后，在職人員參保單位按6%和參保人員按2%繳納醫(yī)療保險費后，不再建立個人帳戶，從繳費收入中劃出3%做為個人門診補貼，用于參保人員自行選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。農(nóng)場在職參保人員由社保局將參保人員的個人門診補貼返給財務(wù)科，由農(nóng)場財務(wù)科將款項存入?yún)⒈Ｈ藛T的工資卡或惠農(nóng)卡。

二是局直地區(qū)在職職工由社保局將參保人員的個人門診補貼返回參保單位財務(wù)科，由財務(wù)科將款項存入?yún)⒈Ｈ藛T的工資卡。

（三）調(diào)整靈活就業(yè)人員個人帳戶支付辦法。

按51號文件規(guī)定，靈活就業(yè)人員8%繳納醫(yī)療保險費后，從繳費收入中劃出3%做為個人門診補貼。靈活就業(yè)人員繳費時將本人銀行卡賬號和身份證復(fù)印件交社保局，每年4月將應(yīng)劃入個人賬戶的門診補貼存入?yún)⒈Ｈ藛T銀行卡。

個人帳戶管理模式改變后，原個人帳戶仍有余額的，可在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，待正式辦理退休手續(xù)發(fā)放養(yǎng)老金時，由社保局予以一次結(jié)清。

經(jīng)過一年多的實踐和探索，我們感到個人帳戶管理模式改變后，方便了參保人員就醫(yī)購藥，使他們外出購藥不必再隨身攜帶醫(yī)療保險手冊，也不必非到定點藥店，有了更大的自主選擇機會。同時，社保局也減少了同定點藥店結(jié)算報銷手續(xù)和監(jiān)督檢查的工作量，減少了管理成本，也在管理上減少了漏洞。在此基礎(chǔ)上，我們將繼續(xù)研究和探索，在支付個人門診補貼中規(guī)范化管理，進(jìn)一步提高我局的醫(yī)療保險管理工作水平。

（作者單位：黑龍江省農(nóng)墾紅興隆社會保險事業(yè)管理局）

第二篇：大連市醫(yī)療保險繳費比例及劃入個人帳戶比例

大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

（產(chǎn)生日期:2004-05-20）

關(guān)于印發(fā)《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知

大政發(fā)[2000]34號 各區(qū)、市、縣人民政府，市政府各委、辦、局（總公司）：

現(xiàn)將《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

大連市人民政府

二○○四年五月二十日

大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總

則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《大連市城鎮(zhèn)職工基小醫(yī)療保險制度改革父施方案匯經(jīng)遼寧省人民政府批準(zhǔn)，制定本辦法，第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合?；踞t(yī)療保險水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。

第三條 本辦法適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè))，機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱單位)及其在職職工(不含外商投資企業(yè)的外方職工)，以及退休人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行兩級統(tǒng)籌，屬地管理.地處中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，參加市級統(tǒng)籌:地處大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)(包括保稅區(qū)、大連金石灘國家旅游度假區(qū)，下同)、金州區(qū)、旅順口區(qū)、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長?？h內(nèi)的單位參加本轄區(qū)統(tǒng)籌。

第五條 大連市勞動保障行政部門在大連市人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查工作。其所屬的大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦參加市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作.旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣(市)、大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的勞動保障行政部門在同級人民政府、管委會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。其所屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體經(jīng)辦本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。

財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，應(yīng)按各自職責(zé)范圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 基本醫(yī)療保險費征繳

第六條 基本醫(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)。經(jīng)市政府批準(zhǔn)，單位和職工繳費率隨著經(jīng)濟發(fā)展可作適當(dāng)調(diào)整。

第七條 單位和職工個人按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費:

在中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)、大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，按本單位上月職工工資總額的8%繳納。單位職工月人均繳費工資低于當(dāng)?shù)厣显律鐣骄べY60%的，按60%繳納。無法認(rèn)定工資總額的單位，以當(dāng)?shù)厣显律鐣骄べY乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。

職工按本人上月工資總額的2%繳納。職工月工資總額低于當(dāng)?shù)厣显律鐣骄べY60%的，按60%繳納;超過當(dāng)?shù)厣显律鐣骄べY300%的部分，不作為繳納基數(shù)。職工個 人繳納的基本醫(yī)療保險費由單位代扣代繳。

旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣(市)、大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費的比例，由當(dāng)?shù)厝嗣裾?、管委會制定，報市人民政府批?zhǔn)后執(zhí)行。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 單位必須按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)足額繳納基本醫(yī)療保險費。逾期不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險費不得減免。

第九條 單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時必須在批準(zhǔn)之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)依法破產(chǎn)時，按法定程序清償職工工資、福利費用時，應(yīng)優(yōu)先清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險費。

第十條 單位繳費的列支渠道:

(一)行政機關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會保險費”支出。

(二)事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保險費”支出。

(三)企業(yè)列“應(yīng)付福利費”支出。

第三章 基本醫(yī)療保險基金的建立

第十一條 基本醫(yī)療保險基金的來源:

(一)單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)基金的利息收人和增值收入;

(三)按規(guī)定收取的滯納金;

(四)財政補貼;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

醫(yī)療保險基金不計征稅、費。

第十二條 基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金構(gòu)成，(一)個人帳戶。以個人繳費工資為基數(shù)，按年齡段記人。45周歲以下(含45周歲)職工，記人2，8%(含個人繳費部分);45周歲以上職工，記入3·3%(含個人繳費部分)，退休人員按本人退休金的6·5%記入。本人退休金低于當(dāng)?shù)厣显缕骄诵萁鸬?，按?dāng)?shù)厣显缕骄诵萁鸬?·5%記入。

單位欠繳醫(yī)療保險費時;個人帳戶停止記入。單位補交后，按規(guī)定補記。個人帳戶體現(xiàn)形式為IC卡。

(二)社會統(tǒng)籌基金，單位繳納的基不醫(yī)療保險費，按規(guī)定記入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理

第十三條 基本醫(yī)療保險基金納人財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。

第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。事業(yè)經(jīng)費列人財政預(yù)算。

第十五條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出，應(yīng)接受財政、審計部門的監(jiān)督。

設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、單位、醫(yī)療機構(gòu)、專家和職工等代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險基金收支、營運及管理情況匯報，并向社會公布。

第十六條 個人帳戶的當(dāng)年結(jié)余資金，按城鄉(xiāng)居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人帳戶結(jié)余額可隨同職工調(diào)動轉(zhuǎn)移，調(diào)往外地(含出境定居)的，可一次性付給現(xiàn)金。

第五章 基本醫(yī)療保險基金的支付和結(jié)算

第十七條 個人帳戶中的資金主要用于門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用，也可用于住院醫(yī)療費用的個人現(xiàn)金自負(fù)部分。

第十八條 統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費用。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額控制。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，由職工個人承擔(dān)。最高限額合計為工8萬元(超過最高限額部分，可通過補充醫(yī)療保險，公務(wù)員醫(yī)療補助等途徑解決)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，職工個人承擔(dān)一定比例。

第十九條 起付標(biāo)準(zhǔn)(不含精神病患者和轉(zhuǎn)診異地住院):三級醫(yī)院(含所屬?？漆t(yī)院)850元，二級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)500元，一級醫(yī)院(含治療型家庭病床)300元。醫(yī)療機構(gòu)等級以市以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定為準(zhǔn)。

個人負(fù)擔(dān)的比例:三級醫(yī)院(含所屬專科醫(yī)院)為15%，二級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)為12%，一級醫(yī)院(含治療型家庭病床)為10%;退休人員減半。

第二十條 特殊情況按下列辦法處理:

(一)精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)10%;退休人員減半。

(二)重癥尿毒癥患者門診透析治療，個人負(fù)擔(dān)12%;退休人員減半;住院期間做透析治療，按住院治療的規(guī)定承擔(dān)費用，(三)轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)30%;退休人員減半，(四)出差或探親，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)支付，憑有關(guān)診療憑證報銷。

第二十一條 駐外地工作一年以上的職工(不含成建制外設(shè)機構(gòu))，門診和住院醫(yī)療費實行定額包干管理，超定額不補，結(jié)余歸己。

退休人員異地居住的，門診醫(yī)療費按記人個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用;住院醫(yī)療費，定居的按本人參加醫(yī)療保險統(tǒng)籌地同類人員住院治療規(guī)定，持有關(guān)憑證報銷，臨時居住的，按轉(zhuǎn)診異地住院治療約有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 職工私退休人員住院費用的結(jié)算，實行總量控制、項目結(jié)算、定額管理、年終平衡的原則。定點醫(yī)療機構(gòu)對職工和退休人員自住院之日起的一切費用，均應(yīng)填寫費用分類清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項目結(jié)算。未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒負(fù)個人負(fù)擔(dān)部分。

第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對住院醫(yī)療費用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按期間醫(yī)療機構(gòu)撥付;發(fā)生異議的，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。

第二十四條 職工相退休人員在定點門診、藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用以Ic卡結(jié)算。經(jīng)辦機構(gòu)按個人帳戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，每月與醫(yī)療機構(gòu)、藥店結(jié)算。

第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店撥付周轉(zhuǎn)金，具體辦法和數(shù)額由雙方商定。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，并實行審核制度。審核合格者，給予保留定點資格;審核不合格者，取消其定點資格。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂定點協(xié)議，并嚴(yán)格履行。

第二十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并完善計算機信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計上報工作。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須成立醫(yī)療保險管理科或辦公室，定點藥店必須配備具有中級職稱以上藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理，并制定本單位具體管理制度，第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出人院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次。

定點藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方藥品與非處方藥品管理規(guī)定。

第三十條 職工和退休人員可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，就診、購藥時須持《醫(yī)療保險證》和IC卡。

第三十一條 職工和退休人員因病確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須由當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，醫(yī)療保險基金不予支付。

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院收取起付標(biāo)準(zhǔn)差額;高等級轉(zhuǎn)往專科E院，按重新住院處理(傳染病除外)。

第三十二條 職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科(辦)審批后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。

第七章 罰

則

第三十三條 違反本辦法由勞動保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按下列規(guī)定予以處罰:

(一)職工和退休人員將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借給他人住院，或私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、處方的，給予批評教育;造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店不執(zhí)行基木醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費用外，處1000元以上5000元以下的罰款;造成基金損失的，除追回?fù)p失、取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下的罰款;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。

(三)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回?fù)p失，并告之衛(wèi)生行政部門按《醫(yī)師法》規(guī)定予以處理。

(四)單位不如實申報和不足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第三十四條 實施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行，罰款應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上交財政。

當(dāng)事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰的機關(guān)申請人民法院強制執(zhí)行。

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分;構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附

則

第三十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，另行制定。

第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

企業(yè)1994年4月底、機關(guān)事業(yè)單位1998年底以前職工因工負(fù)傷舊傷復(fù)發(fā)及職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費用，從工傷保險基金中列支;女職工因計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中列支。

大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費醫(yī)療的直系親屬，醫(yī)療費用仍按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位和個人繳費)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY的60%為基數(shù)繳納。

第三十八條 旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣(市)、大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民政府、管委會，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實際，參照本辦法制定實施辦法，并報市勞動保障行政部門備案。

第三十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本辦法自2000年5月1日起施行。本辦法施行前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定，與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第三篇：醫(yī)療保險匯報材料

醫(yī)療保險匯報材料

我縣堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，牢固樹立以人為本的理念，進(jìn)一步建立健全完善社會保障體系，全面落實“兩個確保”政策，加強“三條保障線”的銜接工作，不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，完善管理制度，強化基金征繳與監(jiān)管，全力提高社會保障能力和水平，推動了社會保障事業(yè)的全面、持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。

一、基本情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險啟動于****年，從啟動之初的幾千人參保，到現(xiàn)在實際參保人數(shù)有*****人，隨著我縣醫(yī)療保障體系的不斷完善，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險本著全面實行、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，逐步加大擴面征繳力度，嚴(yán)格執(zhí)行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運行較為平穩(wěn)、收支有余。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險現(xiàn)有參保職工****人，其中在職***人，退休****人；2015年1至7月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳收入****萬元，同期職工醫(yī)療保險基金支出****萬元，其中統(tǒng)籌基金支出****萬元，個人賬戶支出****萬元。至2015年7月底我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金累計結(jié)余****萬元。

現(xiàn)在普遍存在轉(zhuǎn)外診比例很大，2015年1至7月總支出里縣內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)總支出****萬元，同期轉(zhuǎn)外診支出為****萬元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險啟動于****年9月，將本地區(qū)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險按籌資考核，2015籌資指從2015年9月1日至2016年8月31日。2015年籌資城鎮(zhèn)居民目標(biāo)考核任務(wù)數(shù)為****萬人；實際參保職工****人。

2015年9月1日至2016年7月底居民醫(yī)?；鹂偸杖霝?***萬元：其中參保職工繳費收入****萬元，縣級財政補貼收入****萬元，省級財政補助****萬元，中央財政補貼****萬元，城鎮(zhèn)醫(yī)療救助資金****萬元，利息收入****萬元。

2014年9月1日至2015年8月31日居民醫(yī)?；鹂傊С?***萬元：其中住院受益人數(shù)****人，金額****萬元；其中門診統(tǒng)籌享受****人次，金額****萬元，上解上級支出****萬元。

現(xiàn)在住院報銷中普遍存在轉(zhuǎn)外診比例很大，2014年9月1日至2015年7月底城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出里縣內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)總支出****萬元，同期轉(zhuǎn)外診支出為****萬元。

3、離休、二等乙級革命傷殘軍人醫(yī)療保障

我縣離休、二等乙級革命傷殘軍人（簡稱兩類人員）醫(yī)療保障2015年定點在縣醫(yī)院有****人，中醫(yī)院有*****人；2015年1至6月縣醫(yī)院兩類共發(fā)生醫(yī)療費用****萬元：其中門診費用****萬元，住院費用****萬元；2015年1至6月中醫(yī)院兩類共發(fā)生醫(yī)療費用****萬元：其中門診費用****萬元，住院費用****萬元；

二、主要工作

（一）推進(jìn)醫(yī)療保險擴面，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍。堅持把擴大醫(yī)療保險覆蓋面、使現(xiàn)行制度和政策已經(jīng)覆蓋的人群都能享有基本的醫(yī)療保障，作為事關(guān)改革發(fā)展穩(wěn)定大局的一件大事，擺上重要議事日程，認(rèn)真研究，精心組織，全力推進(jìn)。一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了醫(yī)療保險擴面工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組成擴面工作推進(jìn)組，形成了強力推進(jìn)擴面工作的良好態(tài)勢。二是細(xì)化任務(wù)指標(biāo)。將居民基本醫(yī)療保險擴面任務(wù)細(xì)化分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進(jìn)一步把各項指標(biāo)進(jìn)行分解，把責(zé)任落實到科室和人員，形成了一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，層層抓落實的局面。三是強化輿論宣傳。通過報紙、電視、廣播等新聞媒體大力宣傳醫(yī)療保險政策，普及醫(yī)療保險知識，并通過人社局網(wǎng)站等多種方式，方便職工群眾多種渠道了解醫(yī)療保險政策、法規(guī)及業(yè)務(wù)流程。四是加大執(zhí)法力度。通過實施勞動保障專項監(jiān)察，督促用人單位參加醫(yī)療保險。

（二）完善醫(yī)療保險政策，不斷提高參保人員的醫(yī)療保障水平。堅持“醫(yī)療保險基金收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，把滿足職工群眾的基本醫(yī)療需求，不斷提高參保人員的醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，作為檢驗和評價我們工作的基本標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步提高了基本醫(yī)療和大額醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額標(biāo)準(zhǔn)，擴大了職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險的慢性病種類，放寬了統(tǒng)籌基金報銷范圍，減少了個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例。

（三）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。一是健全完善了對定點機構(gòu)和定點藥店的準(zhǔn)入、競爭、退出機制。二是采取明察暗訪等多種監(jiān)管方式，加強事前、事中和事后監(jiān)管，嚴(yán)厲查處定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店套取醫(yī)療保險基金的各種違規(guī)行為。三是與各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽定《郎溪縣基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，服務(wù)協(xié)議中對醫(yī)療就診、診療項目管理、藥品管理、費用給付做了明確的確定，年終社保局將根據(jù)《郎溪縣醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店考核評分標(biāo)準(zhǔn)》等進(jìn)行考核。

（四）加強對醫(yī)療保險基金運營全過程的監(jiān)督管理，確保基金的安全有效運行。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度和會計核算制度，對醫(yī)療保險基金實行“收支兩條線”管理，做到?？顚Ｓ?。二是發(fā)揮人社部門的行政監(jiān)督作用，定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；三是充分發(fā)揮社會保險基金監(jiān)督管理委員的作用，加強對醫(yī)療保險基金的財政、審計監(jiān)督，防范各種違規(guī)行為，確保醫(yī)療保險基金的安全有效運行。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療保險工作總結(jié)匯報

2011年醫(yī)療保險工作匯報

鐵路局醫(yī)療保險中心：

2011年，我院在醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《xxx鐵路局醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》與《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，認(rèn)真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核的服務(wù)內(nèi)容，做總結(jié)如下：

一、建立醫(yī)療保險組織

有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份。科室及醫(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況 2011年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人

人次，支付鐵路統(tǒng)籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用基本控制在住院總費用的40％左右，在合理檢查，合理用藥方面上基本達(dá)到了要求，嚴(yán)格控制出院帶藥量，在今年8 月份醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)給我院進(jìn)行了醫(yī)保工作指導(dǎo)，根據(jù)指出的問題和不足我院立即采取措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴(yán)格控制藥物的不合理應(yīng)用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭?，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。

CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達(dá)60%以上。

三、醫(yī)療服務(wù)管理工作

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。

對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

醫(yī)?？瓢l(fā)揮良好的溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)?？聘鶕?jù)相關(guān)政策和規(guī)定站在公正的立場上當(dāng)好裁判，以實事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業(yè)知識的解釋，使雙方達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識，切實維護了參保人的利益。

醫(yī)保科將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護人員并深入科室進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、宣傳工作，使全院醫(yī)護人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過對護士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。與醫(yī)務(wù)科、護理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用；嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療收費與結(jié)算工作

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。今年10月份，及時更新了2010年醫(yī)?；居盟帞?shù)據(jù)庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結(jié)算的順利進(jìn)行。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用及維護情況

按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

工作中存在的不足之處：如有的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫(yī)技科室反饋的檢查單不認(rèn)真核對、分析，造成病歷記載不完善現(xiàn)象；有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標(biāo)準(zhǔn)掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現(xiàn)象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認(rèn)識到的不足之處，今后會針對不足之處認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格管理、及時向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈規(guī)范。

六、明年工作的打算和設(shè)想

1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫(yī)院質(zhì)控部門考評醫(yī)療保險服務(wù)工作（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等）。

2、加強醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)、宣傳和教育。

3、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進(jìn)的醫(yī)院學(xué)習(xí)和提高。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療保險工作總結(jié)匯報

2012年醫(yī)療保險工作匯報

2012年，我院在醫(yī)保處的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核的服務(wù)內(nèi)容，做總結(jié)如下：

一、建立醫(yī)療保險組織

有健全的醫(yī)保管理組織。有一名院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，科室及醫(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及相關(guān)人員提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次。

二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況

2012年1-12月份，我院共接收住院病人 4 人次，支付統(tǒng)籌基金2819.68元，門診統(tǒng)籌費用支出7594元，報銷人次121人，在合理檢查，合理用藥方面上基本達(dá)到了要求，嚴(yán)格控制出院帶藥量，在今年8 月份醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)給我院進(jìn)行了醫(yī)保工作指導(dǎo)，根據(jù)指出的問題和不足我院立即采取措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴(yán)格控制藥物的不合理應(yīng)用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭睿@些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。

三、醫(yī)療服務(wù)管理工作

嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。

對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

醫(yī)?？瓢l(fā)揮良好的溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)?？聘鶕?jù)相關(guān)政策和規(guī)定站在公正的立場上當(dāng)好裁判，以實事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業(yè)知識的解釋，使雙方達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識，切實維護了參保人的利益。

醫(yī)?？茖⑨t(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護人員并深入科室進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、宣傳工作，使全院醫(yī)護人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為

臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過對護士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。與醫(yī)務(wù)科、護理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用；嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療收費與結(jié)算工作

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。今年10月份，及時更換了專用網(wǎng)絡(luò)，確保結(jié)算的順利進(jìn)行。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用及維護情況

按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

工作中存在的不足之處：如有的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫(yī)技科室反饋的檢查單不認(rèn)真核對、分析，造成病歷記載不完善現(xiàn)象；有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標(biāo)準(zhǔn)掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現(xiàn)象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認(rèn)識到的不足之處，今后會針對不足之處認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格管理、及時向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈規(guī)范。

六、明年工作的打算和設(shè)想

1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫(yī)院質(zhì)控部門考評醫(yī)療保險服務(wù)工作（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等）。

2、加強醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)、宣傳和教育。

3、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

高興衛(wèi)生院

二〇一三年二月