第一篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查的匯報(bào)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

專項(xiàng)檢查的匯報(bào)

按省人力資源和社會(huì)保障廳的要求，人社局組織專班于9月27日對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了檢查，具體情況如下：

一、主要工作成績

（一）內(nèi)控制度比較健全。制定了內(nèi)控制度，明確了各科室、崗位和人員的權(quán)限和責(zé)任，有各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制約和相互銜接的業(yè)務(wù)流程。會(huì)計(jì)出納符合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，實(shí)行分設(shè)并相互監(jiān)督。

（二）基金管理比較規(guī)范。截止2011年6月底，基金結(jié)余1274萬元。2011年1—6月定點(diǎn)醫(yī)院門診實(shí)付19萬元.特殊慢性病實(shí)付30萬元.住院費(fèi)用實(shí)付704萬元.定點(diǎn)藥店實(shí)付157萬元。以上各項(xiàng)均按應(yīng)付款10%作為質(zhì)保金，滾動(dòng)結(jié)算。

（三）兩定機(jī)構(gòu)管理比較完善。由于新成立隨縣沿用原曾都和隨州網(wǎng)絡(luò)，他們對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理比較完善，門診和住院管理比較規(guī)范，費(fèi)用結(jié)算比較及時(shí)。

二、存在的主要問題

（一）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問題：

1、無醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保檔案管理制度及基金使用制度的實(shí)施細(xì)則；

2、2010年職工醫(yī)療 1

保險(xiǎn)基金存在擠占現(xiàn)象。截止2010年底離休累計(jì)擠占278萬元；傷殘累計(jì)擠占51萬元。

（二）、定點(diǎn)醫(yī)院存在問題：

1、特殊慢性病管理制度不健全，獎(jiǎng)懲制度有待進(jìn)一步完善。

2、門診醫(yī)保病人與非醫(yī)保病人處方雖分類保存，但醫(yī)保病人處方一般項(xiàng)目書寫不清楚（如地址、醫(yī)保證號(hào)及診斷等），門診刷卡有冒名頂替及搭車帶藥現(xiàn)象；

3、住院醫(yī)保病人有掛床、離院現(xiàn)象存在：①市中心醫(yī)院以腎病內(nèi)科為主；②洪山醫(yī)院以腦血管為主。

4、輔助檢查過多，病歷記錄不及時(shí)完整導(dǎo)致均例費(fèi)用過多。

二Ｏ一一年九月二十九日

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案[范文模版]

根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：

一、檢查目的通過檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。

二、檢查內(nèi)容

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級(jí)政府或主管部門是否制定醫(yī)?；鸸芾硎褂棉k法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。

（二）2012年以來醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔2012〕324號(hào)）的情況。

（三）2012年以來醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦?guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

必要時(shí)，可延伸到以前和醫(yī)?；鹭?cái)政專戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位組織對(duì)本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級(jí)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。

（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對(duì)各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級(jí)抽查。省檢查組抽查2個(gè)設(shè)區(qū)市市本級(jí)及所轄的2個(gè)縣（區(qū)）(其中，一個(gè)縣區(qū)抽查一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。

（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門及中介機(jī)構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

（二）明確工作重點(diǎn)。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結(jié)合以前稽核、檢查和整改情況，考核及群眾舉報(bào)線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。

（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對(duì)套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄗ鞒鎏幚?。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題，要及時(shí)上報(bào)。

（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過這次檢查，要掌握醫(yī)?；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)?；鸸芾硎褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。

第三篇：保德縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查情況報(bào)告

保德縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查情況報(bào)告

根據(jù)省、市《關(guān)于開展社會(huì)保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查的通知》文件要求，貫徹落實(shí)全國社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督工作座談會(huì)精神，我中心積極配合上級(jí)的指示，成立專門的基金檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金進(jìn)行了一次全面的檢查（說明：工傷保險(xiǎn)基金的自查情況已上報(bào)，生育保險(xiǎn)目前還沒有起動(dòng)），現(xiàn)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金自查情況報(bào)告如下：

一、基金的管理情況

我縣醫(yī)療保險(xiǎn)自成立以來，就十分注重基金管理的規(guī)范化，通過不斷的完善制度，強(qiáng)化監(jiān)督，堵塞漏洞確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、健康、高效的運(yùn)行，使有限的基金發(fā)揮最大的效益。

1、完善制度、健全機(jī)構(gòu)。通過建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，形成“用制度管理基金、用制度堵塞漏洞”的運(yùn)行機(jī)制，成立了基金管理中心，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金不出險(xiǎn)、不違規(guī)，安全完整、合理使用。

2、嚴(yán)格程序、規(guī)范操作。在具體工作中，我們嚴(yán)格執(zhí)行《財(cái)務(wù)管理制度》、《會(huì)計(jì)工作制度》等有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)決杜絕基金運(yùn)行過程中的違規(guī)行為。一是嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線管理，并且納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩６墙∪屯晟茣?huì)計(jì)帳薄。我中心依照會(huì)計(jì)制度以及會(huì)計(jì)法的有關(guān)要求，建立健全了總帳、明細(xì)帳、日記帳和輔助性帳薄，科學(xué)合理地設(shè)置了會(huì)計(jì)科目，力爭通過會(huì)計(jì)帳薄全面、真實(shí)地反映基金運(yùn)行的全過程。三是定期核對(duì)帳目，及時(shí)清理款項(xiàng)。保證帳證相符、帳帳相符、帳實(shí)相符。

3、強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞。首先進(jìn)行經(jīng)常性的自查自審及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，拾遺補(bǔ)缺。其次按時(shí)請審計(jì)部門對(duì)基金收支情況進(jìn)行一次全面審計(jì)。再次，定期不定期地邀請有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和有關(guān)專家檢查工作，提出意見，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

二、基金的收支、結(jié)余情況

在05年全年保險(xiǎn)費(fèi)收入465萬元,利息收入1萬元,共計(jì)收入466萬元。全年累計(jì)支出414萬元。累計(jì)結(jié)余358萬元。其中支出戶存款88萬元。財(cái)政專戶存款270萬元。到06年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)征收面的擴(kuò)大，有大批農(nóng)民工也納入?yún)⒈Ｐ辛校够鹗杖胗稚弦粋€(gè)新臺(tái)階。本年保險(xiǎn)費(fèi)收入達(dá)到535萬元，利息收入2萬元，共計(jì)收入537萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)支出197萬元，到年底基金累計(jì)結(jié)余696萬元，其中支出戶存款257萬元，財(cái)政專戶存款439萬元。

以上就是我中心基金自查的實(shí)際情況，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指導(dǎo)。

保德縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心、二00七年四月二十六日

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付檢查工作啟動(dòng)

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付檢查工作啟動(dòng) 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)省人社廳的統(tǒng)一部署，我市決定從10月起開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查，并接受群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。

此次檢查將持續(xù)到11月中下旬，采取省、市兩級(jí)直接檢查的方式，通過自查、現(xiàn)場檢查、整改落實(shí)等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用情況進(jìn)行檢查。檢查對(duì)象為2012各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理使用的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，必要時(shí)，可根據(jù)需要延伸檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、待遇享受人員及以前基金。

第五篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓病； 2.糖尿病;3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風(fēng)濕性心臟??； 16.高原性心臟?。?17.痛風(fēng)； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默?。?/p>

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強(qiáng)直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。

第三章 認(rèn)定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補(bǔ)助，必須在二級(jí)乙等以上醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，填寫《門診特殊疾病補(bǔ)助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具與申報(bào)疾病相關(guān)的資料，并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)以上或?qū)？茀f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報(bào)告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時(shí)申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特殊疾病審核認(rèn)定小組，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審核認(rèn)定，并將審核認(rèn)定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時(shí)間自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之月起按月計(jì)算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病治療時(shí)所產(chǎn)生的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、特殊醫(yī)用材料費(fèi)必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)?；?/p>

按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，否則醫(yī)保基金不予支付。

第十一條 門診特殊疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和最高支付限額報(bào)銷，超過標(biāo)準(zhǔn)部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然計(jì)算1次二級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，內(nèi)不超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70％，一個(gè)病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內(nèi)的特殊診療治療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個(gè)人不先行自付，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)不沖銷個(gè)人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，按季度持財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報(bào)告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核結(jié)算。

第十五條 一個(gè)自然的門診特殊疾病補(bǔ)助報(bào)銷截止時(shí)間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)用并追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期的對(duì)納入門診特殊疾病管理的參保人員進(jìn)行病情確認(rèn)工作。對(duì)查實(shí)有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經(jīng)支付的由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實(shí)之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之前的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）超過《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（四）與申報(bào)認(rèn)定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費(fèi)用。

（五）已申報(bào)認(rèn)定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條 門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍嚴(yán)格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會(huì)保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實(shí)施后，本州過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn).附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報(bào)告； 3.影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查的陽性結(jié)果作出的診斷。如僅憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.放射治療；

2.化學(xué)藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球?yàn)V過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腎、肝移植手術(shù)成功的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

四、高血壓病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1、相關(guān)病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級(jí)高血壓、Ⅲ級(jí)高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

五、糖尿病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實(shí)和有相關(guān)住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實(shí)、心肌酶或心肌壞死標(biāo)記物增高登住院資料；

3.超聲心動(dòng)圖或核素掃描證實(shí)有相關(guān)心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入手術(shù)者，需提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復(fù)印件。

具備以上6條之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查 2.藥物治療

3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 4.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

七、肝硬化 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）結(jié)果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

八、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或減退癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對(duì)癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.提供三級(jí)醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單。

2.具有以下4項(xiàng)以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細(xì)胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或血小板減少淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少；免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對(duì)癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周;2.有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風(fēng)濕因子含量升高。

具有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)以上者即可認(rèn)定。患者需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報(bào)告單。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關(guān)檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》； 3.病期至少持續(xù)三個(gè)月以上；

4.提供三級(jí)精神病?？漆t(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院精神病專科出具，由副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關(guān)藥物治療； 2.相關(guān)對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級(jí)以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關(guān)臨床表現(xiàn)，如高血壓、風(fēng)心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.肝炎病毒標(biāo)志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常?！驹\療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

十五、結(jié)核病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.影像學(xué)檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3.其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腦脊液檢查等，支持結(jié)核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結(jié)核藥物治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

十六、帕金森病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢反射障礙四項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)或以上者；

3.出具神經(jīng)?？漆t(yī)師確認(rèn)的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關(guān)的對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病?！驹\療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十八、風(fēng)濕性心臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.心臟彩超檢查有風(fēng)心病特異性瓣膜改變。【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查；

2.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療； 3.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療； 4.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動(dòng)脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實(shí)；

4.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強(qiáng)心及利尿有心力衰竭者宜選用強(qiáng)心劑； 5.降低肺動(dòng)脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風(fēng) 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)病史有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；

2.血尿酸測定證實(shí)有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風(fēng)的X線特征。

具備上述第1項(xiàng)，加上第2項(xiàng)或第3項(xiàng)之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.手術(shù)治療； 3.對(duì)癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級(jí)甲等醫(yī)院提供的①24小時(shí)尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報(bào)告；

5.三級(jí)甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗(yàn)報(bào)告； 6.三級(jí)甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨(dú)具備3、4、5條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質(zhì)激素治療； 5.細(xì)胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時(shí)類風(fēng)濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗(yàn)≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細(xì)胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個(gè)淋巴細(xì)胞）。

同時(shí)符合以上1、2、3條件者。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.腦電圖、相關(guān)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查支持本病診斷； 3.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。二

十四、硬皮病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點(diǎn)狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項(xiàng)者；

3.提供三級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科的病情診斷證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查；

2.針對(duì)血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學(xué)習(xí)新知識(shí)或回憶既往掌握的知識(shí)能力受損），B、至少存在以下1項(xiàng)認(rèn)知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運(yùn)動(dòng)功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動(dòng)）、失認(rèn)（感覺功能正常但不能識(shí)別或區(qū)分感知對(duì)象）、執(zhí)行功能障礙（如：計(jì)劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項(xiàng)的認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認(rèn)知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認(rèn)知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標(biāo)準(zhǔn)者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療；

2.增強(qiáng)乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動(dòng)劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關(guān)檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.至少兩次化驗(yàn)檢查血小板減少,出血時(shí)間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關(guān)檢查。二

十七、強(qiáng)直性脊柱炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腰痛晨僵3個(gè)月以上；

（2）腰椎活動(dòng)面和矢狀面活動(dòng)受限；

（3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。3.影像學(xué)檢查：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對(duì)癥治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十八、重癥肌無力 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.三級(jí)醫(yī)院病情證明及相關(guān)病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報(bào)告支持重癥肌無力。

具備上述第1項(xiàng)，第2項(xiàng)加上第3、4、5項(xiàng)之一者，可認(rèn)定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對(duì)癥治療；

3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十九、視網(wǎng)膜黃斑病變 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離；

（3）單純的神經(jīng)上皮脫離；

3.二級(jí)甲等眼科?？漆t(yī)院及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明。

具備上述第1項(xiàng)或第3項(xiàng)，加上第2項(xiàng)中的任意一項(xiàng)，可認(rèn)定。【診療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關(guān)檢查。