第一篇：醫(yī)?；颊呤褂米再M項目簽字制度

醫(yī)?；颊呤褂米再M項目簽字制度

為保障參保人的費用知情權(quán)，制定本制度。

一、為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及地方補充醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄等有關(guān)管理規(guī)定。

二、在診療中醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。凡需提供醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務(wù)（自費項目），需由參保人承擔(dān)費用時，必須事先征得參保人或家屬同意，并簽署《桂林市人民醫(yī)院使用自費藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目告知同意書》，對于一些大額的自費項目須在病歷中記錄使用的指征。

三、未征得參保人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引發(fā)費用糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

第二篇：醫(yī)?；颊邫?quán)益保護制度

醫(yī)?；颊邫?quán)益保護制度

根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則要求，為維護醫(yī)保參?；颊叩臋?quán)益，嚴(yán)格履行醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)，樹立我院良好的社會形象，特制定本制度。

一、所有醫(yī)保從業(yè)人員均有責(zé)任認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格落實醫(yī)保政策，并有義務(wù)積極向參?；颊咦龊眯?；

二、嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議規(guī)定的總額預(yù)付、定額管理、單病種付費等辦法，努力為患者提供快捷的醫(yī)保預(yù)付服務(wù)，盡量較少患者的醫(yī)藥費用預(yù)付；

三、公開醫(yī)保服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行，主動接受社會監(jiān)督；

四、患者享有醫(yī)保服務(wù)獲得權(quán)，任何人不得推諉患者、無故拒收患者；

五、臨床診療過程中主動向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

六、因病情需要應(yīng)用醫(yī)保目錄外或需患者自費的診療項目，主管醫(yī)護人員必須事先告知患者，并按要求簽署知情同意書；

七、不斷優(yōu)化醫(yī)保工作流程，提升醫(yī)保服務(wù)水平，改善患者就診體驗；

八、公示服務(wù)投訴部門、電話等投訴途徑，保障患者投訴權(quán)。

第三篇：患者拒絕檢查簽字

患者林元水，男性，77歲，ID：1346362

本次住院期間不同意進行下列檢查（在“□”內(nèi)打“√”）： □

1、血常規(guī)

□

2、尿常規(guī)

□

3、糞常規(guī)

□

4、生化（肝功、腎功、心功、血脂、電解質(zhì)、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X線

□

7、心臟彩超

□

8、心電圖

患者或家屬簽字： 時間：2011-11-19

第四篇：自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

尊敬的患者：

歡迎來到我院就醫(yī),我院將竭誠為您服務(wù),讓您清清楚楚就醫(yī),明明白白消費。

新農(nóng)合患者：根據(jù)《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理操作規(guī)范》，參合人員住院使用不可報銷類診療項目、藥品、及材料時須征得本人或親屬同意；不可報銷類由個人自付100%。

您目前需使用的藥品（診療項目、醫(yī)用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自費藥品（診療項目、醫(yī)用材料）是因為疾病診治需要，而該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）未列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療使用目錄，且暫無其他藥品（診療項目、醫(yī)用材料）可替代。

（2）該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）的費用不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷范圍內(nèi)，須住院病人自理。

（3）使用該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員不能向您承諾效果。

（4）使用該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)于一定的副作用或并發(fā)癥。

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師、護士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我同意使用，并承擔(dān)全部自費費用。

被告知患者（或家屬）簽字：

日期：

****年**月**日

第五篇：自費項目協(xié)議書

大竹縣人民醫(yī)院

參保人員接受醫(yī)保不予支付、支付部分費用項目協(xié)議書

參保者姓名年齡科

診斷。

因病情需要使用等自費藥品；

因病情需要使用“乙類目錄 ”藥品

醫(yī)療設(shè)施項目。

ml，u），蛋白類制品：（克、支）

上述情況院方已明確告知參保者或其家屬，我們同意使用，并按規(guī)定自付（全部、部分）

醫(yī)療費用，簽字為據(jù)。

參保者（簽字）

家屬（簽字）關(guān)系

大竹縣人民醫(yī)院