第一篇：腹腔鏡結(jié)扎術(shù)前記錄

貴州省計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)編號(hào)

腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)前記錄

姓名性別年齡民族身份證號(hào)

配偶姓名年齡民族住址電話(huà)主訴:

月經(jīng)史：初潮年齡經(jīng)期∕周期經(jīng)量：少中多 痛經(jīng)：無(wú) 有

（輕 中 重）末次月經(jīng)手術(shù)時(shí)機(jī)

婚育史：未婚已婚孕次產(chǎn)次現(xiàn)有____子____女

人流次，藥流次，自然流產(chǎn)次，引產(chǎn)次

末次分娩時(shí)間方式

末次引產(chǎn)（流產(chǎn)）日期方法哺乳：是 否

避孕史：末次避孕方法避孕失敗原因：

既往史：藥敏史：

腹部手術(shù)史：剖宮產(chǎn)次，其他

禁忌癥：無(wú) 有（腹部皮膚感染、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后感染、盆腔炎等，全身虛弱不能耐

受手術(shù)，如產(chǎn)后出血、貧血、休克、心力衰竭等，嚴(yán)重的神經(jīng)癥等）體格檢查：TP次∕分R次∕分BPmmHg

精神狀況心 肺腹部

婦科檢查：外陰發(fā)育（正常 異常＿＿）陰道（正常 異常 ________）

宮頸：（光滑 糜爛：輕 中 重）納氏囊腫（無(wú) 有_____________）

肥大（無(wú) 有）舉痛（無(wú) 有）接觸性出血（無(wú) 有）

子宮：位置（前位平位 后位）大?。ㄕ?異常________________）

質(zhì)地（軟 中 硬）活動(dòng)度（活動(dòng) 受限 固定）壓痛（無(wú) 有）

附件：左側(cè) 壓痛（無(wú) 有）增厚（無(wú) 有）腫塊（無(wú) 有）

右側(cè) 壓痛（無(wú) 有）增厚（無(wú) 有）腫塊（無(wú) 有

術(shù)前檢查：血常規(guī)2 尿常規(guī)3 白帶常規(guī)4 尿HCG5 凝血功能6 乙肝五項(xiàng)HIV8 TP9 ECG胸透11 B超

診斷 ：

處理：

備注：

醫(yī)生簽名：

年月日

第二篇：腹腔鏡手術(shù)術(shù)前協(xié)議書(shū)

貴州省職工醫(yī)院 腹腔鏡手術(shù)術(shù)前協(xié)議書(shū)

科 別： 床 號(hào)： 住院號(hào)： 姓 名： 性 別： 年 齡： 術(shù)前診斷：

診斷依據(jù)： 擬施手術(shù)： 麻醉方式：

腹腔鏡手術(shù)是一種微損傷手術(shù)。它通過(guò)在腹腔壁穿刺3-4個(gè)5-10CM小孔，將腹腔鏡及手術(shù)器械放入腹腔進(jìn)行同開(kāi)腹手術(shù)相同的手術(shù)過(guò)程。一般情況下，患者可以在手術(shù)后3天恢復(fù)較輕的工作，可以適度運(yùn)動(dòng)。

同所有的常規(guī)手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)也有發(fā)生并發(fā)癥的可能。這些可能包括：

1、麻醉意外導(dǎo)致呼吸、心跳驟停而危及生命；

2、二氧化碳?xì)怏w栓塞，皮下氣腫；

3、血管損傷，如腹膜后血管、腹壁、腸系膜血管等；

4、腹腔臟器損傷；

5、手術(shù)后感染；

6、術(shù)后喉嚨不適，偶爾會(huì)有手術(shù)后惡心、嘔吐；

7、術(shù)前患有心臟病或隱性心臟病、高血壓、可能在術(shù)中、術(shù)后突發(fā)。8.術(shù)后右上腹疼痛不能緩解。

同任何常規(guī)手術(shù)一樣，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致臟器功能障礙，甚至死亡。當(dāng)手術(shù)中因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥，病變臟器粘連緊密難以完成鏡下手術(shù)或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，存在立即中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹手術(shù)的可能，盡管這些情況極為罕見(jiàn)，但也有出現(xiàn)的可能。

以上并發(fā)癥均可能在術(shù)后、術(shù)中發(fā)生，重者危及生命。如發(fā)生以上情況，望病人及家屬理解，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好搶救、治療及善后工作。如同意手術(shù)，請(qǐng)簽字，立字為據(jù)。

家屬意見(jiàn)： 與病人關(guān)系： 家屬簽字： 患者意見(jiàn)：

年 月 日

第三篇：麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄

滄州長(zhǎng)城醫(yī)院

麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術(shù)方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無(wú)2.有

神經(jīng)阻滯：〔×〕1.臂叢神經(jīng)阻滯2.腰骶神經(jīng)阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內(nèi)插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無(wú)2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動(dòng)脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴(lài)性藥物用藥史：〔×〕1.無(wú)2.有藥物過(guò)敏史：〔×〕1.無(wú)2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無(wú) 2.有頸椎活動(dòng)：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無(wú)2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無(wú) 2.有呼吸困難：〔×〕1.無(wú) 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級(jí)：〔×〕

1.Ⅰ級(jí)2.Ⅱ級(jí)3.Ⅲ級(jí)4.Ⅳ級(jí)

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統(tǒng)：心臟功能〔×〕級(jí)高血壓?。骸病痢?.無(wú) 2.有

冠心?。骸病痢?1.無(wú) 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾病：〔×〕 1.無(wú) 2.有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。骸病痢?1.無(wú) 2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。骸病痢?1.無(wú) 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質(zhì)：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：

1、禁食〔×〕小時(shí)；

2、禁飲〔×〕小時(shí)；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級(jí)：〔×〕

1.Ⅰ級(jí)2.Ⅱ級(jí)3.Ⅲ級(jí)4.Ⅳ級(jí)5.Ⅴ級(jí)6.Ⅵ級(jí)

九、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：〔×〕類(lèi)

一類(lèi)：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小二類(lèi)：有一定的風(fēng)險(xiǎn)三類(lèi)：風(fēng)險(xiǎn)較大

四類(lèi)：風(fēng)險(xiǎn)很大五類(lèi)：風(fēng)險(xiǎn)極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn)

十、其他需要說(shuō)明情況：

麻醉醫(yī)師簽名：×××

訪(fǎng)視時(shí)間：××××年××月××日××?xí)r××分 科室： 病房： 床號(hào)： 病案號(hào)：

第四篇：術(shù)前討論記錄示例[范文]

2010-03-12,11:00

討論時(shí)間：2010-03-12,09:00

討論地點(diǎn)：胃腸外科醫(yī)師辦公室

主持人：李XX主任醫(yī)師

參加人員：劉XX主任醫(yī)師、郭XX主任醫(yī)師、靖XX副主任醫(yī)師、李XX主治醫(yī)師、王XX住院醫(yī)師、朱XX進(jìn)修醫(yī)師。

討論內(nèi)容：

王XX住院醫(yī)師：匯報(bào)病例（略）。

李XX主治醫(yī)師：患者中年女性，病史較為典型，肛診可觸及直腸質(zhì)硬腫物，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)直腸占位，結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)8~12cm直腸見(jiàn)一腫物，占據(jù)1/3管腔，表面糜爛，潰瘍形成，質(zhì)脆，病理示直腸腺癌，診斷明確，患者也未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。根據(jù)腫瘤距肛緣的位置，手術(shù)保留肛門(mén)的可能性較大，目前患者已進(jìn)行充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式擬行低位直腸前切除術(shù)。

靖XX副主任醫(yī)師：全直腸系膜切除術(shù)可明顯降低局部復(fù)發(fā)率。近年來(lái)保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)可更好地提高生活質(zhì)量，較好保留患者的泌尿功能和性功能。該患者術(shù)前檢查顯示無(wú)明顯腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，且距肛緣5cm以?xún)?nèi)的腫瘤在臨床上才會(huì)有顯著的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，術(shù)中行擴(kuò)大的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃的可能性較小?；颊吣[瘤距肛緣約7cm，需應(yīng)用雙吻合器技術(shù)行低位直腸前切除手術(shù)，但因腫瘤位置較低，行低位直腸前切除手術(shù)后，其吻合口漏的幾率增大，需向家屬講明。

劉XX主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的意見(jiàn)，全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)原則是切除直腸和完整的直腸系膜組織，術(shù)中應(yīng)于直視下用電刀在骶前筋膜的臟層與壁層之間的銳性游離，注意保證兩層筋膜間的完整性，可有效減少出血，獲得良好清晰的術(shù)野，并較好的保護(hù)盆腔自助神經(jīng)。關(guān)于擴(kuò)大的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)理論上可徹底清除側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移通路，降低局部復(fù)發(fā)率，但是臨床上并未獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

郭XX主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的意見(jiàn)，自Heald提出全直腸系膜切除術(shù)以來(lái)，已成為直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著降低了患者的局部復(fù)發(fā)率。術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，避免泌尿功能和性功能障礙的發(fā)生，必要時(shí)可行直腸成形術(shù)改善患者排便功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量?；颊逤T檢查示腸壁局部增厚，未侵及周?chē)M織，無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，根據(jù)Theni的報(bào)道，可初步判斷其術(shù)前放射學(xué)分期為Ⅱ期，若應(yīng)用內(nèi)鏡超聲技術(shù)則可更準(zhǔn)確顯示腫瘤侵犯層次。

李XX主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的意見(jiàn)，患者術(shù)前檢查盡管較為充分，顯示腫瘤主要為局部浸潤(rùn)，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但存在腹腔及肝臟微小轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，并根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況調(diào)整手術(shù)方式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶能夠一期切除，則可同時(shí)實(shí)施肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)表明切除直腸腫瘤的同時(shí)切除肝臟轉(zhuǎn)移灶可明顯提高患者的生存率，但同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也有所上升。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較大、明顯外侵或腫瘤遠(yuǎn)端游離不充分則宜行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；若腫瘤已廣泛腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，則只能實(shí)施姑息性手術(shù)，大家意見(jiàn)基本統(tǒng)一，決定如下：

患者診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備已較為充分，有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，根據(jù)討論意見(jiàn)擬實(shí)施低位直腸前切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中探查情況調(diào)整術(shù)式。手術(shù)安排在3月13日8點(diǎn)進(jìn)行，由靖XX副主任醫(yī)師為手術(shù)者。

李XX/王XX

第五篇：術(shù)前討論記錄格式和范例

南充市第五人民醫(yī)院

術(shù)前討論記錄格式和范例

（一）凡屬大手術(shù)、病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開(kāi)展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)及師職以上干部的中等以上手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。緊急的較大手術(shù)應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科及其他有關(guān)科室醫(yī)師參加。經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。

（二）術(shù)前討論記錄另開(kāi)專(zhuān)頁(yè)，居中書(shū)寫(xiě)。

（三）術(shù)前討論記錄內(nèi)容術(shù)前討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。

2．經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，介紹病情（記錄時(shí)可省略）。

3．參加討論人員提出的意見(jiàn)，包括術(shù)前診斷及處理意見(jiàn)，手術(shù)的指征，術(shù)前的準(zhǔn)備，手術(shù)和麻醉方法，可能發(fā)生的意外及處理對(duì)策以及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示等。

4．綜合歸納討論意見(jiàn)。

5．討論后應(yīng)根據(jù)需要填寫(xiě)手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告，送有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（四）術(shù)前討論記錄示范

術(shù)前討論記錄

討論時(shí)間:2012年2月1日10時(shí)

討論地點(diǎn)：外科醫(yī)師辦公室

參加人員：李某某主任/副主任醫(yī)師、趙某某主治醫(yī)師、高某某醫(yī)師、王某某進(jìn)修醫(yī)師 主持人：李某某主任/副主任醫(yī)師

王某某醫(yī)師：現(xiàn)將病人情況介紹如下：患者有脾大及消化道反復(fù)出血史7年。病初有消化不良及貧血表現(xiàn)，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按慢性肝病治療3個(gè)月好轉(zhuǎn)。一年后癥狀加重，并多次嘔血，經(jīng)內(nèi)科治療后緩解，腹水消退。兩個(gè)月前因再次解柏油便，入我院消化科治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科。體檢：腹壁靜脈曲張、肝肋下未觸及、脾下極平臍、未叩及移動(dòng)性濁音。檢驗(yàn)及其他檢查結(jié)果（略）。診斷為肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)。

高某某醫(yī)師：本例有如下特點(diǎn)：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次發(fā)生消化道出血；酬卑大，腹壁靜脈曲張；⑤全血象減少、肝功慢性損害、食管靜脈曲張。根據(jù)以上特點(diǎn)，認(rèn)為診斷成立。病人反復(fù)消化道出血，有手術(shù)指征，應(yīng)行手術(shù)治療。趙某某主治醫(yī)師：病人有脾大、腹水（現(xiàn)已消退）及食管靜脈曲張三個(gè)主要體征，同意診斷為門(mén)脈高壓癥。病人無(wú)消化性潰瘍史，癥狀也與該病不符，故消化性潰瘍可以排除。關(guān)于手術(shù)，我認(rèn)為門(mén)腔靜脈分流術(shù)易降低肝血流量，使肝功能轉(zhuǎn)壞。本例病史長(zhǎng)，肝儲(chǔ)備能力差，施行門(mén)腔分流術(shù)不如斷流術(shù)好，因分流術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)病人的條件要求高。

李某某主任/副主任醫(yī)師：外科治療門(mén)靜脈高壓癥的目的是解決出血問(wèn)題，故本例病人有手術(shù)適應(yīng)癥。病人脾腫大，并有脾功能亢進(jìn)，應(yīng)將脾臟切除，再阻斷胃上半部及食管下端血管。這對(duì)控制出血是有效的，施行斷流術(shù)較好。脾腔分流也是一種較好的手術(shù)，但由于本例肝硬化較嚴(yán)重，故不適合脾腔分流。術(shù)后要注意保肝治療，防比腦病發(fā)生。手術(shù)安排在2月3日上午進(jìn)行，手術(shù)者趙醫(yī)師，助手為高醫(yī)師、王醫(yī)師。術(shù)前再輸一次清蛋白。給家屬談話(huà)時(shí)要充分講清術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥。

綜合歸納：通過(guò)討論，大家意見(jiàn)基本統(tǒng)一，同意肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)診斷，無(wú)手術(shù)禁忌證。決定如下：

1．施行脾切除門(mén)體靜脈斷流術(shù)。

2．術(shù)前備血1200m1,3．手術(shù)安排在2月3日上午。

4．手術(shù)者趙某某主治醫(yī)師，高某某醫(yī)師、王某某醫(yī)師參加。

高某某／王某某