第一篇：被動吸煙與冠心病關系調(diào)查問卷

被動吸煙與冠心病關系的調(diào)查問卷

先生/女士：

隨著社會的發(fā)展、物質(zhì)的豐富，冠心病已經(jīng)成為當今危害中國的一大疾病。其發(fā)病原因有多種，“被動吸煙”使不吸煙者的冠心病患病率提高了幾倍?？膳碌氖嵌鄶?shù)人對這一嚴重事實幾乎一無所知。為了使您能采取積極措施應對疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，我們發(fā)放該問卷進行調(diào)查，了解被動吸煙對冠心病的影響，希望您能認真填寫，您的積極配合一定能使我們的工作順利進行！謝謝合作！

年齡：歲性別：（男/女）

1．您吸煙嗎？

A．是B.否

2．您患有冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）嗎？

A．有B.沒有

3．您有家人、朋友、同事吸煙嗎？

A．大多是B.大多不是C.不確定

4．您的家人、朋友、同事中有患有冠心病的嗎？

A．有B.沒有

5．您認為被動吸煙對健康()

A有害B無害C.害處不大D不知道

6．您有勸說過您的家人、朋友、同事戒煙嗎？

A．有B.沒有

7．您的工作單位有專門的吸煙區(qū)嗎？

A．有B.沒有

8．您在公共場所遇到有人吸煙，會主動上前勸說阻止嗎？

A．會B.不會

9．您在公共場所見過檢查員批評或者處罰吸煙者嗎？

A．見過B.沒見過

10.您認為在公共場所應該設置醒目的禁止吸煙警語和標志嗎？

A．應該B.不應該C.無所謂

11.您是否支持國家出臺禁止在公共場所吸煙方面的法律？

A．支持B.不支持C.無所謂

12.您認為如果我國出臺禁止在公共場所吸煙方面的法律，冠心病的發(fā)病率會降低嗎？A．會B.不會C.不確定

13.您是否認為在公共場所吸煙是不道德的行為？（）

A．是B.否

14．當你在被吸煙環(huán)境里，你是否采取措施使自己呼吸新鮮空氣？（）

A．是B.否

15.如果有人經(jīng)常在您面前吸煙，您覺得是否會損害自己的健康？A．是B.否C.不確定

最后再次真誠的感謝您的合作，謝謝！

第二篇：吸煙調(diào)查問卷

吸煙調(diào)查問卷

為了解大學生吸煙狀況，采取必要的干預措施，達到促進健康的目的，開展本次調(diào)查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應的選項前打勾）。調(diào)查問卷共4頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②農(nóng)村

③城鎮(zhèn)

3.職業(yè)： 相關問題：

1.你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過吸煙甚至只是一根煙？(選擇“否”則跳到問題16)

①是

②否

2.當你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時候?

①初中前

②初中

③高中

④大學

⑤工作后

3.在過去 30 天(一個月)里, 有多少天你在吸煙?（選擇“①”則跳到問題7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在過去 30 天(一個月)里, 通常你一天吸幾根?

①比一根香煙少

②一根香煙 ③2 到 5根香煙

④6 到 10根香煙 ⑤11 到 20根香煙

⑥超過20根香煙

5.在過去 30 天(一個月)期間，你獲得香煙最多的途徑是什么?(只能選擇一個)

①我在商店中買 ②別人給我的（同齡人）③一個較年長的人給我的

6.在過去 30 天(一個月)期間，你在香煙上花費了多少?

①我不自己買香煙

②50元以下

③50~100元

上

7.你通?；ǘ嗌馘X買一包香煙?

①我不買香煙。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸煙?(只能選擇一個)

①在家

②在學校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社會交往中

⑥在公眾場所(舉例來說公園, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎?

①我不再吸香煙

②不, 我沒有

③是的, 我有時

④是的, 我總是

10.你想要現(xiàn)在戒煙嗎?

①我已經(jīng)戒煙了

②是的 ③沒有

11.在過去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過戒煙嗎?

①我在過去的一年期間沒有吸煙

②是的 ③沒有

12.你停止吸煙多長時間了?

①我沒有停止抽煙

月

③4-11個月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比較長的時間

13.你決定停止抽煙的主要理由是什么?(只能選擇一個)①我沒有停止抽煙

②改善我的健康

②1-3

個③節(jié)省錢

④因為我的家庭不喜歡它

⑤因為我的朋友不喜歡它

⑥其他

14.你認為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎?

①我已經(jīng)停止吸煙了 ②是的③不能

15.曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎?(只能選擇一個)①是的,一個專業(yè)人士(例如醫(yī)生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,專業(yè)人士和朋友或家庭成員

⑤沒有

16.你的父母吸煙嗎?

①都不吸煙

②兩者都吸煙

③父親吸煙

④母親吸煙

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一給你一根香煙,你會吸它嗎?

①一定不

②或許不

③或許會

④一定會

18.你的家人和你討論過吸煙的危害嗎?

①是的 ②沒有

19．在未來的 12個月里，你認為你將會吸煙嗎?

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會 20．在未來的5年里，你認為你將會吸煙嗎？

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會

21.一旦某人開始吸煙，你認為他會很難戒掉嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的 ④一定是的22.你認為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少?

①較多的朋友

②較少的朋友 ③和非吸煙者沒有不同

23.在慶祝宴會或其他社會活動中，吸煙行為會讓人感覺更舒服嗎?

①更舒服

②比較不舒服

③沒有不同

24.你認為吸煙會使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎?

①更吸引人的 ②和非吸煙者沒有不同 ③令人有點反感

25.你認為吸煙對你的體重有影響嗎?

①增胖

②減輕重量 ③沒有不同

26.你認為吸煙對你的健康有害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的27.你最親近的朋友中有吸煙的嗎?

①他們沒有一個

②他們其中的一些

③他們大部份

④他們?nèi)?/p>

28.當你見到一個男人吸煙的時候，你對他的第一印象是什么?(只能選擇一個)

①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的 ⑥有男子氣慨

29.當你見到一個女人吸煙的時候，你對她的第一印象是什么?(只能選擇一個)①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的⑥復雜的

30.你認為只吸一年或二年煙而以后都不吸煙，對你是無害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的

第三篇：大學生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了對當代人抽煙情況有一個全面的了解，特意設計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕

A 男 B 女

2.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕

A 吸 B 不吸 C 偶爾

3.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕

A 有過 B 沒有

4.你怎樣看待大學生吸煙？〔單選題〕

A 正常 B 太早了 C 不應當 D 反感

5你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕

A 小學 B 初中 C 高中

6.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕

A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 生活壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

7平均一天幾根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用來買煙的費用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.當你看到別人厭惡的眼光時你還會繼續(xù)抽煙嗎？

A.會 B.不會

10.你工作的時候會抽煙嗎？

A.不會 B.會

11.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？

A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕

A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕

A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？

A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？

A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？

A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他19你認為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕

A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕

A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕

A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認為怎樣減少吸煙的危害才好？

A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？

A 贊成 B 反對 C 無所謂

第四篇：大學生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了大學生的抽煙情況有一個全面的了解，特意設計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕 A 男 B 女

2.你所在的年級是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕 A 吸 B 不吸 C 偶爾

4.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕 A 有過 B 沒有

5.你怎樣看待大學生吸煙？〔單選題〕 A 正常 B 太早了 C 不應當 D 反感

6你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕 A 小學 B 初中 C 高中 D

7.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕 A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 課業(yè)壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

8平均一天幾根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用來買煙的費用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.當你在校園內(nèi)抽煙你覺得同學會怎么看你？〔單選題〕 A 自豪 B 無傷大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？ A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕 A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？ A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？ A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？ A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他

19你認為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕 A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕 A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕 A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認為怎樣減少吸煙的危害才好？ A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？ A 贊成 B 反對 C 無所謂

第五篇：調(diào)查問卷 青少年吸煙

關于青少年吸煙的調(diào)查問卷

（您好。本次調(diào)查為無記名調(diào)查，希望您能如實回答以下問題。）

年齡＿＿＿性別＿＿＿所在年級＿＿＿煙齡＿＿＿

1、您知道世界戒煙日是哪一天嗎？（）A不知道B聽說過，不知道具體日期C知道，是＿＿月＿＿日

2、你的父母也吸煙嗎？（）A父母都不吸煙B有一方吸煙C雙方都吸煙

3、你剛開始時為什么吸煙？（）A好奇，認為酷B學習壓力大，很累C朋友引誘或向朋友學D其他，＿＿＿

4、你的父母知道你吸煙嗎？（）A不知道B知道，但不管C知道并管教，但沒效果

5、通常情況下，你一天抽幾根煙？（）A1～5根B5～10根C10根以上D很多，但沒統(tǒng)計過

6、一個月，你花在買煙上的錢有多少？（）A50元以下B50～100元C100元以上

7、你買煙的錢從哪里來？（）A父母給的零花錢B向同學等借C非正當手段，＿＿＿＿

8、你想過要戒煙嗎？（）A從沒想過B想過但沒有實踐過C戒過，但失敗了D成功戒掉了

9、你認為吸煙會給身心帶來怎樣的傷害？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

10、父母或學校普及過此類知識嗎？（）A沒有普及過B普及過

（十分感謝您能配合我們的此次調(diào)查活動。吸煙有害健康，望您能戒除煙癮?。?/p>