第一篇：婦科病歷書寫要點

婦科病歷書寫要點

婦科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

（2）陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時間。

（3）腹痛：發(fā)病時間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。

（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。

（5）白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時間。

2．婚姻史

結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應(yīng)詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3．月經(jīng)史

應(yīng)較為詳細(xì)地記錄。

4．生育史

胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。

5．體格檢查

（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、壓痛）及移動性濁音。

（2）婦科檢查：

外陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、*、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。

宮頸：大小、質(zhì)地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。宮體：大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動度、壓痛、畸形。

附件：壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動度，左右兩側(cè)分別查明并記錄。

第二篇：婦科門診病歷書寫

姓名：羅珊 性別：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發(fā)現(xiàn)

時間：2009年11月25日 主訴：停經(jīng)38天

現(xiàn)病史：lmp：09.10.16 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠試驗（+）既往史：體健

月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕藥流 工具避孕 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

初步診斷：早孕

處理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血隨診

陳**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（-)陰道：暢，分泌物量少，略黃

宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕

陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血隨診

第三篇：婦科英文病歷

CASE

Medical Number: 756943 General information Name: Yue Jun-rong Age: Forty-two years old Sex: Female Race: Han Occupation: Unemployment Nationality: China Marital status: Married Address: Xiaochang county

of

Xiaogan city in Hubei.Tel: 4835963

Date of admission: Feb.27th, 2003 Date of record: 3pm, Feb.27th, 2003 Complainer of history: the patient herself

Reliability: Reliable Chief complaint: The patient was found “myoma of uterus” over two years ago and menometrorrhagia for 5 months.Present illness: In 1999, the patient was found “myoma of uterus” in a physical examination.But she had nothing uncomfortable and her catamenia was normal.She used some Chinese traditional medicine.About 5 months ago, she found the cycle of her catamenia was shorten from 30 days to 20 days and the period lasted from 2 days to 4 days.She felt no pain and the quantity was normal.She was accepted in our hospital and her diagnosis was “subserous myoma of uterus”.Since onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are normal.Defecation and urination are normal, too.Past history Operative history: Never undergoing any operation.Infectious history: No history of severe infectious disease.Allergic history: She was not allergic to penicillin or sulfamide.Respiratory system: No history of respiratory disease.Circulatory system: No history of precordial pain.Alimentary system: No history of regurgitation.Genitourinary system: No history of genitourinary disease.Hematopoietic system: No history of anemia and mucocutaneous bleeding.Endocrine system: No acromegaly.No excessive sweats.Kinetic system: No history of confinement of limbs.Neural system: No history of headache or dizziness.Personal history She was born in Hubei on July 16th, 1956 and almost always lived in Wuhan.She graduated from senior high school.Her living conditions were good.No bad personal habits and customs.Menstrual history: The first time when she was 14.Lasting 2 days every times and its cycle is about 30 days.Obstetrical history: Pregnacy 3 times, once nature production, induced abortion twice.Contraceptive history: Not clear.Family history: His parents are both alive.Physical examination

T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.She is well developed and moderately nourished.Active position.The skin was not stained yellow.No cyanosis.No pigmentation.No skin eruption.Spider angioma was not seen.No pitting edema.Superficial lymph nodes were not enlarged.Head

Cranium: Hair was black and well distributed.No deformities.No scars.No masses.No tenderness.Ear: Bilateral auricles were symmetric and of no masses.No discharges were found in external auditory canals.No tenderness in mastoid area.Auditory acuity was normal.Nose: No abnormal discharges were found in vetibulum nasi.Septum nasi was in midline.No nares flaring.No tenderness in nasal sinuses.Eye: Bilateral eyelids were not swelling.No ptosis.No entropion.Conjunctiva was not congestive.Sclera was anicteric.Eyeballs were not projected or depressed.Movement was normal.Bilateral pupils were round and equal in size.Direct and indirect pupillary reactions to light were existent.Mouth: Oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or erosion.Tongue was in midline.Pharynx was not congestive.Tonsils were not enlarged.Neck: Symmetric and of no deformities.No masses.Thyroid was not enlarged.Trachea was in midline.Chest

Chestwall: Veins could not be seen easily.No subcutaneous emphysema.Intercostal space was neither narrowed nor widened.No tenderness.Thorax: Symmetric bilaterally.No deformities.Breast: Symmetric bilaterally.Neither nipples nor skin were retracted.Elasticity was fine.Lungs: Respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/min.Thoracic expansion and tactile fremitus were symmetric bilaterally.No pleural friction fremitus.Resonance was heard during percussion.No abnormal breath sound was heard.No wheezes.No rales.Heart: No bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial area.The point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not diffuse.No pericardial friction sound.Border of the heart was normal.Heart sounds were strong and no splitting.Rate 80/min.Cardiac rhythm was regular.No pathological murmurs.Abdomen: Flat and soft.No bulge or depression.No abdominal wall varicosis.Gastralintestinal type or peristalses were not seen.There was not tenderness and rebound tenderness on abdomen or renal region.Liver was not reached.Spleen was not enlarged.No masses.Fluidthrill negative.Shifting dullness negative.Borhorygmus 5/min.No vascular murmurs.Extremities: No articular swelling.Free movements of all limbs.Neural system: Physiological reflexes were existent without any pathological ones.Genitourinary system: Not examed.Rectum: not exaned

Investigation Blood-Rt: Hb 127g/l RBC 3.93T/l WBC 3.9G/l Urine-Rt: SG 1.070 pH 6.0 B-ultrasound: 1.subserous myoma of uterus

2.position of loop is normal Hepatic function: Normal PT & APTT: Normal

Professional Examination Pudendum: Married type

Vagina: unobstructed, secretion is excessive, white and ropy.Os of cervix: No bleeding, slight anabrosis.Body of uterus: Big like a fist of man, hard and its surface is smooth.Others: Normal

History summary

1.Patient was female, 45 years old 2.The patient was found “myoma of uterus” over two year ago and menometrorrhagia for 5 months..3.No special past history.4.Physical examination showed no abnormity in lung, heart and abdoman.Professional examination can been seen above.5.investigation information: see above

Impression: subserous myoma of uterus

Signature: He Lin(95-10033)

第四篇：婦科方面 護理病歷

婦科護理病歷

一、病人基本情況

科別：婦科 姓名：劉志玲 性別：女 年齡：45歲 婚姻：已婚 職業(yè)：干部 文化程度：大專 民族：漢 入院日期：2013-11-10 收集資料日期：2013-12-1 醫(yī)療診斷：異位妊娠 既往身體狀況：

1.個人史：生于原籍，久居成都市彭州，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。

2.家族史：父母體健，無遺傳病史。心理社會狀況：

1.精神狀態(tài)：著裝得體，無異常行為，思維、語言均正常，能夠準(zhǔn)確表達自身感覺，與醫(yī)護溝通順暢，情緒稍焦慮。

2.對健康與疾病的認(rèn)識：對健康與疾病均無明確認(rèn)識，難以承受疾病的痛苦，對疾

病存在恐懼，渴望健康，積極接受治療。

3.人際關(guān)系：①平素與同事及家人關(guān)系融洽；②與醫(yī)護人員關(guān)系良好，溝通正常；③與陪護人員及同室患者相處融洽。

4.應(yīng)對能力：反應(yīng)正常，能認(rèn)清自己的角色，對治療及護理無顧慮，積極配合治療。5.價值觀、信仰：價值觀正確，無宗教信仰。6.人格類型：開放自然、獨立、依賴。

二、病史

既往病史：患者有慢性婦科炎癥2年，無高血壓，糖尿病病史，無藥物過敏史，無毒物藥及疫區(qū)接觸史。

三、體格檢查

體溫：36.8℃ 心率：92次/分 血壓：135/80mmhg 身高：1.56m

體重：55Kg 1.皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點，淤斑。

2.淋巴結(jié) ：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

3.頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側(cè)鼻唇溝對稱，唇無發(fā)紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。

4.頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。5.胸部：對稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側(cè)胸廓擴張對稱，雙側(cè)語顫對稱。

6.肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。

7.腹部：輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+），移動性濁音（-），腹部叩診腸鳴音正常，約5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關(guān)節(jié)無積液，無壓痛，生理反射存在，病理反射無未引出，活動未見明顯受限，無靜脈曲張。

9.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)清晰，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

四、實驗室及特殊檢查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白細(xì)胞Ca15Cells/ul 尿亞硝酸鹽negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮體>=7.8mmol/L尿膽原3.2umol/L尿膽紅素small umol/L 尿紅細(xì)胞small/uL

（3）血白細(xì)胞8.1×109/L 淋巴細(xì)胞百分比24.2% 中間細(xì)胞百分比2.5% 中性粒細(xì)胞百分比73.3% 淋巴細(xì)胞絕對值1.9×109/L中間細(xì)胞絕對值0.2×109/L中性粒細(xì)胞絕對值6.0×109/L 紅細(xì)胞3.37×1012/L 血紅蛋白測定109G/L 紅細(xì)胞壓積29.5% 血小板計數(shù)221×109/L

（4）特殊檢查：B超聲：子宮5.2×5.1 ×3.8cm，內(nèi)膜厚約0.8cm，肌層回聲尚勻，右卵巢2.7×2.0cm，左附件區(qū)可探及6.3×3.6cm的混合回聲，內(nèi)見直徑1.7cm的強回聲。子宮后方可見6.7×5.5×3.5cm的游離暗區(qū)，內(nèi)可見數(shù)個分隔。

五、病歷摘要

患者停經(jīng)45天，下腹部 輕度疼痛，陰道有少量出血，尿HCG陽性，入院診斷。經(jīng)入院檢查，查體有腹膜刺激癥狀，下腹壓痛+，反跳痛+移濁±，宮頸明顯舉痛，并似可及界不清的包塊，直徑約4～5cm后穹隆穿刺證實有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，確診為以為異位妊娠（宮外孕）。予以口服止痛藥物，進行急診手術(shù)治療。

六、護理診斷及相應(yīng)護理措施

2013.11.10護理診斷：疼痛與卵囊擴大有關(guān)。護理措施：

（1）安撫患者緊張情緒，絕對臥床，避免做增加腹壓的動作。（2）心電監(jiān)護監(jiān)測觀，注意觀察心率，血壓，尿量變化等。（3）陰道出血，劇烈腹痛，脈搏快而弱，應(yīng)警惕有內(nèi)出血或休克。（4）遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500ml靜點給藥。2013.11.11 1.術(shù)前護理診斷：焦慮與恐懼及痛苦有關(guān)。護理措施：

（1）安撫患者緊張情緒，耐心熱情的設(shè)法消除其對手術(shù)的顧慮以及恐懼。（2）給與患者心理安慰以分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。

（3）做好剖宮手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

2.手術(shù)護理診斷：疼痛、出血及并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)。護理措施：

（1）對患者進行相應(yīng)的心理護理，分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。

（2）配合醫(yī)生進行手術(shù)，予以相應(yīng)的體位護理、疼痛護理及并發(fā)癥的預(yù)防護理。

3.術(shù)后護理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。護理措施：

（1）醫(yī)囑給予心電監(jiān)護24小時，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓等生命體征的變化。

（2）持續(xù)氧氣吸入，禁食水靜脈留置針通暢，去枕平臥位休息。

（3）觀察術(shù)后有無出血情況，如傷口敷料有無滲出，陰道有無出血；觀察有無血壓下降脈搏快而弱，口唇面色蒼白，煩躁不安，出冷汗等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2013.11.12護理診斷：焦慮與知識缺乏，對異位妊娠及剖宮術(shù)缺乏認(rèn)識相關(guān)。護理措施：

（1）了解患者的思想情況及對自身疾病的認(rèn)識程度，做針對性的宣教。向其介紹宮外孕的發(fā)病原因、手術(shù)步驟及治療方案，講述好轉(zhuǎn)病例增加患者對疾病好轉(zhuǎn)的信心。

（2）予以常規(guī)輸液護理，針對疼痛等并發(fā)癥進行對癥處理。2013.11.13護理診斷：便秘，腹痛與手術(shù)有關(guān)。護理措施：

（1）消除或減少引起便秘的因素，根據(jù)病情給予易消化，富含維生素的飲食及水果，腹部按摩，增加胃腸蠕動。

（2）囑患者排便時避免太用力或者屏氣，用力排便會影響腹部創(chuàng)口愈合或加劇疼痛。

（3）分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。2013.11.14護理診斷：綜合檢查，出院診斷 護理措施：

（1）常規(guī)檢查各項生命指征，B超檢查子宮恢復(fù)情況。

（2）詢問患者的感覺，有無不適，檢查創(chuàng)口及出血情況。與其溝通了解患者的患者神志狀態(tài)、食欲等，并予以相應(yīng)指導(dǎo)。

（3）予以出院指導(dǎo)，告知患者出院時間。

七、出院指導(dǎo)：

1、飲食指導(dǎo)：出院后給予患者高蛋白，高熱量，高維生素且易消化的飲食；少時生冷油膩的食物，多食用水果、蔬菜等高維生素食物，均衡營養(yǎng)，加速康復(fù)。2.工作及活動指導(dǎo)：出院后臥床休息7日，不可坐浴。7日后可參加全體力勞動外的工作，避免接觸冷水，一個月后可正常工作；術(shù)后禁止性生活一個月，半年內(nèi)應(yīng)采取避孕措施，防止再次妊娠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴勤換衣，穩(wěn)定性伴侶。若伴有盆腔炎、陰道炎等婦科疾病應(yīng)徹底治療。

3.疾病預(yù)防指導(dǎo)：出院后按醫(yī)囑服用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。若出現(xiàn)腰酸、下腹部等癥狀時，及時進行B超檢查，及時治療。

4.妊娠指導(dǎo)：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，對于還有生育要求的患者予以指導(dǎo)，妊娠前需通過B超檢查對子宮的恢復(fù)程度進行評估，恢復(fù)良好后方可進行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對輸卵管通暢度進行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率；因輸卵管妊娠患者再次發(fā)生宮外孕的幾率為10%，不孕率高達50-60%。所以再次妊娠時，應(yīng)及時就診，不要輕易終止妊娠。

八、討 論

護理病歷不僅能夠反映整個護理過程，而且為臨床治療及護理操作提供參考數(shù)據(jù)，對提高護理質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量，均具有重要的價值。護理病歷要求運用護理程序護理患者，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

此病例為婦科異位妊娠病歷，根據(jù)醫(yī)囑及患者的疾病、身體及心理特點，制訂了相應(yīng)的護理計劃，并按計劃實施，保證了手術(shù)的療效，贏得了患者的主動配合，患者順利完成治療，心理及精神狀態(tài)良好，得到了患者的好評。綜合異位妊娠護理的臨床體會，主要有以下幾點：

（1）常規(guī)護理：患者圍手術(shù)期予以絕對臥床休息，按常規(guī)建立靜脈通道，并針對并發(fā)癥給予相應(yīng)藥物及補液護理。

（2）健康宣教：患者因疼痛、懼怕手術(shù)等常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理，影響手術(shù)的依從性及療效。以此術(shù)前及術(shù)后需就手術(shù)的操作、療效、注意事項及療效等相關(guān)內(nèi)容進行健康宣教。

（3）心理護理：針對患者不良心理予以相應(yīng)的心理護理，使患者自愿接受治療，消除不良心理，從而確保手術(shù)的療效及依從性。

（4）出院指導(dǎo)：就飲食、工作、活動、疾病預(yù)防、妊娠等內(nèi)容進行指導(dǎo)。尤其是再次妊娠指導(dǎo)尤為重要。因異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通過B超檢查對子宮的恢復(fù)程度進行評估，恢復(fù)良好后方可進行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對輸卵管通暢度進行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率。以提高患者再次妊娠的安全性。

綜合所述，在異位妊娠護理過程中應(yīng)針對患者具體情況，做好健康宣教、心理護理及常規(guī)護理，護理過程中應(yīng)堅持“以患者為中心”，采用規(guī)范的語言及肢體語言，熟練的操作，按要求完成護理操作。從而確保手術(shù)療效，提高護理的依從性。由此，證實護理操作具有重要的價值。

第五篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

1、應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。

病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷