第一篇：腫瘤手術(shù)協(xié)議

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

病室床號(hào)住院日期住院號(hào) 病情摘要:

過敏史:

術(shù)前診斷:

擬定手術(shù)方式:

擬定手術(shù)日期

擬定手術(shù)醫(yī)師

擬行麻醉方式:

臨時(shí)更改手術(shù)日期為:

根據(jù)你的病情,你需要進(jìn)行上述手術(shù)治療(以下稱手術(shù)).該手術(shù)是一種有效治療手段,一般來說,手術(shù)和麻醉過程是安全的,但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性,因此醫(yī)師不能向你保證手術(shù)的效果.因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素,術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)證,甚至?xí)?dǎo)致死亡,現(xiàn)告知如下,包括但不限于;

1.□麻醉意外導(dǎo)致死亡。

2.□術(shù)中術(shù)后呼吸、心跳停止死亡。

3.□術(shù)中出血有生命危險(xiǎn)及死亡可能。

4.□術(shù)中損傷重要功能區(qū)及神經(jīng)血管引起死亡。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及功能障礙。

5.□術(shù)后顱內(nèi)血腫形成或腦梗塞，需再次手術(shù)。

6.□術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫、腦積水危及生命，需再次手術(shù)。

7.□術(shù)后偏癱、失語、失明、失聰、面癱、嗅覺喪失、吞咽困難、腦脊液漏等可能，術(shù)后尿崩癥、垂體功能低下。

8.□術(shù)后發(fā)生癲癇危及生命及致殘可能。

加重。

10.□術(shù)后長期昏迷、植物生存、高熱不退、顱內(nèi)外感染危及生命。

11.□術(shù)后因麻醉、插管、手術(shù)及臥床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。

12.□術(shù)后顱外并發(fā)癥如：傷口不愈、疤痕、竇道、顏面水腫等。

13.□術(shù)后顱骨缺損需行修補(bǔ)手術(shù)。

14.□術(shù)中腫瘤不能全切，術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處生長，需再次手術(shù)可能，術(shù)后需進(jìn)行放、化療、血管內(nèi)治療等。

15.□術(shù)后出現(xiàn)情感障礙、精神障礙、行為異常及其它意外情況。

16術(shù)中術(shù)后難以意料的其他情況，將酌情處理

本手術(shù)提請(qǐng)患者及家屬注意的其他事項(xiàng):

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容,對(duì)醫(yī)師和護(hù)士的告知表示完全理解,經(jīng)慎重考慮.我決定做此手術(shù),做術(shù)中快速冰凍切片.我明白本次手術(shù)中,在不可預(yù)見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案,我授權(quán)醫(yī)生在遇到緊急情況時(shí),為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施.并保證承擔(dān)全部的費(fèi)用.我知道在本次手術(shù)開始之前,我可以隨時(shí)簽署<<拒決醫(yī)療同意書>>,取消本手術(shù)同意書的決定.患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名:日期:年月日分

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:

日期:年月日分

科主任(上級(jí)醫(yī)師)簽名:

日期:年月日分

見證人:

本人見證了患者簽署本<<手術(shù)知情同意書>> 日期:年月日分

附: 簽名人的有效證件復(fù)印件及聯(lián)系方式:

第二篇：骨科手術(shù)協(xié)議

黔西縣中心醫(yī)院手術(shù)知情同意書

姓名: 劉正芬性別：女年齡：71歲床號(hào)：47床住院號(hào)：15062

術(shù)前診斷：1.左肱骨近端粉碎性骨折。2.原發(fā)性高血壓。

手術(shù)指征：

1、左肱骨近端粉碎性骨折診斷明確，存在手術(shù)指征；

2、術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌；

3、家屬要求手術(shù)治療。

擬施手術(shù)名稱或手術(shù)方式：左肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。擬麻醉方式：麻師定。

術(shù)前準(zhǔn)備及防范措施：

1）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間、肝炎免疫、胸片、心電圖。

2）皮潔、皮試、麻醉會(huì)診、術(shù)前禁食。

3）術(shù)前應(yīng)用抗生素。

審批手術(shù)醫(yī)師：茍勛祥主任主刀：茍勛祥主任一助：王光志二助：李黎明 醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未被認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域。另外，患者的個(gè)體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何手術(shù)都具有較大的診療風(fēng)險(xiǎn)。有些風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)無法預(yù)見、防范和避免的醫(yī)療意外，有些是能夠預(yù)見但卻無法完全避免和防范的并發(fā)癥。我作為主刀醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度，如術(shù)中情況有變化及時(shí)與家屬取得聯(lián)系。

手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險(xiǎn)：

●術(shù)中心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡?！耠y以控制的大出血?！癫豢杀苊獾泥徑鞴佟⒀?、神經(jīng)損傷?！癫∏樽兓瘜?dǎo)致手術(shù)進(jìn)程中斷或更改手術(shù)方案?！衤樽硪馔狻！癯鲜銮闆r外，本次手術(shù)還可能發(fā)生下列情況：

1.復(fù)位固定困難，無法達(dá)解剖復(fù)位；2.根據(jù)術(shù)中所見及治療需要，更改治療方案；3.骨折粉碎缺損，需植骨（包括自體骨、異體骨、人工骨等）；4.骨折移位增加，需手術(shù)治療；

5.術(shù)中內(nèi)固定不夠穩(wěn)定，需加用其他內(nèi)固定或外固定；6.內(nèi)固定器械斷裂、滯留，無法取出；

7.術(shù)中發(fā)生骨裂；8.脂肪栓塞、昏迷，危及生命；9.術(shù)中重要神經(jīng)血管損傷（如繞神經(jīng)、肱動(dòng)脈）；10.內(nèi)固定物價(jià)格昂貴；11.硬膜損傷，腦脊液漏，致顱內(nèi)感染，危及生命；12.脊髓損傷、截癱；13.馬尾損傷，大小便功能障礙；14.內(nèi)固定困難，根據(jù)術(shù)中情況改變手術(shù)方式；

15.內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，內(nèi)置物所致的疼痛、不適感。對(duì)內(nèi)固定材料敏感或過敏。16.固定后相鄰節(jié)段退變加速。17.其他意外，如脂肪栓塞，腦梗塞加重，加重死亡可能，功能活動(dòng)受限。

手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥：

●術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂。●術(shù)后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停?！裾T發(fā)原有或潛在疾病惡化?！裨俅问中g(shù)?！癯鲜銮闆r外，本次手術(shù)還可能導(dǎo)致下列并發(fā)癥：

其他：

1.切口感染，并發(fā)骨髓炎，經(jīng)久不愈合，需反復(fù)手術(shù)治療；2.脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成致肢體壞死、全身中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡；3.感染需拆內(nèi)固定；

4.骨折再移位；5.內(nèi)固定的不相容、松動(dòng)、移位、斷裂、失效等；6.骨折延遲愈合、不愈合及骨壞死等；7.肢體腫脹、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、麻木等及肢體功能障礙；8.骨骺生長板損傷，肢體生長發(fā)育障礙，肢體不等長、畸形等；9.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；10.二期拆除內(nèi)固定困難。11.神經(jīng)損傷后出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者需手術(shù)治療；12.其他骨折術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。13.關(guān)節(jié)僵硬，異位骨化。14.術(shù)后傷口感染、深部感染、椎間隙感染。15.引流不通暢，出現(xiàn)血腫，可能需手術(shù)清除。16.其他意外，如脂肪栓塞，腦梗塞加重，加重死亡

黔西縣中心醫(yī)院手術(shù)知情同意書

姓名: 劉正芬性別：女年齡：71歲床號(hào)：47床住院號(hào)：15062

可能，功能活動(dòng)受限。

上述情況醫(yī)生已講明。在此，我經(jīng)慎重考慮，代表患者及家屬對(duì)可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，愿意承擔(dān)由于疾病本身或現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所限而導(dǎo)致醫(yī)療意外及并發(fā)癥，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字，同意手術(shù)治療。醫(yī)方當(dāng)會(huì)盡職盡力，積極予以防范及治療。

患者（或被授權(quán)人）意見：簽名：與患者關(guān)系：

日期：2011年09月28日

家屬意見：簽名：與患者關(guān)系：

日期：2011年09月28日

談話醫(yī)師簽名：日期：2011年09月28日

若不同意接受該醫(yī)療措施，請(qǐng)?jiān)谙路胶炞?。并聲名我已充分理解?shí)施的必要性及不同意接受醫(yī)療措施可能會(huì)延誤診治，導(dǎo)致病情惡化等風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。

患者（或被授權(quán)人）意見：簽名：與患者關(guān)系：

日期：2011年09月28日

家屬意見：簽名：與患者關(guān)系：

日期：2011年09月28日

談話醫(yī)師簽名：日期：2011年09月28日

第三篇：白內(nèi)障手術(shù)協(xié)議

白內(nèi)障手術(shù)協(xié)議

白內(nèi)障是一種常見的的致盲眼病，復(fù)明的唯一方法是手術(shù)。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是最好的白內(nèi)障復(fù)明方法之一，具有損傷小、療效好，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其安全性較以往各種手術(shù)方式均有明顯高，但作為一種手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性是存在的，手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)：并發(fā)癥是指伴隨手術(shù)出現(xiàn)的不良情況，白內(nèi)障手術(shù)存在多種并發(fā)癥發(fā)生的可能，這些并發(fā)癥中大多數(shù)可以恢復(fù)并且對(duì)手術(shù)效果影響不大，部分并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果可能有不同程度的影響，個(gè)別并發(fā)癥極為嚴(yán)重，如眼內(nèi)感染、驅(qū)逐性出血等，可能導(dǎo)致最后無法復(fù)明甚至眼球毀損摘除眼球，如誘發(fā)心腦等重要器官變化可能危及生命，但這類并發(fā)癥的發(fā)生率是很低的，處理這類并發(fā)癥一般用藥物、激光甚至再次手術(shù)等，那時(shí)費(fèi)用較高。主要并發(fā)癥有：

1、術(shù)后炎癥反應(yīng)

2、出血

3、手術(shù)區(qū)及鄰近組織損傷等

4、切口灼傷、切口愈合不良等

5、角膜內(nèi)皮功能失代償

6、術(shù)中后囊破裂、晶體懸韌帶斷離、玻璃體等眼內(nèi)容物脫出等

7、白內(nèi)障殘留、再次手術(shù)的可能

8、人工晶體脫位、夾持、反應(yīng)或不能植入

9、眼內(nèi)細(xì)菌等微生物感染

10、虹膜損傷、嵌頓、粘連、瞳孔變形、移位等

11、繼發(fā)性青光眼、視神經(jīng)萎縮

12、視網(wǎng)膜病變（如黃斑囊樣水腫等量齊觀、脫離等）

13、后發(fā)性白內(nèi)障

14、術(shù)后雙眼配合障礙影響工作生活

15、誘發(fā)或并發(fā)全身病發(fā)作，如心臟病、腦血管病等，麻醉意外、眼心反射、術(shù)中、術(shù)后藥物副作用等到

16、其它并發(fā)癥及意外情況

手術(shù)效果：術(shù)后視功能恢復(fù)情況受多種因素影響，不能確保達(dá)到什么水平，術(shù)前也無法準(zhǔn)確推測(cè)術(shù)后視力。患者原有的白內(nèi)障以外的疾?。ㄈ缪鄣撞〉龋┛赡軐?dǎo)致術(shù)后視力不良，這些眼病在術(shù)前常不能被發(fā)現(xiàn)。

后發(fā)性白內(nèi)障：是常見的術(shù)后并發(fā)癥，可引起術(shù)后視力逐漸下降，需做激光治療或手術(shù)

術(shù)后屈光度、調(diào)節(jié)及眼視；手術(shù)前經(jīng)過測(cè)量，選擇不同的人工晶體，基本上可以控制術(shù)后的屈光狀態(tài)（度數(shù)），但由于個(gè)體差異及測(cè)量誤差，術(shù)后實(shí)際度數(shù)可能與預(yù)測(cè)度數(shù)存在一定差距，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)采取小切口，手術(shù)引起的散光較其它手術(shù)方式小，但散光變化不可避免，人工晶體眼無調(diào)節(jié)能力，看遠(yuǎn)看近不能控制，以上情況配戴眼鏡可得到一定程度彌補(bǔ)。由于一些特殊情況（如原有屈光不正、隱斜、眼結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異等量齊觀術(shù)后雙眼配合可能發(fā)生障礙，引起不適，影響工作生活，個(gè)別患者長期不能適應(yīng)。

其它需要說明的情況：

第四篇：體外碎石手術(shù)協(xié)議

莆 田 盛 興 醫(yī) 院

體外碎石手術(shù)知情同意書

根據(jù)臨床檢查和B超等相關(guān)檢查，您的病情如下：

-----------

一、為了您的安全治療，必須進(jìn)行以下術(shù)前檢查：

1、血液常規(guī)檢查。

2、出凝血時(shí)間。

3、血糖。

4、肝功能。

5、腎功能。

6、心電圖。

7、胸部X 光。

8、尿液常規(guī)檢查。

二、為了更好地根據(jù)您的病情進(jìn)行治療，您必須如實(shí)告知我院的醫(yī)師是否存在以下情況：（若有請(qǐng)?jiān)谇懊娲蚬矗?/p>

1、凝血障礙。

2、胃十二指腸潰瘍活動(dòng)期。

3、嚴(yán)重心臟病。

4、妊娠。

5、心臟起搏器攜帶者

三、以下幾個(gè)方面可能會(huì)影響到您的手術(shù)效果：

1、結(jié)石下方存在尿路梗阻，則碎石后也無法排出。

2、腎積水嚴(yán)重、腎功能差，結(jié)石擊碎后無足夠尿液使結(jié)石排出。

3、結(jié)石過大，直徑>2cm時(shí)或結(jié)石過多。

4、結(jié)石常引起局部炎癥、狹窄、管壁增厚、肉芽組織包裹結(jié)石或結(jié)石下方息肉增生，致使結(jié)石難以擊碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的結(jié)石如胱氨酸結(jié)石，體外沖擊波很難擊碎。

6、過度肥胖或小兒因體形過小使碎石機(jī)無法定位者。

四、該手術(shù)可能存在以下的并發(fā)癥：

1、血尿。一般血尿較輕，不需特殊治療可自愈。

2、絞痛。

3、發(fā)熱。

4、輸尿管內(nèi)碎石堆積。

5、便血。

6、腎實(shí)質(zhì)損害。

7、結(jié)石復(fù)發(fā)。

五、術(shù)后注意事項(xiàng)

1、多喝開水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石盡早排出。

2、盡早下床活動(dòng)，以利碎石排出。

3、碎石將在術(shù)后數(shù)周內(nèi)陸續(xù)排出體外。

4、對(duì)于太大或太硬的結(jié)石，可能再安排多次碎石治療。

5、定時(shí)門診追蹤檢查。返家后若有腰部疼痛、發(fā)燒、血尿等異?，F(xiàn)象，請(qǐng)立即就診。我已閱讀上述內(nèi)容，同意進(jìn)行體外碎石手術(shù)。

患者簽名:

年月日

第五篇：動(dòng)靜脈瘺的手術(shù)協(xié)議

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼 病室床號(hào)住院日期住院號(hào) 病情摘要:

過敏史:

術(shù)前診斷:

擬定手術(shù)方式:

擬定手術(shù)日期

擬定手術(shù)醫(yī)師

擬行麻醉方式:

臨時(shí)更改手術(shù)日期為:

根據(jù)你的病情,你需要進(jìn)行上述手術(shù)治療(以下稱手術(shù)).該手術(shù)是

一種有效治療手段,一般來說,手術(shù)和麻醉過程是安全的,但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性,因此醫(yī)師不能向你保證手術(shù)的效果.因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素,術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)證,甚至?xí)?dǎo)致死亡,現(xiàn)告知如下,包括但不限于;

1.麻醉藥或造影劑發(fā)生過敏反應(yīng)而導(dǎo)致皮膚紅腫、瘙癢、呼吸困難、心律失常等，少數(shù)情況下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能會(huì)感覺到穿刺部位術(shù)中、術(shù)后局部疼痛。部分不能配合手術(shù)的患者將采用全麻。

3.穿刺會(huì)導(dǎo)致血管局部損傷，可能發(fā)生局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、感染等。

4.穿刺可能不能成功而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

5.血管受到機(jī)械性刺激后發(fā)生血管痙攣，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生頭痛、惡心嘔吐、視力下降、失明、偏癱、失語、癲癇、意識(shí)障礙等，甚至危及生命安全、植物生存。

5.術(shù)中和/或術(shù)后可能發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致偏癱、失語、癲癇、意識(shí)障礙等，極少數(shù)情況下甚至危及生命安全。

6.極少數(shù)情況下在造影術(shù)中可能發(fā)生腦出血。

7.極少數(shù)情況下可能發(fā)生導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂而被迫將殘端遺留在患者體內(nèi)。

8.造影術(shù)檢查可能無明顯異常發(fā)現(xiàn)。若有異常發(fā)現(xiàn)，且適于血管內(nèi)治療，醫(yī)師將在造影術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行血管內(nèi)治療。

9.造影術(shù)檢查僅為疾病的檢查方法之一，且為有創(chuàng)檢查。

10.動(dòng)靜脈瘺在造影和治療后眼球突出和視力可能恢復(fù)不理想，甚至加重。

11.動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)可能因患者血管解剖關(guān)系而導(dǎo)致栓塞術(shù)失敗。

12.動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

13.動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)中和/或術(shù)后可能發(fā)生正常腦組織供血不足而導(dǎo)致肢體感覺障礙、偏癱、失語、癲癇、意識(shí)障礙等，極少數(shù)情況下可導(dǎo)致頭皮壞死，甚至危及生命或死亡可能。

14.動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后動(dòng)靜脈瘺可能復(fù)發(fā)而需要繼續(xù)治療。

15.顱神經(jīng)損害癥狀恢復(fù)可能不理想，原有癥狀體征可能改善不理想，需要采用其它方法繼續(xù)治療。

16術(shù)中術(shù)后難以意料的其他情況，將酌情處理

本手術(shù)提請(qǐng)患者及家屬注意的其他事項(xiàng):

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容,對(duì)醫(yī)師和護(hù)士的告知表示完全理解,經(jīng)慎重考慮.我決定做此手術(shù),做術(shù)中快速

冰凍切片.我明白本次手術(shù)中,在不可預(yù)見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案,我授權(quán)醫(yī)生在遇到緊急情況時(shí),為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施.并保證承擔(dān)全部的費(fèi)用.我知道在本次手術(shù)開始之前,我可以隨時(shí)簽署<<拒決醫(yī)療同意書>>,取消本手術(shù)同意書的決定.患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名:

日期:年月日分

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:

日期:年月日分

科主任(上級(jí)醫(yī)師)簽名:

日期:年月日分

見證人:

本人見證了患者簽署本<<手術(shù)知情同意書>>

日期:年月日分

附: 簽名人的有效證件復(fù)印件及聯(lián)系方式: