第一篇：機(jī)器人手術(shù)的共識(shí)文件4

總體而言，技術(shù)上特殊的腹腔鏡外科醫(yī)生可以得出很少?gòu)闹惺芤鏅C(jī)器人手術(shù)。然而，手術(shù)機(jī)器人可以作為一個(gè)有利的“許多外科醫(yī)生，讓他們提供的技術(shù)“一個(gè)廣泛的復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)患者。機(jī)器人手術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)擴(kuò)展到許多不同的手術(shù)分科。小兒外科50多個(gè)不同類型的腹部和胸已經(jīng)執(zhí)行程序?yàn)閮和颊摺Ｐ律鷥汉蛬雰阂捕及l(fā)生了機(jī)器人程序安全，并以優(yōu)異的成績(jī)。特別是，機(jī)器人手術(shù)可能存在的優(yōu)勢(shì)，開賽過程中，膽總管囊腫修理，和胸腔腫瘤切除。它也可能是有益的，在腹部和胸部需要重建的程序。主要限制是大尺寸的機(jī)器人儀器兒科病人。婦科機(jī)器人手術(shù)在子宮切除術(shù)的承諾良性和惡性疾病，以及在子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)，機(jī)器人可提供巨大的好處，使微創(chuàng)fertilitysparing選項(xiàng)。

第二篇：機(jī)器人手術(shù)的共識(shí)文件3

外科醫(yī)生的培訓(xùn)和資格認(rèn)證

要保持目前病人護(hù)理的最高水平在未來，我們必須確保有足夠的外科醫(yī)生在提出申請(qǐng)前在手術(shù)機(jī)器人的使用培訓(xùn)臨床上。培訓(xùn)和認(rèn)證是分開的但密切相關(guān)的問題?？梢员皇谟栀Y格認(rèn)證只有通過外科醫(yī)生的工作的各個(gè)機(jī)構(gòu)。我們已認(rèn)證在正式指引本文件和指引，為機(jī)器人的附錄1附錄2中的手術(shù)培訓(xùn)。機(jī)器人系統(tǒng)的培訓(xùn)，有兩大方面。“首先是技術(shù)培訓(xùn)和能力。外科醫(yī)生必須既有的知識(shí)基礎(chǔ)和務(wù)實(shí)的工作熟悉這些復(fù)雜的設(shè)備，臨床使用前。除了所有標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，本次培訓(xùn)必須包括如何刪除設(shè)備的安全，并迅速緊急情況下，做什么，如果系統(tǒng)停止響應(yīng)，以及如何應(yīng)對(duì)如果該系統(tǒng)使運(yùn)動(dòng)潛在的不安全的病人。所有這些合理預(yù)見必須預(yù)期的情況下，實(shí)行和理解。

第三篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。

剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。

(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。

(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。

(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

(1)手術(shù)對(duì)母體的影響： ①術(shù)后切口持續(xù)不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產(chǎn)后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產(chǎn)婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。

(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加； ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；

③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)； ④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)

應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理 1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準(zhǔn)：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西

第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識(shí)撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）

在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美**胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)。

產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

近年來，越來越多的產(chǎn)科研究再次回到了對(duì)正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對(duì)美國(guó) 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

（1）無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從 4 cm 擴(kuò)張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴(kuò)張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快；

（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美**胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識(shí)（見表 1）。以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，本共識(shí)相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修訂。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、董悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、邊旭明（北京協(xié)和醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、時(shí)春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第四篇：手術(shù)文件Word 文檔

要】目的：分析手術(shù)室護(hù)理文件書寫中存在的原因，提高文件書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。方法通過對(duì)3165份病歷中手術(shù)室護(hù)理文件進(jìn)行檢查和抽查，將存在的問題進(jìn)行分類總結(jié)、分析原因。結(jié)果影響手術(shù)室護(hù)理文件書寫質(zhì)量的主要因素是護(hù)理人員認(rèn)識(shí)不足，書寫不規(guī)范，法律意識(shí)薄弱，護(hù)理文件書寫質(zhì)控體系不完善。結(jié)論通過分析手術(shù)室護(hù)理文件書寫中存在問題的原因，有針對(duì)性地采取措施，組織學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)，提高書寫水平，平時(shí)自查、互查、抽查相結(jié)合，可提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；手術(shù)室護(hù)理/組織和管理；書寫

我院護(hù)理部組織大外科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病案質(zhì)量檢查，手術(shù)室以手術(shù)護(hù)理記錄單和手術(shù)物品清點(diǎn)單為檢查重點(diǎn)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行原因分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽查我院2009206-2009212實(shí)施手術(shù)后上檔病歷及運(yùn)行病歷共計(jì)3165份。醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理其中上檔病歷1025份，運(yùn)行病歷2140份。

1.2方法

由護(hù)理部組織我院大外科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組及手術(shù)室一名副護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行手術(shù)室病案質(zhì)量檢查，依照《陜西省病歷書寫規(guī)范》以及《寶雞市護(hù)理文件書寫規(guī)范》的要求和檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)外科病歷中的手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)物品清點(diǎn)單進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查病歷中手術(shù)室護(hù)理文件書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性及完整性。發(fā)現(xiàn)63份護(hù)理文件書寫存在問題共

計(jì)8項(xiàng)。

2結(jié)果

檢查出有缺陷的手術(shù)室記錄單63份，占所檢查的手術(shù)室護(hù)理文件的2.37%.書寫中存在的質(zhì)量問題有：漏項(xiàng)17份（0.54%），簽名不規(guī)范12份（0.38%），有涂改11份（0.35%），記錄數(shù)據(jù)不一致10份（0.32%），術(shù)中特殊情況未注明8份（0.25%），時(shí)間記錄不準(zhǔn)確7份（0.22%），記錄病情不準(zhǔn)確6份（0.19%），未貼標(biāo)簽4份（0.13%）.3原因分析

3.1護(hù)理人員對(duì)手術(shù)室護(hù)理文件書寫認(rèn)識(shí)不到位沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單和物品清點(diǎn)單是病案的重要組成部分，缺乏法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)中護(hù)理文件是醫(yī)療糾紛取證中的重要證據(jù)，同時(shí)也是反映手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣及手術(shù)護(hù)理水平高低的重要標(biāo)志，使記錄出現(xiàn)錯(cuò)記、漏記現(xiàn)象；或認(rèn)識(shí)到重要性，但工作不仔細(xì)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，出現(xiàn)書寫不規(guī)范、涂改等。

3.2護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、執(zhí)行制度、規(guī)定不夠認(rèn)真對(duì)于護(hù)理記錄中出現(xiàn)的缺陷問題，一方面是護(hù)士對(duì)手術(shù)護(hù)理文件填寫內(nèi)容及要求掌握不夠準(zhǔn)確，造成內(nèi)容書寫不及時(shí)、不真實(shí)，另一方面也說明護(hù)士在正確運(yùn)用護(hù)理程序上存在著缺陷與誤區(qū)。

3.3護(hù)理人員法律意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱在手術(shù)患者多、護(hù)理工作量增加、護(hù)理工作緊張繁忙、時(shí)間性較強(qiáng)及臨時(shí)處置增多、連臺(tái)手術(shù)多等原因時(shí)容易出錯(cuò)；在存在問題的63份護(hù)理文件中有75.2%發(fā)生在年輕護(hù)士身上，甚至對(duì)護(hù)理書寫抱有隨心所欲的態(tài)度，還常常以工作繁忙為由，對(duì)書寫中的缺陷未予及時(shí)糾正。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無記錄便無護(hù)理行為，這將使書寫當(dāng)事人喪失了自我保護(hù)依據(jù)。

3.4護(hù)理書寫質(zhì)控體系不完善質(zhì)控方法欠妥，在質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)、漏處未能及時(shí)修正。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育護(hù)士認(rèn)真遵守法律、法規(guī)，提高自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)教育。要充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，使其自覺、認(rèn)真、準(zhǔn)確書寫手術(shù)護(hù)理文件，并養(yǎng)成出手術(shù)室前自己反復(fù)檢查的習(xí)慣。利用晨會(huì)和科會(huì)時(shí)間，討論手術(shù)室護(hù)理文件書寫缺陷中所潛在的醫(yī)患糾紛實(shí)例，做到警鐘長(zhǎng)鳴。同時(shí)進(jìn)行書寫技巧、術(shù)中觀察要點(diǎn)、特殊病情記錄等經(jīng)驗(yàn)交流，不斷提高護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)

及書寫能力。

4.2強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的書寫組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，以護(hù)理部制定的手術(shù)室護(hù)理文件書寫模式為樣本。要求護(hù)士書寫時(shí)必須做到如實(shí)記錄，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，不得涂改，避免遺漏和偏差，尤其是關(guān)鍵內(nèi)容和時(shí)間要與麻醉記錄單保持一致。規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的設(shè)計(jì)和書寫，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，也是我們手術(shù)室護(hù)理人員

共同關(guān)注的問題。

4.3合理安排手術(shù)室護(hù)士的工作班次根據(jù)手術(shù)需求實(shí)施工作時(shí)間彈性管理，實(shí)行手術(shù)間責(zé)任制，減少手術(shù)間護(hù)士的更換頻率，提高手術(shù)室護(hù)士工作效率，增加護(hù)士書寫手術(shù)護(hù)理文

件的時(shí)間。

4.4完善護(hù)理文件書寫質(zhì)控體系建立手術(shù)室護(hù)理書寫質(zhì)控登記本，要求巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時(shí)填寫好記錄單，認(rèn)真進(jìn)行自檢，送手術(shù)患者出手術(shù)間前巡回護(hù)士和器械護(hù)士相互檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾正，把握好病歷出科關(guān)，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)做好記錄，以便在科會(huì)上就共性問題進(jìn)行討論。術(shù)后訪視小組護(hù)士下病房時(shí)，對(duì)手術(shù)后的病理檢查書寫質(zhì)量，做好現(xiàn)運(yùn)行病歷的終末質(zhì)控，以確?，F(xiàn)運(yùn)行兵力合格率為100%.轉(zhuǎn)發(fā)分享：

我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部確定的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，而我們呼吸科非常榮幸被選為全院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房，在7個(gè)月的活動(dòng)期間，科主任和護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理不辭艱辛，積極帶領(lǐng)，全體護(hù)士牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，朝著“患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”的目標(biāo)不斷前進(jìn)，作為科室的一

員感受頗多。

護(hù)士長(zhǎng)每天在病房巡查，針對(duì)病區(qū)存在的問題及病員提出的意見積極進(jìn)行整改。如針對(duì)我可夜間q12h輸液人次多，護(hù)士少，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)則及時(shí)調(diào)整加強(qiáng)夜間人員，確保每位病員及時(shí)得到治療；下午16：00責(zé)任護(hù)士帶病歷進(jìn)行護(hù)理查房，了解病員當(dāng)天的治療情況，告知病員第二日的相關(guān)檢查、治療及注意事項(xiàng)等。

加強(qiáng)了護(hù)患溝通，盡量給病員創(chuàng)造舒適方便醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理的環(huán)境。如我們每個(gè)班次接收的新病員當(dāng)班護(hù)士都要向病員做自我介紹，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、作息時(shí)間、相關(guān)檢查等。在病房現(xiàn)有的條件下加強(qiáng)熱水供應(yīng)，備齊盆具等一次性用品，增加加床的置物架、屏風(fēng)等。

我們用實(shí)際行動(dòng)演繹我們的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。如我們呼吸科病員多數(shù)是老年人，新入長(zhǎng)期臥床病人入院時(shí)已飽受便秘困擾，使用開塞露后大便仍未解出，我們的責(zé)任護(hù)士二話不說一點(diǎn)一點(diǎn)的用手把大便摳出來，并再三指導(dǎo)防止便秘發(fā)生的方法，減輕病員的痛苦，病員和家屬非常感激，連聲道謝，我們的責(zé)任護(hù)士就說了一句“這是我應(yīng)該做的”。

我們?cè)鲈O(shè)了健康教育專職護(hù)士。每天我們的健康教育護(hù)士來到病床前為每一位病員做疾病的相關(guān)知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等，言傳身教。病員及家屬細(xì)心的聆聽醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理著，還說“你講的知識(shí)我們太需要了，希望這項(xiàng)工作能繼續(xù)做下去?！?/p>

我們開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)還有很多，病員滿意的微笑溫暖著我們，病員康復(fù)的笑聲

激勵(lì)著我們，我們有信心將優(yōu)質(zhì)護(hù) 隨著優(yōu)質(zhì)服務(wù)的順利開展，我們從內(nèi)心真正認(rèn)識(shí)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要意義，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為護(hù)士們的天職和本分，懷有感恩之心，用一種報(bào)恩的心態(tài)去對(duì)待每一位病人。把制度承諾從墻上“請(qǐng)”下來，讓優(yōu)質(zhì)服務(wù)從文件中“走”出來，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善護(hù)患關(guān)系。通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展更是加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)待患者的責(zé)任心。只要在深入病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的生活上或是護(hù)理中有什么需要解決的問題，都會(huì)第一時(shí)間為患者及時(shí)處理，解決到位。

我們每天除了按常規(guī)做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理外，還每天為重癥病人檢查基礎(chǔ)護(hù)理情況，并為他們剪指甲、洗頭、洗腳、皮膚護(hù)理等。在病人多、護(hù)士少的情況下，大家依然加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，提高了服務(wù)質(zhì)量，病人滿意度大大提高。

同時(shí)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到，優(yōu)質(zhì)服務(wù)僅僅停留在“門好進(jìn)，臉好看，話好聽”這種表面的層次是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要強(qiáng)調(diào)相互之間良好的護(hù)患溝通，要關(guān)注服務(wù)對(duì)象的感受，要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意、尊敬之意、熱情之意傳遞給病人，才能讓病人真正感受到我們的醫(yī)護(hù)服務(wù)，品味出我們的優(yōu)質(zhì)所在。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上護(hù)理人員還有很長(zhǎng)一段路要走，我相信，我們會(huì)走的越來越好?。ㄍ饬?何潤(rùn)）

曾經(jīng)有人這樣比喻，他說“與人相處，最大的距離莫過于近在咫尺卻猶如天涯！”，這是一種“心的距離”。的確，授人坦誠(chéng)、待人真誠(chéng)是每個(gè)人心中成功的處事之道。作為護(hù)士，更（轉(zhuǎn)載自本網(wǎng)http://004km.cn，請(qǐng)保留此標(biāo)記。）是希望真正走進(jìn)患者內(nèi)心世界，了解他們，幫助他們。然而，一直以來護(hù)患相處卻經(jīng)常出現(xiàn)“相識(shí)容易，相

處難”的尷尬局面。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的全面啟動(dòng)，不僅標(biāo)志著我院護(hù)理工作進(jìn)入新的里程，同時(shí)，護(hù)患相處也從這一天起真正徹底打開了心門，“相識(shí)容易，相處難”不再是我們的尷尬。

如今，走進(jìn)外六病區(qū)的病房，護(hù)士們愉快地在自己的責(zé)任病人床前，或開心交談，或作細(xì)心的疾病指導(dǎo)，或給予體貼地梳頭??一切都是那么自然，護(hù)患之間，護(hù)士與家屬之間少了隔閡，多了一份親切。當(dāng)護(hù)士做完每一項(xiàng)操作，患者和家屬總會(huì)誠(chéng)摯地道上一聲“謝謝”。

是啊，患者一入院，責(zé)任護(hù)士就會(huì)熱心的將他領(lǐng)進(jìn)病房開始詳細(xì)的介紹環(huán)境，介紹主管醫(yī)生和自己，還有同病房病友，用餐、打水，洗漱一一道來，極為自然，轉(zhuǎn)瞬間患者的陌生感消失，拉近了護(hù)患距離。清晨，病床前護(hù)士一聲輕柔地問候“昨晚睡得好嗎？今天看起來氣色不錯(cuò)！”如此親人般的關(guān)切帶給患者們?cè)鯓拥母袆?dòng)！輸液了，護(hù)士詳細(xì)地告訴患者每一瓶藥水的功效和使用目的，患者心中的茫然消除了。檢查前，護(hù)士把檢查的目的、配合等注意事項(xiàng)一一告知，患者內(nèi)心的恐懼不見了。貼心的言行讓患者和家屬看在眼里，記在心上。感慨

動(dòng)容之間，心的距離已經(jīng)不遠(yuǎn)了。

作為護(hù)士，最動(dòng)聽的是患者或家屬真誠(chéng)的“謝謝”。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的開展使得這一切真正實(shí)現(xiàn)。我們感慨——護(hù)患之間心的距離有多遠(yuǎn)？護(hù)士真誠(chéng)地付出是

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第五篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)導(dǎo)讀：

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對(duì)母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾??；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留臵導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng) 應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留臵的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。