第一篇：麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2007)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 中圖分類號: R6 文獻標(biāo)志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術(shù)中病人需要補充正常的生理需要量以及 麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分 會遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參考有關(guān)文獻,制定本專家共識。本 專家共識并不具備強制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認定和判斷 的依據(jù)。

本共識推薦級別依據(jù)Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級標(biāo)準 推薦級別滿足條件

A 至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持 B 僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持 D 至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持 研究文獻的分級滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機研究,結(jié)論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風(fēng)險較低

Ⅱ 小樣本、隨機研究,結(jié)論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風(fēng)險較高 Ⅲ 非隨機,同期對照研究

Ⅳ 非隨機,歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見

推薦意見1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

人體體液分為細胞內(nèi)液(ICF)和細胞外液(ECF),由 細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細胞內(nèi)液以K+為主,細胞外液以Na +為主, Na +是 形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細胞之間,機體代謝產(chǎn)物可在 其間進行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時 間通過毛細血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率, 即毛細血管壁對液體的通透性,普通毛細血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細血管表面積;PMV代表毛細 ·422· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng) δ為0時,血漿蛋白分子可自由通過細胞膜,當(dāng)δ為1時, 血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù) 中液體治療的正確方案(E級)。3 監(jiān)測方法

目前臨床上尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法,因此需 對手術(shù)病人進行綜合監(jiān)測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)

3.1.1 心率(HR)麻醉手術(shù)期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒 別。

3.1.2 無創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術(shù)中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng) 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機體排尿,故尿量并不能及時反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判 斷血容量的有效指標(biāo)。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術(shù)期的重要 監(jiān)測項目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測項目,可有效評估心臟充盈的程 度。

推薦意見3:麻醉手術(shù)期間病人需常規(guī)監(jiān)測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關(guān)變化(C 級)。3.2 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo),重癥病人和復(fù)雜手 術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化,必要時可進行液體負 荷試驗。

3.2.2 有創(chuàng)動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測 指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指 導(dǎo)輸液,若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標(biāo), PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標(biāo), EDV =每搏量(SV)/射血分數(shù)(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導(dǎo) 管。肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系 統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效指標(biāo)。推薦意見4:大手術(shù)的病人需常規(guī)監(jiān)測CVP,重視其動 態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù), 監(jiān)測血流動力學(xué)的變化(C級)。3.3 相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)

3.3.1 動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血 氣監(jiān)測。pH對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標(biāo),標(biāo)準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

推薦意見8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失 量應(yīng)根據(jù)上述方法進行補充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細胞腫 脹,導(dǎo)致細胞內(nèi)液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進行補充(E級)。

4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴張,導(dǎo)致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的 原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達到相同的擴容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見10:須及時評估和處理麻醉導(dǎo)致的血管擴張 和有效循環(huán)血容量減少(C級)。

4.2.5 術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計。4.2.5.1 紅細胞丟失及其處理 紅細胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當(dāng)紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研 究證實,手術(shù)病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時可安全 耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級),應(yīng)維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當(dāng)病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時應(yīng)及時補充 濃縮紅細胞。

麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充 量:濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時必須立即輸血,重 癥病人應(yīng)維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時 補充一定凝血成分,以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應(yīng)證包括:(1)凝血因子缺乏的補充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時, 應(yīng)補充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補充FFP后,術(shù) 野仍明顯滲血時,應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個單位FFP可分離出1 個單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏病人恢 復(fù)到必要水平。

推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子(D 級)。

推薦意見13:術(shù)中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板(C級)?！?24· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見14:術(shù)中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進行補充(D級)。5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過時不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過時可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時,僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和 嚴重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動,減少細胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴重不足和麻醉期 間需擴充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴容效能,血漿半衰期2～3h。國內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細血管的血流速度,達到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術(shù)以防止血栓形成,而極少用于擴容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級、C2 /C6比這三項參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過敏反應(yīng)發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活, 抑制肥大細胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛 細血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng) 用(C級)。

5.2 重癥和復(fù)雜手術(shù)病人的液體治療 重癥和復(fù)雜手術(shù) 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不 足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定病人的病理生理特點, 綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果,采用適當(dāng)種類的液體,并針對術(shù)中液 體的實際需要量進行積極治療。

推薦意見16:重癥、復(fù)雜手術(shù)病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療,以達到良好的組 織灌注(E級)。

5.3 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須 常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病 例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達1000～1500mL /min?？焖佥斪⒌?液體須加溫,以避免術(shù)中低體溫,同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù) 以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能 異常,低體溫,嚴重酸中毒。大量輸血時,應(yīng)積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補充Ca2 + ,維持正 常的凝血機制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時,組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運輸能力在Hct 0130時 達到最高。預(yù)計失血多的手術(shù)病人,根據(jù)病人術(shù)前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時補充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目 標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保 證手術(shù)病人器官功能正常十分重要(D級)。__

第二篇：2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識發(fā)布(中華麻醉學(xué)分會)(DOC)

概 述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實踐的進展，特對《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）》進行修訂。

人體液體分布

人體體液分為細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。通過細胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見附 2），其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。

細胞內(nèi)液以 K+ 為主，細胞外液以 Na+ 為主，Na+ 是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。

血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中 15% 分布于動脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子（主要是 Na+ 和 CI-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產(chǎn)物可在其間進行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na+ 和 Cl-自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。

決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細血管表面積：pmv 代表毛細血管靜水壓；pt 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。

當(dāng)δ為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當(dāng)δ為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv 代表毛細血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt 為組織中的膠體滲透壓。

通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。

每日液體損失量包括

（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；

（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；

（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件 3。

正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

液體治療的監(jiān)測方法

目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。

1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）

麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于

60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；

尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg?h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。

頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動圖

經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測項目。

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。II a 級

應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。II b 級

既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項目（證據(jù)水平：C）。

注 * 采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見附件 4，以下的建議均采用同樣分級方法。

2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗；

（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）

有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動脈楔壓（PAWP）

PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW 是指在機械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。

SW 是通過 FIoTrac 計算動脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。

收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測 CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測血流動力學(xué)變化的建議。I 級

復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（證據(jù)水平：B）。II a 級

麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測是合理的（證據(jù)水平：C）。

心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測是有益的（證據(jù)水平：B）。

3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)

動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監(jiān)測。pH 對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對 [HC〇3-] 的影響程度。

電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。（1）血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）

貧血狀態(tài)下機體的代償機制包括：重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。Ⅱ a 級

Ⅱb 級

既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測定血糖（證據(jù)水平：C）。Ⅱa 級

麻醉手術(shù)期間推薦及時監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細胞壓積（Hct）（證據(jù)水平：B）。Ⅱb 級

目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測 Hb 或 / 和 Hct（證據(jù)水平C）。

a.麻醉手術(shù)期間及時檢測動脈血氣是有益的（證據(jù)水平：B）；

b.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血乳酸是有益的（證據(jù)水平：C）； c.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平：C）。d.心輸出量增加。

e.全身器官的血流再分布。

f.增加某些組織血管床的攝氧率。

g.調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。（2）凝血功能

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。

術(shù)中液體治療方案

1、術(shù)前容量狀態(tài)評估（1）病史和臨床癥狀 最后進食時間

嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）

服瀉藥，術(shù)前腸道準備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失）

燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見附件 5。（2）體檢

體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥0.5 ml?kg-1?h.-1；

血流動力學(xué)狀態(tài)。（3）實驗室檢查

紅細胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；

（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴張；

（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。

應(yīng)有針對性地進行液體治療，方可達到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議： I 級

麻醉期間應(yīng)持續(xù)補充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）Ⅱa 級

麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。

3、術(shù)中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量

麻醉手術(shù)期間的生理需要量計算應(yīng)從患者進入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。

（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計液體丟失量

麻

醉手術(shù)期間生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級 Ⅱb 級

臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據(jù)水平：C）。Ⅲ級

不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。

a.晶體溶液能有效補充機體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據(jù)水平：B）。

b.胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。c.術(shù)前禁飲食所致液體缺失量

術(shù)前禁飲和禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進行計算：以禁食 8 小時，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。

此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補充完畢，第一小時內(nèi)補液量

=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時補液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。手術(shù)前累計液體丟失量

部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。

故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴張循環(huán)血容量減少

目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理的建議： Ⅱa 級 Ⅲ級

a.不推薦嚴重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。b.膠體溶液更有效補充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；

c.補充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時間較短（證據(jù)水平：B）。

（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量

術(shù)中失血量的評估和處理

手術(shù)失血主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。a.麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）； b.采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。

c.給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)（證據(jù)水平：B）； d.補充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）；

e.手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據(jù)水平：B）； 補充凝血因子缺乏

逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達到正常凝血狀態(tài)。

FFP 也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。

a.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）； b.臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。

c.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細胞指征，補充濃縮紅細胞（證據(jù)水平：A）； d.心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時合理補充濃縮紅細胞（證據(jù)水平：C）；

紅細胞丟失及其處理

紅細胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研究證實，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量： 濃縮紅細胞補充量 =（HCt 實際值 X55X 體重）/0.60。

Hb〈70g/L（Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L（Hct>0.30）建議。

II a 級 Ⅱb 級

尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細胞補充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級

不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細胞（證據(jù)水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理

術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補充一定凝血成分，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。

據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理。

FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：

血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應(yīng)補充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。

冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。—個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：

Ⅱ a 級麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補充 FFP（證據(jù)水平：B）； Ⅱb 級

麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級

不推薦輸注 FFP 補充患者的血容量治療（證據(jù)水平B）。

術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。II a 級 補充血容量

術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時根據(jù)上述指征輸注血液制品。

術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進行補充的建議： Ⅱa 級

Ⅱb 級

尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。（4）第三間隙丟失量

手術(shù)操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。

術(shù)中缺氧可引起細胞腫脹，導(dǎo)致細胞內(nèi)液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應(yīng)適量補充。近年來對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進行補充的建議。Ⅱ a 級 Ⅲ級

不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。

術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

1、治療液體的選擇

晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補充細胞外液和其中的電解質(zhì)。

缺點為擴容效率低（3~4 ml 晶體液可補充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點見附件 8。

5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因為緊張和應(yīng)激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

由于葡萄糖最終被機體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴散至組織間，再進入細胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。

電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。

乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為

273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。

高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。（1）膠體溶液

膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補充血漿 1ml）、持續(xù)時間長、外周水腫輕：缺點為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。

（2）明膠

由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補充血容量效能。國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施?Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素?Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時，不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。

佳樂施在體外實驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）

是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點進行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時間和副作用。

HES 主要用于補充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES（130/0.4）每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。

輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達 6 小時，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。

研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細血管內(nèi)皮功能惡化。

HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球濾過率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。

任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球濾過的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引起腎臟功能損害。

HES 禁用于膿毒癥和進入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測腎功能，因為有病例報道在 90 天需要進行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。

（4）膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。

因此，近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES（130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。（5）人工膠體液

在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。（6）人血漿白蛋白

分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液?？蓪⒓毎g液的水吸人到血管內(nèi)，補充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議： Ⅱ a 級

非嚴重膿毒癥患者，非嚴重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據(jù)水平：B）。Ⅲ級

不推薦對嚴重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。

2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。

液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕海晃稖p淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。

主張對重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實施目標(biāo)導(dǎo)向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。

膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點，綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對術(shù)中液體的實際需要量進行積極治療。

重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注的建議： I 級

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）； Ⅱa 級

嚴重膿毒癥患者推薦 6 小時內(nèi)及時有效液體治療（證據(jù)水平： A）；

先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）； Ⅱb 級

產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）； 前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。

3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達

1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時補充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。

4、大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為 3 小時內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見于嚴重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。

大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒。大量出血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時補充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充 Ca2+，維持正常的凝血機制。

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議： Ⅱ a 級

重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；

麻醉手術(shù)期間大量輸血（MBT）處理，應(yīng)有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；

5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋

Hct 0.45~0.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在 Hct 0.30 達到最高。

預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計算公式見附件 10

6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

（1）低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴重時患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂。患者低血鈉伴有細胞外液減少，推薦補充生理鹽水?；颊叩脱c伴細胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補充生理鹽水。

術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時，應(yīng)補充高張鹽水。補充的目標(biāo)至少要達到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過快會引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。

如果患者術(shù)中癥狀嚴重，推薦補鈉的最初數(shù)小時內(nèi)，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。（2）低鉀血癥

血清 K+<3.1 mEq/L（心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時，應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過 40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。

除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導(dǎo)致心跳驟停！補鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補鉀前要確認腎功能正常，即見尿補鉀，補鉀時要定時復(fù)查血清 K+ 水平。（3）其他電解質(zhì)異常

見教材。

7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)

術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。

滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級

推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴重酸中毒（證據(jù)水平： B）； Ⅱb 級

避免過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）； 術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。

專家組：吳新民、于布為、薛張綱、徐建國、岳云、葉鐵虎、王俊科、鄧小明 執(zhí)筆人：黃文起、許幸

出處：2014北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會學(xué)術(shù)年會

第三篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。

剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施，進一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險，并記錄。

(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿　⒓怃J濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機

剖宮產(chǎn)手術(shù)時機的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

(1)手術(shù)對母體的影響： ①術(shù)后切口持續(xù)不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產(chǎn)后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產(chǎn)婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。

(2)手術(shù)對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險增加； ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險；

③再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險。

(4)遠期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理 1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：

(1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉興會（四川大學(xué)華西

第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

新產(chǎn)程標(biāo)準及處理的專家共識（2014）

在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達成共識。

產(chǎn)程正確處理對減少手術(shù)干預(yù)，促進安全分娩至關(guān)重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

近年來，越來越多的產(chǎn)科研究再次回到了對正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對美國 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

（1）無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展明顯加快；

（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導(dǎo)臨床實踐。

臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時應(yīng)該及時應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，本共識相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產(chǎn)程標(biāo)準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、董悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、邊旭明（北京協(xié)和醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉興會（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、時春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第四篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)導(dǎo)讀：

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施，進一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿　⒓怃J濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機

剖宮產(chǎn)手術(shù)時機的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾?。虎咻斈蚬?、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險；③再次妊娠時出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險。(4)遠期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留臵導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項 應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留臵的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8．出院標(biāo)準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

第五篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)

中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專家共識旨在提高中國顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識實施個體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過高血壓導(dǎo)致動脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險。

1．術(shù)前評估：

顱內(nèi)動脈瘤的危險因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動脈管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌減少，以及后天因素如動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進行評估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險。對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹慎使用術(shù)前用藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因為破裂出血被發(fā)現(xiàn)，多見自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術(shù)的危險性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。

對所有動脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測。如果條件允許，強烈建議實施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動力學(xué)。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對于腎功能不全患者謹慎應(yīng)用。速尿可以同時應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進行動脈瘤栓塞過程中，應(yīng)確保患者充分肌肉松弛并無體動反應(yīng)，建議監(jiān)測肌松程度，滿足肌松水平強直刺激后單刺激計數(shù)（PTC）為0；同時維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動脈瘤破裂?？山o予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評估：

腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無過敏反應(yīng)史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應(yīng)用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測外，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。注意所有動、靜脈通路應(yīng)確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。

術(shù)中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克、嚴重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或烏拉地爾。必要時可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時易致心動過緩和高血壓，也可發(fā)生過敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對于嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時適當(dāng)補充血容量以彌補液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴格控制血壓。

顱內(nèi)動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎-基底動脈支架植入術(shù)，以及急診動脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機械取栓術(shù)。患者多為高齡患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評估：

盡量在短時間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護麻醉或全身麻醉。患者的意識狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動等風(fēng)險。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無法進行神經(jīng)學(xué)評估。建議對不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測方式采用有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，如果采用無創(chuàng)血壓，至少3min測量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過高（收縮壓>200mmHg）或過低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，對于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進行及時治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險與頸動脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測定部位。同時注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細了解用藥情況及控制目標(biāo)。對于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護標(biāo)準及術(shù)中心、腦、腎共保護的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。喉罩可安全用于頸動脈狹窄支架手術(shù)，但對于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險。

支架打開前實施球囊擴張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計不超過2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過度灌注綜合征時，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進行CT掃描，計算目標(biāo)核團的靶點，然后進行微電極記錄及刺激以確定靶點位置，監(jiān)護麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿意后進行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細詢問相關(guān)病史，完成體格檢查。評估是否存在吞咽困難、呼吸肌強直和不隨意運動造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達唑侖已被證實對微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對口頭指令反應(yīng)靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團時可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時會抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動過緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類介入治療過程中的常見問題，微電極插入腦深部核團過程中出血是嚴重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動脈壓（MAP）不超過95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)?？蓱?yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險。

測試期間患者處于半坐位，應(yīng)確?；颊哳^架固定于床頭時，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過度液體負荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險高?；颊卟捎脷夤懿骞苋椤τ谖㈦姌O記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經(jīng)過肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤加非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測空氣栓子。懷疑空氣栓塞時應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運動遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險，BIS監(jiān)測可有效預(yù)防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長：王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻（略）