第一篇：胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識

胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012 年版）支修益 衛(wèi)生部臨床路徑審核專家委員會胸外科專家組

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京 100053）關(guān)鍵詞： 胸外科； 圍手術(shù)期； 氣道管理； 專家共識

中圖分類號：R826.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-4848（2013）03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，衛(wèi)生部臨床路徑審核專家委員會胸外科專家組成員同麻醉學(xué)、呼吸病學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行多次討論，撰寫了《胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南草案》。本指南僅針對胸外科圍手術(shù)期氣道管理的相關(guān)內(nèi)容，不涉及其它肺部并發(fā)癥。指南草案針對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的肺部并發(fā)癥危險因素及防治措施分別進(jìn)行分析和闡述。1 術(shù)前危險因素、風(fēng)險評估及防治措施 1.1 術(shù)前危險因素

術(shù)前危險因素主要源于患者自身存在的狀況，主要包括5 個方面。

1.1.1 年齡 年齡＞ 65 歲的患者肺實質(zhì)纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加，從而引起肺通氣和換氣功能減退，增加胸外科手術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

1.1.2 吸煙 吸煙可導(dǎo)致呼吸道粘液纖毛清除功能紊亂、分泌物增加。長期吸煙者發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的相對危險度明顯高于非吸煙者。

1.1.3 肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病 術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、結(jié)核等其它病變引起的肺間質(zhì)纖維化等。

1.1.4 既往治療史 如術(shù)前接受過放療和/ 或化療，或長期應(yīng)用激素，以及既往有胸部手術(shù)史及外傷史等。

1.1.5 健康狀況和其它危險因素 各種原因引起的營養(yǎng)不良、貧血等，肥胖，代謝性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、腎等功能不全亦是手術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的危險因素。1.2 術(shù)前風(fēng)險評估

胸外科手術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行氣道炎癥及肺部并發(fā)癥風(fēng)險評估，包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺通氣和彌散功能等，其中肺功能的具體評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)患者術(shù)前的身體狀況，美國麻醉師協(xié)會（ASA）于麻醉前對手術(shù)危險性進(jìn)行了分類，見表2。

1.3 防治措施

胸外科手術(shù)患者在手術(shù)前應(yīng)采取有效預(yù)防措施，以減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.1 戒煙 臨床戒煙指南（2012）明確指出戒煙

可以改善肺功能，逆轉(zhuǎn)肺功能降低的速度。醫(yī)生應(yīng)建議患者首診后盡早戒煙。1.3.2 呼吸功能訓(xùn)練 建議患者術(shù)前進(jìn)行以下幾方面的呼吸鍛煉：（1）深呼吸訓(xùn)練：在圍手術(shù)期內(nèi)進(jìn)行深呼吸鍛煉有助于術(shù)后康復(fù)。（2）深呼吸訓(xùn)練器的使用：使用簡易激勵性深呼吸訓(xùn)練器可幫助練習(xí)深呼吸，增加肺活量，鍛煉呼吸肌，以改善肺功能。（3）登樓訓(xùn)練：登樓訓(xùn)練可刺激呼吸中樞，使呼吸頻率加快，肺容量加大，與此同時呼吸肌和呼吸輔助肌也得到了鍛煉，有助于患者肺功能的改善。登樓的高度和時間根據(jù)患者的具體情況確定，以不加重患者疾病負(fù)擔(dān)，同時達(dá)到鍛煉效果為宜。

1.3.3 改善健康狀況 改善全身營養(yǎng)狀況，對長期營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)消耗而造成嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)失衡者，應(yīng)積極予以糾正。

1.3.4 物理治療 指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。1.3.5 藥物治療 詳見第4 部分臨床常用氣道管理藥物治療方案。2 術(shù)中危險因素及防治措施 2.1 術(shù)中危險因素

2.1.1 麻醉操作（1）氣管內(nèi)插管 在行氣管內(nèi)插管全身麻醉的患者中，多種因素對氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣。氣囊壓力過大可導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死；反復(fù)多次插管操作和困難插管等可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械性損傷。

（2）機(jī)械通氣 機(jī)械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無效腔和分流增加，機(jī)械通氣不當(dāng)可導(dǎo)致肺氣壓傷和高容量損傷，多見于機(jī)械通氣時大潮氣量、高氣道壓。

（3）麻醉藥物 麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)，改變通氣/ 血流比值，引起術(shù)中低氧血癥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼家族、鹽酸派替啶、鹽酸嗎啡等）對呼吸中樞有抑制作用，尤其是對小兒外科患者。高濃度和大劑量的全身麻醉藥對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用。肌肉松弛藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉藥物抑制呼吸道的保護(hù)性反射，當(dāng)胃內(nèi)容物反流至口咽部，可誤吸入呼吸道內(nèi)引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦發(fā)生，死亡率極高。

（4）肺膨脹不全 肺膨脹不全不利于支氣管內(nèi)分泌物的排出，同時可加重低氧血癥，影響呼吸功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至危及生命。

（5）單肺通氣 胸外科手術(shù)麻醉術(shù)中氣道管理多用單肺通氣，單肺通氣時，灌注無通氣肺的血液未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥，且因肺組織缺氧、牽張易造成肺損傷。

2.1.2 手術(shù)因素（1）開胸方式 主要指對胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的損傷。（2）術(shù)式：不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式會影響氣道的炎癥反應(yīng)。（3）手術(shù)時間：手術(shù)時間越長，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性越大。（4）手術(shù)操作：過度擠壓或牽拉對肺組織造成損傷，電刀、手術(shù)器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管，對循環(huán)干 擾大，間接影響呼吸功能。（5）術(shù)中并發(fā)癥：如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等。

2.1.3 體液失衡 胸部手術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當(dāng)，如液體總量尤其是晶體液輸入過多可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧。輸液量不足或過分利尿又可導(dǎo)致過度脫水、氣道干燥，黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張。2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作（1）氣管內(nèi)插管 麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管時應(yīng)盡量做到在肌肉松弛藥充分發(fā)揮作用時進(jìn)行，操作輕柔，選擇雙腔支氣管導(dǎo)管大小適中，寧細(xì)勿粗，避免插管時的氣道損傷。肺隔離技術(shù)多采用雙腔支氣管內(nèi)插管，亦可用支氣管堵塞器或單腔氣管內(nèi)插管和支氣管插管。對兒童及肺功能較差的患者，可采用支氣管堵塞器進(jìn)行一側(cè)肺隔離或者一葉肺隔離。（2）機(jī)械通氣 加強(qiáng)術(shù)中麻醉的保護(hù)性肺通氣策

略以及肺復(fù)張策略的應(yīng)用。一般患者術(shù)中氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行單肺通氣時氣道壓力不超過40 cm H2O，應(yīng)使用小潮氣量（5 ～ 7 ml/kg），允許一定程度的低氧血癥（SpO2 ＞ 90%）。（3）麻醉藥物 避免使用長效肌肉松弛藥，防止術(shù)后肌松殘余作用和減少對呼吸系統(tǒng)的影響。（4）肺膨脹管理 盡可能做到肺無漏氣，關(guān)胸前確認(rèn)肺已膨脹良好，關(guān)胸后保證胸腔引流管通暢，分別于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排除胸內(nèi)殘余積氣。檢查肺是否漏氣時膨肺的壓力不大于20 cm H2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時的膨肺壓力不大于25 cm H2O。

（5）單肺通氣 單肺通氣時間過長可造成肺損傷，因此術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)單肺通氣的管理。通常應(yīng)盡量縮短單肺通氣時間，在膨肺前盡可能吸引干凈患側(cè)和健側(cè)的氣道分泌物和血液。單肺通氣時如發(fā)生低氧血癥（SpO2 ＜ 90%），可使用通氣側(cè)肺呼氣末正壓通氣（PEEP），增加吸入氧濃度，或于非通氣側(cè)肺持續(xù)氣道正壓供氧等措施予以處理。

2.2.2 手術(shù)操作（1）合理設(shè)計切口：手術(shù)盡可能做到微創(chuàng)化；盡可能保持胸廓完整性，尤其在處理重癥胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時，防止胸壁軟化。（2）操作輕柔：盡可能地保護(hù)肺組織，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織。（3）選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，合理設(shè)計切除范圍。（4）盡量控制并縮短手術(shù)時間，以減少由此帶來的氣道炎癥。（5）精細(xì)解剖，減少副損傷。

2.2.3 體液平衡（1）減少術(shù)中出血量和輸血量：主張合理用血，提倡自體輸血。（2）加強(qiáng)液體管理：術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)種類制定個體化補(bǔ)液方案，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，肺外科手術(shù)中應(yīng)實行限制性補(bǔ)液策略。在麻醉誘導(dǎo)期如果采用了擴(kuò)容療法，或術(shù)中輸入了較多的晶體液，在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)適時用利尿劑，排出體內(nèi)過多的液體。3 術(shù)后危險因素及防治措施 3.1 術(shù)后危險因素

3.1.1 麻醉復(fù)蘇 胸外科手術(shù)后，患者因手術(shù)和麻醉的打擊，器官功能還處于不穩(wěn)定狀態(tài)，吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的作用尚未完全消失，保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥。

3.1.2 術(shù)后輔助通氣時間過長 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸過程中，過度通氣可導(dǎo)致肺氣壓傷；過高的吸入氧濃度可導(dǎo)致氧中毒；過長的機(jī)械通氣時間會使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加，并易發(fā)生出血、氣道堵塞等。

3.1.3 疼痛 術(shù)后傷口疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，患者恐懼深呼吸，導(dǎo)致胸廓和肺的順應(yīng)性降低，肺通氣不足致潮氣量及肺活量下降，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。同時疼痛可限制患者體位改變，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加了肺部感染的機(jī)會。3.1.4 長期臥床 易引起肺不張、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。

3.1.5 排痰不充分 排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。3.1.6 胸腔積氣積液 術(shù)后肺因彈性回縮而塌陷，又由于手術(shù)創(chuàng)傷造成胸膜腔內(nèi)滲血、滲液，故易發(fā)生 胸腔積氣和積液。3.2 防治措施

3.2.1 麻醉復(fù)蘇 手術(shù)結(jié)束前30 min 內(nèi)應(yīng)停止使用和追加肌肉松弛藥，靜脈麻醉藥物宜提早停止輸注，吸入性麻醉藥可通過增加通氣量、呼吸頻率和增加新鮮氣流量等方式加速藥物從體內(nèi)排出，可在手術(shù)結(jié)束時才停止使用。麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束前可使用止吐藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。拔除氣管插管應(yīng)在患者意識恢復(fù)，肌松作用消除后方可進(jìn)行。

3.2.2 術(shù)后合理使用機(jī)械通氣 避免術(shù)后呼吸機(jī)過度輔助通氣，并根據(jù)實際情況合理調(diào)節(jié)氧濃度，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

3.2.3 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后應(yīng)立即開始鎮(zhèn)痛治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛藥、注射鎮(zhèn)痛藥、持續(xù)硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛、持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛和肋間神經(jīng)冷凍止疼等，提倡多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.4 鼓勵患者盡早下床活動 術(shù)后盡早下床活動可減少肺不張、靜脈血栓栓塞癥等肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.5 呼吸道管理 鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，并根據(jù)患者的具體情況輔以抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑。詳見第4部分臨床常用氣道管理藥物治療方案。

3.2.6 控制液體入量 術(shù)后仍嚴(yán)格管理液體入量，根據(jù)病情，術(shù)后前3 d 液體入量控制在35 ～ 50 ml /（kg ? 24 h），對全肺切除者，入量控制更加嚴(yán)格。鼓勵術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體入量。但也應(yīng)防止補(bǔ)液過少，影響正常組織灌注，導(dǎo)致急性腎損傷。4 臨床常用氣道管理藥物治療方案

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等。根據(jù)證據(jù)分級和推薦級別的標(biāo)準(zhǔn)，對圍手術(shù)期氣道管理的相關(guān)治療藥物進(jìn)行了分類，見表3 和表4。（表略）

4.1 臨床常用氣道管理藥物

4.1.1 抗菌藥物 圍手術(shù)期針對高危人群合理使用抗菌藥物是降低氣道感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［2］（證據(jù)級別Ⅱ級，推薦級別C 級）。對于高熱、痰多者應(yīng)及時作痰菌培養(yǎng)、藥敏檢查，必要時作血培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用?？咕幍氖褂脜⒁姟犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84 號）。

4.1.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成及炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2 受體的反應(yīng)性。圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素對應(yīng)激調(diào)控具有重要的臨床意義，通過抑制前炎癥介質(zhì)的合成或釋放，減輕患者術(shù)后的創(chuàng)傷反應(yīng)［3］。

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效緩解支氣管哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及降低病死率（證據(jù)級別Ⅰ級，推薦級別A 級）［4-6］。吸入糖皮質(zhì)激素用于COPD 的治療可改善患者癥狀，提高肺功能和患者生活質(zhì)量，并減少急性加重的次數(shù)（證據(jù)級別Ⅰ級，推薦級別A 級）［7-8］。研究表明，在拔管前12 ～ 24 h 給予糖皮質(zhì)激素可減輕拔管后的氣道損傷，并降低拔管后氣道炎癥（如喉頭水腫，喘鳴等）及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率［9-11］。

對于術(shù)前有氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高危因素的患者，如年齡大于65 歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和COPD 等，推薦術(shù)前1 周和術(shù)后3 個月進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，每日2 ～ 3 次。

4.1.3 支氣管擴(kuò)張劑 在圍手術(shù)期綜合治療中應(yīng)適量、適時地使用支氣管擴(kuò)張劑。治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥最有效的手段就是聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑。圍手術(shù)期使用支氣管擴(kuò)張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其它圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥，是保障患者快速康復(fù)的重要措施之一［12］。麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予支氣管擴(kuò)張劑可減少COPD患者全身麻醉氣管內(nèi)插管時支氣管痙攣的發(fā)生，并降低患者插管后的氣道壓力和氣道阻力，提高圍手術(shù)期安全性（證據(jù)級別Ⅱ級，推薦級別B 級）［13］。

4.1.4 黏液溶解劑 對于可自主咳痰的患者，圍手術(shù)期應(yīng)用黏液溶解劑，可在舒張并濕化氣道的基礎(chǔ)上，溶解和稀釋氣道內(nèi)黏痰，利于痰液排出［12］。胸外科手術(shù)患者在圍手術(shù)期使用黏液溶解劑可稀化痰液，易于排痰，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（證據(jù)級別Ⅱ級，推薦級別B 級）［14］。

4.2 臨床常用氣道管理藥物的給藥方式

氣道管理藥物的給藥方式有靜脈、口服和霧化吸入等3 種，由于霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少等優(yōu)點，目前臨床上常用的射流霧化裝置對患者協(xié)同性無要求，尤其適用于手術(shù)患者。霧化吸入藥物劑量調(diào)節(jié)方便，可同時輔助供氧，并聯(lián)合其它藥物治療［15］。霧化吸入的顆粒直徑以3 ～ 5 μm 最為適宜。超聲霧化氣溶膠直徑約為3.7 ～ 10.5 μm，肺沉積率低，僅為2% ～ 12%，且對一些霧化的藥物有破壞作用，所以一般不采用超聲霧化。而噴射霧化氣溶膠直徑在2 ～ 4 μm，肺沉積率為10%，對霧化的藥物無影響，臨床推薦使用噴射霧化吸入治療［16］。

不是所有氣道管理藥物都適于霧化吸入。由于對受體有高親和力、適當(dāng)?shù)乃苄?、獨特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除速率快，故推薦布地奈德用于霧化吸入治療，而地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)，因此不推薦使用。目前尚無證據(jù)表明糜蛋白酶可以在中小氣道產(chǎn)生治療作用，此外也缺少配伍相關(guān)的藥理學(xué)研究證據(jù)，禁用超聲方式進(jìn)行霧化治療。

霧化吸入治療時需注意以下事項：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超劑量；（3）避免因藥液低滲、防腐劑、氣霧溫度低、過敏等引起支氣管痙攣；（4）禁吸刺激性強(qiáng)的藥物，如堿性藥物、高滲鹽水、蒸餾水、油性制劑等；（5）氣體驅(qū)動流速設(shè)定為 6 ～8 L/min；（6）超聲霧化具有加熱作用，可破壞布地奈德、酶和蛋白質(zhì)等的活性［16-17］。5 結(jié)語

該指南強(qiáng)調(diào)氣道炎癥是術(shù)后肺部并發(fā)癥的中心環(huán)節(jié)，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后高危因素的分析、評估以及制定防治措施是減少手術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥很重要的方法學(xué)之一。同時對抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑等治療方法進(jìn)行了評價。盡管大多數(shù)建議尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但也為今后進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究指明了方向。對于抗菌藥物治療，該指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合病情嚴(yán)重程度及指征選擇抗菌藥物。對于糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及黏液溶解劑的使用，也提出了如何正確地選擇藥物及霧化裝置，從而更有效地對圍手術(shù)期患者進(jìn)行氣道管理，以減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率，造福于患者。

參考文獻(xiàn) Mehran R，Deslauriers J.主編.陳克能.編譯.普通胸外科圍術(shù)期治療手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.9.2 馬秋霞.全麻氣管插管相關(guān)肺部感染的因素分析及控制措施.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（17）：3603-3605 3 黃勇，劉建偉.術(shù)前一次給予地塞米松對圍手術(shù)期患者應(yīng)激調(diào)控的影響.安徽醫(yī)藥，2007，11（6）：506-507.4 Woods BD，Sladen RN.Perioperative considerations for the patientwith asthma and bronchospasm.Br J Anaesth，2009，103 Suppl 1（Suppl.1）：i57-i65.5 GINA Report.Global strategy for asthma management and prevention.Updated December 2011.［ 2013-03-20］.http：//004km.cn 6 Suissa S，Ernst P，Benayoun S，et al.Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma.N Engl J Med，2000，343（5）：332-336.7 Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.8 Bingol H，Cingoz F，Balkan A，et al.The effect of oral prednisolone with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass surgery.J Card Surg，2005，20（3）：252-256.9 Khemani RG，Randolph A，Markovitz B.Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates，children and adults.Cochrane Database Syst Rev，2009，3：CD001000.10 Fran?ois B，Bellissant E，Gissot V，et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema：a randomised double-blind trial.Lancet，2007，369（9567）：1083-1089.Cheng KC，Hou CC，Huang HC，et al.Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients.Crit Care Med，2006，34（5）：1345-1350.13 楊魯民，矯文捷，陳巖，等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌圍手術(shù)期肺功能的保護(hù).中國腫瘤外科雜志，2012，04（2）：67-71.14 陳雷，陶建平.誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因或吸入可必特對COPD病人氣管插管后呼吸力學(xué)的影響.中國醫(yī)師雜志，2009，11（2）：278-279.15 田凱華，李高升，沈毅，等.氨溴索防治肺部手術(shù)并發(fā)癥的療效觀察.山東醫(yī)藥，2010，50（12）：63-64.16 Dolovich MB，Ahrens RC，Hess DR，et al.Device selection and outcomes of aerosol therapy：Evidence-based guidelines：American College of Chest Physicians/American College of Asthma，Allergy，and Immunology.Chest，2005，127（1）：335-371.17 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：105-110.

第二篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。

剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。

(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險，并記錄。

(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

(1)手術(shù)對母體的影響： ①術(shù)后切口持續(xù)不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產(chǎn)后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術(shù)后血栓栓塞性疾??； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產(chǎn)婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。

(2)手術(shù)對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險增加； ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險；

③再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險。

(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理 1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：

(1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準(zhǔn)：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉興會（四川大學(xué)華西

第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）

在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識。

產(chǎn)程正確處理對減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

近年來，越來越多的產(chǎn)科研究再次回到了對正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對美國 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

（1）無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從 4 cm 擴(kuò)張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴(kuò)張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快；

（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識（見表 1）。以指導(dǎo)臨床實踐。

臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時應(yīng)該及時應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，本共識相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、董悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、邊旭明（北京協(xié)和醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉興會（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、時春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第三篇：圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期管理制度

為進(jìn)一步提高手術(shù)管理質(zhì)量，防范手術(shù)風(fēng)險，結(jié)合醫(yī)院實際和有關(guān)管理制度，特制定以下規(guī)定：

一、術(shù)前管理

1、嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制度。各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查（具體見《術(shù)前必備檢查目錄》和《麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點》。術(shù)前如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

2、嚴(yán)格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫(yī)療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫(yī)生應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)。

三、四級和特殊手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。特殊手術(shù)的術(shù)前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士參加。

3、嚴(yán)格落實知情同意制度。手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關(guān)記錄），親自向病人或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，并與病人或病人授權(quán)代理人共同完成手術(shù)同意書簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在病歷詳細(xì)記錄。

4、嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制度?？浦魅胃鶕?jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。特殊手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者。手術(shù)室必須嚴(yán)格審核手術(shù)申請單，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的特殊手術(shù)和院外會診手術(shù)立即通知醫(yī)務(wù)科，并暫緩安排。

5、嚴(yán)格落實特殊手術(shù)報告審批制度與院外會診制度。特殊手術(shù)（具體定義見特殊手術(shù)審批報告制度）、外院會診手術(shù)必須按要求分別在術(shù)前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術(shù)前討論記錄復(fù)印件）。

6、嚴(yán)格落實術(shù)前麻醉訪視制度。麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。擇期手術(shù)的訪視必須在術(shù)前一天18時前完成，并填寫好《術(shù)前麻醉訪視記錄單》、《手術(shù)風(fēng)險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫(yī)囑，嚴(yán)禁手術(shù)當(dāng)天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫(yī)院，在術(shù)前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護(hù)士簽名確認(rèn)，上報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可通知變更手術(shù)時間。術(shù)前一天麻醉醫(yī)生無法完成訪視可由其他麻醉醫(yī)生完成，但手術(shù)當(dāng)日必須親自訪視患者，并重新填寫術(shù)前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補(bǔ)充告知，如有必須再次書面告知。復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

7、手術(shù)時間安排流程：（1）申請：手術(shù)科室在完成術(shù)前準(zhǔn)備后提出書面申請，擇期手術(shù)的申請單應(yīng)在術(shù)前一天11∶30前送到手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送申請單，并標(biāo)明“急”字；（2）審批：麻醉醫(yī)生在完成術(shù)前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護(hù)士完成術(shù)前訪視、器械護(hù)士完成器械準(zhǔn)備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護(hù)士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術(shù)無需通知。

8、手術(shù)順序安排原則：急診優(yōu)先，產(chǎn)科優(yōu)先。擇期手術(shù)首臺原則上優(yōu)先考慮高風(fēng)險和無菌手術(shù)病人，其次按申請時間先后，再次按預(yù)計手術(shù)時間。

二、手術(shù)日管理

1、凡參加手術(shù)的工作人員必須遵循手術(shù)室管理制度，嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項操作常規(guī)。術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情，時刻注意尊重病人。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿著手術(shù)室工作服到過手術(shù)室以外的區(qū)域后再次進(jìn)入手術(shù)間必須更換手術(shù)室工作衣服。嚴(yán)禁將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。手術(shù)過程中非手術(shù)人員不得入手術(shù)間，如特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后需戴穿好口罩、帽子、手術(shù)衣或參觀衣后進(jìn)入手術(shù)室。

2、術(shù)者、麻醉師、護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。未經(jīng)三方核對不準(zhǔn)實施麻醉與手術(shù)。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。

3、參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，出現(xiàn)異常情況要及時告知麻醉師。術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會診。助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)異常要及時提醒術(shù)者。

5、麻醉醫(yī)師須在術(shù)前準(zhǔn)備好所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備，術(shù)中應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。出現(xiàn)異常情況要及時告知術(shù)者。遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或負(fù)責(zé)人。

6、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。

7、術(shù)中用血要嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。急需用血時，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。

8、遇有術(shù)中大搶救，由手術(shù)科室護(hù)士負(fù)責(zé)送標(biāo)本、拿報告單、取血制品等運送工作。術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

9、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標(biāo)本須家屬簽名確認(rèn)。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由專人及時送上級醫(yī)院病理科，專人取回病理報告。術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

10、局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)師使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)師意見。

三、術(shù)后管理

1、術(shù)畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術(shù)者交代麻醉情況，巡回護(hù)士通知手術(shù)科室做好接收病人準(zhǔn)備。待患者基本恢復(fù)后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生將病人送返病房，麻醉醫(yī)師在床頭向接診護(hù)士交接術(shù)中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫(yī)生交班，值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)病人，不能坐等病人叫喚。

2、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。術(shù)后首次記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。

3、麻醉醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（恢復(fù)室或病房或監(jiān)護(hù)室或ICU），并對重點病人實行術(shù)后24 小時內(nèi)隨訪且有記錄。凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（或手術(shù)間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達(dá)到4 分才能離開麻醉恢復(fù)室（或手術(shù)間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術(shù)、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送科室監(jiān)護(hù)室或ICU，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

4、凡實施三、四級和特殊手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

5、術(shù)后麻醉師應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

6、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師按主刀醫(yī)師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、門診手術(shù)管理

1、做門診小手術(shù)前,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結(jié)果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術(shù)的名稱和手術(shù)部位），做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備（病理申請單、術(shù)前血常規(guī)、血型、感染四項等），做好術(shù)前談話記錄，并由患者本人簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)后要及時在門診病歷上寫好手術(shù)記錄，開好術(shù)后處方。

2、門診小手術(shù)必須在門診手術(shù)室或手術(shù)室進(jìn)行，具體手術(shù)時間的安排，病人病種的預(yù)約，器械、敷料的準(zhǔn)備，術(shù)前、術(shù)后接送病人，術(shù)中手術(shù)巡回，配合完成手術(shù)等均由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)。進(jìn)入手術(shù)室操作的嚴(yán)格按照手術(shù)室制度執(zhí)行，可先電話申請后補(bǔ)書面申請。

3、凡進(jìn)入門診手術(shù)室的工作及參觀人員必須嚴(yán)格遵守一切規(guī)章制度和無菌操作技術(shù)，必須更換手術(shù)室專用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度。醫(yī)生護(hù)士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱核對無誤”，并簽名確認(rèn)。

5、無痛內(nèi)鏡申請流程：臨床醫(yī)生按照腸鏡、胃鏡的適應(yīng)癥開單，內(nèi)鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內(nèi)鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預(yù)約麻醉師做訪視后才做腸道準(zhǔn)備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。

6、無痛人流申請流程：婦產(chǎn)科醫(yī)生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護(hù)士向麻醉科書面預(yù)約，麻醉醫(yī)生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關(guān)準(zhǔn)備。

第四篇：胸外科圍手術(shù)期病人的護(hù)理常規(guī)

胸外科圍手術(shù)期病人的護(hù)理常規(guī)

胸外科手術(shù)前健康指導(dǎo)：

1心理準(zhǔn)備：

病人術(shù)前都存在不同程度的焦慮，擔(dān)心手術(shù)安危，及術(shù)后情況，病人如有什么疑問、擔(dān)心可以及時向醫(yī)生及護(hù)理人員詢問，應(yīng)以積極的心態(tài)去迎接手術(shù)。山東省交通醫(yī)院胸心外科崔海銀

2呼吸道準(zhǔn)備：

1）吸煙會增加支氣管分泌，加重呼吸道癥狀。病人應(yīng)在術(shù)前2周戒煙。

2）有意識的進(jìn)行深呼吸及咳嗽的訓(xùn)練，以利于手術(shù)后肺膨脹，病人應(yīng)練習(xí)腹式深呼吸和有效排痰訓(xùn)練。

3）術(shù)前三日開始進(jìn)行霧化吸入每日三次。每次15—20分鐘。

3飲食：

為了增強(qiáng)體質(zhì)，增加組織修復(fù)和抗感染能力，術(shù)前病人應(yīng)進(jìn)食一些高熱量、高蛋白、高粗纖維、維生素及果酸豐富易消化的食物，如瘦肉和魚、蛋類、新鮮蔬菜和水果、豆制品等。必要時可以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。同時注意保持大小便通常。

4輔助檢查：

協(xié)助醫(yī)生完善各種檢查，包括抽血化驗、X線檢查、心電圖檢查、肺功能檢查等。

5胃腸道準(zhǔn)備：

因絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上解大小便，特別是術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的影響，很容易發(fā)生尿儲留和便秘。故在術(shù)前三天病人應(yīng)練習(xí)在床上排大小便。

6術(shù)前一日準(zhǔn)備：

1）觀察體溫變化，如有發(fā)熱、咳嗽、女病人月經(jīng)來潮時推遲手術(shù)期。

2）做好個人衛(wèi)生，洗澡、剪指（趾）甲，更換干凈內(nèi)衣。并行手術(shù)區(qū)備皮。

3）如有需要根據(jù)醫(yī)囑備血、試敏。

4）為了防止麻醉或手術(shù)過程中所致嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，一般術(shù)前12小時禁食，4—6小時禁水。術(shù)前晚宜進(jìn)食軟質(zhì)食物。

5）術(shù)前晚根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕緊張感，保障睡眠與休息。

6）食管手術(shù)病人術(shù)前晚給予溫皂水灌腸一次。胸外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)：

一、給予一級護(hù)理2—3天。

二、術(shù)日禁食水，術(shù)后第一日改進(jìn)普食。

三、全麻未完全清醒時，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉完全清醒后生命體征平穩(wěn)，改半臥位。

四、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧24—48小時，以后間斷鼻塞吸氧至72小時。

五、心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測48—72小時。以后血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度每6小時監(jiān)測一次，嚴(yán)密觀察生命體征，早期發(fā)現(xiàn)問題，及早解決。

六、四次溫，體溫超過38.5℃給予物理降溫。

七、胸腔閉式引流管的護(hù)理。

八、呼吸道護(hù)理，霧化吸入每日4—5次，每次20分鐘。翻身叩背，協(xié)助排痰，每2小時一次，經(jīng)常聽診肺部呼吸音情況，預(yù)防肺炎及肺不張。

九、全肺切除的病人應(yīng)嚴(yán)格限制輸液速度，每分鐘不應(yīng)超過30滴。胸腔閉式引流健康指導(dǎo)：

一、胸腔閉式引流的意義

排除胸腔內(nèi)的液體、氣體和血液?；謴?fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。

二、胸腔閉式引流的注意事項

1保持管道的密閉和無菌：保持管道連接處銜接牢固，水封瓶長管沒入水中3—4cm，并保持直立，胸壁傷口引流周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密，水封瓶內(nèi)為無菌用水，必須由醫(yī)護(hù)人員更換底液，防止感染。

2有效體位：在病情允許下置半臥位，此體位利于呼吸和引流，鼓勵病人進(jìn)行咳嗽、深呼吸運動，利于積液排出，使肺充分?jǐn)U張。

3維持引流通暢：任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人的胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止引流管受壓、折曲、阻塞。檢查引流管是否通暢的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體；水封瓶內(nèi)長管中的水柱是否隨呼吸上下波動，如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)生。

4妥善固定：引流管長度約為100cm妥善固定于床旁運送病人時要夾住引流管，下床活動時，引流瓶的位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持其密封，若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，及時報告醫(yī)生。

胸腔閉式引流管的護(hù)理常規(guī)：

一、保持管道的密閉和無菌。

二、有效體位，鼓勵病人進(jìn)行咳嗽、深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。

三、維持引流通暢，每30—60分鐘擠壓一次引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。

四、妥善固定。

五、觀察、記錄引流液的色、量、性狀、氣味及水柱波動的范圍，并準(zhǔn)確記錄。如術(shù)后每小時引流量超過200毫升，連續(xù)3小時不減或每小時超過100毫升，連續(xù)5小時不減，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好再次開胸的準(zhǔn)備。

六、引流瓶每日以無菌的生理鹽水更換引流液，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量。胸腔閉式引流術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

胸腔閉式引流術(shù)是將一根引流管置于胸膜腔內(nèi)，連接一個密閉式的引流裝置，其目的是引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液，適應(yīng)于氣胸、血胸、膿胸及各種開胸手術(shù)的引流。常見護(hù)理問題包括：①疼痛；②清理呼吸道低效；③有感染的危險；④有引流不暢的可能；⑤潛在并發(fā)癥——開放性氣胸。

一、疼痛

相關(guān)因素：

胸壁傷口。引流管放置的位置。

主要表現(xiàn)： 病人訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時加劇。

呼吸淺快。病人不愿咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音。

護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解和消失。

護(hù)理措施： 告訴病人有關(guān)密閉式引流的知識，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。病人咳嗽排痰時輕提引流管，防止擺動導(dǎo)致疼痛。

保持引流通暢，及時提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。

重點評價： 病人疼痛的程度、時間及性質(zhì)。

控制疼痛的措施有效與否。

二、清理呼吸道低效

相關(guān)因素： 胸腔閉式引流插管，不利咳痰。

因疼痛而不愿咳痰。

主要表現(xiàn)：

呼吸淺快。喉頭可聞及痰鳴音。可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。

護(hù)理目標(biāo)： 教會并協(xié)助病人排痰。呼吸道通暢，聽診無痰鳴音。

護(hù)理措施： 協(xié)助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無效。給予霧化吸入，稀釋痰液。病人咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。

每班仔細(xì)聽肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

必要時鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。

重點評價： 雙肺聽診是否清晰。病人是否能正確掌握咳嗽排痰的方法。

病人是否了解咳嗽排痰的重要性。

三、有感染的危險

相關(guān)因素： 與胸壁切口有關(guān)。

引流裝置消毒不嚴(yán)。病人家屬無菌知識缺乏，與護(hù)士向其家屬交待不清有關(guān)。

主要表現(xiàn)：病人可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。

護(hù)理目標(biāo)： 無因引流裝置處理不當(dāng)而發(fā)生的逆行性感染。

插管局部無感染發(fā)生。

護(hù)理措施： 向家屬傳授引流裝置的管理知識，如不要自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無菌瓶，不可用生水沖洗等等。

插管周圍保持干燥，勤換藥。

更換引流瓶時嚴(yán)格無菌操作。注意觀察插管局部皮膚，有無紅、腫、疼痛加劇。

觀察和記錄引流液量和顏色。

重點評價： 引流液性質(zhì)有否異常。引流管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染征象。

四、有引流不暢的可能

相關(guān)因素： 密閉式引流管脫出。

引流管口堵塞。引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。

主要表現(xiàn)：引流管水柱波動微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患側(cè)呼吸音明顯減弱等。

護(hù)理目標(biāo)：保證胸腔引流的有效功能。

護(hù)理措施： 觀察引流情況，每2小時1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。每2小時擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。

仔細(xì)聽雙肺呼吸音，將兩側(cè)進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時查找原因?qū)ΠY處理。必要時遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無胸膜腔積液。

重點評價： 復(fù)查胸片了解是否有引流液潴留。

病人自覺癥狀是否與引流不暢有關(guān)。

五、潛在并發(fā)癥——開放性氣胸

相關(guān)因素： 密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通。

水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通。

主要表現(xiàn)： 進(jìn)行性呼吸困難。皮下廣泛氣腫，插管周圍可捫及捻發(fā)感。

患側(cè)呼吸音減弱。

護(hù)理目標(biāo)： 病人及家屬能了解胸腔閉式引流的護(hù)理要求。

無因引流裝置管理不當(dāng)所致的氣胸發(fā)生。

護(hù)理措施： 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中2cm以上。

觀察胸腔閉式引流情況，每2小時1次，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。

注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應(yīng)措施。

發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對癥處理。

重點評價： 引流裝置是否處于密閉狀態(tài)，各接口及引流瓶中液體是否符合要求。

病人呼吸困難的程度，有否得到改善。皮下氣腫、捻發(fā)感減輕或消失與否。

胸外傷的處理原則：

1閉合性單處肋骨骨折可用多頭胸帶固定，固定方法：由上向下，呈疊瓦式固定，松緊以能放進(jìn)一指為宜。

2開放性肋骨骨折需徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定，防止感染。

3小量氣胸不需特殊治療，可于1—2周內(nèi)自行吸收。

4大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流術(shù)。

5血胸病人應(yīng)早期行胸穿或胸腔閉式引流，盡快排出胸內(nèi)積血，促使肺膨脹，以改善呼吸功能，同時有助于觀察有無進(jìn)行性出血。

6給于抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染，鼓勵病人咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥。

7肋骨骨折疼痛嚴(yán)重者必要時可應(yīng)用止痛藥物。

8肋骨骨折病人因疼痛活動量減少，飲食上應(yīng)以清淡、易消化的食物為主。并應(yīng)多食新鮮蔬菜和水果，防止便秘發(fā)生。胸部損傷病人的護(hù)理常規(guī)：

一、如有肋骨骨折應(yīng)給予多頭胸帶包扎固定，多根多處肋骨骨折出現(xiàn)反常呼吸時應(yīng)給予厚棉墊加壓包扎固定，方法為由下向上，呈疊瓦式固定。

二、觀察病人胸痛、咳嗽、呼吸困難程度，及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。

三、觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度變化。

四、根據(jù)病情給予吸氧2—4升/分，必要時應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

五、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，痰液粘稠者給予霧化吸入。必要時行鼻導(dǎo)管吸痰。如為嚴(yán)重的胸外傷肺挫傷病人根據(jù)病情可給予氣管切開。

六、建立靜脈通路，并保持通暢。

七、根據(jù)病人的病情需要準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)的物品、藥品并配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處置。術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛的情況。

八、病人疼痛嚴(yán)重時可根據(jù)醫(yī)囑給予口服或肌注止痛藥物。

九、需急診手術(shù)的病人應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。肋骨骨折護(hù)理常規(guī)

l、按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、半坐臥位。

3、準(zhǔn)備胸腔穿刺包、氧氣，水封瓶和吸痰機(jī)。

4、注意觀察呼吸頻率及深淺，呼吸時有無胸部反常活動、胸痛，如發(fā)現(xiàn)

有呼吸異常。即子吸氧和準(zhǔn)備作肋骨牽引或固定。

5、注意全身情況，如血壓和脈搏的變化，觀察有無內(nèi)出血和血痰，以及

皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

6、鼓勵病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。

7、膠布胸壁固定法：在病人作最大呼吸后屏氣時，用前后過正中線5厘

米寬膠布固定，每條重疊1—2厘米，上下界超過兩根無骨折的肋骨．

第五篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)導(dǎo)讀：

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻(xiàn)報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾??；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險；③再次妊娠時出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留臵導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項 應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留臵的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。