第一篇：申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

XX醫(yī)院

關(guān)于常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)的規(guī)范與要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分。為進(jìn)一步提高我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平，保障醫(yī)療安全，特制定《常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)的規(guī)范與要求》，要求書(shū)寫(xiě)整潔，字跡清晰，術(shù)語(yǔ)確切，不得涂改，并遵循以下基本原則和要求，望各有關(guān)科室認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行：

一、申請(qǐng)單

1、申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)生按規(guī)定逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，楣欄下項(xiàng)目不得漏項(xiàng)，字跡清晰，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時(shí)注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽字應(yīng)清晰可認(rèn)，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。

2、相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書(shū)寫(xiě)病情摘要，包括扼要病史、重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等以及臨床初步診斷、檢查部位和目的。

3、危急診檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣，同時(shí)臨床科室應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人，并及時(shí)通知檢查科室有關(guān)人員。

4、申請(qǐng)項(xiàng)目，應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱保持一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

5、送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

6、患者不能移動(dòng)、不能站立、敷料是否去除、需到病室檢查或需要特定體位攝片等情況，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。

7、復(fù)查者應(yīng)注明前次的檢查號(hào)。

8、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范要求者，相關(guān)檢查科室應(yīng)一律退回，由開(kāi)單醫(yī)師重新書(shū)寫(xiě)或補(bǔ)充必要的內(nèi)容，達(dá)到規(guī)范要求后，再行檢查。

二、報(bào)告單

1、報(bào)告單由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)、檢查日期等。

2、報(bào)告單填寫(xiě)務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，特殊檢查報(bào)告應(yīng)做出相應(yīng)初步診斷或提出相關(guān)意見(jiàn)。

3、檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測(cè)結(jié)果需采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果用“陰性”、“陽(yáng)性”和“可疑”表示，或用“陰性（－）”和“陽(yáng)性（＋）表示，不得用 “＋”、“（－）”或“±”表示。

4、各輔助檢查科室須建立“危急值”報(bào)告記錄本，凡有生命緊急值者應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在記錄本上注明通知時(shí)間和被通知人。

5、診斷報(bào)告應(yīng)有存根，報(bào)告書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目完整，描述清晰，用語(yǔ)規(guī)范。

6、急診報(bào)告時(shí)限≤30分鐘，大型醫(yī)療設(shè)備診斷報(bào)告時(shí)限≤48小時(shí)，診斷醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

7、檢查者及審核者應(yīng)簽全名；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專(zhuān)業(yè)主管復(fù)核。

8、報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)出。

XX醫(yī)院

年月日

第二篇：X線申請(qǐng)單、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

X線申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖?，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5.報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方位與過(guò)程（具體寫(xiě)出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說(shuō)明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周?chē)P(guān)系的所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。（5）建議。

6.報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病案或交給患者，副頁(yè)納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫(xiě)在透視單或門(mén)診病歷上。

第三篇：X線申請(qǐng)單、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

X線申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2.急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；?/p>

者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定

體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日

期、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5.報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方位與過(guò)程（具體寫(xiě)出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方

法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說(shuō)明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周?chē)P(guān)系的所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。

（5）建議。

6.報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病案或交給患者，副頁(yè)納入片袋歸

檔保存。透視報(bào)告可寫(xiě)在透視單或門(mén)診病歷上。

第四篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書(shū)寫(xiě)的要求與規(guī)范

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)及粘貼要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書(shū)寫(xiě)整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、不得涂改，書(shū)寫(xiě)及粘貼要求如下：

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書(shū)寫(xiě)病情摘要，包括重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。

（2）報(bào)告單填寫(xiě)務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；

單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫(xiě)務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類(lèi)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽(yáng)性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽(yáng)性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）危急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專(zhuān)業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。

透視報(bào)告可寫(xiě)在透視單或門(mén)診病歷上。

第四節(jié) 心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書(shū)寫(xiě)病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。

5．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫(xiě)：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫(xiě)清楚。

6．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫(xiě)出初步診斷。

7．心電圖報(bào)告診斷要考慮四個(gè)注意點(diǎn)：

（1）診斷時(shí)至少要考慮以下四個(gè)問(wèn)題：①心律問(wèn)題；②傳導(dǎo)問(wèn)題；③房室肥大問(wèn)題；④心肌方面的問(wèn)題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉?。?）分析中有時(shí)可有兩種或兩種以上的解釋?zhuān)瓌t上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過(guò)多的可能性，應(yīng)首先考慮常見(jiàn)的、多見(jiàn)的疾病。

（4）應(yīng)從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：（1）心律的類(lèi)別。

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見(jiàn)作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等?；驹瓌t是“見(jiàn)到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見(jiàn)到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無(wú)異常回聲，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。

7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。8．報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病歷或交患者，副頁(yè)登記存檔 第六節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見(jiàn)內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

第五篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書(shū)寫(xiě)的要求與規(guī)范

檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求

各種檢查申請(qǐng)單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書(shū)寫(xiě)整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、不得涂改，書(shū)寫(xiě)要求如下：

申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書(shū)寫(xiě)病情摘要，包括重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單

檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

第六節(jié) 超聲檢查申請(qǐng)單

1．超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書(shū)寫(xiě)病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

第七節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單

1．申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見(jiàn)內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣。4．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。