第一篇：產(chǎn)前超聲知情告知書書

城固縣婦幼保健院產(chǎn)前超聲檢查知情告知書

1、超聲是一種無創(chuàng)的影象學(xué)檢查方法，和其他任何檢查儀器一樣，有一定的局限性，不是一種萬(wàn)能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素如：孕婦肥胖、孕周、羊水及胎兒的活動(dòng)、體位、骨骼聲影等多種因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，因此，超聲顯像不可能將胎兒所有的結(jié)構(gòu)顯示出來。

3、胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，復(fù)雜而多變，最常見的畸形形態(tài)學(xué)改變的時(shí)間規(guī)律有以下幾種：①早期出現(xiàn)并持續(xù)存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現(xiàn)的異常；④不同時(shí)期不同表現(xiàn)的異常；⑤遲發(fā)性病變；⑥需要結(jié)合孕周才能診斷的異常。

4、超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。

5、受目前醫(yī)學(xué)技術(shù)條件限制，部分胎兒畸形如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥、手足耳甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、肛門閉鎖、較小腹裂及臍膨出、胎兒染色體異常等形態(tài)學(xué)變化較小的諸多畸形，產(chǎn)前超聲診斷非常困難甚至無法診斷，需要進(jìn)行針對(duì)性檢查或羊膜腔穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發(fā)現(xiàn)。

6、產(chǎn)科超聲檢查分為4個(gè)層次，包括①一般產(chǎn)科超聲檢查；②常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查；③系統(tǒng)胎兒超聲檢查；④針對(duì)性檢查。4種級(jí)別檢查的難度或項(xiàng)目依次增加，每一種級(jí)別檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備及操作人員等都有不同要求。

7、我們真誠(chéng)地建議您在20~24周（不能超過28周），最好選擇系統(tǒng)胎兒超聲檢查，因?yàn)檫@期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期間能夠檢測(cè)出來；但不是每次產(chǎn)前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，很多時(shí)侯是為了檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育參數(shù)。

8、盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)較為明顯的胎兒畸形，但無論哪種層次的產(chǎn)前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

9、胎兒先天性心臟疾病的檢查要進(jìn)行針對(duì)性心臟彩超檢查。

10、產(chǎn)科超聲檢查的三個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10~14周，20~28周，32~36周，我們建議您在整個(gè)妊娠的3個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請(qǐng)您不要錯(cuò)過。

11、四維超聲可直觀的顯示胎兒的表面結(jié)構(gòu)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)活動(dòng)圖像，四維超聲檢查的內(nèi)容是在系統(tǒng)超聲檢查的基礎(chǔ)上，可給胎兒拍一張照片。

12、國(guó)家規(guī)定嚴(yán)禁超聲進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

13、請(qǐng)接受檢查的孕婦及家屬對(duì)以上內(nèi)容詳細(xì)閱讀理解，同意進(jìn)行檢查請(qǐng)簽字。

受檢孕婦意見：簽名：

時(shí)間：年月日

第二篇：產(chǎn)前超聲檢查告知書

產(chǎn)前超聲檢查知情書

——晉煤集團(tuán)鳳礦醫(yī)院 超聲科

1.超聲是一種無創(chuàng)的高科技檢查技術(shù)，但超聲儀器有一定的局限性，和其他任何檢查儀器一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查；

2.超聲是一種影象學(xué)檢查方法，不同于病理學(xué)檢查，超聲診斷意見不等于病理學(xué)診斷；

3.超聲受被檢查者各種因素包括孕婦肥胖、孕周以及胎兒體位、羊水、胎兒 活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來；

4.胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，復(fù)雜而多變，最常見的畸形形成形態(tài)學(xué)改變的時(shí)間規(guī)律有以下幾種：①早期出現(xiàn)并持續(xù)存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現(xiàn)的異常；④不同時(shí)期不同表現(xiàn)的異常；⑤遲發(fā)性病變；⑥需要結(jié)合孕周才能診斷的異常；

5.受目前醫(yī)學(xué)技術(shù)條件限制，部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷非常困難甚至無發(fā)診斷，例如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥、手足畸形、耳畸形、甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、較小腹裂及臍膨出等大體形態(tài)變化較小的諸多畸形、胎兒染色體異常等，需要進(jìn)行針對(duì)性檢查或羊膜穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發(fā)現(xiàn)； 6.我們真誠(chéng)地建議您在18~24周最好選擇系統(tǒng)胎兒超聲檢查，因?yàn)檫@期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期能夠檢測(cè)出來；但不是每次產(chǎn)前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，而很多時(shí)侯是檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育參數(shù)；

7.產(chǎn)科超聲檢查分為4個(gè)層次，包括①一般產(chǎn)科超聲檢查；②常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查；③系統(tǒng)胎兒超聲檢查；④針對(duì)性檢查。4種級(jí)別檢查的難度或項(xiàng)目依次增加，每一種級(jí)別檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備及操作人員等都有不同的要求；

8.盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)被檢查者胎兒畸形，但無論哪種層次的產(chǎn)前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%；

9.產(chǎn)科超聲檢查的三個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10~14周，18~24周，32~36周，我們建議您（整個(gè)妊娠的3個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)）進(jìn)行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請(qǐng)您不要錯(cuò)過；

10.國(guó)家規(guī)定嚴(yán)禁超聲進(jìn)行非醫(yī)學(xué)鑒定需要的性別鑒定；

11.此報(bào)告為常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，沒有描述的胎兒結(jié)構(gòu)不在本次檢查范圍內(nèi)； 12.此報(bào)告僅供參考，不作為法律依據(jù)，如有文字錯(cuò)誤請(qǐng)與本科室聯(lián)系；

請(qǐng)接受檢查者及家屬對(duì)以上各種情況給予理解。

第三篇：知情告知書

XXXXX 院

知 情 告 知 書

病員姓名：

性別：

年齡： 歲

科室：

科床號(hào)： 床

ID： 告知時(shí)間：

****年**月**日

地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 告知內(nèi)容：

我已將上述告知內(nèi)容完全理解，經(jīng)慎重考慮，現(xiàn)簽署意見如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感謝您及您的家人對(duì)我們工作的支持與合作，祝您早日康復(fù)！

被告知者簽名（手?。?/p>

與患者關(guān)系： 詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

告知醫(yī)生簽名：

說明：

1、用于門診、住院病人的特殊檢查、治療；通報(bào)病情或提出診療建議；患方提出特殊要求及其它醫(yī)患雙方意見不統(tǒng)一等情況。

2、一般情況由患者本人簽名，其它特殊情況由監(jiān)護(hù)人或法定代表人簽名時(shí)應(yīng)注明關(guān)系。

第四篇：產(chǎn)前超聲診斷知情同意書

桐梓仁和醫(yī)院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 患者姓名

性別 年齡 住院號(hào) 門診號(hào) 超聲ID號(hào) 通過醫(yī)生的講解和溝通，孕婦方對(duì)以下情況表示完全知情和理解：

1、超聲檢查是一種對(duì)胎兒無創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查技術(shù)。但超聲儀器有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查。

2、超聲檢查能夠在合適的孕周檢測(cè)出大部分胎兒形態(tài)與結(jié)構(gòu)異常。但超聲檢查受被檢查者各種因素的影響，包括母體情況，孕周、胎兒體位、羊水，胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等諸多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清。同時(shí)超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來，因此超聲檢查不能檢測(cè)出所有的胎兒畸形，包括胎兒心臟畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

3、胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，沒有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不能為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育一樣，隨著孕周的增長(zhǎng)，胎兒長(zhǎng)大，胎兒的畸形也隨之增大。因此，每次超聲檢查的結(jié)果只表示當(dāng)時(shí)胎兒情況。

4、超聲產(chǎn)前診斷包括：系統(tǒng)超聲檢查、超聲心動(dòng)圖檢查。系統(tǒng)超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。胎兒先天性心臟疾病的檢查需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

5、孕婦方根據(jù)本人情況和經(jīng)治醫(yī)生的建議，選擇：系統(tǒng)超聲檢查/超聲心動(dòng)圖檢查（在所選擇項(xiàng)目上劃√）。

6、超聲檢查意見僅供臨床參考。

7、孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受超聲產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。

孕婦簽字：

醫(yī)生簽字： 孕婦親屬簽字： 日 期：

日 期：

第五篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀對(duì)產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對(duì)超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術(shù)。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個(gè)階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個(gè)層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對(duì)性胎兒超聲檢查。每個(gè)層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態(tài)、成熟度及胎盤厚度；測(cè)量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測(cè)量每一個(gè)胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側(cè)股骨長(zhǎng)度、腹圍。需要進(jìn)一步檢查的孕婦，請(qǐng)至上級(jí)醫(yī)院檢查咨詢。

4.“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對(duì)象。超聲對(duì)胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對(duì)性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對(duì)胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理性的研究還是全新學(xué)科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學(xué)影像學(xué)檢查方法，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學(xué)診斷。臨床確診是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結(jié)果。

6.胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，超聲應(yīng)對(duì)其做動(dòng)態(tài)觀察，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，部分胎兒身體結(jié)構(gòu)在超聲下可清晰顯示，但有些結(jié)構(gòu)和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報(bào)告只代表當(dāng)時(shí)檢查的結(jié)果，報(bào)告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報(bào)告屬于有限責(zé)任報(bào)告，對(duì)報(bào)告以外的要求不承擔(dān)責(zé)任。

8.嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹(jǐn)表示接受檢查者對(duì)以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：