第一篇：醫(yī)院住院知情告知書

****醫(yī)院住院知情告知書

先生/女士：

您好，為了能夠保障您在我院入住期間享受到應(yīng)有的醫(yī)療護(hù)理以及生活服務(wù)，解決您家屬的后顧之憂，我院將堅(jiān)持以服務(wù)社會(huì)為宗旨，提高入住人員生活生存質(zhì)量為根本，醫(yī)護(hù)并重，兼顧康復(fù)，入住期間全程陪護(hù)的專業(yè)頤養(yǎng)服務(wù)，現(xiàn)將入住期間具體情況進(jìn)行如下告知：

一、醫(yī)院基本情況及提供的服務(wù)內(nèi)容

（一）醫(yī)院是經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的合法醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)有醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)科室，能夠提供專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)需要專門設(shè)立了營(yíng)養(yǎng)科，為入住人員科學(xué)配餐;

（二）醫(yī)院為新入住人員免費(fèi)進(jìn)行全面健康體檢，做出健康評(píng)估或身體狀況評(píng)估，建立入住人員基本健康檔案，并以此做護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理等級(jí)隨著入住者身體狀況的變化而合理調(diào)整）。

（三）醫(yī)院負(fù)責(zé)入住人員的日常生活和基本醫(yī)療服務(wù)（三級(jí)醫(yī)師查房制度，基本護(hù)理工作等），定期為入住人員進(jìn)行健康教育知識(shí)宣教，根據(jù)個(gè)人身體狀況制定生活行為方案，科學(xué)膳食，合理運(yùn)動(dòng)，為入住人員做好疾病三級(jí)預(yù)防。同時(shí)為有基礎(chǔ)疾病的入住人員制定合理治療方案。

（四）入住期間每周兩次清洗更換被服，隨時(shí)保持入住人員衣物整潔，入住房間定期消毒。根據(jù)入住人員健康狀況及護(hù)理級(jí)別定期巡視，房間內(nèi)均配有中央呼叫系統(tǒng)，隨叫隨到。

（五）入住人員因身體原因出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重或出現(xiàn)其他疾病需住院治療時(shí)，在本人和監(jiān)護(hù)人的配合下根據(jù)患病情況轉(zhuǎn)入住院病房或轉(zhuǎn)院治療。

二、入住人員和監(jiān)護(hù)人義務(wù)及責(zé)任

（一）入住時(shí)提供入住人員的真實(shí)姓名，不得冒名頂替。

（二）入住人員及監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實(shí)全面的提供入住人員既往病史，如有意隱瞞入住人員既往病史，所發(fā)生的一切后果，均有入住人員及其監(jiān)護(hù)人 1

負(fù)責(zé)。

（三）入住人員在院期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，因違反醫(yī)院規(guī)章制度造成的自身人身傷害由入住人員和監(jiān)護(hù)人承擔(dān)；由入住者原因造成他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住患者）和財(cái)產(chǎn)損失，入住者承擔(dān)全部責(zé)任，同時(shí)，其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)連帶賠償責(zé)任。

1、未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可，入住者不得擅自更換床位，入住期間不準(zhǔn)外出、不得留客食宿。如遇特殊情況必須外出時(shí)，須事先向主管醫(yī)生請(qǐng)假并獲得批準(zhǔn)后家屬陪同方可外出，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按時(shí)返回醫(yī)院、并于返回病房后及時(shí)通知值班醫(yī)生或護(hù)士。

2、遵守醫(yī)院作息時(shí)間。上午為查房治療時(shí)間，入住者不得隨意離開病房。

3、入住人員要積極配合、服從治療。不經(jīng)主管醫(yī)生同意不得自請(qǐng)會(huì)診或外出會(huì)診、護(hù)理、自行服藥等。

4、入住人員或監(jiān)護(hù)人服從主管醫(yī)生診療方案，有疑議時(shí)應(yīng)向主管醫(yī)生反映，也可直接向上級(jí)醫(yī)生或病區(qū)主任反映，擅自拒絕檢查、治療而引起的一切后果自負(fù)。

5、住院期間入住者或親屬如有問(wèn)題需要解決或發(fā)現(xiàn)不安全隱患，應(yīng)立即向值班護(hù)士或醫(yī)生反映。

6、入住者或者親屬未經(jīng)允許不要進(jìn)入診治場(chǎng)所（護(hù)士站，治療室）；不得擅自翻閱，涂改，竊取病歷。

7、醫(yī)院根據(jù)患者身體狀況及病情需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，入住者或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極配合，因配合不及時(shí)耽誤患者治療，造成的一切后果，由入住者或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

8、經(jīng)醫(yī)生決定入住者好轉(zhuǎn)可以出院，入住者或監(jiān)護(hù)人要顧全大局，積極辦理出院手續(xù)。如借故推諉、拖延或有違反院方行為者，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令出院處理。

（四）監(jiān)護(hù)人應(yīng)保持通訊暢通，以保證醫(yī)院能及時(shí)聯(lián)系到監(jiān)護(hù)人，如遇入住者突發(fā)疾病或原有慢性疾病急性發(fā)作等事件院方無(wú)法聯(lián)系或通知不到監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)病情積極搶救，如采取正確的搶救措施入住者

仍死亡的，監(jiān)護(hù)人不得追究本院責(zé)任。

三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用繳納

（一）醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)均參照?qǐng)?zhí)行山東省物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）入住服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月1800元整（人民幣），包括床位費(fèi)、日常護(hù)理治療費(fèi)，被服洗理費(fèi)、健康宣教費(fèi)、功能鍛煉等相關(guān)費(fèi)用。（生活不能自理人員服務(wù)費(fèi)根據(jù)入住人員和監(jiān)護(hù)人服務(wù)項(xiàng)目要求協(xié)商確定服務(wù)費(fèi)用。）

（三）膳食費(fèi)每天20元整（人民幣）。

（四）入住人員入住時(shí)預(yù)付醫(yī)療備用金3000元整（人民幣），用于入住者突發(fā)急病的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費(fèi)用，于出院時(shí)結(jié)算。

（五）費(fèi)用繳納時(shí)間為：

（六）如入住者或其監(jiān)護(hù)人不能按時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用，本院在經(jīng)多次催促無(wú)效的情況下，本院有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對(duì)入住者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（七）在醫(yī)院基本服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，入住人員或監(jiān)護(hù)人要求增加醫(yī)院服務(wù)科目?jī)?nèi)的其他服務(wù)內(nèi)容時(shí)，結(jié)合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用另收。

（八）入住人員和監(jiān)護(hù)人可于每月月底到病區(qū)護(hù)士站領(lǐng)取本月費(fèi)用明細(xì)表。

四、未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

以上告知我已認(rèn)真閱讀并表示接受，承諾在入住期間能夠嚴(yán)格遵守。

入住人員（蓋章）：監(jiān)護(hù)人（蓋章）：

身份證號(hào)：身份證號(hào)：

家庭住址：聯(lián)系方式：

家庭住址：

年月日

第二篇：住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目知情告知書

廣州市花都區(qū)農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目知情同意書 “準(zhǔn)媽媽” 及家屬：

您好！根據(jù)廣州市、花都區(qū)《關(guān)于廣州市農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目實(shí)施方案》精神，凡符合國(guó)家相關(guān)政策、在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分娩的廣州市戶籍農(nóng)業(yè)戶口孕產(chǎn)婦和非廣州市戶籍孕產(chǎn)婦，可得到政府補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

廣州市農(nóng)業(yè)戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助：300元/例 非廣州市戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助：500元/例

為了及時(shí)方便孕產(chǎn)婦辦理“農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助”登記手續(xù)，并順利完成補(bǔ)助，請(qǐng)您：

1、務(wù)必在入院48小時(shí)內(nèi)向主管醫(yī)生或護(hù)士提供以下資料原件及復(fù)印件（復(fù)核資料后可取回原件）。未提供或提供資料不全者，我院將無(wú)法及時(shí)確認(rèn)您是否符合補(bǔ)助資格，將無(wú)法為您辦理補(bǔ)助手續(xù)。

廣州市農(nóng)業(yè)戶籍孕產(chǎn)婦：戶口簿、身份證、準(zhǔn)生證；

非廣州市戶籍孕產(chǎn)婦：戶口簿、身份證、居住證、計(jì)劃生育服務(wù)證。

2、若本次住院分娩符合補(bǔ)助資格，請(qǐng)于出院當(dāng)天同時(shí)提交住院分娩結(jié)算發(fā)票、出院小結(jié)及《廣州市農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)三聯(lián)單》第二聯(lián)。

3、若孕產(chǎn)婦發(fā)生高危因素，如出現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥或產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)異常者，以及要求享受特需服務(wù)者在享受住院分娩補(bǔ)助同時(shí)，不受基本服務(wù)項(xiàng)目和定額包干標(biāo)準(zhǔn)限制。

經(jīng)初步審定，你本次住院分娩（符合/不符合）補(bǔ)助資格。孕婦(明白/不明白)已告知事宜，同意上述條款。（同意/不同意）由醫(yī)務(wù)人員采取需要的診療措施，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

孕、產(chǎn)婦簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分 家屬簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分 與孕產(chǎn)婦關(guān)系：

告知醫(yī)務(wù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分（注：本《知情同意書》一式兩份，孕產(chǎn)婦持一份，另一份存病歷。）

第三篇：知情告知書

XXXXX 院

知 情 告 知 書

病員姓名：

性別：

年齡： 歲

科室：

科床號(hào)： 床

ID： 告知時(shí)間：

****年**月**日

地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 告知內(nèi)容：

我已將上述告知內(nèi)容完全理解，經(jīng)慎重考慮，現(xiàn)簽署意見(jiàn)如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感謝您及您的家人對(duì)我們工作的支持與合作，祝您早日康復(fù)！

被告知者簽名（手印）：

與患者關(guān)系： 詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

告知醫(yī)生簽名：

說(shuō)明：

1、用于門診、住院病人的特殊檢查、治療；通報(bào)病情或提出診療建議；患方提出特殊要求及其它醫(yī)患雙方意見(jiàn)不統(tǒng)一等情況。

2、一般情況由患者本人簽名，其它特殊情況由監(jiān)護(hù)人或法定代表人簽名時(shí)應(yīng)注明關(guān)系。

第四篇：住院告知書

住院告知書

尊敬的患者及家屬：

請(qǐng)?zhí)貏e注意

1、住院必須交納預(yù)繳款，繳款收據(jù)妥善保管待出院結(jié)賬時(shí)用。預(yù)繳款使用

情況，我們隨時(shí)與患者或家屬聯(lián)系，請(qǐng)及時(shí)支付所需的款，以免影響患者的治療進(jìn)程。

2、患者住院期間活動(dòng)和休息時(shí)間請(qǐng)遵循級(jí)別護(hù)理的規(guī)定：一級(jí)護(hù)理臥床休

息：二級(jí)護(hù)理床邊或室內(nèi)活動(dòng)?；颊卟坏秒S意外出或者院外住院，擅自離院發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

3、患者的陪伴人員有責(zé)任保護(hù)患者的安全，一旦發(fā)生非醫(yī)療事故的意外，陪護(hù)對(duì)此負(fù)有責(zé)任。（產(chǎn)房新生兒，兒科病房患兒家長(zhǎng)應(yīng)負(fù)起監(jiān)護(hù)職責(zé)）

4、醫(yī)院是公共場(chǎng)所，請(qǐng)不要在病房?jī)?nèi)存放錢物及貴重物品。

應(yīng)遵守的規(guī)章制度

1、患者和陪客不能隨便進(jìn)辦公室、治療室及護(hù)理站，未經(jīng)許可請(qǐng)勿翻閱病

例及其它資料。

2、探視人員必須在21：00以前離開病區(qū)，未經(jīng)允許不留陪客；上午醫(yī)師查

房謝絕探視。

3、患者與家屬請(qǐng)不要在走廊上成群逗留，高聲喧嘩。

4、病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，飲酒；余菜飯請(qǐng)勿到在衛(wèi)生間洗臉池內(nèi)，便池內(nèi)勿仍

衛(wèi)生紙等物；切勿向陽(yáng)臺(tái)外倒水；勿到處亂讓垃圾、果皮及隨地吐痰。

5、請(qǐng)不要再病房?jī)?nèi)使用電爐、燒酒精爐、電熱杯，以保證患者生命財(cái)產(chǎn)安

全。

6、特殊病房電器設(shè)備一旦損或缺少，照價(jià)賠償。

患者或家屬簽名：護(hù)士簽字：

年月日

第五篇：醫(yī)院住院知情同意書

住院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

監(jiān)護(hù)人（家屬）自愿為患者申請(qǐng)住院治療，經(jīng)門診檢查初步診斷后辦理院手續(xù)入住院治療觀察。為了依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護(hù)人特別注意并考慮下列事項(xiàng)：

1、在患者住院期間，患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)認(rèn)真遵守我院的有關(guān)制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。否則，予以退院處理。

2、按時(shí)交付患者所需的一切費(fèi)用。如發(fā)生欠款，醫(yī)院有權(quán)立即終止對(duì)患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續(xù)，如監(jiān)護(hù)人不來(lái)補(bǔ)交費(fèi)用或接患者出院，我院立即將患者送到監(jiān)護(hù)人處或單位處。往返路費(fèi)及護(hù)送人員工時(shí)費(fèi)等由單位或家屬支付。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護(hù)人自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

3、根據(jù)我國(guó)的法律規(guī)定：醫(yī)院不是病人住院期間的監(jiān)護(hù)人，只履行基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置而產(chǎn)生的工作職責(zé)。與家屬/監(jiān)護(hù)人和患者之間基到親權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上監(jiān)護(hù)職責(zé)具有本質(zhì)的區(qū)別。

4、監(jiān)護(hù)人繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，患者在住院期間應(yīng)接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。

5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實(shí)介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實(shí)施診治方案時(shí)，親屬的意見(jiàn)視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸。

6、因?yàn)榫窕疾≌叨嗖怀姓J(rèn)自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人、毀物的危害情況時(shí)，需要強(qiáng)制治療或采取保護(hù)約束措施。這是正常的?？浦委熥o(hù)理過(guò)程。

7、精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因，無(wú)法保證其結(jié)果和療效，加之每位患者對(duì)藥物的耐受性或敏感性程度不一，個(gè)體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預(yù)見(jiàn)或難于避免的意外情況。這不屬于醫(yī)院的責(zé)任范圍。

8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現(xiàn)不可預(yù)料、難于防范的突發(fā)性沖動(dòng)、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對(duì)此醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

9、大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療可達(dá)到痊愈或部分痊愈，社會(huì)功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，由于精神疾病具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延的特點(diǎn)，少數(shù)患者可能治療效果差或無(wú)效，請(qǐng)家屬予以理解。

10、由于患者不承認(rèn)有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設(shè)法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時(shí)，院方將立即通知其監(jiān)護(hù)人（家屬），監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極尋找患者，及時(shí)與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)失職所造成，外走系患者個(gè)人行為，其責(zé)任、后果由患者本人負(fù)責(zé)。

11、開放管理、請(qǐng)假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請(qǐng)假離院期間患者的安全由家屬負(fù)責(zé)，與院方無(wú)關(guān)。對(duì)住開放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負(fù)責(zé)。

12、患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財(cái)產(chǎn)及對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律有關(guān)規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)賠償。

13、為防止危險(xiǎn)物品帶入病區(qū)，家屬在探視期間給患者所帶物品，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格檢查。望予理解。

14、本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護(hù)人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達(dá)的真實(shí)意愿是已經(jīng)確認(rèn)。

15、大部分患者病情都要經(jīng)過(guò)2—4周治療才會(huì)好轉(zhuǎn)，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關(guān)治療情況

16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導(dǎo)致意外情況發(fā)生的，探望者要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

17、監(jiān)護(hù)人在會(huì)客時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。

18、精神疾病患者的監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求出院，但醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不具備出院條件的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出書面申請(qǐng)并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。

單位代表：部門職務(wù)：