第一篇：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查知情同意書

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查同意書

姓名性別：年齡：病歷號：科別：床號： 初步診斷：擬檢查名稱：食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查

根據(jù)患者目前的病情，需進(jìn)行食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查。

食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查屬一種介入性 超聲檢查，經(jīng)治醫(yī)師已針對患者病情，向患者說明該檢查（治療）的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)。由于病情 及個(gè)體差異、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，實(shí)施該治療可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)和不良后果。經(jīng)治醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬或代理人）交代，在檢查前再次告知檢查中 和檢查后可能出現(xiàn)下列情況：

1.惡心、嘔吐；

2.氣道刺激癥狀；.咽喉部及食管出血；

4.心律失常；

5.其它意外情況；

6.經(jīng)過本次檢查仍然不能明確診斷。

若發(fā)生所述情況，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以搶救，但仍有可能產(chǎn)生不良后果。是否同 意治療，請書面表明意愿并簽字。

談話醫(yī)師簽名：

年月日

本人系患者（患者近親屬或代理人）。

患者因病，需行上述治療。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，同意接受此檢查。本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。因系 本人意愿，以后對此不提出異議。（簽署意見）：

患者簽名：患者近親屬簽名：（注明與病人的關(guān)系）

年 月 日

此協(xié)議有效期只限本次檢查期間。

第二篇：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查知情同意書

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查知情同意書

姓名性別年齡病歷號

患者因病情需要須行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，檢查過程中可能發(fā)生以下情況：

（1）食道穿孔，喉痙攣、窒息。

（2）致命性心律失常。

（3）大出血、感染。

（4）血栓脫落栓塞。

以上已向患者及（或）家屬交代上述情況，患者及（或）家屬表示理解，同意接受此項(xiàng)檢查，簽字如下：

第三篇：產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

眉山市人民醫(yī)院

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號住院號 / 門診號

1． 超聲是一種無創(chuàng)性影像檢查方法，同其它檢查一樣，不是一種萬能的檢查；超聲檢查意見不等于病理學(xué)診斷，僅供臨床參考。

2． 超聲檢查具有一定的局限性，且產(chǎn)前超聲檢查受孕婦的各種因素以及胎兒孕周、體位、活動(dòng)度、胎兒骨骼聲影、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不可能顯示胎兒的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位可能不能顯示或顯示不清。以目前的技術(shù)條件，胎兒的耳、手指、足趾、眼內(nèi)容物、生殖器及軟組織等超聲顯示困難。

3． 胎兒的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，胎兒器官或畸形沒有發(fā)育到一定的階段或程度時(shí)，超聲檢查是不可能檢出的，因此超聲檢查不可能發(fā)現(xiàn)所有的畸形。每次檢查僅反映胎兒當(dāng)時(shí)的情況。

4． 產(chǎn)科超聲檢查的3個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我們建議您至少在上述時(shí)間段內(nèi)各進(jìn)行1次超聲檢查，請您不要錯(cuò)過。

5． 產(chǎn)前超聲檢查包括：一般產(chǎn)科超聲檢查、常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查、系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查和針對性產(chǎn)前超聲檢查。

6． 一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查除主要確認(rèn)妊娠、了解胎兒生長發(fā)育情況外，還在20－26孕周時(shí)篩查胎兒的嚴(yán)重致死性畸形（衛(wèi)生部規(guī)定的六大類嚴(yán)重畸形）。系統(tǒng)超聲產(chǎn)前檢查是對胎兒各系統(tǒng)、器官進(jìn)行全面檢查，應(yīng)在20－26周時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用高分辨力彩超檢查。針對性產(chǎn)前超聲檢查是在前三種檢查發(fā)現(xiàn)問題（如畸形、羊水過多或過少等）的基礎(chǔ)上針對特定器官、系統(tǒng)或特定目標(biāo)進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)的檢查。

7． 目前我院因人員技術(shù)和設(shè)備不具備針對性產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和準(zhǔn)入，不能開展針對性產(chǎn)前超聲檢查，而只能開展一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查。

8． 若在我院的一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒異常，為了您和您胎兒的安全，敬請您到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)（能開展針對性產(chǎn)前超聲檢查等）的上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

9．特別提示：胎兒先天性心臟疾病篩查需進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本檢查，敬請簽字：

患者 / 監(jiān)護(hù)人 / 委托代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關(guān)系：

年月日時(shí)年月日時(shí)

第四篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，請仔細(xì)閱讀對產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術(shù)。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個(gè)階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個(gè)層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對性胎兒超聲檢查。每個(gè)層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態(tài)、成熟度及胎盤厚度；測量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測量每一個(gè)胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側(cè)股骨長度、腹圍。需要進(jìn)一步檢查的孕婦，請至上級醫(yī)院檢查咨詢。

4.“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理性的研究還是全新學(xué)科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學(xué)影像學(xué)檢查方法，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學(xué)診斷。臨床確診是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結(jié)果。

6.胎兒的生長發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，超聲應(yīng)對其做動(dòng)態(tài)觀察，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，部分胎兒身體結(jié)構(gòu)在超聲下可清晰顯示，但有些結(jié)構(gòu)和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報(bào)告只代表當(dāng)時(shí)檢查的結(jié)果，報(bào)告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報(bào)告屬于有限責(zé)任報(bào)告，對報(bào)告以外的要求不承擔(dān)責(zé)任。

8.嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹(jǐn)表示接受檢查者對以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：

第五篇：產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書

寧夏石嘴山市婦幼保健院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書

患者姓名性別年齡住院號門診號超聲ID號

1、超聲是一種無創(chuàng)的高科技檢查技術(shù)。但儀器具有一定的局限性，和其它檢查一樣，不是萬能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素以及胎兒孕周、胎兒體位、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影、羊水量、羊水清晰度、孕婦腹壁厚度等因素限制，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來。即使胎兒臟器完全被顯示，超聲檢查對于形態(tài)學(xué)無變化或變化輕微的結(jié)構(gòu)異常，有可能檢測不出來。

3、胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程。沒有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不為超聲所顯示。

4、產(chǎn)科超聲檢查有三種。包括常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查、系統(tǒng)胎兒超聲檢查以及針對性檢查。每一種檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備都不同，請根據(jù)您的要求做好選擇。

5、產(chǎn)前超聲檢查的總體原則是在最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。孕18—24周應(yīng)診斷的致命畸形包括：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單心室、致命性軟骨發(fā)育不全。

6、產(chǎn)科超聲檢查的重點(diǎn)時(shí)間段為10—14周、18—24周、32—36周。我們建議您至少在整個(gè)妊娠期的三個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查，請您不要錯(cuò)過。超聲檢查的目的并不都是檢查胎兒畸形，很多時(shí)候是檢查胎兒生長發(fā)育情況。

7、系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時(shí)間為18—24周。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能檢出所有的胎兒畸形。因此通過系統(tǒng)超聲檢查，不能保證出生的胎兒必定正常，即診斷符合率不可能達(dá)到100％。系統(tǒng)超聲檢查的目的是盡最大可能的去發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化較大的胎兒結(jié)構(gòu)異常，并與臨床及遺傳學(xué)密切結(jié)合，診斷胎兒缺陷。

8、超聲檢查意見僅供臨床參考。

9、接受檢查者、親屬對以上表示理解，請簽字：

受檢者(或親屬)簽字：

電話或住址：

日期：年月日