第一篇：拒絕治療或檢查申請(qǐng)書

我是床患者，或代理人

拒絕治療或檢查。

醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我（或親屬）交代病情。根據(jù)目前病情，患者應(yīng)進(jìn)行治療或檢查。我（或親屬）知道

（患者）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發(fā)生的一切后果，經(jīng)過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發(fā)生的一切后果由本人承擔(dān)，與院方無關(guān)。

第二篇：拒絕檢查申請(qǐng)書

馬蘭衛(wèi)生院門診號(hào)＿＿＿ 科室＿＿＿拒絕治療或檢查申請(qǐng)書住院號(hào)＿＿＿

我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒絕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治療或檢查。

醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我（或親屬）交待病情。根據(jù)目前病情，患者應(yīng)進(jìn)行治療或檢查。我（或親屬）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發(fā)生的一切后果，經(jīng)過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發(fā)生的一切后果由本人承擔(dān)，與院方無關(guān)。

患者本人簽名：＿＿＿＿＿＿

或代理人簽名：＿＿＿＿＿＿＿與患者關(guān)系：＿＿＿＿＿＿ 或單位負(fù)責(zé)人簽名：＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿工作單位：＿＿＿

醫(yī)師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

年月日時(shí)分

第三篇：受傷后治療申請(qǐng)書

申 請(qǐng)

因楊xxxx于2008年8月3日在得狼村兩河口煤礦因工受傷，經(jīng)醫(yī)院檢查病情如下：

1、右側(cè)4-8肋肋骨骨折，雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積血。

2、失血性休克。

3、骨盆外及后腹膜巨大血腫。

4、側(cè)復(fù)膜及腸系膜挫裂傷。

5、骨盆多發(fā)性骨折。

6、L5椎體及附件骨折。

7、L4椎體右側(cè)橫突骨折。

到如今所有骨折沒做手術(shù)，造成現(xiàn)在病情繼續(xù)惡化，多處骨折疼痛和行走困難。希望煤礦工作人能體諒傷者病情，送進(jìn)醫(yī)院住院治療，緩解疼痛。特此感謝得狼村兩河口煤礦所有工作人員。

申請(qǐng)人：

年月日

第四篇：患者拒絕檢查簽字

患者林元水，男性，77歲，ID：1346362

本次住院期間不同意進(jìn)行下列檢查（在“□”內(nèi)打“√”）： □

1、血常規(guī)

□

2、尿常規(guī)

□

3、糞常規(guī)

□

4、生化（肝功、腎功、心功、血脂、電解質(zhì)、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X線

□

7、心臟彩超

□

8、心電圖

患者或家屬簽字： 時(shí)間：2011-11-19

第五篇：治療室申請(qǐng)書

關(guān)于治療室增加輸液層架申請(qǐng)書

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

因全院護(hù)理輸液用具的更新，部分科室治療室臺(tái)面無法滿足治療工作需要，現(xiàn)急需將以下科室治療臺(tái)面添置輸液擺放層架。

腦外科、骨科---原二層架改為三層架 感染科、消化科、大五官科---各添置二層架 特此申請(qǐng)，望批準(zhǔn)！

護(hù)理部

2017 年 10 月 12 日