第一篇：施行有創(chuàng)檢查、治療(穿刺)同意書(shū)

醫(yī)院

施行有創(chuàng)檢查（操作）、治療知情同意書(shū)

患者姓名：性別：年齡：科別：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：

代理人（監(jiān)護(hù)人）姓名：與患者關(guān)系：操作醫(yī)師姓名：

診斷：

擬定檢查、治療項(xiàng)目：

檢查、治療目的：

檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：有創(chuàng)檢查（操作）、治療是一種侵入人體的檢查治療方法。在檢查、治療過(guò)程中可能對(duì)人體帶來(lái)一定的損傷，發(fā)生以下問(wèn)題：請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打鉤

□ 麻醉意外；

□ 穿刺部位感染；

□ 穿刺部位出血；

□ 穿刺部位疼痛；

□ 損傷神經(jīng)致肢體功能受限；

□ 腦膜炎／胸膜炎／腹膜炎；

□ 氣胸、血?dú)庑兀?/p>

□ 心慌、胸悶、休克等胸膜反應(yīng)；

□ 操作、治療失敗；

□ 其他：

您如對(duì)上述告知情況不理解的，可向醫(yī)師咨詢，在您充分理解以后，您可以自主決定是否接受檢查、治療。請(qǐng)?jiān)诒疚臅?shū)上寫(xiě)明意見(jiàn)并簽名。

患方選擇意見(jiàn)：醫(yī)生已詳細(xì)告知我病情、有創(chuàng)檢查／治療方案、治療目的、益處、成功的可能性、檢查／治療的風(fēng)險(xiǎn)、康復(fù)中有可能出現(xiàn)的問(wèn)題及可替代的治療方案。對(duì)于上述情況表示理解。經(jīng)充分考慮決定愿意接受該項(xiàng)檢查／治療。

患者（或代理人、監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日

經(jīng)治醫(yī)師簽名：操作醫(yī)師簽名：年月日

第二篇：胸腔穿刺同意書(shū)

鄒城市太平鎮(zhèn)平陽(yáng)寺醫(yī)院

胸腔穿刺知情同意書(shū)

姓名

性別

年齡

科室

床號(hào)

住院號(hào)

患者因

入院。目前初步考慮為

。為了明確診斷及治療，需實(shí)施胸腔穿刺術(shù)。胸腔穿刺術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生：

1.局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛或者全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。2.局部藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)。3.穿刺部位局部血腫，皮下氣腫。

4.心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫、頭暈。出汗、低血壓休克。6.穿刺失敗。

7.損傷肺臟或其他組織、器官。

8.滲液、滲血。氣胸、血?dú)庑?、皮下氣腫。9.其他。

醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行，并未得到診治百分之百成功的許 諾。醫(yī)師已經(jīng)向我詳細(xì)交待和解釋了以上所有風(fēng)險(xiǎn)。本人已經(jīng)明白并且同意醫(yī)師進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)。

患者簽名：

****年**月**日 患者家屬簽名：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、能存在的其它治療方法 并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問(wèn)題。告知醫(yī)師簽名：

****年**月**日

可

第三篇：激素治療同意書(shū)

XXX醫(yī)院 激素治療知情同意書(shū)

患者姓名性別年齡科室 內(nèi)科 床號(hào)病案號(hào)臨床診斷：治療名稱

本病例嚴(yán)重情況或特殊問(wèn)題根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，治療中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應(yīng)；

3、繼發(fā)出血、血糖升高、白內(nèi)障、青光眼；

4、股骨頭無(wú)菌性壞死；

5、繼發(fā)感染；

6、電解質(zhì)紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預(yù)料情況。

我已詳細(xì)閱讀了以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

我明白在治療開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書(shū)》，以取消本同意書(shū)的決定?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

（需附有授權(quán)文件）年月日時(shí) 醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月日時(shí) 科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名：年月日時(shí)

第四篇：正畸治療同意書(shū)（范文）

口腔正畸治療知情同意書(shū)

感謝您來(lái)口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個(gè)要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務(wù)和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關(guān)正畸事宜并請(qǐng)您謹(jǐn)遵相關(guān)建議。

1.正畸療程和費(fèi)用：正畸治療是對(duì)不正常的牙、頜、面等畸形進(jìn)行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長(zhǎng)。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進(jìn)行II期治療（排擠牙齒、調(diào)整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時(shí)間更長(zhǎng)。治療完成后需戴保持器2年左右（少數(shù)患者可能更長(zhǎng)），以防復(fù)發(fā)。治療費(fèi)用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請(qǐng)?jiān)跊Q定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費(fèi)情況。矯治費(fèi)用包括診斷費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)。一次性交清費(fèi)用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費(fèi)，治療費(fèi)。

2.正畸治療的目標(biāo)：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關(guān)系中性，尖窩相對(duì)和穩(wěn)定（矯治后不復(fù)發(fā)）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個(gè)準(zhǔn)確的診斷和適合您的治療計(jì)劃，同時(shí)也作為治療前、治療中和治療后的對(duì)比使用。本資料由醫(yī)院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會(huì)引起牙齒松動(dòng)或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復(fù)診加力后，可能會(huì)有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續(xù)甚至加重，或出現(xiàn)其他情況，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。正畸治療可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。進(jìn)食后和復(fù)診前應(yīng)認(rèn)真刷牙，防止發(fā)生蟲(chóng)牙、齦炎，影響治療進(jìn)程。刷牙不會(huì)損壞矯治器?？谇恍l(wèi)生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時(shí)復(fù)診。一般活動(dòng)矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時(shí)復(fù)診，可能導(dǎo)致療程延長(zhǎng)，甚至失去對(duì)矯治牙的控制。未按時(shí)復(fù)診超 過(guò)3個(gè)月者，將被視為自動(dòng)放棄治療，若要求繼續(xù)治療則按初診患者登記。

8.骨性錯(cuò)（面型不好看）的患者應(yīng)早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育，到恒牙期再進(jìn)行二期治療，調(diào)整咬合關(guān)系和排齊牙齒。由于生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)到18歲左右，因此骨性錯(cuò)治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合外科手術(shù)治療。

9.正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病（TMD）的發(fā)病率與普通人群TMD的發(fā)病率相同。正規(guī)的正畸治療不會(huì)引起TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛或開(kāi)口型異常，請(qǐng)向您的主治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)。

10.由于各種錯(cuò)頜畸形形成的病因機(jī)制不同，故每位患者的最佳治療時(shí)間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會(huì)引起唇，頰軟組織厚度改變?；颊呙嫘透纳频某潭扰c錯(cuò)合的類型和年齡有關(guān)，嚴(yán)重者須配合手術(shù)治療。在治療前請(qǐng)注意您的面部是否對(duì)稱。

上述內(nèi)容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第五篇：電子胃鏡檢查治療預(yù)約及知情同意書(shū)

電 子 胃 鏡 檢 查 治 療 預(yù) 約 及 知 情 同 意 書(shū)

姓名性別年齡

預(yù)約檢查時(shí)間：年月日午時(shí)

受檢查者必讀：

1.查前6小時(shí)內(nèi)禁食、禁水。

2.有藥物過(guò)敏史，嚴(yán)重心肺疾患、出血性疾病、高血壓、急性咽炎、嘔吐者，請(qǐng)事先聲明。

3.查前摘下活動(dòng)假牙，解開(kāi)領(lǐng)口、腰帶，全身放松，配合檢查。

4.查后2小時(shí)內(nèi)禁食、禁水，取活檢者進(jìn)流食一天。

5.取活檢后按病理科出報(bào)告時(shí)間，再來(lái)內(nèi)鏡登記室取內(nèi)鏡報(bào)告單和病理報(bào)告單。

6.檢查當(dāng)日必須按下列事項(xiàng)作好準(zhǔn)備，方能安排檢查。自帶毛巾； 帶全以前的胃鏡、病理報(bào)告單和造影單； 住院病人請(qǐng)帶住院病歷夾； 無(wú)痛胃鏡家屬陪伴，診治完畢后勿自行開(kāi)車。

7.因事故不能按時(shí)檢查治療者，務(wù)請(qǐng)?zhí)崆芭c本室聯(lián)系，過(guò)期作廢。

胃鏡檢查或治療可能發(fā)生的情況：

1.咽部不適、疼痛；

2.麻醉過(guò)敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并發(fā)癥；

4.心腦血管意外、心跳、呼吸驟停；

5.其他的并發(fā)癥及意外。

上述情況可能危及生命，如同意檢查或治療并表示理解，請(qǐng)患者或家屬簽字。

患者或家屬簽字：

年月日

永 年 縣 第 一 醫(yī) 院 內(nèi) 鏡 室

電話：0310－6820530