第二篇：病例分析 答案

第一題

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診?；颊?周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，織紅細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)答案評(píng)分要點(diǎn)

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 得分秘籍：黃染＋中年人+肝大+肝區(qū)有壓痛叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

第二題

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月，2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植冢共緽超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意

答案評(píng)分要點(diǎn)：

一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷胃癌(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見(jiàn)

4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則

1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療 得分秘籍：體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

第三題

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分

答案評(píng)分要點(diǎn)：

一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷 1.上消化道出血

2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動(dòng)性濁音（+）

第四題

COPD急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病?；颊撸?5歲,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴雙下肢水腫1周入院。緣于30年前,間斷咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4個(gè)月發(fā)作,10年前,出現(xiàn)勞累后發(fā)憋,心悸,呼吸困難,坐起可緩解。一周前因感冒，發(fā)熱,咳嗽,發(fā)憋,心悸癥狀加重,伴雙下肢水腫,抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰,無(wú)高血壓,冠心病,糖尿病史,吸煙史30年,平均每日2包。

查體: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮膚無(wú)黃染,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性, 桶狀胸,雙肺叩過(guò)清音,呼吸音粗,兩肺可聞及干濕羅音,心率102次每分,律齊,腹無(wú)異常,雙下肢水腫。

肺功能檢查：FEV1／FVC為 50％；FEV1占預(yù)計(jì)值40％ 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常規(guī)(-)答案

（一）診斷

1.COPD重度

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.肺源性心臟病

4.心力衰竭

（二）診斷依據(jù)

1.老年男性，咳、痰、喘30年。長(zhǎng)期吸煙史。2.近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，粉紅色泡沫樣。3.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性, 桶狀胸,雙肺叩過(guò)清音,呼吸音粗,兩肺可聞及干濕羅音,雙下肢水腫。

4.肺功能檢查：FEV1／FVC 50％；FEV1占預(yù)計(jì)值40％。得分秘籍：咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD

第五題 病例摘要：患者，男性，58歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。

入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個(gè)月來(lái)患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水腫，體重增加5Kg。

既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號(hào)治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。

體格檢查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，體重79Kg，頸靜脈怒張，胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，據(jù)胸骨中線12cm，肝大，可觸及，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，四肢指凹性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，血鉀3.1mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U/L。` 胸片：提示少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖：左室高電壓，未見(jiàn)ST－T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：測(cè)量左室舒張未期內(nèi)徑60mm，射血分?jǐn)?shù)為35％。

答案：

1.診斷與診斷依據(jù)：本病初步印象：高血壓，高血壓性心臟病，全心衰竭（心功能3級(jí))。其診斷依據(jù)是：

（1)有病因：高血壓10年，控制不佳。

（2)左心衰表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)紺，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，肺部干濕性啰音，左心擴(kuò)大。（3)右心衰表現(xiàn)：水腫（踝水腫，重度水腫，指凹性水腫，體重增加)，胸腔積液，肝大，肝頸征陽(yáng)性。

（4)檢查：LVEDV60mm，EF射血分?jǐn)?shù)為35％，BNP5700pg/ml.2.鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘〓左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘)應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史。

（2)心包積液、縮窄性心包炎〓腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周?chē)荏w征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可得以確診。 3.進(jìn)一步檢查：

（1)血?dú)夥治觯好鞔_有無(wú)低氧血癥。

（2)冠狀動(dòng)脈造影：除外缺血性心臟病的可能。（3)OGTT：明確糖尿病診斷。 4.治療原則

（1)限水限鹽，監(jiān)測(cè)體重。

（2)利尿藥：速尿（以每日體重能降0.5－1kg為宜，如口服差可靜脈)。

（3)強(qiáng)心藥：洋地黃。

（4)擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油。

（5)抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗劑。

（6)抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑

（7)降壓藥：如果應(yīng)用利尿劑及ACEI、β受體阻滯劑后血壓仍不滿意可加其它降壓藥，如CCB類(lèi)

第六題

男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院，5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话?，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×10/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。

9答案

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

得分秘籍：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

第七題

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月，十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門(mén)診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×10/L, N65%,L35%,plt235×10/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/

99答案評(píng)分要點(diǎn)：

一、診斷及診依據(jù)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病腎病 2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù) 得分秘籍：三多一少

青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋(píng)果味）=1 型糖尿病 中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病

第八題

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天。32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍

答案評(píng)分要點(diǎn)：

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型

得分秘籍：中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎

第九題

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周。患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫

答案評(píng)分要點(diǎn)：

一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

病例分析：過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘110

第十題

患者，男性，72歲，發(fā)現(xiàn)右下腹腫物5個(gè)月，腫物站立時(shí)明顯，平臥時(shí)可縮小，今晨排便時(shí)腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重，之后有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐。晚20點(diǎn)來(lái)醫(yī)院急診。查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。右腹股溝區(qū)腫物，進(jìn)人陰囊，腫物壁張力高，有壓痛。腹部查體無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過(guò)水聲。既往前列腺增生，排尿困難20年

答案評(píng)分要點(diǎn)：

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷：右腹股溝斜疝嵌頓。(二)診斷依據(jù)

1.病因既往前列腺增生，排尿困難20年，腹壓增高。2.臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)右下腹腫物5個(gè)月，腫物站立時(shí)明顯，平臥時(shí)可縮小。今晨排便時(shí)腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。提示疝嵌頓。

3.查體右腹股溝區(qū)腫物，進(jìn)人陰囊，提示為斜疝。腫物壁張力高，有壓痛，提示疝嵌頓。

4.伴隨癥狀有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐。腹部查體無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過(guò)水聲。提示繼發(fā)腸梗阻。

二、鑒別診斷

1.腹股溝直疝：疝塊外形半球形，基底較寬

2.睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無(wú)蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來(lái)不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時(shí)，可在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。

3.精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無(wú)回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感。但無(wú)咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺(jué)后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

得分秘籍：老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝

第十一題病歷摘要：男性，62歲，車(chē)禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立1．5小時(shí)。

1．5小時(shí)前在路上被汽車(chē)撞倒，自覺(jué)右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立行走，漸出現(xiàn)意識(shí)間斷|生朦朧，急來(lái)筆者單位急診室。傷后無(wú)腹痛，元呼吸困難。未排二便。

查體：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意識(shí)尚清。骨科專(zhuān)科檢查：右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反?；顒?dòng)，大腿外側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約12cm不規(guī)IIIl口，可見(jiàn)骨折斷端從創(chuàng)口穿出，創(chuàng)口出血較多，創(chuàng)口周?chē)鸁o(wú)污物。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。胸腹部及其他部位體檢，未見(jiàn)明顯異常。

答案分析步驟：

1．初步診斷及診斷依據(jù)

(1)初步診斷：右股骨干開(kāi)放性骨折；失血性休克

(2)診斷依據(jù)：

1)車(chē)禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立；

2)血壓90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反?；顒?dòng)，大腿外側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約Igcm不規(guī)則創(chuàng)口，與骨折端相通，創(chuàng)口出血較多；

2．急診處理：病人骨折合并休克應(yīng)首先搶救休克

(1)建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。

(2)右大腿創(chuàng)口無(wú)菌敷料臨時(shí)消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。

(3)急檢右股骨干正側(cè)位片(X線片所示)。

(4)急檢腹部彩超，急檢血常規(guī)+血型十凝血三項(xiàng)，急檢心電圖(ECG)

(5)收入骨科病房進(jìn)一步處理。

第十二題

患者，女性，60歲，農(nóng)民，因反復(fù)腹瀉、膿血便5年，加重伴血水便、消瘦4個(gè)月人院。5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，逐漸有糞便不成形并有膿血。曾給予中藥灌腸治療，便次減少至2—3次／日，血便減少。4個(gè)月前灌腸停止后癥狀加重。不伴發(fā)熱、盜汗、頭暈、心悸、腹痛及和腹部包塊史。有輕度口干，否認(rèn)光過(guò)敏、關(guān)節(jié)痛、皮疹、眼干、口腔潰瘍、脫發(fā)及雷諾現(xiàn)象等。體重近5年減輕約l5kg。

入院查體：T 36．8℃，HR 92次／分，營(yíng)養(yǎng)欠佳，無(wú)皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺(-)。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型，無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音稍活躍。雙下肢無(wú)可凹性水腫。肛診：未及異常，指套有少量黏液和血。

輔助檢查：血WBC 6．3× 109／L，Hb 98g／L；便常規(guī)：紅褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、電解質(zhì)尚正常。

結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”。

答案

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(二)診斷依據(jù)

1.慢性腹瀉、腹痛和黏液膿血便

2.病情嚴(yán)重程度尚需考慮：日排便次數(shù)、體溫、脈搏、Hb

3.結(jié)腸鏡結(jié)果；便常規(guī)和ESR結(jié)果

第十三題

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。

答案：

(一)診斷 1.張力性氣胸 2.休克

3.多根肋骨骨折(二)診斷依據(jù)

外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等）2.心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等 3.血胸(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側(cè)位

3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?/p>

四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查 3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 患者資料：男性，55歲，福建福州閩侯人

第十四題

男性，55歲，福建福州閩侯人 主訴：右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

病史：3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日。

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

答案：

(一)診斷

1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù) 1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鑒別診斷 1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查 1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則 1.碎石治療

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

第十五題女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×10/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×10/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

答案 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷 急性闌尾炎（化膿性）

（二）診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

三、進(jìn)一步檢查

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)

2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則

1.抗感染治療

2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)

第十六題 年齡：45歲 性別：男

主訴：間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38。2度，P：10次/分，BP：75/45mmHg,肝病面容，頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見(jiàn)曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽(yáng)性。

答案：

初步診斷：

1、肝硬化失代償期

2、慢性乙肝

3、上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血

4、肝性腦??？

5、貧血

6、CVD？

措施：

1、記24小時(shí)出入量作為輸液參考

2、查電解質(zhì)、肝功能、血氨、FBs、Head-CT

3、治療：

1、止血：5%gs(250ml)+EACA(6g)+VK1(10mg)

5%gs(250ml)+Hypophysine(42U)+Nitroglycein(10mg)另外可以肌肉注射立止血，如果藥物無(wú)效應(yīng)該考慮內(nèi)鏡下食道血管捆扎止血。

2、輸血：肯定要輸?shù)模惠斔隙⊕?，不過(guò)建議輸洗滌紅細(xì)胞，別輸濃縮紅細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞一般都是庫(kù)存的

3、用降血氨藥物如谷氨酸鈉、支鏈氨基酸等等具體情況看你的醫(yī)院有什么藥

4、用護(hù)肝藥物如肝水解肽等等

5、使用β1受體阻止劑心得安

6、食醋灌腸

7、其余的對(duì)癥治療，注意水電解質(zhì)平衡

第十七題

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)答案：

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓?、笃?1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) ：

1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期(1級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

第三篇：53個(gè)經(jīng)典病例分析及答案

1.高血壓性心臟病病例分析

［病例摘要］

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓病Ⅲ期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.肺部感染

（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能

平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

2：左側(cè)肺炎病例分析

［病例摘要］

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（二）診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷（5分）

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

7：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”.查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植?，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見(jiàn)

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

8：急性前壁心肌梗死病例分析

［病例摘要］

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷：冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級(jí)

（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

10：肺結(jié)核病倒分析

［病例摘要］

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L，WBC 4.5？109/L，N 53%，L47%，plt 210？109/L，ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型

（二）診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷（5分）

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級(jí)病例分析

［病例摘要］

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）

心界不大竇性心律心功能Ⅰ級(jí)

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

（二）診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷（5分）

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

14：胃潰瘍，合并出血病例分析

［病例摘要］

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好

查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類(lèi)N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

（二）診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L（<120g/L）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型

二、鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

20：急性闌尾炎病例分析

［病例摘要］

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）

（二）診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷（5分）

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液

37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析

［病例摘要］

男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

（二）診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見(jiàn)

二、鑒別診斷（5分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

38：上消化道出血病例分析

［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。

查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.上消化道出血：

2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水

（二）診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

3.腹部移動(dòng)性濁音（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

39：結(jié)腸癌病例分析

［病例摘要］

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷結(jié)腸癌

（二）診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血（+）

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷（5分）

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

42： 化膿性腦膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征（+），巴氏征（-）

化驗(yàn)：血Hb：112g/L，WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L，白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L，蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分

（二）診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）

3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高

二、鑒別診斷（5分）1.病毒性腦膜炎 2分 2.結(jié)核性腦膜炎 1分

3.新型隱球菌性腦膜炎 1分 4.Mollaret腦膜炎 1分

43：支氣管肺炎 心力衰竭病例分析

［病例摘要］

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃，P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭

（二）診斷依據(jù)

1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.病毒性肺炎

2.葡萄球菌肺炎

3.支原體肺炎

47：急性黃疸型肝炎病例分析

［病例摘要］

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診

患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L，WBC 5.2？109/L，N 65%，L 30%，M 5%，plt 200？109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+），大便顏色加深，隱血（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分

（二）診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分

二、鑒別診斷（5分）

1.鑒別黃疸型肝炎的類(lèi)型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

48：流行性腦脊髓膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來(lái)診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射

性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無(wú)胃病和結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，所在學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體（-），頸有抵抗，兩肺叩清，無(wú)羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）化驗(yàn)：血Hb 124g/L，WBC 14.4？109/L，N 84%，L16%，plt 210？109/L，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)?。?月10日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類(lèi)似病人）

2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征

3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎

2.結(jié)核性腦膜炎

3.病毒性腦膜炎

第四篇：教學(xué)指導(dǎo)和習(xí)題答案

第一章

財(cái)經(jīng)應(yīng)用文寫(xiě)作概論教學(xué)指導(dǎo)和習(xí)題答案

教學(xué)目標(biāo)：

1．了解財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的概念、作用和特點(diǎn)； 2．掌握財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的學(xué)習(xí)方法；

3．了解財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的基礎(chǔ)知識(shí)，如財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的觀點(diǎn)、材料、結(jié)構(gòu)、表達(dá)和它的語(yǔ)體特征等。

教學(xué)重點(diǎn)：

使學(xué)生把握財(cái)經(jīng)應(yīng)用文和文學(xué)作品的區(qū)別，把握財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的語(yǔ)體風(fēng)格。教學(xué)難點(diǎn)：

要求學(xué)生掌握財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的基本寫(xiě)作理論和方法，為下面章節(jié)的學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。教學(xué)方法：

1、建議采用課堂討論的方法，教師提出思考題，如比較文學(xué)作品和應(yīng)用文的區(qū)別？讓學(xué)生回答。教師從應(yīng)用文的主題、觀點(diǎn)、材料、結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言等幾方面進(jìn)行總結(jié)。

文學(xué)作品

應(yīng)用文

以情動(dòng)人

以事明人

體式多樣

體式規(guī)范

風(fēng)格各異

風(fēng)格統(tǒng)一

表現(xiàn)手法豐富

表現(xiàn)手法單一

2、在學(xué)生掌握應(yīng)用文的語(yǔ)體風(fēng)格后，讓學(xué)生寫(xiě)一些簡(jiǎn)短的應(yīng)用文，如介紹信、啟事等。進(jìn)行課堂交流，師生共同探討應(yīng)用文的寫(xiě)作要求。

教學(xué)學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí) 本章練習(xí)題參考答案 一．名詞解釋 參考答案：

1、財(cái)經(jīng)應(yīng)用文：是指在財(cái)經(jīng)活動(dòng)中形成和發(fā)展起來(lái)，以財(cái)經(jīng)活動(dòng)為主要內(nèi)容的應(yīng)用文。它記載和反映了國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)信息，既是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的重要憑證，也是溝通經(jīng)濟(jì)信息、分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)狀況、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益提高的管理工具。

2、主題：財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的主題是撰文者在文中所表達(dá)的態(tài)度或意見(jiàn)。這種態(tài)度和意見(jiàn)，是作者站在一定的立場(chǎng)上，對(duì)客觀事物所作的分析和判斷。

3、材料：財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的材料，就是撰寫(xiě)者為確立和表現(xiàn)文章觀點(diǎn)所搜集、整理的事實(shí)、情況、數(shù)據(jù)、引語(yǔ)等。

4、構(gòu)思：是指構(gòu)建未來(lái)文章的雛形，形成正確的思路。這個(gè)思路就是作者通過(guò)觀察、調(diào)查、閱讀、感受等活動(dòng)之后，對(duì)事物認(rèn)識(shí)、理解及思考的綜合反映。

5、所謂“語(yǔ)體”，是指各類(lèi)文章由于體裁樣式的不同，各自所具有的語(yǔ)言運(yùn)用特點(diǎn)的體式。也就是根據(jù)主旨表達(dá)的需要，選用相應(yīng)的文體，不同文體有不同的語(yǔ)言運(yùn)用特點(diǎn)，形成語(yǔ)言體系，即由詞匯、語(yǔ)法、修辭手法以及章法等語(yǔ)言材料、表現(xiàn)方法等共同構(gòu)成的體系，統(tǒng)稱(chēng)語(yǔ)體。

二．思考論述題 參考答案：

1、財(cái)經(jīng)應(yīng)用文和一般應(yīng)用文的聯(lián)系與區(qū)別是什么？

財(cái)經(jīng)應(yīng)用文具有一般應(yīng)用文的基本特征：直接的功用性、內(nèi)容的真實(shí)性、思維的邏輯性和格式的穩(wěn)定性。

財(cái)經(jīng)應(yīng)用文同時(shí)又具有自身非常鮮明的個(gè)性特征：專(zhuān)業(yè)性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性和針對(duì)性。2）財(cái)經(jīng)應(yīng)用文觀點(diǎn)、材料、結(jié)構(gòu)和表達(dá)之間的關(guān)系如何？ 參考答案：

觀點(diǎn)是財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的“統(tǒng)帥”，在文章中處于支配的地位。文章材料的取舍，結(jié)構(gòu)的安排，語(yǔ)言的運(yùn)用，表達(dá)方式的選擇，以至標(biāo)題的確定，都要由觀點(diǎn)來(lái)決定，只有這樣，才能使行文的意圖得以表達(dá)清楚。

寫(xiě)作財(cái)經(jīng)應(yīng)用文時(shí)，必須緊緊圍繞觀點(diǎn)來(lái)選擇材料，組織安排材料，確定表達(dá)方式和語(yǔ)言的運(yùn)用。

3）怎樣培養(yǎng)財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的語(yǔ)言表達(dá)能力？ 參考答案：

培養(yǎng)財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的語(yǔ)言表達(dá)能力，除了多聽(tīng)、多看、多記之外，還要多寫(xiě)、多練，從習(xí)作訓(xùn)練中把握財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的語(yǔ)體風(fēng)格，掌握財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的習(xí)慣用語(yǔ)。

三、指出下列各句在語(yǔ)言表達(dá)上的語(yǔ)病，并改正。

1、煤礦全體同志要從這次塌方事故中吸取教訓(xùn)，今后要堅(jiān)決杜絕這類(lèi)事故不再發(fā)生。參考答案：

煤礦全體同志要從這次塌方事故中吸取教訓(xùn)，今后要堅(jiān)決杜絕這類(lèi)事故的發(fā)生。

2、以上意見(jiàn)如可行，請(qǐng)批轉(zhuǎn)。參考答案：

以上意見(jiàn)如無(wú)不妥，請(qǐng)批轉(zhuǎn)執(zhí)行。

3、納稅情況比較復(fù)雜的大中型企業(yè)，安排專(zhuān)人進(jìn)行征稅管理工作。參考答案： 稅務(wù)局針對(duì)納稅情況比較復(fù)雜的大中型企業(yè)，要安排專(zhuān)人進(jìn)行征稅管理工作。

4、這樣好的成績(jī)，是認(rèn)真貫徹執(zhí)行稅收政策的結(jié)果，也是全體集貿(mào)市場(chǎng)專(zhuān)管員努力工作的結(jié)果。

參考答案：

集貿(mào)市場(chǎng)取得這樣好的成績(jī)，是認(rèn)真貫徹執(zhí)行稅收政策的結(jié)果，也是全體集貿(mào)市場(chǎng)專(zhuān)管員努力工作的結(jié)果。

5、請(qǐng)同志們出差本著勤儉節(jié)約的精神，盡量減少開(kāi)支，避免不必要的浪費(fèi)。參考答案：

請(qǐng)同志們出差本著勤儉節(jié)約的精神，盡量減少開(kāi)支，避免浪費(fèi)。

6、接你局*字*號(hào)請(qǐng)示悉。參考答案：

你局*字*號(hào)請(qǐng)示收悉。

7、我公司的業(yè)績(jī)蒸蒸日上，2004年的總產(chǎn)值比2003年增加到60%。參考答案：

我公司的業(yè)績(jī)蒸蒸日上，2004年的總產(chǎn)值比2003年增加了60%。

8、他們違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，濫用基金款購(gòu)買(mǎi)高檔個(gè)人奢侈商品。參考答案：

他們違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，挪用基金款購(gòu)買(mǎi)個(gè)人奢侈商品。

四、分析下面這篇經(jīng)濟(jì)論文的結(jié)構(gòu)提綱，看它有無(wú)需要調(diào)整和修改之處，如有，請(qǐng)說(shuō)明如何調(diào)整。（提示：可以從標(biāo)題、主題句、層次結(jié)構(gòu)三方面考慮）

標(biāo)題：《質(zhì)量，市場(chǎng)的敲門(mén)磚》

主題句：只有提高產(chǎn)品質(zhì)量的程度才能加入國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)

層次：

（一）為何要強(qiáng)化產(chǎn)品質(zhì)量意識(shí)

1．質(zhì)量不高影響企業(yè)信譽(yù)

2．質(zhì)量好壞決定產(chǎn)品銷(xiāo)路

3．依靠科技強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)

4．更新設(shè)備改造生產(chǎn)條件

（二）如何提高產(chǎn)品質(zhì)量

1．轉(zhuǎn)換企業(yè)的經(jīng)營(yíng)機(jī)制

2．采取強(qiáng)硬的行政措施

3．提高職工的綜合素質(zhì)

結(jié)論：創(chuàng)出一些質(zhì)量名牌以確立我國(guó)產(chǎn)品在國(guó)際市場(chǎng)上的地位和信譽(yù) 參考答案：

1、標(biāo)題《質(zhì)量，市場(chǎng)的敲門(mén)磚》改為“質(zhì)量—市場(chǎng)的敲門(mén)磚》

2、主題句“只有提高產(chǎn)品質(zhì)量的程度才能加入國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)”改為“產(chǎn)品質(zhì)量是企業(yè)的生命”。

3、第一層次中的“3．依靠科技強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí) 4．更新設(shè)備改造生產(chǎn)條件”是提高產(chǎn)品質(zhì)量的措施，應(yīng)放在第二層次中。

五、實(shí)訓(xùn)題

1、以“怎樣學(xué)好《財(cái)經(jīng)應(yīng)用文寫(xiě)作》”為主題，課堂上分小組討論，然后將各組的討論結(jié)果匯總，形成書(shū)面文稿，最后每組選派一名代表上臺(tái)總結(jié)發(fā)言，最終形成班級(jí)共識(shí)。

2、“沒(méi)有調(diào)查就沒(méi)有發(fā)言權(quán)”的道理人所共知，請(qǐng)搜集十個(gè)與經(jīng)濟(jì)工作有關(guān)的、能說(shuō)明這個(gè)道理的事例，把它寫(xiě)出來(lái)；然后按照典型、新穎的標(biāo)準(zhǔn)，選出有價(jià)值的4個(gè)材料。

3、請(qǐng)分別用敘述、說(shuō)明、議論、描寫(xiě)、抒情五種表達(dá)方式為你所喜歡的一樣產(chǎn)品寫(xiě)一段廣告詞。

4、閱讀下面這篇工作計(jì)劃，分析計(jì)劃的六個(gè)部分內(nèi)容結(jié)構(gòu)安排是否合理？應(yīng)該如何調(diào)整？在括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)觀點(diǎn)句。

某某市公交公司2008工作計(jì)劃

堅(jiān)持以黨的十七大精神為指針，以強(qiáng)化管理為主線，以科學(xué)管理、規(guī)范管理為基礎(chǔ)，以營(yíng)運(yùn)服務(wù)為中心，以優(yōu)先發(fā)展為重點(diǎn)，以提高“兩個(gè)效益”為目標(biāo)，努力加快企業(yè)發(fā)展。為此，我們要做好如下幾個(gè)方面工作：

一、努力打造企業(yè)形象。

深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十七大精神，全面貫徹“三個(gè)代表”重要思想，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，著力增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，提高經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的質(zhì)量和效益，努力搞好公交的發(fā)展工作，切實(shí)推動(dòng)我市公共交通事業(yè)再上新臺(tái)階。

一是（加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)）。落實(shí)干部學(xué)習(xí)制度和培訓(xùn)制度，抓好政治思想教育和自身素質(zhì)培養(yǎng)，提高決策能力、管理能力和總攬全局的能力。結(jié)合企業(yè)改制，完善用人機(jī)制，選賢任能，實(shí)行公平競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)錄用制度。改善管理人員的工作方法，提倡帶著感情做工作，為職工辦實(shí)事，推行領(lǐng)導(dǎo)干部深入一線和基層干部與職工交心活動(dòng)，積極改善干群關(guān)系。

二是（改進(jìn)工作作風(fēng)）。在全公司培養(yǎng)“八個(gè)要”的工作作風(fēng)：即：要弘揚(yáng)正氣，剎住歪風(fēng)邪氣；要率先垂范，發(fā)揮模范帶頭作用；要團(tuán)結(jié)，反對(duì)分裂和小團(tuán)體主義；要立新功，反對(duì)吃老本和擺老資格；要雷厲風(fēng)行，反對(duì)拖拉疲沓和低效率現(xiàn)象；要加強(qiáng)組織紀(jì)律觀念，堅(jiān)決剎住自由主義和政令不通、各行其是的壞風(fēng)氣；要提倡誠(chéng)信老實(shí)，反對(duì)言行不一；要重業(yè)績(jī)、看實(shí)效，堅(jiān)決反對(duì)浮夸和弄虛作假。做好宣傳和引導(dǎo)，將“八個(gè)要”的內(nèi)容作為全體干部職工的行為準(zhǔn)則，努力提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

三是（加強(qiáng)企業(yè)文化建設(shè)）。倡導(dǎo)“和衷共濟(jì)，誠(chéng)信至善，務(wù)實(shí)創(chuàng)新，追求卓越”的企業(yè)精神，牢固樹(shù)立“真抓實(shí)干，求真務(wù)實(shí)”的工作路線和思想路線，利用各種形式營(yíng)造良好的企業(yè)文化，凝聚職工思想，昂揚(yáng)企業(yè)斗志，把企業(yè)塑造成形象好、信譽(yù)高、職工信賴(lài)、社會(huì)贊譽(yù)的過(guò)硬企業(yè)。

四是（加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)）。從廉政教育入手，構(gòu)筑思想道德防線，建立黨風(fēng)廉政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究制，加大政務(wù)公開(kāi)和財(cái)務(wù)監(jiān)督工作力度，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審計(jì)職能，從源頭上預(yù)防違法違紀(jì)問(wèn)題。

五是（提高服務(wù)質(zhì)量）。重視抓好服務(wù)質(zhì)量，繼續(xù)抓好車(chē)容車(chē)貌整治，規(guī)范服務(wù)行為。

六是（展示企業(yè)風(fēng)貌）。利用各種媒體宣傳企業(yè)文化，弘揚(yáng)先進(jìn)事跡，展示企業(yè)風(fēng)貌，努力提高我市公交的地位和形象。

二、抓好營(yíng)運(yùn)服務(wù)工作。

一是繼續(xù)優(yōu)化線網(wǎng)布局，結(jié)合城市發(fā)展和道路建設(shè)情況，進(jìn)一步優(yōu)化線網(wǎng)結(jié)構(gòu)，對(duì)繞行線路做相對(duì)取直，對(duì)公交空白進(jìn)行填補(bǔ)，對(duì)偏遠(yuǎn)區(qū)域做線路延伸，力求做到走向更合理，乘坐和換乘更方便。

二是加大對(duì)運(yùn)營(yíng)秩序和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理力度，在加強(qiáng)對(duì)職工教育培訓(xùn)的同時(shí)，強(qiáng)化檢查考核等措施，對(duì)公司、車(chē)隊(duì)、線路和司機(jī)要及時(shí)準(zhǔn)確地考核，做到獎(jiǎng)懲嚴(yán)明，并將考核和獎(jiǎng)懲結(jié)果定期進(jìn)行公示及通報(bào)，促進(jìn)和提高營(yíng)運(yùn)服務(wù)質(zhì)量。著力建立現(xiàn)代企業(yè)制度，進(jìn)一步完善企業(yè)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，形成適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的經(jīng)營(yíng)機(jī)制。立足覆蓋城市客運(yùn)市場(chǎng)的方針，把工作的重點(diǎn)繼續(xù)放在鞏固發(fā)展市內(nèi)營(yíng)運(yùn)，根據(jù)市區(qū)的拓展，合理調(diào)整好線路的布局，努力做好線路的有效延伸以及新線路的開(kāi)辟工作。同時(shí)做好市郊各線的營(yíng)運(yùn)和旅游專(zhuān)線以及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)新線的開(kāi)辟工作。堅(jiān)持同步并舉，形成網(wǎng)絡(luò)，以適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要，力爭(zhēng)較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、完善經(jīng)營(yíng)核算管理辦法，加強(qiáng)成本控制和管理。

在成本和費(fèi)用支出上，要實(shí)行目標(biāo)化管理，將成本費(fèi)用和支出項(xiàng)目分塊分層次定出管理目標(biāo)，每一項(xiàng)成本費(fèi)用都要有具體管理辦法和規(guī)定，如差旅費(fèi)、燃料費(fèi)、公務(wù)用車(chē)等，都要有具體管理措施，決不允許超定額、超范圍開(kāi)支，把各項(xiàng)成本控制在目標(biāo)之內(nèi)。要建立成本目標(biāo)責(zé)任制，每項(xiàng)成本和費(fèi)用管理與責(zé)任人掛鉤，實(shí)行成本管理獎(jiǎng)懲制度。公司財(cái)務(wù)部門(mén)要建立具體管理制度，負(fù)責(zé)成本管理的各個(gè)部門(mén)和單位，要拿出節(jié)約成本和能源的具體辦法，開(kāi)展厲行節(jié)約，節(jié)能降耗活動(dòng)，崇尚艱苦奮斗，反對(duì)鋪張浪費(fèi)，努力把成本降下去。

四、堅(jiān)持物質(zhì)文明、政治文明、精神文明一起抓，協(xié)調(diào)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)、政治、文化三大建設(shè)，促進(jìn)公司經(jīng)濟(jì)的飛躍。

積極推行“以法治國(guó)”、“以德治國(guó)”的方針，進(jìn)一步加強(qiáng)法制教育，社會(huì)主義道德教育，加強(qiáng)政治思想工作，努力轉(zhuǎn)變作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)社會(huì)服務(wù)承諾制，實(shí)施“窗口形象工程”，扎實(shí)開(kāi)展“青年文明號(hào)”、“創(chuàng)文明行業(yè)，建滿意窗口”活動(dòng)，進(jìn)一步提高規(guī)范化優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，努力為廣大市民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

五、認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)。

我們要從實(shí)踐“三個(gè)代表”的高度，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，從講政治、保穩(wěn)定、促發(fā)展的大局出發(fā)，把人民群眾的生命安全放在首位，切實(shí)負(fù)起安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。實(shí)行標(biāo)本兼治，加強(qiáng)監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)安工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和法制教育，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)運(yùn)車(chē)輛的安全技術(shù)檢查，常抓勤督，一抓到底，堅(jiān)決剎住超載、超速、違章超車(chē)等違規(guī)行為，為廣大市民提供一個(gè)準(zhǔn)點(diǎn)、方便、快捷、安全的乘車(chē)環(huán)境。

六、繼續(xù)加大投資力度，努力做好車(chē)輛更新工作，進(jìn)一步增強(qiáng)公司的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。要根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人民生活水平迅速提高，人們對(duì)乘車(chē)需求更高的特點(diǎn)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，加大投入，逐步投入檔次高的豪華空調(diào)中巴，同時(shí)繼續(xù)加大對(duì)公交基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，滿足市民出行的需求，以適應(yīng)城市發(fā)展的需要。

在新的一年到來(lái)之際，我們要緊密地團(tuán)結(jié)在以胡錦濤同志為總書(shū)記的黨中央周?chē)?，高舉鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想偉大旗幟，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，求真務(wù)實(shí)，銳意進(jìn)取，艱苦奮斗，扎實(shí)工作，繼續(xù)奪取全面建設(shè)小康社會(huì)、加快推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的新勝利。

某某市公共交通公司

2007年12月15日

參考答案：

1、第1部分和第4部分應(yīng)合并，都是介紹如何樹(shù)立企業(yè)形象。

2、第6部分應(yīng)合并到第2點(diǎn)，做好車(chē)輛更新工作也是抓好營(yíng)運(yùn)服務(wù)工作的一個(gè)方面。

第五篇：皮膚性病學(xué)病例分析及答案

1、患者，女，28歲。右足趾間瘙癢伴丘疹、水皰1月余，未給予治療，昨日突發(fā)右側(cè)足背、小腿紅腫、疼痛。體檢：T38.5℃，右足趾間針頭大小丘疹，水皰伴輕度糜爛；右足背至脛前大片紅斑、腫脹，緊張發(fā)亮，皮溫高、觸痛，右腹股溝可捫及腫大淋巴結(jié)；左腿正常。WBC 12.5×109/L，N85%。1）最有可能的診斷

（丹毒）

2）可以通過(guò)哪些檢查確定診斷

（血常規(guī)

皮損真菌學(xué)直檢）

3）首選的治療

全身治療： 青霉素，480萬(wàn)單位靜脈點(diǎn)滴，每日2次。

局部治療：0.1%依沙丫啶溶液濕敷。

2、患者，男，67歲。右側(cè)胸部出現(xiàn)水皰伴劇烈疼痛4天。現(xiàn)病史：患者4天前，于右側(cè)胸部開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，而后相繼起紅斑及水皰，沿肋間分布，未超過(guò)正中線，皮損破潰、糜爛，局部膿性分泌物；劇烈疼痛，夜不能寐。1）最有可能的診斷

（帶狀皰疹）

2）擬定治療方案

（抗病毒、消炎、止痛、局部對(duì)癥處理）

抗病毒：阿昔洛韋，每次200~800mg,每4小時(shí)一次，一日5次，連用7~10天。也可用伐昔洛韋

鎮(zhèn)靜止痛：口服去痛片；睡前服用 地西泮或安定 5.0mg。肌注或口服VB12及VB1

糖皮質(zhì)激素

口服

潑尼松30~40mg/d

理療

中醫(yī)中藥內(nèi)服龍膽瀉肝丸

3、患者，女，30歲。全身泛發(fā)皮疹伴發(fā)熱6天?；颊?天前因咳嗽、流涕，自服阿莫西林、板藍(lán)根沖劑等藥物，6天前出現(xiàn)皮疹，漸泛發(fā)全身，伴發(fā)熱、食欲不振，大小便正常。既往有頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史。查體：全身泛發(fā)紅斑、部分呈靶形損害，對(duì)稱(chēng)分布、以四肢伸側(cè)為主，口腔黏膜糜爛。

1）最有可能的診斷及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

藥物性皮炎（阿莫西林過(guò)敏）

2）首要的處理措施

停止服用致敏藥物，控制感染。

內(nèi)服：盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松200~400mg ,或地塞米松10~20mg ,每日一次靜脈滴注，待全身癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥；及時(shí)選用抗生素控制和預(yù)防感染；

外用：

皮膚損害：爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳劑。口腔 粘膜損害：復(fù)方硼砂溶液或2%碳酸氫鈉溶液漱口。忌辛辣腥。

4、患者，男，18歲。全身瘙癢半月余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬皮炎或濕疹治療無(wú)效，且皮 損加重，夜間瘙癢明顯。查體：全身以腹部、大腿內(nèi)側(cè)為主，散在分布針頭大小紅色或皮色丘疹，部分結(jié)痂少許滲出，手指間滲出明顯；陰囊、包皮可見(jiàn)散在結(jié)節(jié)。家中多人出現(xiàn)類(lèi)似皮疹。

1）最有可能的診斷及診斷依據(jù)

（疥瘡）；依據(jù)： 夜間瘙癢明顯，家庭多人被傳染，皮損部位外陰。

2）擬定治療方案及注意事項(xiàng)

治療：10%硫磺軟膏外用

洗澡后用該藥涂抹全身皮損處無(wú)皮損也涂，早晚各一次，連用3—7天。用藥期間不洗澡不換衣服。用藥結(jié)束后次日洗澡，換下衣服燙洗滅蟲(chóng)。家庭成員應(yīng)同時(shí)治療，治療后觀察兩周如有復(fù)發(fā)應(yīng)重復(fù)治療。

5、患者，女，20歲，不規(guī)則低熱6月，伴雙膝、踝關(guān)節(jié)腫痛、下肢浮腫，近2月面部出現(xiàn)水腫性紅斑，似蝶形。雙眼浮腫，畏光，易腰酸，全身乏力。醫(yī)院門(mén)診化驗(yàn)：血沉100mm/h，血Hb 86g/L，WBC 2.3×109/L，RBC 3.0×1012/L，血小板51×109/L；尿蛋白（+++）。

1)最可能的初步診斷及診斷依據(jù)（診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ；依據(jù)：蝶形紅斑、畏光、尿蛋白（+++）、、、、、、、血液學(xué)異常

2)患者入院后，可做哪些檢查

抗核抗體反應(yīng)、抗雙鏈DNA抗體反應(yīng)、Sm抗體檢查

該病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.2.3.4.5.6.7.8.9.蝶形紅斑 盤(pán)狀紅斑 光敏感;口腔或鼻咽部潰瘍;非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;漿膜炎(胸膜炎或心包炎);神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇或精神癥狀;腎損害：1.持續(xù)性蛋白尿，每日尿蛋白>0.5g或“+++”以上;或②細(xì)胞管型;血液學(xué)異常：①溶血性貧血；或②白細(xì)胞＜4000/mm3,兩次;或淋巴細(xì)胞<15000mm3,兩次；或④血小板<10萬(wàn)/mm3 10.免疫學(xué)異常：①LE細(xì)胞；或②抗dsDNA抗體滴度異常；或③有抗Sm抗體;或④梅毒血清學(xué)反應(yīng)假陽(yáng)性;11.熒光抗核抗體陽(yáng)性

6、患者，女，45歲。一年前開(kāi)始出現(xiàn)低熱、乏力，近半年來(lái)逐漸出現(xiàn)四肢肌肉酸痛，舉手及爬樓困難，同時(shí)于眼瞼、指關(guān)節(jié)伸側(cè)面出現(xiàn)紅色皮疹。1）最有可能的診斷

皮肌炎 2）為明確診斷，最佳的輔助檢查有哪些

血清霉（肌酸磷酸激酶和醛縮酶）3）首選的治療

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤

7、男性患者，26歲，未婚?；颊哧幥o部出現(xiàn)錢(qián)幣大小淺表潰瘍20余天，無(wú)其他不適，自服抗生素，外涂百多邦等治療無(wú)效。體檢：陰莖部可見(jiàn)錢(qián)幣大的淺表潰瘍，表面濕潤(rùn)，上有少許分泌物，無(wú)膿。其余均正常。1）最可能的初步診斷 早期梅毒

2）如需確診，還需哪些檢查 病史，體檢，性病實(shí)驗(yàn)室特殊檢查

3）治療方案 芐星青霉素G240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌肉注射，每周一次，共3周；或普魯卡因青霉素G，每日80萬(wàn)單位，肌肉注射，每日一次，連續(xù)15日。代替方案：頭孢曲松1g，肌肉注射，或靜脈給藥，連續(xù)10天.8、男，46歲?；计つw病10余年，反復(fù)發(fā)作，累及全身。軀干及四肢伸側(cè)分布大小不

一、界限清楚的紅色斑塊，表面覆有多層鱗屑，鱗屑易剝除，下方呈發(fā)亮 淡紅色薄膜及點(diǎn)狀出血。頭部皮損表面有較厚鱗屑，頭發(fā)成束。手足甲呈凹陷點(diǎn)，甲床增厚。

1)最可能的初步診斷及診斷依據(jù) 尋常型銀屑病 依據(jù)：多層鱗屑，鱗屑易剝除，下方呈發(fā)亮淡紅色薄膜及點(diǎn)狀出血。頭發(fā)成束。

2)擬定治療方案

內(nèi)用：甲氨蝶呤

維A酸類(lèi)。外用：急性期不宜用刺激性藥物

物理療法：水療

光療

3）該病的臨床分型

尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型