第一篇：醫(yī)療質(zhì)量保證方案

醫(yī)療質(zhì)量保證方案

1、各科必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項工作中，注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、各科室要加強對全體人員進行質(zhì)量教育，組織全體人員參加質(zhì)量管理活動。

3、醫(yī)院每月對臨床各科進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查各項醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。每季對醫(yī)技科室（檢驗科、病理科、放射科、藥劑科、特診科）進行一次醫(yī)技質(zhì)量檢查，檢查標準為省市質(zhì)控標準及醫(yī)院所定標準。檢查結(jié)果作好詳細記錄、并匯總。

4、每季召開醫(yī)療質(zhì)量小組會議一次，將檢查結(jié)果及時匯總分析、及時反饋給科室，各科室要提出針對性整改意見及具體實施方法并及時書面上報醫(yī)務科。

5、每月對各臨床科室現(xiàn)病歷3份、急診病歷3份及每季對存檔病歷5份和各種檢查申請單、報告單、處方若干份、門診日志，進行檢查、評分。對檢查中存在的問題進行分析、反饋，及時提出整改意見。

6、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，具體操作按醫(yī)院有關規(guī)定進行獎罰。

第二篇：醫(yī)療服務質(zhì)量保證方案

醫(yī)療服務質(zhì)量保證方案

一、醫(yī)療服務質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)療服務質(zhì)量管理組織

1、院級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院成立醫(yī)院服務質(zhì)量管理委員會，其主要任務為：負責制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的工作目標；監(jiān)督各質(zhì)量控制小組的工作，指導全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，制定相應的考核、獎懲制度。下設相應的質(zhì)量控制小組：（1）臨床醫(yī)療質(zhì)控小組；（2）門、急診質(zhì)控組；（3）臨床醫(yī)技質(zhì)控組；各質(zhì)控組主要任務是：執(zhí)行醫(yī)院和市衛(wèi)生局質(zhì)控方案；制定工作計劃、目標；負責督促各科室或本專業(yè)的質(zhì)量管理工作；每個季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，提出分析、整改措施。

2、科室質(zhì)量管理組織

各科室由科主任、住院總醫(yī)師、護士長組成科室質(zhì)量管理小組，其主要任務是負責教育、監(jiān)督、檢查本科室各項質(zhì)量指標和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行分析、評價，每季將匯總情況報醫(yī)務科。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)

根據(jù)二級乙等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控要求，我院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)，即：

1、科室質(zhì)控：科主任負責科室質(zhì)控，三級醫(yī)師負責醫(yī)療級質(zhì)控，護士長負責病區(qū)護理質(zhì)控；

2、職能部門質(zhì)控：醫(yī)務科與護理部根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理工作目標，組織實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季一次，作為對各科室考核、獎懲的依據(jù)。開展質(zhì)量意識教育，每年不定期請有關專家授課，要求每一年2-3次，每次教育時間>3小時，衛(wèi)技人員參加率>90%，全院職工參加率>80%；

3、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會質(zhì)控：每季召開一次會議，全面了解全院的醫(yī)療質(zhì)量，檢查全院各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)情況。對全院存在的共性問題，提出整改措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理工作總體目標

負主責的等級醫(yī)療事故發(fā)生率0（均以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定結(jié)論為準）。出入院診斷符合率≥92%

危重病人搶救成功率≥82% 入院病人三日確診率≥85%

無菌手術(shù)感染率≤0.3% 院內(nèi)感染率≤8%

平均住院床日≤10天

床位使用率≥85%

90分以上的甲級病歷率100% 指令性任務完成率100%

門診處方、各類申請單合格率≥95% 術(shù)前平均住院日＜3天

手術(shù)前后診斷符合率≥90% 臨床與病理診斷符合率≥92%

三、臨床醫(yī)療質(zhì)控

（一）病歷質(zhì)量管理程序 醫(yī)療文書質(zhì)量是醫(yī)院管理的重點，病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了切實保證病歷質(zhì)量，各級醫(yī)務人員必須按以上規(guī)定執(zhí)行。

1、書寫格式：

（1）根據(jù)《湖北省病歷書寫規(guī)范》、和《湖北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷評價標準》的要求書寫和檢查病歷。

（2）首次病程錄須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上人員書寫，危重搶救病人當時完成，一般入院病人8小時內(nèi)完成。首次病程錄要求內(nèi)容精練，重點突出，著重記錄病史特點、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診治方案。

（3）加強醫(yī)患溝通，履行告知義務。入院三天內(nèi)的內(nèi)科新病人、外科非手術(shù)病人以及所有創(chuàng)傷性操作前均須有談話記錄，并由病人或家屬簽字。外科手術(shù)病人，除術(shù)前談話簽字外，術(shù)后24小時內(nèi)須有術(shù)后談話（可與術(shù)后病程錄合并）并由家屬或病人簽字，最遲不得超過48小時。

（4）再次或多次入院記錄是指患者因同一疾病再次或多次入院，需寫明第幾次入院，并在入院后24小時內(nèi)完成。

（5）疑難、危重、重大手術(shù)前討論的詳細內(nèi)容以記入病程錄為主，相關登記薄可簡單記錄其摘要；病因不明或有爭議的自動出院及死亡討論則以登記薄記錄為主，死亡病人需向其家屬告知死亡原因，對死因不明或有爭議者應建議作尸體解剖，并雙簽名。

2、病歷質(zhì)量管理的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)

（1）科室病歷質(zhì)控由科主任（或副主任）、病歷質(zhì)控員、病歷質(zhì)量護士和病歷直接書寫者組成。

（2）院臨床病歷質(zhì)控組由“臨床醫(yī)療質(zhì)控組”兼任，由醫(yī)務科牽頭并由相關人員組成。

3、病歷質(zhì)量的分階段質(zhì)控

（1）一級質(zhì)控：本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：

①住院病歷須按《湖北省病歷書寫規(guī)范》、和《湖北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷評價標準》的要求書寫和檢查病歷。

②各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足，及時修改。

③三級簽字原則：病歷首頁的三級簽字欄，根據(jù)我院現(xiàn)行醫(yī)療組管理模式：第一欄為行政主任（或副主任），第二欄為三級醫(yī)師或主任醫(yī)師，第三欄為二級或主治醫(yī)師，第四欄為一級或住院醫(yī)師簽字，依次類推。各級醫(yī)生簽字必須履行職責，不流于形式。

④醫(yī)療組必須對本科當月出院的全部病歷進行檢查，各科室主任或副主任必須對本科當月出院病歷進行20%的的抽樣自查。

（2）二級質(zhì)控：主要由職能科室落實執(zhí)行，包括：

①專項檢查：由醫(yī)務科組織院內(nèi)相關人員對各?？片F(xiàn)癥病歷進行每月檢查，檢查重點為現(xiàn)病史、首次病程錄、三級查房記錄、危重病情記錄、各類談話、告知記錄、會診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、臨床治療措施及用藥分析（尤其抗生素的合理使用）、實驗室檢查結(jié)果分析、各種檢查單粘貼整齊程度以及各級醫(yī)療修改情況。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給各有關科室，規(guī)定限期整改。

②定向監(jiān)測：由醫(yī)務科對各科室新進人員、實習及低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)測。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)測。

4、獎懲措施

（1）要求各科90分以上甲級病歷率達100%，并列入科主任考核內(nèi)容。（2）每月對各醫(yī)療組隨機抽查歸檔病歷及現(xiàn)癥病歷的結(jié)果與醫(yī)療組獎金掛鉤。（3）醫(yī)療組質(zhì)量考核包括醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全兩大部分，各占50%。病歷質(zhì)量部分由卷面評分實得分折合而成。

（二）規(guī)章制度管理程序

1、崗位職責

（1）各臨床科主任職責

全面管理科室行政、業(yè)務工作。對全科一級護理以上重危病人和疑難病人監(jiān)控，每周組織科內(nèi)一級護理、疑難病例、自動出院病例、死亡病例討論；檢查交接班記錄情況；對四類以上手術(shù)及重大疑難手術(shù)進行審批；安排科內(nèi)進行教學查房；及時完成衛(wèi)生局和醫(yī)院的指令性任務；制定科室的業(yè)務發(fā)展規(guī)劃；對各醫(yī)療組送來的歸檔前病歷審閱并簽名。如遇外出學習、開會、病休假，需簽署委托其它三級醫(yī)院管理的委托面，并注明委托時間，報醫(yī)務科審批。

（2）各級醫(yī)師職責

①三級醫(yī)師：全現(xiàn)管理醫(yī)療組的醫(yī)療工作。每日巡視病房，每周兩次查房。負責對下級醫(yī)師所撰寫的病史記錄、病程錄、查房記錄進行檢查、修改并簽字；凡組內(nèi)疑難病例須向科主任匯報并接受科主任和專家的查房；負責管理病歷并在病歷首歷上簽字；出院病歷歸檔前需送科主任審閱簽名。職遇外出學習、開會、病休假，需簽署委托其它三級醫(yī)師或二級醫(yī)師為該醫(yī)療組三級醫(yī)師的委托書，并注明委托時間，經(jīng)科主任同意報醫(yī)務科審批。

②二級醫(yī)師：管理醫(yī)療組病人。每日查房，提出診療計劃；參加院內(nèi)會診，提出會診意見；負責對下級醫(yī)師所撰寫的病史記錄、病程錄、查房記錄進行檢查、修改并簽字；如本醫(yī)療組無一級醫(yī)師，則兼任一級醫(yī)師職責。

③一級醫(yī)師：具體管理病人。新病人入院隨診，并及時向上級醫(yī)師匯報；每日隨時查房；負責采寫病史、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄，執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑。

④經(jīng)科主任批準，醫(yī)務科備案的進修醫(yī)師執(zhí)行一級醫(yī)師職責。⑤實習醫(yī)生在帶教老師的指導下完成一級醫(yī)師的工作。

2、收治醫(yī)病人程序及范圍

（1）醫(yī)院各科床位相對固定。收治醫(yī)生開出入院通知單后，由各科室統(tǒng)一安排。長期出門診醫(yī)生或急診醫(yī)生所開出的入院通知單，必須寫明所收科室，全院各病區(qū)及醫(yī)療組不得擅自留病床。（2）一級護理以上及疑難、重危病人必須由?？撇^(qū)收治。二級護理以下（含二級護理）病人如?？撇^(qū)收滿，可收到相應病區(qū)，病人的醫(yī)療由病人所選擇的醫(yī)療組負責，護理由所收病區(qū)護理組負責。

（3）?？漆t(yī)師只收治本?？品秶鷥?nèi)的病人。嚴禁惡意競爭，不按醫(yī)療原則收治人，由此發(fā)生后果，由收治醫(yī)師承擔一切責任。

3、三級查房制度

（1）新病人入院48小時內(nèi)，由三級醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師親自診視，如遇雙休日、節(jié)假日和夜間入院的病人，須由二級醫(yī)師診視。如系危重搶救病人則通知三級醫(yī)師或科主任參加診治。

（2）各級醫(yī)師的查房記錄必須由上級醫(yī)師在三日內(nèi)檢查、修改并簽字。

（3）病人入院后，一般診斷須在三日內(nèi)作出。如3天內(nèi)不能確診的疑難病例，醫(yī)療組長應及時向科主任匯報，并組織科室討論。超過一周不能確診者，科主任應報醫(yī)務科及時組織全院大會診或請院外會診。

（4）醫(yī)師查房記錄均以主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等技術(shù)職稱標稱。三級醫(yī)生對二級護理以上患者每周一次查房必須有記錄。

（5）除搶救外，一律不得采用口頭醫(yī)囑。

（6）申請會診醫(yī)生及參加會診均須主治醫(yī)師以上。未經(jīng)醫(yī)院審批同意，不得私自外出會診。

（7）如需請外院會診須按會診制度執(zhí)行。

4、手術(shù)審批制度

（1）各級醫(yī)生的手術(shù)范圍按《手術(shù)分類及準入標準》審批權(quán)限規(guī)定執(zhí)行。

（2）重大疑難手術(shù)、重大毀損手術(shù)和新技術(shù)、新手術(shù)須填寫重大疑難手術(shù)審批單，先由科主任審核其行醫(yī)資質(zhì)、簽字同意，再報醫(yī)務科審批同意后方可手術(shù)。

（3）請外院專家來院手術(shù)，須填寫外院醫(yī)師來院醫(yī)療活動申請單，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務科審批同意后方可安排手術(shù)。

（4）術(shù)前、術(shù)后談話必須由主刀或一助醫(yī)師完成并簽字。手術(shù)記錄必須由主刀簽字。

5、二次手術(shù)管理程序

凡第一次手術(shù)（含創(chuàng)傷性損傷）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、穿孔、漏、器械物品遺留等原因需再次手術(shù)的，屬二次手術(shù)管理范圍。

（1）當事醫(yī)療組、當事人須向科主任及時通報，科室組織業(yè)務討論，原因分析，并填報二次手術(shù)登記表，報醫(yī)務科。

（2）手術(shù)室（含門診手術(shù)、內(nèi)窺鏡中心）每月底對上述范圍的二次手術(shù)以書面形式上報醫(yī)務科。

（3）凡出現(xiàn)二次手術(shù)并有不良后果者，經(jīng)院學術(shù)委員會討論認定為非正常理由的，按醫(yī)院獎懲條例處理。發(fā)生醫(yī)事故者，按醫(yī)院管理制度實施辦法規(guī)定處理。

（4）凡隱瞞不報者，按院規(guī)處罰，產(chǎn)生嚴重后果者，追究當事人的責任。

6、麻醉、手術(shù)工作管理程序

（1）病房術(shù)前準備工作于手術(shù)當天上午8時前由各臨床科室負責。嚴禁病人將貴重物品帶入手術(shù)室。

（2）手術(shù)室上午8時至9時到科室接病人，巡回護士到位接待病人，并認真核對無誤，責任落實手術(shù)室。

（3）上午8時30分至9時進行麻醉，責任落實麻醉科。

（4）上午9時為各臨床手術(shù)醫(yī)手術(shù)開始時間，無正常理由未能按時手術(shù)者由手術(shù)室向醫(yī)務科書面報告，對責任醫(yī)師教育并按相關條例處理。

（5）科內(nèi)擇期手術(shù)病人必須有住院病歷文字記錄和三大常規(guī)、胸片、心電圖、乙肝三系等檢查。否則麻醉、手術(shù)室將不予手術(shù)。

（6）科內(nèi)擇期手術(shù)，于手術(shù)前一天上午10時30分向麻醉、手術(shù)室發(fā)送手術(shù)通知單。有傳染性的病人（如HbsAg陽性等）需在手術(shù)通知單上注明。

（7）接臺手術(shù)由手術(shù)室護士長按切口分類和病情輕重合理安排。

（8）麻醉科對擇期手術(shù)病人必須在術(shù)前一天下午5時前完成麻醉會診工作，做好麻醉前家屬談話簽字，確定麻醉方式，提出麻醉前準備要求。

（9）手術(shù)期間麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士要堅守崗位，觀察病情，認真記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告手術(shù)醫(yī)師，迅速妥善處理。如因擅離職守而導致麻醉事件發(fā)生，經(jīng)查實對當事人嚴肅處理。

（10）手術(shù)后病人返回病房由麻醉醫(yī)生護送。危重病人（體外循環(huán)術(shù)后、腦外科昏迷等）應由由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護士三方護送，原則上先轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)，并向病房值班人員做好交班工作。

（11）擇期手術(shù)不能隨意停，如有特殊情況需停手術(shù)，應根據(jù)手術(shù)級別及審批權(quán)限（三類以下手術(shù)由三級醫(yī)師或科主任決定、四類以上手術(shù)由醫(yī)務科審批）及時向麻醉、手術(shù)室說明原因。

（12）每星期一至六全天安排手術(shù)。星期日需要開展擇期手術(shù)的科室應與麻醉、手術(shù)室協(xié)商解決。

（13）急診手術(shù)（緊急搶救病人除外）需有手術(shù)通知單、簡單病歷（如入院錄、家屬談話等）。

（14）急診手術(shù)通知單必須由本院二級或主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。醫(yī)師應嚴格掌握急診指征，不能將擇期手術(shù)充當急診手術(shù)。

（15）手術(shù)器械及各?？铺厥獠牧暇鶓墒中g(shù)提供，任何科室不得擅自帶入，特殊情況需情況報醫(yī)務科審批。術(shù)中植入性材料應將該產(chǎn)品的產(chǎn)地、廠家、型號、規(guī)格等信息粘貼在手術(shù)或護理記錄單上。

（16）醫(yī)院醫(yī)療器械不得外借（特指全院），確需外借，須報院領導批準，醫(yī)務科備案。（17）凡離體標本必須送病檢。

7、會診程序 各科室凡遇疑難病例，診斷、治療發(fā)生困難時，均應及時申請會診。原則上入院3天內(nèi)診斷不明應全科會診，一周內(nèi)不明應全院會診，必要時請外院會診。

（1）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

（2）科間會診：由經(jīng)治二級提出，填寫會診單，經(jīng)三級醫(yī)師同意后發(fā)送。會診單必須將主要病史、陽性體征及實驗室檢查書寫清楚。應邀會診醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫好會診記錄，如需要專科會診的輕病員，可到專科會診及治療。

（3）急診會診：經(jīng)二級醫(yī)師（或主治醫(yī)師）提出，被邀請的人員必須隨請隨到。（4）院內(nèi)大會診：由科主任向會診科室提出，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科主任主持，必須時可請醫(yī)務科參加。

（5）院外會診：需請院外會診的疑難病例，經(jīng)科主任同意，并提出申請，醫(yī)務科審批，由所在科室或醫(yī)務科向有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持，必要時亦可攜帶病歷，陪同病員到院外會診，或書面方式會診。必要時可請醫(yī)務科參加。

（6）所有申請會診科室需提供相關檢查資料（急會診可例外），會診時，邀請科室醫(yī)師應在場。

四、門、急診質(zhì)控

（一）門診醫(yī)療安全責任管理

1、堅持由高年資住院醫(yī)師以上的醫(yī)生出門診（重點?？泼恐苡?天由副高職稱以上醫(yī)生出門診）進修、實習醫(yī)生不單獨出門診及不單獨進行門診的診療。各科室將定人定時的門診排班表在上月28日前交院辦，院辦排班掛牌門診，并進行督促檢查。

2、門診醫(yī)療文書、處方、醫(yī)技申請單按衛(wèi)生廳頒布的《湖北省病歷書寫規(guī)范》的要求認真書寫。每月由院辦、門診醫(yī)療質(zhì)控小組進行抽查。門診質(zhì)控小組對抽查的結(jié)果進行評分，納入全院的醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控并報并財務科、醫(yī)務科。

3、院辦抽查結(jié)果每月以書面反饋給各科室。

4、對發(fā)生在門診范圍內(nèi)的投訴由院辦進行登記、調(diào)查，并每月匯總反饋給科室。重大醫(yī)療投訴須及時向醫(yī)務科匯報。

（二）急診醫(yī)療安全責任管理及處罰辦法

1、要求由高年資住院醫(yī)師以上人員出急診（特殊情況由醫(yī)務科批準者例外），非固定人員在急診輪轉(zhuǎn)時間不少于半年。

2、門急診病歷、處方及留觀病歷按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求認真書寫，每月抽查，并將抽查結(jié)果反饋給個人。

3、急診范圍內(nèi)發(fā)生投訴，要認真調(diào)查，查明原因，分清責任，并提出整改意見，重大糾紛及時報醫(yī)務科。

4、認真按要求完成傳染病、腫瘤、職業(yè)病等報卡，漏報一例扣獎金50元。

5、認真填寫急診日志，不得缺項，由急診科每月進行抽查，有重大遺漏者扣將金50元。

（三）急診管理程序

1、急診科主任負責急診科的醫(yī)療、護理、行政管理工作?？浦魅螌嵭?4小時負責制。各科派往急診工作的內(nèi)、外科醫(yī)師均隸屬急診科主任管理。

2、急診科醫(yī)生根據(jù)病人病情和病房床位情況決定是否收治；病情復雜，涉及多科室的危重病人一時難以決定收治科室的，由急診科主任裁決收治，任何科室不得推諉。

3、急診科主任現(xiàn)場指揮重危病人的搶救。遇重大搶救或高級干部、知名人士的救治，同時報告醫(yī)務科和院領導，凡涉及法律糾紛的病人在積極救治的同時及時報告院保衛(wèi)科及院辦，重大糾紛報醫(yī)務科。

4、各臨床科室應服從醫(yī)務科的統(tǒng)一調(diào)配，選派有一定臨床經(jīng)驗主治、副高醫(yī)師參加急診工作。原則上每人不少于半年。

5、堅持首診負責制，首診醫(yī)師做好檢查治療和外傷初步處理實施應急搶救，寫好急診病歷記錄。請?？漆t(yī)師會診必須有專科會診記錄。不允許將未經(jīng)初步處理的外傷病人送去輔助檢查或送入病房。不能強調(diào)等待輔助檢查而耽誤搶救。

6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，切實履行崗位責任制、逐級請示報告制、值班醫(yī)師交接班制度，交接班以文字記錄為憑。

7、醫(yī)務人員應具有良好的服務態(tài)度，對病人做到熱情、耐心、負責、做到對病人態(tài)度不生硬、不頂撞、不推諉病人。

8、對無親屬陪同或當時不能付費的生命垂危病人，實行“綠色通道”，先搶救后補交費，白天由急診科主任或醫(yī)務科簽字確認，公休日、節(jié)假日由總值班簽字確認。

（四）門、急診病歷管理見附

（一）：門（急）診病歷管理的若干規(guī)定

五、醫(yī)技質(zhì)控及承諾服務

1、檢驗、放射、藥劑、麻醉等醫(yī)技部門執(zhí)行各質(zhì)控中心的質(zhì)控標準。認真參與各質(zhì)控中心的各項檢查。

2、執(zhí)行限期承諾服務，檢驗科：一般檢查

3、由醫(yī)務科牽頭定期召開臨床、醫(yī)技溝通協(xié)調(diào)會，會議做到有主題，有內(nèi)容、有記錄、能解決實際問題。

4、臨床用血管理見臨床用血管理暫行規(guī)定

六、臨床護理質(zhì)控由護理部制定。

七、醫(yī)院感染質(zhì)控由院感辦制定。

八、獎懲措施

（一）安全醫(yī)療獎：

對全年醫(yī)療業(yè)務指標完成良好，無重大糾紛，無事故的科室及病區(qū)設立醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療獎，其中一等獎一名、二等獎一名、三等獎一名，分別給予3000元、2000元、1500元獎勵。

（二）處罰辦法：

1、凡因發(fā)生糾紛而導致賠償，其當事組（醫(yī)療組、醫(yī)技、病區(qū)護理）應承擔相應的責任，具體處罰類別可分為科室整改、全院通報、參加培訓、扣罰獎金或承擔相應賠償金。由學術(shù)委員會討論、提出處罰類別，黨政聯(lián)席會討論決定后實施。具體扣罰獎金或承擔金額比例按相關規(guī)定執(zhí)行。負有責任科主任、護士長扣1-3月職務津貼

2、凡因醫(yī)療事故而導致的賠償，其當事組應承擔相應的責任，具體處罰由學術(shù)委員會討論，經(jīng)院辦公會討論決定后實施。負有責任的科主任、護士長扣1-3月職務津貼。

3、凡因醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生的醫(yī)療欠費（含減免款），按醫(yī)療欠費管理規(guī)定處理。

4、凡出現(xiàn)醫(yī)療糾紛并被當?shù)孛襟w（電臺、電視臺、報紙）曝光，以及市長熱線批復，經(jīng)調(diào)查核實確實有責任者，對當事人按相應的處罰處理。

5、凡因服務態(tài)度不佳，故意推諉病人而引發(fā)糾紛投訴院部者，經(jīng)職能部門查實，按情節(jié)輕重扣當事人50-200元獎金，具體數(shù)額由相關職能部門（綜合考核小組）確認。

6、凡出現(xiàn)糾紛、事故而隱瞞不報的科室，扣當事人及有責任的科主任、護士長當月獎；有失誤且后果嚴重事件按同等次事故加倍扣獎。但一般性糾紛由科領導主動協(xié)商解決，同時報醫(yī)務科，不再扣獎。

7、跨科收治病人，超越手術(shù)權(quán)限者，經(jīng)查實，對當事人進行教育。產(chǎn)生不良后果則按相關條款處理。

XXX中醫(yī)院

****年**月**日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量保證方案

無床位醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量保證方案

一、堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的指導思想。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為就醫(yī)者提供安全、快捷、舒適、合理的醫(yī)療保健服務，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。

二、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、輸液觀察病人巡查制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救轉(zhuǎn)送制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、知情談話制度度等。

三、加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

四、按浙江省醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求在全所進行規(guī)范化教育。貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《浙江省病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，對重要的病情變化及醫(yī)囑更改情況均應及時記入病歷中，以保證病歷的及時性、科學性、完整性。

加強門診病歷和處方的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。定期檢查病歷、處方書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次，門診病歷書寫格式合格率≥90％，處方書寫合格率≥95％，調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000。檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月報酬掛鉤。

五、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。疑難病人及時在所內(nèi)組織會診，診治措施得力，記錄詳細。門診診斷正確率≥90％。

六、診所/門診部的醫(yī)療技術(shù)服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術(shù)應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關規(guī)定，具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)人員、設備與設施、支持系統(tǒng)，以及確?；颊甙踩姆桨?。

當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展，確保技術(shù)應用的安全、有效。建立組織實施醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。

不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

加強醫(yī)務人員培訓，提高其操作技能，靜脈輸液、吸氧、無菌操作、心肺復蘇等技術(shù)操作合格率（合格標準為90分）≥95％，一人一針一管執(zhí)行率應達到100％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％，健康教育覆蓋率達到100%。

七、在診療過程中，充分尊重患者和家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)，加強醫(yī)患溝通，切實履行告知義務。

八、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到重要病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

九、規(guī)范急診搶救、轉(zhuǎn)診制度，提高急危重病人救治水平，保證急危重病員得到有效救治、及時轉(zhuǎn)送。急救藥品、器材定位保管，定期檢查，完好率100％。

十、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意 識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零。

十一、組織醫(yī)務人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作，嚴格執(zhí)行藥品進貨驗收制度，嚴防不合格藥品流入，按規(guī)定條件妥善保管藥品。

十二、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

第四篇：醫(yī)院診所社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)療質(zhì)量保證方案

xxxxxxxxxxx社區(qū)衛(wèi)生服務站

醫(yī)療質(zhì)量保證方案

1、嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感質(zhì)量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。

2、重點抓好病歷書寫，按省衛(wèi)生廳新的醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求在全院進行規(guī)范化教育。對重大病情變化及重要醫(yī)囑更改情況均應及時記入病程錄，以保證病歷的及時性、科學性、完整性。

3、規(guī)范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術(shù)和新開展手術(shù)的討論，統(tǒng)一格式詳細記錄，并做到資料由科室及醫(yī)務科各存檔一份。

4、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

5、規(guī)范會診制度，將二喚（上級醫(yī)師）會診制度落到實處。強調(diào)多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細。院外會診做好登記審批工作。

6、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。

7、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。

8、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

9、提高管理和技術(shù)水平，加大硬件投入及人員培訓力度。

第五篇：(放射科)醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案及監(jiān)測規(guī)范

（放射科）醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案及監(jiān)測規(guī)范

一、流程：合理安排放射科各部門的人員，放射科登記室人員及時、合理地分診病人，使病人在放射科的檢查流程合理、快速、盡早地完成檢查。

二、技術(shù)質(zhì)量：參照相應技術(shù)規(guī)范

1、每天了解自己的自檢程序，檢查機器設備運作是否正常，保障機器的正常運行。

2、定期檢查 X線設備和輔助設備的匹配關系，保障膠片圖像的清晰。

3、熟悉每臺設備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進行放射實踐活動。

4、檢查病人必須遵守放射診療實踐正當化，輻射防護最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。

5、對每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當?shù)姆派鋵嵺`發(fā)生。

6、對每一位患者的檢查，要做好“三查七對”，降低廢片率，避免不必要的重復檢查。

7、每周對圖像的質(zhì)量進行抽查評價，促進圖像質(zhì)量的進一步優(yōu)化。

8、定期對洗片機的藥水濃度進行評價，及時補充或更換藥水。

9、定期對激光相機進行校正，保證照片質(zhì)量。

三、診斷質(zhì)量：參照相應的技術(shù)規(guī)范

1、嚴格掌握診斷人員的準入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過適當?shù)姆派浞雷o知識培訓。

2、合理安排適當?shù)尼t(yī)師進行診斷工作。

3、書寫診斷報告格式，必須符合放射科管理與技術(shù)規(guī)范的要求。

4、必須有主治醫(yī)師的簽字才可簽發(fā)診斷報告。

5、定期組織質(zhì)控小組成員，抽查診斷報告，進行診斷質(zhì)量評價。

6、定期組織科室內(nèi)的業(yè)務學習和疑難病例討論，促進業(yè)務知識的學習。

xxx醫(yī)院 年月日

（放射工作崗位職責和各類放射診療設備操作規(guī)程：參見相應的技術(shù)規(guī)范；制定崗位職責和操作規(guī)程應充分體現(xiàn)對操作者資格、光野調(diào)節(jié)、受檢者和陪護者放射防護等環(huán)節(jié)的具體要求。）