第一篇：參與二甲醫(yī)院評(píng)審de 專家可能問到的問題

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家可能出現(xiàn)的提問

我們醫(yī)院是二甲醫(yī)院，剛結(jié)束評(píng)審，將我和同時(shí)遇到的部分問題整理如下：

1、在內(nèi)科提問一個(gè)畢業(yè)一年沒有取得醫(yī)師資格證的醫(yī)師。專家問他：現(xiàn)在急診科打電

話通知會(huì)診，你能去嗎？

正確回答是：不能去，我沒有醫(yī)師資格證，沒有會(huì)診資格。我會(huì)通知我的帶教老師去會(huì)診。

緊接著專家又問：那你的帶教老師去會(huì)診了，你跟著去嗎？

如果你回答跟著去，那么專家會(huì)緊接著問你，你跟著去了，科室沒有醫(yī)生，如果病人病情變化怎么辦？如果你說你不跟著去在科里。那么還是你錯(cuò)，你在科里也沒有處理病人的資質(zhì)。這是個(gè)很挖坑的問題。要注意。

正確回答是：我跟著帶教老師去，請(qǐng)二線醫(yī)生在科里處理病人。

接著專家又問這名醫(yī)師：你們醫(yī)院核心制度有多少個(gè)，其中哪些和你有關(guān)系？ 正確回答是：我沒有醫(yī)師資格證，所以和我有關(guān)系的只有三級(jí)醫(yī)師查房制度。千萬別說什么首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度什么的，沒有醫(yī)師資格證，這些都是沒有資質(zhì)的。

這個(gè)問題請(qǐng)參與值班沒有證的醫(yī)生注意，同時(shí)醫(yī)療組會(huì)檢查值班表，這類醫(yī)生如果單獨(dú)值班也是錯(cuò)誤的。一定要有上級(jí)醫(yī)師帶著一起值班。

類似挖坑的問題還有：“上級(jí)醫(yī)師不在，來病人了，你怎么處理”。警惕啊，你沒有資格證是沒有資質(zhì)處理病人。正確回答是：我沒有資質(zhì)處理病人，當(dāng)我上級(jí)醫(yī)生不在，由白班醫(yī)師處理。

2、呼吸科、肝膽外科相關(guān)科室醫(yī)生要牢記抗生素分級(jí)管理，和自己醫(yī)院有多少種抗生

素，非限制級(jí)別、限制級(jí)別、特殊級(jí)別都有哪些。你的級(jí)別能使用那個(gè)級(jí)別。他可能會(huì)這樣提問“你是什么級(jí)別醫(yī)生？你能使用什么級(jí)別抗生素”，“如果你值夜班，你是住院醫(yī)師。這個(gè)病人需要使用限制級(jí)別抗生素，你怎么做？如果需要使用特殊級(jí)別抗生素，你怎么做？”

我們考慮的回答是：臨時(shí)有24小時(shí)內(nèi)越級(jí)使用抗生素權(quán)限，夜班時(shí)電話請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后我有24小時(shí)內(nèi)臨時(shí)使用限制級(jí)抗生素權(quán)限，第二天請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字完善越級(jí)使用抗生素相關(guān)流程，并在病程記錄中記錄說明。如果使用特殊級(jí)別抗生素，需要請(qǐng)示科室主任及總值班，經(jīng)醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)請(qǐng)相關(guān)科室主任同意后予以臨時(shí)使用權(quán)限。并與第二天填寫特殊級(jí)別抗生素使用會(huì)診申請(qǐng)表，請(qǐng)相關(guān)科室主任簽字。完善流程。

3、冬天，醫(yī)院門口的冰導(dǎo)致就診患者跌倒，未造成傷害，算不算醫(yī)療安全不良事件？是否需要上報(bào)。上報(bào)是否獎(jiǎng)勵(lì)（醫(yī)療不良事件上報(bào)設(shè)有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制）？獎(jiǎng)勵(lì)后再次有人發(fā)生類似情況？是否繼續(xù)上報(bào)？繼續(xù)獎(jiǎng)勵(lì)？

答案：需要立即上報(bào)，并及時(shí)消除醫(yī)患，同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)人員。杜絕類似事件再次發(fā)生。

專家接著問：在手術(shù)過程中，右腿的腫瘤，結(jié)果把左腿截肢了，要不要上報(bào)醫(yī)療安全不良事件？要不要獎(jiǎng)勵(lì)？

這個(gè)回答要注意：把醫(yī)療安全不良事件和醫(yī)療事故的概念搞清楚。醫(yī)療不良事件中的I級(jí)包括醫(yī)療事故。所以回答要聰明：該事件屬于醫(yī)療事故，屬于醫(yī)療安全不良

事件的I級(jí)。造成嚴(yán)重傷害需要立即上報(bào)。不予獎(jiǎng)勵(lì)。

4、護(hù)理組檢查時(shí)竟然先到醫(yī)生辦公室提問醫(yī)生：“護(hù)理級(jí)別分幾級(jí)？你們是依照什么依據(jù)下護(hù)理級(jí)別的醫(yī)囑？”，“護(hù)士分幾級(jí)？她會(huì)指一個(gè)護(hù)士問你：這個(gè)護(hù)士是幾級(jí)護(hù)士？，為什么她是這個(gè)級(jí)別護(hù)士？“你們可護(hù)士做過那些優(yōu)質(zhì)護(hù)理？”“你們科護(hù)士是否有對(duì)患者入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估？做過哪些評(píng)估？你們醫(yī)生知道嗎？”？ “Morse評(píng)分表的評(píng)分分幾級(jí)”。

注意：護(hù)士分為5級(jí)：輔助護(hù)士，1、2、3、4級(jí)。根據(jù)工作年限，取得資格時(shí)間，?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)及相關(guān)專科進(jìn)修資質(zhì)等。Morse評(píng)分表時(shí)跌倒評(píng)分，人家提問可是文的英文啊。

然后讓醫(yī)護(hù)配合做心肺復(fù)蘇。平時(shí)我們都是分開培訓(xùn)的，這些專家考核的就是醫(yī)生和護(hù)士的溝通配合了解。并讓一級(jí)護(hù)士進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)操作，二級(jí)護(hù)士進(jìn)行電除顫操作。同時(shí)抽取一個(gè)病人詢問護(hù)士是否交代用藥，是否待患者服完藥后才離開，護(hù)士打針后是否觀察數(shù)分鐘才離開。然后提問護(hù)士怎么向患者交代用藥和用藥需要注意的地方。比如利尿劑：回答是不要背書，什么引起電解質(zhì)紊亂、低鉀什么的。就把專家當(dāng)病人：奶奶：服藥可能出現(xiàn)小便較多，不用擔(dān)心，這是用藥引起的，你要注意是否有下肢乏力，腹脹等不適需要及時(shí)告訴我們。等等”

5、藥事組必來呼吸科：會(huì)詢問科室相關(guān)的指標(biāo)，怎么控制DDD值，會(huì)問主任，醫(yī)院給科室制定的指標(biāo)有哪些，你認(rèn)為這些指標(biāo)是否合理？怎么和藥師溝通？提問護(hù)士發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)該如何處理。然后檢查護(hù)理小藥柜。

6、院感組必查呼吸科，外科和手衛(wèi)生。外科必考換藥，提問科室在針對(duì)院感有哪些措施。在內(nèi)科直接以一個(gè)多重耐藥菌為例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤，先讓醫(yī)師3-5分鐘陳述這樣的病例如何處理（發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、處理、等等）。再問護(hù)士，然后問檢驗(yàn)科細(xì)菌室，再問臨床藥師。

7、醫(yī)療組除了檢查資料（危急值報(bào)告本、值班表必查啊）。還會(huì)提問職責(zé)制度等讓醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)操作心肺復(fù)蘇。

如果評(píng)審專家確定，提前查閱一下，了解專家的性格。千萬不要緊張。

第二篇：二甲評(píng)審專家意見

二甲評(píng)審專家組意見反饋

綜合管理組（曾義嵐組長(zhǎng)）：

綜合管理組是按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,對(duì)安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，共檢查的醫(yī)院科室14個(gè)，部門19個(gè)，病房8個(gè)，訪談醫(yī)院工作人員共141人次，其中：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)12人次，管理者23人次，科室主任23人次，醫(yī)生22人次，護(hù)士24人次，藥師6人次，醫(yī)技人員18人次，工程技術(shù)人員5人次，訪談患者及家屬8人次，現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備設(shè)施33臺(tái)件，查閱病歷17份，現(xiàn)將情況反饋如下：

安岳縣第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全院職工高度重視等級(jí)評(píng)審工作，以“評(píng)審”為工作抓手，建章立制，以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為指引，逐點(diǎn)梳理，逐點(diǎn)整改，在醫(yī)院管理中，表現(xiàn)出如下亮點(diǎn)：

1、安岳縣第三人民醫(yī)院在醫(yī)院黨政班子的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持社會(huì)公益性，以人為本，服務(wù)社會(huì)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，服務(wù)社會(huì)的宗旨，積極開展“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”等活動(dòng)，為本區(qū)域百姓提供了“安全可靠”“便捷價(jià)廉”的衛(wèi)生服務(wù)；

2、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)范；財(cái)務(wù)監(jiān)督能起到事前、事中和事后的監(jiān)督，有較為詳實(shí)、定期的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，對(duì)持續(xù)改進(jìn)財(cái)務(wù)管理，有較大幫助；

3、醫(yī)院病案管理科、質(zhì)控管理部門對(duì)住院病案首頁定期管理監(jiān)督，有整改措施，能夠?qū)φ穆鋵?shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)有成效；

4、醫(yī)院重視病員的就醫(yī)體驗(yàn)，就醫(yī)環(huán)境干凈整潔，保潔管理措施有力，監(jiān)管到位。

本著“以評(píng)促建、以評(píng)促改”的精神，我們就對(duì)亮點(diǎn)不再贅述。下面通報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的不足和建議：

1、制度建設(shè)和人力資源：醫(yī)院人力資源配置不足，床位設(shè)置與工作人員之比未達(dá)標(biāo)；未見住院醫(yī)生接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度；醫(yī)院發(fā)文格式前后不一，時(shí)間與發(fā)文號(hào)存在邏輯錯(cuò)誤的情況；各類會(huì)議記錄未分類歸檔；未見行政后勤人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案；財(cái)務(wù)管理方面：醫(yī)院從2011年至2013年每百元業(yè)務(wù)收入的人員支出比例，雖然逐年有所上升，但人員支出在整個(gè)支出中的比例偏低，建議逐步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)支出比例到衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的水平；醫(yī)院績(jī)效分配方案欠合理，全院分配體系未充分體現(xiàn)院科二級(jí)管理，建議績(jī)效分配體系要加大對(duì)醫(yī)院管理層、中層管理人員和年輕住院醫(yī)生傾斜，提高管理人員和低年資醫(yī)務(wù)人員的積極性，強(qiáng)化執(zhí)行近期和遠(yuǎn)期人才戰(zhàn)略，加大人才培養(yǎng)力度；

2、應(yīng)急管理：災(zāi)害脆弱性分析不夠，未進(jìn)行分類排序；應(yīng)急藥品大箱儲(chǔ)存，不利于分發(fā)攜帶；醫(yī)院視頻監(jiān)控和消防同時(shí)集中設(shè)置場(chǎng)所，配置的消防器材和防爆器材不足；建議規(guī)范脆弱性分析，梳理應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性，合理配置應(yīng)急物資，提高應(yīng)急處置能力；

3、醫(yī)療質(zhì)量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺項(xiàng)，公布的醫(yī)生出診信息與實(shí)際情況不符；門診醫(yī)生離開診室無去向說明；門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項(xiàng)；門診病歷書寫簡(jiǎn)單；檢查申請(qǐng)單書寫不符合要求，缺項(xiàng)較多；未按要求在醫(yī)院顯著的地點(diǎn)公示投訴及相關(guān)信息，如管理部門、上級(jí)部門的電話；入出院結(jié)賬處的意見箱未按規(guī)定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫(yī)院的入院證不規(guī)范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建議加強(qiáng)二三級(jí)質(zhì)控考核，確保各種醫(yī)療文書填寫不缺項(xiàng)和漏項(xiàng)；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范相關(guān)要求，強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)督，切實(shí)提高病歷書寫質(zhì)量；強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，減少醫(yī)療糾紛隱患；

4、后勤保障和信息化建設(shè)：信息科的建設(shè)有所滯后，醫(yī)院缺乏門診、住院醫(yī)生工作站，LIS、PACS、OA等系統(tǒng)，機(jī)房未配置防雷裝置；數(shù)據(jù)無異地容災(zāi)備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標(biāo)識(shí)，部分安全出口標(biāo)識(shí)沒有處于常明狀態(tài)；醫(yī)院氧氣室沒有使用防爆照明，應(yīng)該使用防爆燈，而是使用的普通照明；總務(wù)科對(duì)食堂進(jìn)行有效監(jiān)管，食品未按規(guī)定留樣；節(jié)能降耗工作缺乏數(shù)據(jù)收集；設(shè)備科對(duì)全院設(shè)備運(yùn)行情況沒有進(jìn)行定時(shí)巡檢；建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)；每年應(yīng)有固定預(yù)算，用于圖書館的建設(shè)，以適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

以上是管理組反饋的不足和缺陷，由于時(shí)間較為短促，評(píng)審人員視角的局限性，難免有不全面的地方。最后，希望醫(yī)院以本次評(píng)審活動(dòng)為契機(jī)，在管理上敢于創(chuàng)新，始終將嚴(yán)格制度的執(zhí)行和監(jiān)管放在特別重要的位置，進(jìn)一步強(qiáng)化管理和學(xué)科建設(shè)，以結(jié)構(gòu)調(diào)整為最終著力點(diǎn)，優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)精細(xì)化管理，以病人為中心，持續(xù)改善環(huán)節(jié)質(zhì)量，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁皟?yōu)質(zhì)”、“及時(shí)”、“滿意”、“價(jià)廉”的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療藥事組（劉文君組長(zhǎng)）：

我們醫(yī)療藥事組，四位專家經(jīng)過對(duì)醫(yī)院二天的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，共檢查了科室20個(gè)，訪談人員40人次，檢查儀器18臺(tái)，病歷32份?，F(xiàn)在我代表醫(yī)療藥事組，將情況通報(bào)如下：

工作亮點(diǎn)：

1、全院職工高度重視本次評(píng)審工作，各部門、科室聯(lián)動(dòng)較好，科室員工回答問題積極主動(dòng)；

2、內(nèi)一科、內(nèi)三科、外一科病情評(píng)估及醫(yī)患溝通執(zhí)行較好，患者的滿意度較高；

3、各科室院內(nèi)會(huì)診，均能在24小時(shí)內(nèi)完成，隨機(jī)抽查內(nèi)二科急會(huì)診到位率好；

4、醫(yī)技及臨床科室對(duì)危急值報(bào)告處置流程比較熟悉，均能較準(zhǔn)確的回答；

5、外科在手術(shù)方式告知的選擇、最后方式的選擇上處處為病人著想，并能用形象易懂的語言與病人溝通，指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)，得到了受訪病人及家屬的高度評(píng)價(jià)；

6、麻醉科醫(yī)生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅(jiān)持每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病人討論，不斷的提高業(yè)務(wù)技能；

7、醫(yī)院高度重視藥品管理的持續(xù)改進(jìn)工作，2013年以來持續(xù)優(yōu)化藥品目錄，陽光采購考核項(xiàng)目中“基本藥物”比例、“四川造藥物”使用比例等指標(biāo)均達(dá)標(biāo)；醫(yī)院的藥品目錄結(jié)構(gòu)合理，能確保醫(yī)院提供給患者的藥品有效、價(jià)廉。

可能醫(yī)院在工作中還有許多亮點(diǎn)，由于只有二天的時(shí)間，難免有疏漏。下面通報(bào)存在的問題與建議：

1、部分科室核心醫(yī)療制度執(zhí)行不足，表現(xiàn)在下面幾個(gè)方面：A、疑難危重病例討論不及時(shí)，記錄不規(guī)范，不完善，內(nèi)容不深入，上午在晨報(bào)中已經(jīng)通報(bào)了具體的科室；B、死亡病例討論記錄不規(guī)范，死亡的時(shí)間，未單獨(dú)列出，參加搶救的相關(guān)護(hù)理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；C、三級(jí)醫(yī)生查房質(zhì)量有待提高，查房不規(guī)范，個(gè)別病例僅體現(xiàn)了二級(jí)醫(yī)師查房；D、部分科室危急值處置不當(dāng)，處置后未記錄，病歷上未記錄，而且轉(zhuǎn)歸不清楚，處置后的情況不清楚，有些危急值設(shè)置不合理；E、產(chǎn)科的有關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，比如產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利于監(jiān)控；F、重大手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度的落實(shí)與考核的力度，醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，并持續(xù)改進(jìn)。

2、急診科布局不合理，設(shè)備比較簡(jiǎn)陋，急診醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)不足，醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力，如醫(yī)院已向科室下達(dá)整改通知，但科室無整改記錄；

3、醫(yī)院急診患者入院制度中，第五條，所有患者入院前，均需要繳納預(yù)交款，我們認(rèn)為不符合危重患者要“先診療、后付費(fèi)”的原則；

4、急救物品儲(chǔ)放的地方不合理，檢查中發(fā)現(xiàn)，門診二樓的急救物品放在胃鏡室，不能滿足急救之需；

5、建議進(jìn)一步完善門診預(yù)約服務(wù)，管理組已經(jīng)提到；

6、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的授權(quán)管理，加強(qiáng)麻醉效果的追蹤及評(píng)價(jià)，完善“麻醉前鎮(zhèn)痛計(jì)劃”；

7、麻醉機(jī)旁應(yīng)有規(guī)范的中文操作程序；

8、建議醫(yī)院在“高值耗材”的告知書中，附上病人可以選擇的材料目錄；

9、醫(yī)院開展的POCT項(xiàng)目較少，建議醫(yī)院開展必要的POCT項(xiàng)目，并進(jìn)行有效的質(zhì)控管理；

10、醫(yī)院應(yīng)對(duì)實(shí)施臨床路徑及單病種管理的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用、平均住院日、自愿率、患者滿意度等方面進(jìn)行分析與評(píng)估，并對(duì)退出臨床路徑的病例，進(jìn)行原因分析及總結(jié)；

11、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，完善抗菌藥物的臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，比如配備專職的臨床藥師，開展抗菌藥物的臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，設(shè)置感染性疾病科，配備感染的專業(yè)醫(yī)師，完善特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用；

12、盡快建立完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，使用電子病歷、電子處方、電子醫(yī)囑，規(guī)范門診處方等；此條管理組也已經(jīng)通報(bào)；

13、藥劑科應(yīng)進(jìn)一步質(zhì)量安全管理體系，完善質(zhì)量與安全管理的指標(biāo)；定期考核，用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作；

14、建議在科級(jí)層面，建立人員緊急替代方案以確保醫(yī)療安全。

以上是我們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題，如與事實(shí)不符，敬請(qǐng)批評(píng)。護(hù)理院感組（趙佛蓉組長(zhǎng)）

11月28日到30日，我們根據(jù)衛(wèi)生廳醫(yī)院評(píng)審辦公室的安排，依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，我們通過查看醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息，持續(xù)檢查、抽查考核等方式，走訪查看了20多個(gè)科室，訪談人員有80多人次，查看了儀器40余臺(tái)件，現(xiàn)將情況反饋如下：

工作亮點(diǎn)：

1、全院護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)意識(shí)很強(qiáng)，執(zhí)行力很強(qiáng)，上午發(fā)現(xiàn)的問題，下午再查，就普遍得到了整改；

2、病人的住院環(huán)境舒適、整潔，護(hù)理服務(wù)好，病人滿意度高，我們凡是抽查到的病人都伸起大拇指說“態(tài)度好”；

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作得到了科室主任、醫(yī)生的理解和大力支持；

4、有完善的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)部門開展了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、落實(shí)到位，而且質(zhì)量控制得到了持續(xù)改進(jìn)；

5、血透室分區(qū)、布局、設(shè)施合理，運(yùn)行規(guī)范，并能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程；

6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范，院感科的監(jiān)管到位。存在的不足及建議：

1、在醫(yī)院感染管理方面，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警應(yīng)該加強(qiáng)；重點(diǎn)部門醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解醫(yī)院感染的細(xì)菌譜和耐藥率；

2、抗生素使用患者標(biāo)本送檢率比較低，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率偏低，建議醫(yī)院改善細(xì)菌室培養(yǎng)設(shè)備，對(duì)院感工作開展提供技術(shù)支持；

3、手衛(wèi)生依從性不足，職能部門應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院感染科應(yīng)規(guī)范其名稱；

4、建議醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的規(guī)范管理，改善污水處理的條件； 護(hù)理管理方面：

1、希望醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真落實(shí)《護(hù)士條例》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際工作量，合理配備護(hù)理人員，科學(xué)使用護(hù)理人力資源；

2、加強(qiáng)護(hù)士“三基三嚴(yán)”和?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)技能，尤其應(yīng)該加強(qiáng)重點(diǎn)部門護(hù)士業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)；

3、建議醫(yī)院保障供給臨床必用、必備患者醫(yī)療用物，以滿足臨床常規(guī)醫(yī)療、急救和應(yīng)急之需；規(guī)范外來手術(shù)器械的管理環(huán)節(jié)，確保手術(shù)的安全和防范醫(yī)療糾紛以及院內(nèi)感染的發(fā)生；

4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度，有效杜絕男女病人混收一室的現(xiàn)象，使病人的隱私權(quán)得到尊重和保護(hù)；

5、建議醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，落實(shí)組員的職責(zé)，有效推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作的常態(tài)化開展；

6、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理核心制度的執(zhí)行力度，確保醫(yī)療安全；

7、醫(yī)院應(yīng)該有效、規(guī)范的落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理工作，為病人提供安全、必須的護(hù)理服務(wù)；

這是我們的整個(gè)通報(bào)、反饋意見情況。

最后，衷心的感謝安岳縣第三人民醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及我們的全體員工，在我們現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的期間，給予的大力支持、配合，謝謝大家。社會(huì)監(jiān)督員（游建講話）：

尊敬的濮組長(zhǎng)、各位評(píng)審專家、各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：

經(jīng)過幾天來的緊張、努力工作，我縣第三人民醫(yī)院二甲評(píng)審工作圓滿完成了各項(xiàng)規(guī)定動(dòng)作。

本次評(píng)審，專家組的全體同志，嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)審工作組的紀(jì)律要求，恪盡職守，工作嚴(yán)謹(jǐn)，平易近人，切實(shí)做到了“公平、公正、公開”，評(píng)審的程序規(guī)范，全部成員廉潔自律，其行為完全符合中央、省市有關(guān)紀(jì)律要求。達(dá)到了讓評(píng)審工作成為評(píng)價(jià)醫(yī)院的管理水平及綜合實(shí)力的重要參考，成為幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理缺陷、全面改進(jìn)各項(xiàng)工作的重要工具的目的。

我作為享受衛(wèi)生健康服務(wù)的安岳公民，與醫(yī)院全體干部職工一樣，非常期待三人民醫(yī)院成功創(chuàng)建“二甲”，另外三人民醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”，是幾代三醫(yī)人的夢(mèng)想，凝聚了幾代三醫(yī)人的心血和汗水，金誠(chéng)所至，金石為開。此次若能成功，必將成為第三人民醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展史上的重要里程碑。

衷心感謝專家組一行對(duì)安岳衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)愛與支持，由衷敬佩你們專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、公正、廉潔的職業(yè)操守，感謝全院職工為此次評(píng)審工作，付出的艱辛勞動(dòng)。

最后，讓我們一起共同歡迎各位專家常作客安岳，不吝賜教三醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，指導(dǎo)安岳衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，謝謝。

整理時(shí)間：2013-12-14

整理人：黃謙

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第四篇：醫(yī)院創(chuàng)建評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)可能提問匯總

評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)可能提問匯總

（說明：以下大部分為開放性問題，考核的是醫(yī)院各項(xiàng)主要工作的開展情況；對(duì)于有特定答案的問題，在之前的各個(gè)章節(jié)中均有答案，不再此列出。）

評(píng)審提問方式： 1.封閉式

例如 是 否 或者有 沒有 2.開放式

例如 請(qǐng)您告訴我在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，你們科室是如何管理的？ 3.澄清式

例如 您剛才講的是XXX意思嗎？

您說了一大堆制度，請(qǐng)用最簡(jiǎn)短的詞語進(jìn)行歸納，行嗎？ 4.誘導(dǎo)式

例如 一個(gè)被丈夫不潔性生活感染的HIV陽性足月孕婦被送到貴院，在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天，要求剖宮產(chǎn)怎么辦？

如果沒有剖宮產(chǎn)指針怎么辦？

其丈夫要求隱瞞HIV陽性的事實(shí)，怕產(chǎn)婦心理上受不了和家庭破裂，怎么辦？

該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務(wù)？ 如告知后，其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦？ 如果是急診剖宮產(chǎn)，你們是如何對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防護(hù)的？ 如某領(lǐng)導(dǎo)親屬在貴院住院，要求進(jìn)口的抗生素，但貴院沒有，請(qǐng)問可以患者自帶否？

如自帶，其醫(yī)囑該如何下？服藥記錄如何記錄在病歷里？包裝盒和說明書該如何保存？ 評(píng)審回答專家問題的技巧：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是百分百確定時(shí)，因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多的問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者日出的問題可請(qǐng)專家再解說一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“這個(gè)問題我忽略了，我馬上去核實(shí)下再回復(fù)您”。

4.必要時(shí)，可利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時(shí)可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答專家的問題時(shí)，避免使用模糊的詞語，如大概、好像、也許、或許、估計(jì)等詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查專家看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)，總之，專家看到的是全體團(tuán)隊(duì)的能干，而不是領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)人的強(qiáng)勢(shì)和能干。

12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否對(duì)患者做過滿意度調(diào)查？結(jié)果是什么？有沒有進(jìn)行分析？有什么改進(jìn)的地方？請(qǐng)舉例說明

14.患者收治及接受過程是什么樣的？對(duì)哪些病人會(huì)進(jìn)行滿意度調(diào)查？遵循什么樣的流程？ 15.對(duì)病人訪談的模式是什么樣的？結(jié)果如何分析？ 16.員工對(duì)上級(jí)不滿意如何處理？

第一章 管理組現(xiàn)場(chǎng)考核部分

追蹤評(píng)審評(píng)價(jià)專家根據(jù)區(qū)塊、項(xiàng)目和地圖的導(dǎo)向，結(jié)合下列內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察、訪談與溝通。

1.請(qǐng)描述醫(yī)院的組織框架，查看醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖。2.作為領(lǐng)導(dǎo)，請(qǐng)你解釋審批醫(yī)院運(yùn)作的制度和規(guī)劃的流程。3.醫(yī)院是否有總體發(fā)展規(guī)劃?計(jì)劃?所有規(guī)劃、計(jì)劃的依據(jù)是什么? 是否符合醫(yī)院的宗旨與愿景?查看總結(jié)與實(shí)施情況的資料。

4.如何確?？剖矣?jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃、目標(biāo)、宗旨和愿景的一致? 5.請(qǐng)說明全院及科室的醫(yī)療質(zhì)量管理框架，提供證據(jù)說明其可行性、有效性及改進(jìn)成果。

6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何支持和促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)和患者安全工作的，查看相關(guān)文件，如:(1)院領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理”方面的專題會(huì)議?(2)醫(yī)院層面是否召開質(zhì)量講評(píng)?有哪些人員參與?(3)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何接受質(zhì)量改進(jìn)方面的培訓(xùn)? 7.醫(yī)院是否采用任何一種形式規(guī)定每個(gè)部門要提供的服務(wù)的流程?如何知道這些形式是有效的? 8.如何以書面形式規(guī)定每個(gè)部門服務(wù)范圍?你如何了解這些文件是否與實(shí)際情況保持一致? 9.安全不良事件。

(1)如何處理出現(xiàn)的意外事件(包括死亡）、不良趨勢(shì)和偏差?(2)作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何管理、控制這些安全不良事件的?(3)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢(shì)、變化時(shí)，有沒有進(jìn)行一個(gè)全面的根本原因分析?請(qǐng)說明醫(yī)院如何開展根本原因分析過程。

(4)醫(yī)院采取哪些措施提高員工對(duì)這類事件的自愿通報(bào)率?(5)醫(yī)院對(duì)這類事件的原因分析是否反饋給工作人員? 10.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何了解醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況? 11.醫(yī)院如何確保正確、合理的預(yù)算管理工作?所有預(yù)算是由誰負(fù)責(zé)管理/決策的?可跟蹤至財(cái)務(wù)部門查看:(1)近幾年預(yù)算與事業(yè)發(fā)展計(jì)劃及本單位業(yè)務(wù)規(guī)劃、工作目標(biāo)的符合性。

(2)近幾年預(yù)算執(zhí)行資料和預(yù)算調(diào)整報(bào)批資料。(3)預(yù)算細(xì)化分解情況和執(zhí)行符合率。(4)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度分析、監(jiān)督考核資料。

12.醫(yī)院如何正確的分配獎(jiǎng)金?依據(jù)是什么?查看分配資料。13.醫(yī)院如何確保對(duì)患者的合理收費(fèi)?可以繼續(xù)追蹤抽查出院患者的收費(fèi)情況，以及抽查價(jià)格管理人員對(duì)崗位職責(zé)和價(jià)格政策的掌握情況。

14.醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的決策管理和工作流程如何?并有哪些人員參與?抽查重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)論證報(bào)告。

15.醫(yī)院每年投入信息化建設(shè)、運(yùn)行及維護(hù)的經(jīng)費(fèi)是否有預(yù)算?是否達(dá)到有關(guān)部門的要求?查看專職技術(shù)人員及培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)配置情況，培訓(xùn)資料。

16.醫(yī)院目前的信息化系統(tǒng)包括哪些?這些信息系統(tǒng)的建立是由誰決定的?現(xiàn)場(chǎng)查看:(1)信息系統(tǒng)的工作、運(yùn)作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時(shí)性及有效性?(2)查看醫(yī)療質(zhì)量管理部門是否能及時(shí)查詢相關(guān)信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)以及質(zhì)量控制信息。17.若發(fā)生自然災(zāi)害或其他不可抗因素導(dǎo)致醫(yī)院無法正常運(yùn)作，病人應(yīng)如何安置? 18.醫(yī)院有針對(duì)所在社區(qū)的各種緊急狀況、流行病爆發(fā)及自然或其他災(zāi)害的救助演習(xí)嗎?請(qǐng)舉例描述。

19.醫(yī)院是否有緊急事件處理指揮小組?組長(zhǎng)和組員分別由誰擔(dān)任? 20.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何支持對(duì)專業(yè)倫理方面的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)控? 21.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 22.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備的? 23.醫(yī)院是否有外包服務(wù)?如果有的話，包括哪些外包服務(wù)項(xiàng)目?對(duì)于與院外機(jī)構(gòu)簽訂的外包服務(wù)是如何進(jìn)行監(jiān)控的? 24.請(qǐng)描述你們與社區(qū)及其他單位負(fù)責(zé)人在滿足社區(qū)健康需求方面的計(jì)劃過程。

25.是否有對(duì)口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容與評(píng)審評(píng)價(jià)記錄? 26.查看相關(guān)社區(qū)服務(wù)的師資隊(duì)伍名錄、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄。27.描述有關(guān)員工聘用、留用、個(gè)人發(fā)展和繼續(xù)教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理者，您是如何看待員工對(duì)您以及對(duì)醫(yī)院的意見的?(2)您是如何與員工進(jìn)行溝通與交流的?(3)員工又是如何了解醫(yī)院的情況及發(fā)展的?(4)醫(yī)院是如何開展員工滿意度調(diào)查的?如何使用這些數(shù)據(jù)?并且作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您又是如何看待這些數(shù)據(jù)的呢?可以查看資料。29.與病人溝通。

(1)醫(yī)院是如何開展病人滿意度調(diào)查，以滿足病人的需求與期望的?(2)病人滿意度主要針對(duì)哪些病人?包括哪些方面?(3)除醫(yī)院自身以外，是否還有第三方進(jìn)行公開的社會(huì)調(diào)查與評(píng)估?(4)醫(yī)院是如何使用病人滿意度的數(shù)據(jù)的?查看相關(guān)資料。(5)如果病人第一次來醫(yī)院看病，病人可以通過哪些方式了解他們所需的服務(wù)途徑?醫(yī)院采取哪些措施將病人所需的內(nèi)容進(jìn)行告知?可以結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看的結(jié)果。

(6)病人若有問題、意見需要投訴、提意見的話，醫(yī)院是否有提供投訴信箱或院領(lǐng)導(dǎo)接待日? 員工檔案管理部分

評(píng)審人員可以記錄檢查過程中間交談過的員工，或者抽查包括醫(yī)生、護(hù)士、后勤、醫(yī)技、外包服務(wù)人員在內(nèi)的相關(guān)人員。

30.查看員工檔案，看相關(guān)的內(nèi)容是否完整，查看員工檔案中醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員是否包括相關(guān)的證書、上崗證，以及相關(guān)證書的有效性。

31.如何給員工提供崗前培訓(xùn)?由誰負(fù)責(zé)提供? 32.新員工必須在多少時(shí)間內(nèi)完成全院性崗前培訓(xùn)? 33.如何評(píng)估員工繼續(xù)教育的需求?如何培訓(xùn) I?由誰提供培訓(xùn)? 34.醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)? 35.如何對(duì)每位員工的資格和工作能力進(jìn)行評(píng)估?如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題? 36.如何對(duì)每位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作進(jìn)行評(píng)估?如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題? 37.作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備? 38.如何支持員工的自身發(fā)展和學(xué)習(xí)? 39.各部門應(yīng)制訂與本部門管理和服務(wù)相關(guān)的在職培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，具體包括哪些方面的內(nèi)容? 40.你在臨床工作中如何申請(qǐng)某一具體操作/手術(shù)或某一病種醫(yī)療權(quán)限? 41 醫(yī)療權(quán)限確定的流程是什么? 42.是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況? 44.每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎? 45.有沒有來自外院的進(jìn)修生?如何評(píng)估其有資格在本部門工作?給予什么培訓(xùn)? 46.有沒有來自外院的專家/外籍專家?其就醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定?其 檔案由誰保存?保存在何處?操作和診治結(jié)果由誰監(jiān)督?我們有沒有觀察其是否是一個(gè)合格的醫(yī)生?其做的事是否正確? 47.如果住院醫(yī)師不能通過住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果? 緊急預(yù)案部分

59.醫(yī)院最近一次測(cè)試社區(qū)災(zāi)難緊急預(yù)案是在什么時(shí)候?根據(jù)測(cè)試結(jié)果，對(duì)計(jì)劃做了哪些修改? 60.醫(yī)院是否組織相關(guān)緊急狀況的演習(xí)?有哪些工作人員參與?多久演習(xí)一次?查看相關(guān)演習(xí)總結(jié)和整改措施資料。

醫(yī)院是否參與政府部門組織的應(yīng)急演練?查看記錄。62.醫(yī)院是否有應(yīng)急管理委員會(huì)?查看會(huì)議記錄? 63.醫(yī)院如何確認(rèn)引起重大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要內(nèi)外災(zāi)難及流行病事件等? 查看災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料。

64.醫(yī)院的緊急預(yù)案包括哪些?多久更新?如何在全院開展培訓(xùn) I?現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院每棟樓、每個(gè)病房中是否都貼有各項(xiàng)事件的緊急預(yù)案。

65.如何管理應(yīng)急物資、設(shè)備?(1)查看應(yīng)急物資、設(shè)備管理制度和儲(chǔ)備計(jì)劃。(2)現(xiàn)場(chǎng)查看應(yīng)急物資、設(shè)備儲(chǔ)備情況。

(3)應(yīng)急物資、設(shè)備是否定期維護(hù)、保養(yǎng)，查看使用記錄。(4)根據(jù)應(yīng)急物資、設(shè)備備用目錄，抽查呼吸、復(fù)蘇裝置和藥品，標(biāo)識(shí)是否明顯?是否呈備用狀態(tài)? 66.是否定期進(jìn)行心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)/?對(duì)哪些工作人員?查看記錄。

67.醫(yī)院內(nèi)是否發(fā)生過任何突發(fā)公共事件或緊急意外事件?如果有的話，查看記錄。

信息管理部分

68.醫(yī)院是否有專門的信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會(huì)?查看相關(guān)會(huì)議記錄。

69.查看醫(yī)院專職信息管理部門的設(shè)置，信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。

70.查看信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)各項(xiàng)制度的落實(shí)情況、查看信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理措施。

71.是否有信息應(yīng)急預(yù)案?是否開展演習(xí)?查看記錄。

72.醫(yī)院對(duì)不同種類信息(如:病歷、檔案等)是否有相應(yīng)的隱私保護(hù)及保密的安全級(jí)別?查看相關(guān)文件。

73.查看檔案管理規(guī)章制度，現(xiàn)場(chǎng)查看案卷及目錄、歸檔范圍和保管期限、保密、借閱、鑒定銷毀、庫房環(huán)境等環(huán)節(jié)，以及檔案信息化情況，以確保歸檔的完整性、及時(shí)性。

74.查看圖書館工作制度和信息服務(wù)制度，現(xiàn)場(chǎng)查看圖書館環(huán)境、場(chǎng)地面積、開放時(shí)間和計(jì)算機(jī)配備數(shù)量能否滿足員工需要，是否提供網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)(中文、外文)。

財(cái)務(wù)、審計(jì)管理部分

75.查看并詢問財(cái)務(wù)管理制度、崗位職責(zé)以及工作人員資質(zhì)。76.查看重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策與分級(jí)負(fù)責(zé)的跟蹤記錄，成本效益分析資料，責(zé)任追究和職代會(huì)報(bào)告記錄。

77.現(xiàn)場(chǎng)查看審計(jì)部門參與重大工程、設(shè)備購置、投資、政府采購項(xiàng)目的審計(jì)報(bào)告。

78.查看醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度及工作計(jì)劃。

79.對(duì)審計(jì)報(bào)告中存在的問題醫(yī)院如何整改?查看整改記錄。80.醫(yī)院如何對(duì)成本管理并控制?查看相關(guān)文件、實(shí)施方案和流程、成本 核算人員的崗位職責(zé);現(xiàn)場(chǎng)查專職成本核算人員資質(zhì)，查看月報(bào)表、季度、半年和專題分析報(bào)告。

精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理部分: 81.醫(yī)院是否有精神文明建設(shè)委員會(huì)?查看相關(guān)工作會(huì)議記錄和整改措施。

82.醫(yī)院是否有精神文明建設(shè)計(jì)劃?查看相關(guān)文件及總結(jié)資料。

83.醫(yī)院如何考核精神文明建設(shè)?是否有相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度?查看相關(guān)資料。

84.查看專兼職人員設(shè)置情況。

85.請(qǐng)描述醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，查看相關(guān)文件。86.醫(yī)院是否有精神計(jì)劃?查看相關(guān)文件及總結(jié)資料。87.醫(yī)院如何考核精神文明?是否有相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度?查看相關(guān)資料。

88.醫(yī)院是否有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培訓(xùn)計(jì)劃? 89.醫(yī)院是否定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)會(huì)議?是否對(duì)存在問題進(jìn)行整改? 查看會(huì)議記錄，對(duì)存在問題的整改措施和效果評(píng)審評(píng)價(jià)資料。

90.查看員工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案、培訓(xùn)、督察、整改、考核的相關(guān)資料。

醫(yī)院是否對(duì)全體員工定期進(jìn)行廉潔行醫(yī)教育?查看資料。92.如何對(duì)外院檢查與治療、外購藥品與器械進(jìn)行管理?請(qǐng)解釋批準(zhǔn)程序? 第二章 醫(yī)療組現(xiàn)場(chǎng)考核部分

評(píng)審員到病房時(shí)，進(jìn)行下列觀察，詢問下列問題: 1.挑選所需的病歷，詢問負(fù)責(zé)該病人的主診醫(yī)生和主管醫(yī)生。2.詢問該病人的基本情況，診斷名稱、人住天數(shù)、目前病情、是否需要手術(shù)、術(shù)后是否有并發(fā)癥、是否需要特殊治療等，簡(jiǎn)潔全面的介紹。

3.觀察病歷書寫的基本情況

(1)整個(gè)病歷的格式、項(xiàng)目完整，并有治療小組醫(yī)生簽名。(2)錯(cuò)處用雙畫線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原字跡。(3)病歷排序正確。(4)醫(yī)囑書寫清楚、準(zhǔn)確。

(5)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷有上級(jí)醫(yī)生審閱、修改并簽名。(6)上級(jí)醫(yī)生修改病歷時(shí)注明修改日期、簽名。(7)主診醫(yī)生在病歷中有審核、簽名。4.入院/轉(zhuǎn)科。

(1)在病人入院、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，你是如何就病人治療、護(hù)理信息與相關(guān)人員進(jìn)行交流的?(2)詢問病人如何入院? 1)該住院病人是否是轉(zhuǎn)院的?記錄在哪里可以看到? 2)該住院病人是從門診還是急診收入住院的?記錄在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有無在本院門診或住院治療? 4)如何獲取門診病歷/既往住院病歷? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人經(jīng)門診檢查后病情重而需住院治療，但病區(qū)無空床，門診醫(yī)生怎么辦?(3)病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息?(4)病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰負(fù)責(zé)?(5)你認(rèn)為病人需要住院時(shí)，一般會(huì)要向病人或家屬做哪些解釋工作?(6)病人有其他?？萍膊?，是否請(qǐng)其他科會(huì)診?(7)什么特殊情況下可以轉(zhuǎn)科?(8)描述病人入院或轉(zhuǎn)科流程。(9)病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室、專業(yè)人員間進(jìn)行病人服務(wù)的協(xié)調(diào)?(11)醫(yī)院對(duì)門診和住院患者是否有 2 種以上的統(tǒng)一的身份識(shí)別?(12)病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄/住院記錄是否能及時(shí)獲得?如何獲得?(13)該病人是否是再次入院?是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求? 5.有無既往用藥情況的記錄?尤其是與本次疾病相關(guān)的目前使用的藥物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的過敏史?觀察是否包括食物與藥物過敏。

7.你在工作中如何為有語言交流障礙的病人提供幫助，使其順利地得到診治? 8.對(duì)入院新病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)，你主要評(píng)估哪些方面的內(nèi)容?在哪里可以顯示你已對(duì)病人進(jìn)行了這些方面的評(píng)估? 9.治療小組醫(yī)生在病人入院后多少時(shí)間內(nèi)，就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等，與病人及家屬作交流并作書面記錄?醫(yī)院的制度對(duì)此如何規(guī)定? 10.如果病人在外院進(jìn)行了一些與本次入院相關(guān)的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查，你會(huì)采納這些結(jié)果嗎?如果采納，這些報(bào)告會(huì)保留在病歷中嗎? 11.病人入院后的診斷、治療計(jì)劃是什么? 12.在制訂治療方案時(shí)病人及家屬是否參與? 13.首次評(píng)估在什么時(shí)候完成? 14.病人入院后第一天你開出了哪些醫(yī)囑?是否開出病人活動(dòng)方面及飲食方面的醫(yī)囑? 15.新病人入院后在多少時(shí)間內(nèi)你會(huì)就病人的診斷治療情況與病人/家屬進(jìn)行交流? 16.入院后醫(yī)生如何與病人或其家屬溝通?溝通內(nèi)容包括哪些? 17.觀察入院記錄是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。18.營(yíng)養(yǎng)。

(1)有沒有對(duì)新入院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有營(yíng)養(yǎng)會(huì)診需求，由誰決定向營(yíng)養(yǎng)師提出申請(qǐng)?(3)你有沒有告訴病人飲食、活動(dòng)方面的注意事項(xiàng)?(4)什么時(shí)候需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診?(5)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，如不會(huì)診，是否有注明原因，記錄在什么地方?(6)營(yíng)養(yǎng)師的會(huì)診在哪里?(7)營(yíng)養(yǎng)會(huì)診的時(shí)間有何規(guī)定?(8)營(yíng)養(yǎng)液開封后，如不能一次用完，怎么辦?(9)飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮哪些需求?(10)觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的使用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑保存是否合理。19.康復(fù)。

(1)有沒有對(duì)新入院病人進(jìn)行康復(fù)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有康復(fù)會(huì)診需求，由誰決定向康復(fù)師提出申請(qǐng)?(3)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)需求的病人開出會(huì)診，如不會(huì)診，是否有注明原因，記錄在什么地方? 20.你如何發(fā)現(xiàn)入院新病人是否存在疼痛問題?采取什么措施? 21.對(duì)在院病人你有無關(guān)注病人的疼痛問題? 22.在該病區(qū)住院的哪些特殊病人需要為其提供個(gè)性化的評(píng)估? 23.你對(duì)病人進(jìn)行健康教育嗎?有證據(jù)表明你為病人提供了教育嗎? 24.出院計(jì)劃。

(1)對(duì)于新入院病人，醫(yī)生是否提前指導(dǎo)病人有關(guān)出院計(jì)劃的安排。

(2)出院計(jì)劃包括哪些因素?(3)是否與病人/家屬交流出院計(jì)劃或所要轉(zhuǎn)人的醫(yī)院? 25.醫(yī)生為處于急性期的患者每天進(jìn)行評(píng)估嗎? 26.醫(yī)院對(duì)病情穩(wěn)定的病人、病重患者、ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房〉病人的評(píng)估頻率。

27.醫(yī)院制度規(guī)定哪些病人或哪些情況下病人的評(píng)估可少于每天一次? 28.醫(yī)囑。

(1)假如你在開醫(yī)囑時(shí)把 1 床醫(yī)囑開成 2 床病人，護(hù)士已經(jīng)根據(jù)你的醫(yī)囑給 2 床病人使用了某種藥物，在第二天查房時(shí)你發(fā)現(xiàn)開錯(cuò)了病人，你會(huì)如何處理?(2)醫(yī)院對(duì)口頭醫(yī)囑的使用有何規(guī)定?(3)醫(yī)院對(duì)電話醫(yī)囑的使用有何規(guī)定? 29.藥物。

(1)是否詢問病人藥物、食物等過敏情況?記錄在哪里?有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用?(2)在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物?(3)在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎?(4)病人因膽囊炎、膽石癥入院準(zhǔn)備手術(shù)，患者有高血壓病史并一直在家服用復(fù)降片，這次入院后病人希望能繼續(xù)使用復(fù)降片，作為病人的主管醫(yī)生你該怎么辦?(5)描述你如何監(jiān)測(cè)藥物療效。

(6)在第一次給病人用藥時(shí)，你會(huì)對(duì)藥物療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)嗎?(7)任何從院外由病人或他人為病人帶入醫(yī)院的藥品是如何處理的? 30.知情同意。

(1)病人/家屬知情同意的順序是怎樣的?如果病人不愿意知情，你怎么辦?(2)與手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)，一般要向病人及其家屬告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?(3)對(duì)有交流障礙的病人/家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，并取得其知情同意?(4)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(5)有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他們?cè)谂c治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任?(7)查看知情同意書中是否表明病人享有的隱私、保密和安全的權(quán)利。

(8)查看在所有病人參與科研、調(diào)查或臨床試驗(yàn)的知情同意書中是否包括下列信息: 1)給予知情同意醫(yī)生的姓名。2)知情同意書簽署的日期。3)預(yù)期治療效果。4)可能的不適和風(fēng)險(xiǎn)。5)其他可供選擇的治療方案。6)必須遵循的程序。7)拒絕/終止研究和繼續(xù)治療的權(quán)利。31.檢查。

(1)詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據(jù)，化驗(yàn)單粘貼整齊、無缺失。

(2)請(qǐng)解釋開出某項(xiàng)檢查的理由。

(3)當(dāng)你在給病人開出某項(xiàng)檢查前，你給病人做了哪些評(píng)估?(4)檢查科室能獲得哪些相關(guān)的病人信息、?(5)在你開出某一項(xiàng)檢查申請(qǐng)單后經(jīng)過多少時(shí)間可以得到報(bào)告?出報(bào)告時(shí)間是否及時(shí)，能否滿足臨床需要?醫(yī)院制度對(duì)此是如何規(guī)定的?(6)檢查結(jié)果送到病房后誰會(huì)去看這個(gè)檢查結(jié)果?(如:ECG 心電圖檢查)(7)假如你經(jīng)管的一個(gè)病人很煩躁，但由于病情需要，該病人必須盡快完成 MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦。

(8)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)?是否有相關(guān)記錄?重癥、急診病人無家屬時(shí)，如何處理?(9)你有沒有告訴病人檢查注意事項(xiàng)方面的事宜?(10)病人到其他部門檢查時(shí)，如何傳遞病歷? 32.醫(yī)生資質(zhì)。

(1)有沒有病人在病房做操作時(shí)，需要鎮(zhèn)靜?你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限?(2)具有什么資格的人員能開 TPN（腸外營(yíng)養(yǎng)）醫(yī)囑?(3)具有什么資格的人員能開化療醫(yī)囑?(4)具有什么資格的人員能開三線抗生素醫(yī)囑?(5)值班醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定?(6)主診醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定? 33.在工作中是否遇到同質(zhì)服務(wù)方面的問題? 比如:不同科室收治的化療病人/DM(糖尿病)病人，他們接受到的服務(wù)是 否與收住腫瘤內(nèi)科/內(nèi)分泌科的病人相

同? 34.出現(xiàn)了 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)病人，如何處理?包括病歷記錄、上報(bào)、隔離措施。

35.銳器刺傷后如何處理? 36.急救。

(1)該病人是否發(fā)生過搶救情況?(2)是否有相關(guān)的搶救記錄?查看搶救記錄是否及時(shí)、詳細(xì)，符合規(guī)范，時(shí)間具體到分。

(3)當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?(4)醫(yī)院的急救號(hào)碼是多少?如何呼叫搶救小組?(5)病房有搶救設(shè)備嗎?(6)病人的主診醫(yī)生是否參與急救?(7)在病人急救過程中，你聽從誰的指揮，病人的主診醫(yī)生還是其他醫(yī)生或麻醉師?(8)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生如何處理? 37.有沒有年齡小于 14 歲的兒童病人? 38.護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情發(fā)生緊急變化，傳呼誰? 39.你是如何將病人交給下一班的醫(yī)生? 40.安全不良事件的分類及上報(bào)流程。41.值班期間醫(yī)療事務(wù)處理上報(bào)程序? 42.會(huì)診。(1)會(huì)診人員資質(zhì)。

(2)普通會(huì)診在多少時(shí)間內(nèi)完成?(3)急診會(huì)診在多少時(shí)間內(nèi)完成?(4)如醫(yī)生沒有按時(shí)完成會(huì)診，病人/家屬催醫(yī)生會(huì)診，你如何處理? 43.哪些是需要討論的疑難病例與危重病例? 44.死亡病例討論規(guī)定在什么時(shí)間內(nèi)完成? 45.若病人家屬對(duì)死因有疑義，應(yīng)如何處理 46.所有擇期手術(shù)都要有術(shù)前討論嗎? 47.高風(fēng)險(xiǎn)病人。

(1)哪些是醫(yī)院規(guī)定的特殊/高危病人?(2)如果病人告訴你，他被虐待，你應(yīng)如何處理？

(3)醫(yī)院對(duì)兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神我情緒異常的病人等弱勢(shì)人群，予以哪些特別關(guān)注，確保他們的安全?(4)有自殺傾向的病人應(yīng)注意什么?(5)病人記憶力下降，有哪些特殊的護(hù)理要求? 48.重病人轉(zhuǎn)運(yùn)。(1)哪些是重病人轉(zhuǎn)運(yùn)?(2)轉(zhuǎn)運(yùn)重病人前按需要做好哪些準(zhǔn)備工作?(3)哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運(yùn)? 49.約束。

(1)誰決定病人使用約束具/誰有權(quán)利給病人使用約束具?(2)使用約束具的指征。(3)約束具主要有哪些?(4)使用約束具的注意點(diǎn)。50.病人權(quán)利和教育。

(1)病人隱私和信息保密，觀察: 1)病人的病歷記錄是否到處亂扔，是否放在指定的位置。2)醫(yī)生離開計(jì)算機(jī)有沒有退出病人界面。3)治療操作時(shí)，有沒有拉上圍簾。

4)有沒有在公共場(chǎng)所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?/p>

5)有沒有與病人治療小組無關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

6)治療小組成員有沒有在病房?jī)?nèi)高聲交流病情或交換意見。(2)病人有哪些方面的權(quán)利?醫(yī)院如何告知病人和家屬?醫(yī)院?jiǎn)T工是否接受過相關(guān)培訓(xùn)?(3)醫(yī)護(hù)人員如何意識(shí)到終末期病人的特殊需求?給予病人/家屬什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何處理?病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時(shí)你怎么辦?(5)醫(yī)院對(duì)病人有滿意度測(cè)評(píng)嗎?其中是否包括維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，如何進(jìn)行和改進(jìn)?(6)醫(yī)院對(duì)開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療有無審核管理程序，如何保護(hù)患方隱私，如何維護(hù)患方的權(quán)益? 51.發(fā)現(xiàn)病人很久不在病房，你應(yīng)如何處理?醫(yī)院有無相關(guān)制度?病人走失上報(bào)的順序。

52.醫(yī)院對(duì)病人拒絕治療的規(guī)定，是否有記錄，記錄在哪里? 53.病人死亡后，醫(yī)生填寫哪些資料? 54.血液及血液制品管理。

(1)誰填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》？觀察輸血摩請(qǐng)單填寫是否完整，有無主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。

(2)觀察是否在病程記錄中注明輸血指征。

(3)有關(guān)輸血知情同意如何實(shí)施?是否告知必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊和替代方案?(4)疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，怎么辦?(5)輸血前檢查哪些指標(biāo)?輸血前是否進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等傳染病檢查?(6)輸血速度如何?(7)哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血? 55.醫(yī)院規(guī)定哪些為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目? 56.出院/轉(zhuǎn)院

(1)病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰負(fù)責(zé)?(2)有沒有給病人提供有關(guān)出院后持續(xù)治療的信息，以及如何獲得?(3)如果你在評(píng)估病人出院需求時(shí)，病人提出在出院時(shí)能否幫助解決交通工具? 你如何解決?(4)出院小結(jié)要幾份?怎么分配?(5)觀察出院小結(jié)內(nèi)容是否完整?(6)在病人轉(zhuǎn)院或出院時(shí)，你是如何就病人治療、護(hù)理信息與相關(guān)人員進(jìn)行交流的?(7)如何與接受轉(zhuǎn)院病人的醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)院計(jì)劃，記錄在哪里?(8)描述病人轉(zhuǎn)院或出院流程。

(9)病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?(10)病人可以復(fù)印所有的病歷嗎?(11)醫(yī)生對(duì)出院病人提供哪些健康教育指導(dǎo)?(12)出院病人若需要復(fù)診，是否告訴病人何時(shí)復(fù)診?醫(yī)院有哪些措施? 57.危急值。

(1)醫(yī)院是否有臨床危急值報(bào)告制度和相關(guān)流程?(2)檢驗(yàn)科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)、心超室、病理科、內(nèi)鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，熟悉報(bào)告流程?(3)醫(yī)護(hù)人員接到危急值報(bào)告后如何處理?重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU(復(fù)讀“Readbaek”及記錄)。

58.病人請(qǐng)假。

（1)病人在住院期間可以請(qǐng)假嗎?(2)誰批準(zhǔn)病人請(qǐng)假?(3)病人請(qǐng)假后，主治醫(yī)生需要衡量哪些要素?(4)告訴病人哪些注意事項(xiàng)? 59.質(zhì)量改進(jìn)。

(1）醫(yī)院有無關(guān)于安全不良事件上報(bào)的制度?醫(yī)院安全不良事件主動(dòng)上報(bào)流程有哪些?(2)有否接受質(zhì)量改進(jìn)的概念和方法的培訓(xùn)?(3)如何對(duì)科室的臨床醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控?(4)有無做質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)項(xiàng)目是什么?如何確定這個(gè)項(xiàng)目?選擇該質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的理由是什么?具體改進(jìn)措施、督查、整改的記錄有嗎?(5)是否定期進(jìn)行病歷檢查并根據(jù)檢查結(jié)果加以改進(jìn)?(6)如何根據(jù)院感質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)?如切口感染、抗生素使用情況。

(7)如何通過病人的治療結(jié)果進(jìn)行臨床實(shí)踐指南的改進(jìn)?(8)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢(shì)、變化時(shí)，有沒有進(jìn)行一個(gè)全面的

根本原因分析?(9)如何處理出現(xiàn)的意外事件(包括死亡）、不良趨勢(shì)和偏差?(10)醫(yī)院運(yùn)用臨床指南或臨床路徑來指導(dǎo)對(duì)急診病人的服務(wù)嗎?(11)描述醫(yī)院是如何組織和管理感染控制計(jì)劃的? 60.院感。

(1)醫(yī)院的哪些部分包括在院感計(jì)劃內(nèi)?(2)誰負(fù)責(zé)全院性感染控制活動(dòng)的監(jiān)測(cè)和協(xié)調(diào)?該監(jiān)控活動(dòng)包括醫(yī)生、護(hù)士及其他人員嗎?(3)院內(nèi)感染預(yù)防的重點(diǎn)是什么?(4)如何確定院內(nèi)感染預(yù)防的重點(diǎn)? 61 消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時(shí)候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的?(4)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，由誰負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥? 62.病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時(shí)打開門鎖并救護(hù)? 63.病房里是否可以抽煙? 64.人力資源

(1)如果住院醫(yī)師不能通過住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果?(2)如何確保來院實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員是身體健康而沒有結(jié)核等傳染病的?(3)你們科室有幾名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生?作為科主任您如何知道這些輪轉(zhuǎn)醫(yī)生工作是否稱職(工作績(jī)效)?(4)科室對(duì)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生的工作績(jī)效作哪些方面的評(píng)估和考核?(5)如何評(píng)估員工繼續(xù)教育的需求?如何培訓(xùn)?由誰提供培訓(xùn)?(6)作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備?(7)科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項(xiàng): 1)員工資格和工作職責(zé)。2)評(píng)估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。3)完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

(8)是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況?(9)每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎?(10)部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指派的工作?(11)如何支持員工的自身發(fā)展和學(xué)習(xí)?(12)如何給員工提供崗前培訓(xùn)?由誰負(fù)責(zé)提供?(13)醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)?(14)如何對(duì)每位醫(yī)生的資格和工作績(jī)效進(jìn)行評(píng)估?如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題?(15)有沒有來自外院的進(jìn)修生?如何評(píng)估其有資格在本部門工作?給予什么培訓(xùn)?(16)有沒有來自外院的專家/外籍專家?其行醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定? 其檔案由誰保存?保存在何處?操作和診治結(jié)果由誰監(jiān)督?我們有沒有觀察其是否是一個(gè)合格的醫(yī)生?其做的事是否正確?(17)有沒有經(jīng)過 CPR/ACS(心肺復(fù)蘇/心血管急救)培訓(xùn)? 65.投訴

(1)如果住院病人有抱怨、技訴，如何處理?醫(yī)院對(duì)投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門電話有無公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對(duì)投訴問題是否有記錄?(3)對(duì)投訴問題是否予以及時(shí)反饋并跟蹤整改落實(shí)情況，是否與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)審評(píng)價(jià)相結(jié)合?(4)對(duì)全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平? 抽查一份手術(shù)病人的病歷，詢問該病人的手術(shù)醫(yī)生: 1.請(qǐng)解釋某項(xiàng)操作/手術(shù)的理由(如:為什么要給該病人安裝起搏器?)2.在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前，如何讓患者和家屬參與醫(yī)療安全溝通活動(dòng)?(共同參與身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)〉

3.手術(shù)/操作前，病人必須完成哪些準(zhǔn)備? 4.手術(shù)/操作前，醫(yī)生向病人解釋或教育內(nèi)容包括哪些? 5.手術(shù)/操作前你給病人/家屬哪些方面的告知?在哪里可以找到記錄? 6.手術(shù)安全核查。你是如何保證正確的手術(shù)/操作實(shí)施在正確的病人身上的?(1)手術(shù)前多重確認(rèn)包括哪些內(nèi)容?(2)術(shù)前核查由誰進(jìn)行?(3)術(shù)前核查的內(nèi)容有哪些?(4)哪些手術(shù)需要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記?(5)手術(shù)標(biāo)記由誰來進(jìn)行?(6)手術(shù)標(biāo)記什么時(shí)候進(jìn)行?(7)如何進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記?觀察手術(shù)病人的標(biāo)記與醫(yī)生的回答是否一致?(8)手術(shù)標(biāo)記讓病人或家屬參與嗎?(9)手術(shù)前要在病歷中記錄哪些內(nèi)容?(10)手術(shù)/操作前有沒有做 Time-out?包括哪些內(nèi)容?記錄在哪里可以找到?(11)術(shù)前確認(rèn)程序(Timeout)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行交流? 7.描述病人如何參與下列活動(dòng)。(1)知情同意。

(2)預(yù)期結(jié)果(包括未預(yù)期的不良結(jié)果)。(3)參與治療決定(包括家庭成員)。(4)決定復(fù)蘇服務(wù)的中止。(5)決定生命維持治療的中止。

8.手術(shù)病人在手術(shù)過程中是否輸過血?輸血病人給予知情同意嗎?在哪里可以找到記錄? 9.病人手術(shù)結(jié)束后，你如何讓病人或家屬了解手術(shù)過程? 10.手術(shù)病人術(shù)中常規(guī)做冰凍切片嗎?冰凍切片結(jié)果通過什么途徑告訴手術(shù)醫(yī)生? 11 冰凍病理標(biāo)本多久可以獲得病理報(bào)告? 12.哪些情況下病理科醫(yī)生需電話告知醫(yī)生病理檢查結(jié)果? 13.哪些病人手術(shù)后需要直接轉(zhuǎn) leu 監(jiān)護(hù)? 14.術(shù)后疼痛

(1)你關(guān)注病人的疼痛嗎?(2)記錄在哪里?(3)有沒有開止痛藥?醫(yī)囑在哪里? 15.術(shù)前預(yù)防性抗生素使用。

(1)使用了什么預(yù)防性抗生素?理由是什么?(2)醫(yī)囑在哪里?由誰執(zhí)行?(3)記錄在哪里?(4)醫(yī)院要求術(shù)前抗生素必須在手術(shù)前多少時(shí)間內(nèi)使用?(5)是否有術(shù)前預(yù)防性抗生素使用的資料收集。16.如果手術(shù)時(shí)開錯(cuò)了病人/部位/器官你怎么辦? 17.有沒有病人在病房做操作時(shí)，需要鎮(zhèn)靜? 18.你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限?如果有，你得到了哪些操作相關(guān)的鎮(zhèn)靜培訓(xùn)? 19.具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫(yī)囑? 20.是否根據(jù)要求將診斷性檢查報(bào)告放入病歷中? 21.醫(yī)院制定了哪些制度來指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的治療? 22.員工具有哪些資格方能為中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)? 23.描述病人術(shù)后評(píng)估流程。

24.術(shù)后首次病程記錄要求在多少時(shí)間內(nèi)完成?手術(shù)記錄要求在多少時(shí)間內(nèi)完成? 25.是否有證據(jù)表明病人得到了恰當(dāng)?shù)脑俅卧u(píng)估? 26.在誘導(dǎo)麻醉前是否對(duì)病人進(jìn)行再次評(píng)估? 27.術(shù)前病人是否有麻醉計(jì)劃? 28.術(shù)前與病人及家屬討論過有關(guān)麻醉方法選擇及麻醉風(fēng)險(xiǎn)嗎? 29.病人在進(jìn)入和轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室時(shí)有評(píng)估嗎? 30.病人出術(shù)后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作出決

31.麻醉及鎮(zhèn)靜藥品的儲(chǔ)藏、發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行? 32.醫(yī)院如何確保急救藥品的及時(shí)獲得、使用管理并確保安全? 33.描述你如何對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

33.當(dāng)病人需要復(fù)蘇服務(wù)時(shí)，復(fù)蘇設(shè)備是否能及時(shí)獲得? 35.你科室對(duì)開展的手術(shù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)? 36.有關(guān)部門會(huì)反饋監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息嗎?如果有，你如何利用這些信息?收集的資料對(duì)科室日常運(yùn)作有什么影響? 37.如何處理外科手術(shù)治療中出現(xiàn)的意外事件、不良趨勢(shì)和偏差? 38.科主任是如何實(shí)施病人安全計(jì)劃的? 39.員工熟悉設(shè)施系統(tǒng)包括應(yīng)急電力系統(tǒng)嗎?

對(duì)門診病人進(jìn)行追蹤，查看門診相關(guān)場(chǎng)所和流程: 1.如果病人來院就診，醫(yī)院沒有提供此項(xiàng)服務(wù)，怎么辦? 2.詢問門診就診流程，醫(yī)院如何告知病人? 3.預(yù)約。

(1)門診是否有預(yù)約服務(wù)?如何預(yù)約?(2)查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(3)查預(yù)約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。(4)對(duì)需要長(zhǎng)期復(fù)診的病人如何開展預(yù)約? 4.節(jié)假日是否開展門診，查節(jié)假日門診開設(shè)情況。5.對(duì)特殊人群就診有何便民措施? 6.門診評(píng)估。

(1)根據(jù)制度，在多少時(shí)間范圍內(nèi)完成病人的評(píng)估并完成記錄?(2)初次病人評(píng)估包括生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估，及體格檢查和健康史嗎?(3)描述初次評(píng)估的過程，包括哪些科室參與病人評(píng)估，評(píng)估范圍，完成評(píng)估的時(shí)間限制。

(4)根據(jù)病人的情況，有沒有給予功能評(píng)估?(5)病人的初次評(píng)估中，如何確定病人有疼痛?(6)對(duì)某些特殊的人群，如嬰兒、兒童或青少年的評(píng)估是否根據(jù)他們自身的特點(diǎn)進(jìn)行? 7.門診檢查。

(1)如何獲得病人的檢查結(jié)果?能及時(shí)得到所要求的診斷性檢查報(bào)告嗎?(2)詢問門診檢查流程。

(3)病人一般需要等候幾天才可以作檢查?(4)檢查時(shí)需要注意的一些事項(xiàng)，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到結(jié)果?(6)病人來取檢查報(bào)告時(shí)，如何核對(duì)病人身份?(7)如果病人不來拿檢查報(bào)告，醫(yī)院怎么處理? 8.如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理? 9.根據(jù)病人需要，如何制訂病人的治療計(jì)劃? 10.有沒有告訴病人，什么時(shí)候復(fù)診? 11.如果病人需要手術(shù)，你如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備?是馬上收住病房嗎? 12.門診手術(shù)有哪些術(shù)前核對(duì)流程? 13.牙科有無實(shí)施 Time-out? 14.如果病人因經(jīng)濟(jì)問題，拒絕住院怎么辦? 15.操作前有否評(píng)估病人對(duì)操作的耐受力?如病人有沒有心臟問題、凝血問題、其他系統(tǒng)疾病等? 16.病人有其他疾病，是否建議到其他科就診? 17.病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時(shí)獲得?如何獲得? 18.有沒有開展需要鎮(zhèn)靜的操作? 19.使用什么麻醉藥?常規(guī)使用劑量是多少?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖?有否使用登記? 20.給病人或家屬提供哪些健康教育? 21.有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 22.你是如何召回和安全地處理要求終止和召囚的藥物的? 23.有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何獲得? 24.當(dāng)病人需要搶救時(shí)，是否有能及時(shí)獲得合適的醫(yī)療設(shè)備? 25.門診有搶救設(shè)備嗎?當(dāng)一位病人在門診發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?如何呼叫搶救小組? 26.醫(yī)院是否在門診部配備了急救藥品?如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被

盜和遺失?當(dāng)急救藥品被使用、毀壞和過期時(shí)，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全? 27.哪里可以查看病人的過敏史? 28.有沒有年齡小于 14 歲的兒童病人? 29.當(dāng)病人拒絕做 CT(X 射線斷層掃描技術(shù))/MRI(磁共振成像技術(shù))/治療/用藥時(shí)，怎么辦? 30.醫(yī)生如何開出 CT/MRI，或其他輔助檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑?從醫(yī)生開出醫(yī)囑到病人獲得檢查報(bào)告的流程。

31.病人權(quán)利和教育:(1)病人隱私和信息保密，觀察以下情況: 1)病人的病歷記錄有沒有到處亂扔。2)醫(yī)生離開計(jì)算機(jī)有沒有退出病人界面。3)看診或操作時(shí)，有沒有拉上圍簾或關(guān)門。

4)有沒有在公共場(chǎng)所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?/p>

5)有沒有與病人治療小組無關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

6)治療小組成員有沒有在病房?jī)?nèi)高聲交流病情或交換意見。7)門診是否執(zhí)行“一病人一診室” 8)門診掛號(hào)處、藥房等地方是否設(shè)有“一米線”。

(2)病人有哪些方面的權(quán)利?醫(yī)院如何告知病人和家屬?醫(yī)院?jiǎn)T工是否接受過相關(guān)培訓(xùn) I?(3)醫(yī)院對(duì)兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢(shì)人群，予以哪些特別關(guān)注，確保他們的安全?(4)參與醫(yī)療，知情告知: 1)根據(jù)醫(yī)院制度，操作前，有沒有病人的知情同意?如材料費(fèi)。2)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)。

3)對(duì)有交流障礙的病人/家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意? 4)如急診病人擬實(shí)施搶救性手術(shù)，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時(shí)，你該如何處理? 5)你有沒有告訴病人飲食、活動(dòng)、檢查注意事項(xiàng)方面的事宜? 6)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里? 7)在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全語意未定?(共同身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn))8)有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 9)有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及? 10)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生做好哪些工作? 11)你如何教育病人并使其理解他們?cè)谂c治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任? 32.如何監(jiān)測(cè)門診病人的用藥效果? 33.觀察門診診室是否有洗手設(shè)備，觀看醫(yī)生是否每次看診前洗手(是否使用 6步法洗手)。

34.如果爆發(fā)感染，有無門診報(bào)告和應(yīng)對(duì)流程? 35.門診病人使用中度或深度鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，參與操作的員工醫(yī)生/醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)全院性制度或操作程序?yàn)椴∪颂峁┓?wù)? 36.查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。37.你知道醫(yī)院目前有哪些嚴(yán)管倒號(hào)的措施嗎? 38.消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時(shí)候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的? 39.門診冰箱有無監(jiān)測(cè)?一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理? 40.病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時(shí)打開門鎖并救護(hù)? 41 醫(yī)院如何確保門診病歷質(zhì)量?查看記錄。42.投訴。

(1)如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理?醫(yī)院對(duì)投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門電話有無公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對(duì)投訴問題

是否建立檔案?(3)對(duì)投訴問題是否予以及時(shí)反饋并跟蹤整改落實(shí)情況，是否與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)審評(píng)價(jià)相結(jié)合?（4）對(duì)全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服服務(wù)水平？

評(píng)審員到達(dá)急診，跟蹤一位急診病)查看急憐搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場(chǎng)所，檢查預(yù)檢、掛號(hào)、就令、用藥等流程: 1.跟蹤急診入院或危重患者就診流程(1)查急診布局、分區(qū)救治情況。

(2)查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時(shí)間。

(3)查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。2.預(yù)檢

(1)有無區(qū)分病人危急程度的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)是什么?(2)評(píng)估內(nèi)容。(3)由誰負(fù)責(zé)。(4)記錄。

3.重大搶救和急危重癥患者如何分流? 4.在急診如何做好初次評(píng)估和再次評(píng)估? 5.如何預(yù)檢傳染病?如果遇到傳染病人如何處理? 6.哪些病人通過綠色通道急救? 7.電話通知檢驗(yàn)危急值，接電話者怎么處理? 8.如果病房沒有床位時(shí)的處理流程? 9.急診留觀的病人如何享受與住院病人的同質(zhì)服務(wù)? 10.如何制訂留觀病人的治療計(jì)劃? 11 如何保護(hù)病人隱私?采取何種措施? 12.種方法核對(duì)病人身份?如果病人處于時(shí)態(tài)或者講話不 13.對(duì)急診病人，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，如何履行知情同意手續(xù)? 14.急診病人需要特殊檢查治療，卻元家屬時(shí)，如何處理? 15.留觀

(1)查看留觀制度。(2)留觀時(shí)間。

(3)質(zhì)量，體現(xiàn)同質(zhì)，包括:對(duì)留觀病人的評(píng)估頻率及內(nèi)內(nèi)容、病歷書寫頻率及內(nèi)容。

16.詢問急診病人入院流程。17.急救小組。

(1)醫(yī)院是否有急救小組?(2)如何呼叫小組人員?(3)急救小組有哪些成員組成，由誰負(fù)責(zé)該小組?(4)急救小組成員接受過哪些搶救方面的培訓(xùn)? 18.搶救室是否有搶救設(shè)備? 19.是否有急救藥品，如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失? 當(dāng)急救藥品被使用、毀壞和過期時(shí)，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全? 20.急診檢查(1)出檢查報(bào)告時(shí)間。(2)病人等候時(shí)間。根據(jù)醫(yī)院制度，急會(huì)診應(yīng)在幾分鐘之內(nèi)到位? 22.急診床單幾天更換一次? 23.詢問當(dāng)日出院病人對(duì)康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的知曉度。

24.查看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員的洗手情況(6 步法)。25.緊急事件或重大突發(fā)公共事件發(fā)生時(shí)的預(yù)案和救治流程。26.消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時(shí)候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理? 27.化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置? 28.如化學(xué)品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時(shí)，應(yīng)如何自救? 29.醫(yī)院是否開展急救技術(shù)的全員培訓(xùn)?每隔幾年培訓(xùn)? 30.急診藥房(1)多久清點(diǎn)一次。

(2)醫(yī)院對(duì)看起來相似，聽起來相似的藥物，有哪些措施。(3)冰箱有無監(jiān)測(cè)?一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理? 31.參與醫(yī)療，知情告知。

(1)對(duì)有交流障礙的病人/家屬醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意?(2)假如急診病人擬實(shí)施搶救性手術(shù)，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時(shí)，你該如何處理?(3)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(4)在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全?(共同身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn))(5)有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及?(6)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生做好哪些工作?

藥物系統(tǒng)追蹤，到這藥劑科，與醫(yī)院藥劑相關(guān)人員座談: 1.醫(yī)院的藥物組織結(jié)構(gòu)是怎樣的? 2.2.科室有質(zhì)量管理小組嗎?如何開展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里? 3.3.全院藥物使用年審包括哪些內(nèi)容?審查方法?如何根據(jù)藥物使用的安全性有效性信息對(duì)存在的問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)? 4.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎? 5.人員配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎? 6.臨床藥師的崗位職責(zé)是否明確，如何參與 ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學(xué)服務(wù)? 7.藥物醫(yī)囑是如何進(jìn)行核對(duì)的(包括化療醫(yī)囑)? 8.如何對(duì)麻醉/精神藥品進(jìn)行管理?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖? 有否使用登記? 9.麻醉藥由誰負(fù)責(zé)配制?(麻醉師)。你們對(duì)麻醉師配制的藥液進(jìn)行檢查嗎?麻醉科有藥劑師嗎? 10.有藥物召回制度嗎?如何召固和安全地處理要求終止和召囚的藥物? 11.藥物冰箱有溫度監(jiān)測(cè)，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況? 12.如冰箱溫度在控制范圍之外如何處理? 13.冰箱溫度在控制范圍之外一時(shí)無法修好，冰箱內(nèi)的藥品如何處理? 14.發(fā)現(xiàn)冰箱停過電，冰箱內(nèi)的藥品如何處理?是否繼續(xù)使用? 15.開啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無注明開啟的年月日? 16.病人因檢查而未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)服藥，你怎么辦? 17.住院病人的用藥流程是怎樣的?普通醫(yī)囑病人何時(shí)能用上藥物?緊急用藥怎么辦? 18.如何識(shí)別某個(gè)醫(yī)囑為緊急用藥醫(yī)囑?藥房接到緊急用藥醫(yī)囑后怎么處理? 19.醫(yī)囑的結(jié)構(gòu)是怎樣組成的?包括藥物、患者年齡、過敏史等嗎? 20.醫(yī)院對(duì)醫(yī)囑的使用規(guī)定是怎樣的? 21.長(zhǎng)期醫(yī)囑藥物怎么發(fā)放?出院病人的長(zhǎng)期藥物怎么辦? 22.醫(yī)院有常規(guī)用藥目錄〈醫(yī)院庫存常備的)嗎?制定依據(jù)是什么?多久更新? 23.如住院病人需用常規(guī)用藥目錄以外的藥品時(shí)，它的獲取流程是怎樣的? 24.藥房如何知道某個(gè)病人要出院? 25.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)如何處理?每年發(fā)生的 ADR 有多少例數(shù)? 26.針劑如果劑量超過單劑量使用，由誰負(fù)責(zé)抽取藥液? 27.過期藥物如何處理? 28.高濃度電解質(zhì)(氯化鈉等)在哪里進(jìn)行輸液配制?病房可以存放高濃度電解質(zhì)(氯化鈉等)嗎? 29.TPN(腸外營(yíng)養(yǎng))醫(yī)囑由誰開出?誰負(fù)責(zé)審核?對(duì) TPN(腸外營(yíng)養(yǎng))醫(yī)囑不符合要求的情況有沒有資料統(tǒng)計(jì)?你是如何對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并采取干預(yù)的? 30.病區(qū)一般儲(chǔ)備哪些藥物?允許病區(qū)儲(chǔ)備的藥物必須遵守什么標(biāo)準(zhǔn)? 31.藥品送至病區(qū)的流程是怎樣的? 32.醫(yī)院內(nèi)監(jiān)督藥物使用的流程是什么? 33.如何預(yù)防藥物遺失或被偷竊? 34.當(dāng)藥房下班時(shí)，你如何得到藥物? 35.誰有資格開處方或醫(yī)囑? 36.醫(yī)院對(duì)處方(醫(yī)囑)有考評(píng)機(jī)制嗎?對(duì)不合理處方(醫(yī)囑)如何干預(yù)? 37.醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度嗎?如何監(jiān)控、分析和評(píng)審評(píng)價(jià)抗菌藥物使用情況? 38.放射性藥品是如何儲(chǔ)存、處理、運(yùn)送和分發(fā)的? 39.實(shí)驗(yàn)性藥品是如何儲(chǔ)存、處理、運(yùn)送和分發(fā)的，臨床試驗(yàn)藥物存放在哪里? 周末有溫度監(jiān)測(cè)并記錄嗎? 40.化療藥物的運(yùn)送流程是怎樣的? 41.在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物? 42.在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎? 43.誰負(fù)責(zé)監(jiān)督藥品的儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和分發(fā)? 44.醫(yī)院是否有現(xiàn)成的工作規(guī)程來確保精確地清點(diǎn)控制性藥品的數(shù)量? 45.你如何確保以最少的環(huán)節(jié)正確無誤地分發(fā)藥物? 46.給藥前，你如何確認(rèn)病人? 47.如何監(jiān)控藥物療效? 48.解釋記錄給藥情況的程序。

49.如何報(bào)告給藥錯(cuò)誤?給藥錯(cuò)誤必須在多少時(shí)間內(nèi)上報(bào)?從收集和分析給藥錯(cuò)誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對(duì)給藥流程做了哪些改變? 50.醫(yī)院對(duì)不合理處方是否有干預(yù)機(jī)制? 51.誰有資格審核處方或醫(yī)囑? 52.醫(yī)院的處方審核機(jī)制是怎樣的? 53.如何對(duì)麻醉/精神藥品進(jìn)行管理? 54.貯存在藥房外的藥物如何監(jiān)控?所有的藥物和注射器是否貯存在可以控制或

可以上鎖的區(qū)域?藥物貯存的區(qū)域(包括搶救車和冰箱內(nèi))，需確?；颊哂盟幇?/p>

全。藥物有沒有過期，有沒有藥房檢查記錄? 55.對(duì)外形看起來相似、藥名聽起來相似的藥物，醫(yī)院是如何處理的? 56.病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦? 57.如何報(bào)告給藥錯(cuò)誤、接近差錯(cuò)(Near Miss)?給藥錯(cuò)誤必須在多少時(shí)間內(nèi)上報(bào)?從收集和分析給藥錯(cuò)誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對(duì)給藥流程做了哪些改變? 58.你如何收集藥物不良反應(yīng)?有沒有作深入分析?是否只有藥房一個(gè)部門作分析?出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)如何處理? 59.是否有書面的制度和規(guī)定來指導(dǎo)藥物醫(yī)囑、給藥和藥物監(jiān)控?所有使用藥物的部門是否一致地執(zhí)行這些制度和規(guī)定?

評(píng)審員到達(dá)手術(shù)室，對(duì)手術(shù)室相關(guān)場(chǎng)所、設(shè)施進(jìn)行檢查，詢問手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、工人等人員: 1.觀察手術(shù)病人的手術(shù)部位標(biāo)記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫(yī)生的回答是否一致? 2.觀察醫(yī)務(wù)人員如何在手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前安全核查? 3.麻醉科。

(1)科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里?(2)科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎?(3)人員資質(zhì)配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎?(4)是否有制度規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限，授權(quán)依據(jù)是什么，如何考核?(5)對(duì)麻醉不安全事件是否有主動(dòng)報(bào)告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對(duì)流程做了哪些改進(jìn)?(6)麻醉藥品如何管理，使用是否核對(duì)登記?(7)是否有麻醉前病情評(píng)估制度、程序?(8)是否對(duì)病人進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后訪視?訪視率?(9)是否對(duì)患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？

(10)麻醉過程記錄是否規(guī)范?（11）復(fù)蘇室床位數(shù)對(duì)于術(shù)量是否合理，是否滿足需要?(12)麻醉復(fù)蘇室的出入標(biāo)準(zhǔn)是否按制度執(zhí)行?(13)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員配置是否合理?(14)對(duì)術(shù)后、疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療是否有指南，包括評(píng)估、處理原則、教育等?

對(duì)有輸血的病人進(jìn)行追蹤，到達(dá)輸血科，查看輸血科場(chǎng)所、設(shè)施，詢問相關(guān)人員: 1.科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作? 質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里? 2.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎? 3.人員資質(zhì)配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎? 4.是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行輸血法律法規(guī)的培訓(xùn)? 5.對(duì)輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，包括血液采集、檢驗(yàn)、成分制作、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和配發(fā)血、供血對(duì)不安全事件是否有主動(dòng)報(bào)告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對(duì)流程做了哪些改進(jìn)? 6.輸血科功能布局劃分是否合理，設(shè)施設(shè)備是否符合國(guó)家要求? 7.是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血? 8.是否定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核、反饋、通報(bào)? 9.是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展輸血知識(shí)的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血? 10.儲(chǔ)血冰箱是否定期消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，是否有溫度檢測(cè)? 11.是否有用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)審評(píng)價(jià)，記錄在哪里? 12.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)怎么辦，是否有應(yīng)急處理預(yù)案? 13.哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血?

對(duì)病人追蹤過程中到達(dá)放射科，觀察環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施，詢問放射科人員: 1.有科室服務(wù)目標(biāo)和范圍的規(guī)定嗎? 2.描述病人如何參與知情同意過程? 3.醫(yī)院如何體現(xiàn)尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隱私。(3)安全。(4)投訴的處理。

4.為病人提供隱私保護(hù)的環(huán)境嗎? 5.放射醫(yī)生作出放射診斷時(shí)，申請(qǐng)單上提供的病人信息是否足夠?查看病人確認(rèn)方式。

6.描述放射使用的試劑和基本供應(yīng)品是如何儲(chǔ)存、發(fā)放并保持標(biāo)識(shí)清楚的? 7.當(dāng)病人需要急救時(shí)，各種急救設(shè)備是否可獲得? 8.化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置? 9.如化學(xué)品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時(shí)，應(yīng)如何自救? 10.你如何在不同的服務(wù)提供者和專業(yè)人員之間協(xié)調(diào)病人服務(wù)? 11.你如何知道病人對(duì)你所提供的服務(wù)是否滿意? 12.科室里存在同質(zhì)服務(wù)方面的問題嗎? 13.科室采納臨床實(shí)踐指南嗎?如果有，你選擇指南的標(biāo)準(zhǔn)是什么?在指南批準(zhǔn)實(shí)施前，由誰參與指南的評(píng)估和批準(zhǔn)程序? 14.你如何對(duì)采納的指南進(jìn)行監(jiān)測(cè)來評(píng)估指南實(shí)施的有效性? 15.員工、科室如何與醫(yī)院進(jìn)行溝通? 16.你所在的部門下列方面的計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)嗎?(1)安全。(2)保衛(wèi)。

(3)有害廢物和危險(xiǎn)品。(4)醫(yī)療設(shè)備。(5)設(shè)施。

17.多久進(jìn)行一次防火演習(xí)? 18.火災(zāi)發(fā)生時(shí)的處理步驟。

19.多久進(jìn)行一次有害物質(zhì)儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用及處理方面的檢查? 20.科室對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、測(cè)試和檢查嗎?有預(yù)防性維護(hù)程序嗎? 21.對(duì)科室的公用設(shè)施進(jìn)行定期檢查嗎? 22.采用并執(zhí)行什么質(zhì)控程序?如何記錄質(zhì)控程序? 23.描述放射安全計(jì)劃的基本內(nèi)容。24.放射性同位素的定購流程。25.放射源的儲(chǔ)存要求。26.放射性廢物的處理。(1）液體放射性廢物。(2)氣體放射性廢物。

(3)固體放射性廢物。處理過程包括廢物的收集、暫時(shí)存放、運(yùn)出和處理。

27.放射科為員工提供哪些放射防護(hù)設(shè)備?為病人提供哪些防護(hù)設(shè)備? 28.在減少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作? 29.放射事故發(fā)生后的報(bào)告流程是什么? 30.對(duì)在放射科實(shí)習(xí)、進(jìn)修的人員是否進(jìn)行個(gè)人放射劑量監(jiān)測(cè)? 31.個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)多久一次?記錄保存在哪里? 32.如何規(guī)定放射出報(bào)告的時(shí)間? 33.在檢查過程中，出現(xiàn)哪些情況需立即通知病人的主管醫(yī)生?

對(duì)病人追蹤過程中到達(dá)超聲醫(yī)學(xué)科，觀察環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施，詢問超聲醫(yī)學(xué)人員: 1.超聲科檢查醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)哪些情況時(shí)需立即通知病人的主管醫(yī)生? 2.當(dāng)病人來做超聲檢查時(shí)，病歷是否會(huì)隨著病人一起送過來? 3.開出超聲檢查申請(qǐng)的醫(yī)生在多少時(shí)間內(nèi)能獲得檢查報(bào)告? 4.你是如何確保每位超聲檢查醫(yī)生都能為臨床提供高質(zhì)量的檢查報(bào)告的? 5.你們做超聲介入治療嗎?誰有資格做此類治療? 6.你如何在涉及病人服務(wù)的科室、個(gè)人間進(jìn)行協(xié)調(diào)? 7.你科室對(duì)服務(wù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)并加以改進(jìn)? 8.病區(qū)會(huì)對(duì)根據(jù)相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)收集的信息進(jìn)行反饋嗎?如果是，你如何應(yīng)用這些信息?收集的資料對(duì)科室工作有何影響? 9.如果醫(yī)院內(nèi)發(fā)生了一個(gè)嚴(yán)重意外事件，員工報(bào)告此類事件的流程是什么?如何處理此類信息? 10.作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備? 11.你科的人員招聘、留用和促進(jìn)員工自我發(fā)展的程序是怎樣的? 12.科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項(xiàng)。(1)員工資格和工作職責(zé)。(2)評(píng)估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。(3)完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

13.是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況? 14.每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎? 15.部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 16.描述。(1)院感報(bào)告流程。(2)降低或預(yù)防院感的措施。

17.有制度和操作規(guī)程來指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的服務(wù)嗎? 18.醫(yī)生具有什么資格方能進(jìn)行中度和重度鎮(zhèn)靜服務(wù)?監(jiān)測(cè)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的人員資格是什么? 19.對(duì)病人的陪同人員如何進(jìn)行防護(hù)?(1)在病人不需要陪同的情況下。(2)如病人需要陪同。20.如何保證病人的防護(hù)安全? 21.員工要了解科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，檢查者應(yīng)提問員工相關(guān)的具體項(xiàng)目。

第三章 護(hù)理組現(xiàn)場(chǎng)考核部分

在進(jìn)行病人追蹤之前，一般評(píng)審員要求該醫(yī)院出示醫(yī)院住院病人的清單，了解醫(yī)院的特色科室，醫(yī)院前 10 位的門診和住院疾病病種，前 10 位的手術(shù)病種。在選擇病房的時(shí)候首先選擇高流量的病種的病房，高風(fēng)險(xiǎn)病人(如急診入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一個(gè)被追蹤的個(gè)案通過急診室入院，追蹤可以繼續(xù)追蹤到急診室，依次到實(shí)驗(yàn)室、心臟導(dǎo)管植人室、放射科、手-術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、復(fù)蘇室、藥房或者兒科病房，基本上會(huì)追蹤到醫(yī) 院內(nèi)任何涉及護(hù)理、治療和專業(yè)服務(wù)的部門。

地點(diǎn):病房

1.了解病房的運(yùn)行情況評(píng)審員了解病房的規(guī)模、開展的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、病人收治的范圍、醫(yī)生護(hù)士配備情況、醫(yī)療設(shè)施的配備情況。

(1)查看病房的總體環(huán)境。天花板、墻壁、地面無裂縫、破損、污跡。無土培植物，無漏水、鐵銹、霉斑。

(2)主要收治何病種?收治標(biāo)準(zhǔn)?(3)床位數(shù)?床位分配?不同床位的房間的收費(fèi)及由誰決定?(4)護(hù)士數(shù)?護(hù)士的班次安排?三班人力資源安排? 2.病歷檢查選擇一份病人的病歷，通常選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)的、手術(shù)后幾天的、有并發(fā)癥的病史。與醫(yī)生、護(hù)士座談，了解這個(gè)病人的住院經(jīng)過，治療和護(hù)理的開展情況。

(1)病人何時(shí)入院?為什么收治入院?門診入院還是急診入院?(2)入院前是否和病人溝通入院理由、入院的治療、預(yù)期的治療效果和費(fèi)用? 1)有沒有病人的門診(急診〉記錄?(查看門/急診病歷）2)急診入院時(shí)有無預(yù)檢?如何分診?(具體情況可去急診科時(shí)了解)。

(3)查看病歷的內(nèi)容是否完整、詳細(xì)、及時(shí)，詢問負(fù)責(zé)該病人的醫(yī)生和護(hù)士。

1)了解該病人的病情，查看入院記錄內(nèi)容是否完整，如主訴、現(xiàn)病史、現(xiàn)用藥、既往史、個(gè)人史與家族史、過敏史、體格檢查、初步診斷、出院計(jì)劃等。

2)病程記錄中醫(yī)生針對(duì)疼痛的描述與護(hù)士的評(píng)估是否吻合? 3)是否有病歷書寫時(shí)間(如多久內(nèi)完成初次評(píng)估)及醫(yī)生姓名（記錄醫(yī)生工號(hào)，以便調(diào)閱該醫(yī)生的資質(zhì)、培訓(xùn)等相關(guān)信息)。

4)知情同意。

①適用情況:如輸血有無知情同意書?手術(shù)知情同意? ②內(nèi)容是否完整，是否告知必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊和替代方案。③與病人和家屬是否溝通治療計(jì)劃?溝通內(nèi)容有哪些?如初步治療計(jì)劃、預(yù)期結(jié)果、預(yù)計(jì)費(fèi)用、替代方案等。

5)醫(yī)囑尤其是抗生素醫(yī)囑和重要輔助檢查的醫(yī)囑有無適應(yīng)證?有無病程記錄?抗生素使用后是否有療效觀察的記錄。

病人的初次評(píng)估與再評(píng)估，查看入院評(píng)估單及各種護(hù)理記錄單。①病人安全管理評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、康復(fù)能力評(píng)估等。

②查看是否體現(xiàn)對(duì)某些特定人群提供個(gè)性化的評(píng)估，如老人、兒童、昏迷病人、殘疾人、精神或情緒異常的病人。

③病人的文化、宗教信仰、心理狀態(tài)是怎么樣的?護(hù)士是否了解病人的心理變化?如何做好心理疏導(dǎo)工作? ④病人記憶力下降者，有哪些特殊的護(hù)理要求?有什么護(hù)理措施? ⑤詢問各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理干預(yù)措施。⑤營(yíng)養(yǎng)師是如何參與飲食指導(dǎo)的? ⑦防范病人壓瘡的措施有哪些?發(fā)生壓瘡后如何處理?是否有報(bào)告流程?醫(yī)院的壓

瘡診療及護(hù)理規(guī)程是如何規(guī)定的? ⑧有哪些預(yù)防跌倒的措施?病人跌倒后的報(bào)告流程? ⑨如何評(píng)估疼痛?發(fā)現(xiàn)疼痛后怎么處理?鎮(zhèn)痛藥物使用后的效果如何評(píng)估? ⑩病人如需要輸血如何做評(píng)估?輸血的流程是怎么樣的?出現(xiàn)輸血反應(yīng)的處理流程? 6）手術(shù)后病人評(píng)估要求有哪些?如何處理術(shù)后疼痛? 7)是否有針對(duì)該病人的健康宣教內(nèi)容，如入院須知、疾病相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、跌倒預(yù)防、手衛(wèi)生、藥物、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、出院指導(dǎo)等記錄。

①終末期病人的特殊需求有哪些?對(duì)終末期病人/家屬的宣教有哪些? ②病人目前主要的藥物治療有哪些?藥物的療效或不良反應(yīng)有哪些需要關(guān)注的?如果你對(duì)病人使用的藥物知識(shí)不了解，你如何獲得相關(guān)的藥物知識(shí)? 目前的藥物和食物之間是否有相互作用，藥物之間是否有交叉作用?病人服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，你如何處理? ③特殊飲食，如低糖、低鹽飲食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手術(shù)病人的手術(shù)前核查是否有記錄?核查的內(nèi)容有哪些? 9)圍手術(shù)期病人有無手術(shù)前訪視和手術(shù)后支持?病人從急診入院，交接的內(nèi)容有哪些?是否有記錄?病人入院時(shí)由誰負(fù)責(zé)接送的?病房是否開展鎮(zhèn)靜治療?如有，是否有培訓(xùn)要求?(4)如果因某種需要，借閱、復(fù)印病歷，醫(yī)院有無相應(yīng)的制度，如何執(zhí)行?(5)過去一年里是否接受過消防方面的培訓(xùn)?你們病房是否做過消防演習(xí)?是否有記錄?發(fā)生火災(zāi)時(shí)的處理流程?(誰負(fù)責(zé)報(bào)警?報(bào)警電話是多少? 誰負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥門?病人如何疏散?)(6)有無員工技術(shù)檔案?崗位職責(zé)是什么?有無接受過心肺復(fù)蘇(CPR)的培訓(xùn) I?今年是否接受過院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)?病房中是否有需要隔離預(yù)防的病人?如何進(jìn)行隔離預(yù)防?如有免疫抑制的病人，你如何做好保護(hù)性隔離?(7)醫(yī)院在院內(nèi)感染控制方面的主要措施有哪些?觀察病房是否有足夠的洗手設(shè)施、快速消毒液?換藥車上要配有快速洗手液?？焖傧词忠荷鲜欠駥懨鏖_封、過期日期?(8)可疑傳染性疾病的病人(如:高度可疑結(jié)核病人)如何處理?(9)過去 1 年中是否發(fā)生過暴發(fā)感染?一旦出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，如何上報(bào)?(10)如果病房?jī)?nèi)出現(xiàn)了多重耐藥菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病人)，如何處理?(11)如給藥前，你如何核對(duì)病人身份?介紹用藥流程(口服藥流程、靜脈注射流程)。

(12)病人入院前一直在服用藥物嗎?如果病人入院前一直在服用某種藥物，入院后你們?nèi)绾谓o藥?病人是否可以繼續(xù)服用他從家里帶來的藥物(如某種降壓藥物)?(13)病房中是否使用輸液泵?介紹使用和維護(hù)情況。(14)病房中如何使用鎮(zhèn)痛泵? 1)鎮(zhèn)痛泵由誰負(fù)責(zé)管理? 2)如果使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的病人仍然感到疼痛無法讓人入睡，你如何處理?(15)醫(yī)院對(duì)口頭醫(yī)囑有什么規(guī)定?什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑?如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑?(16)如果有電話通知檢驗(yàn)危急值，如何處理?介紹記下——復(fù)讀——確認(rèn)流程。

(17)當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟或呼吸停止，你如何處理?(18)醫(yī)院有無急救小組?如何呼叫急救小組成員?(19)病房中有無需要使用約束具的病人?誰決定病人是否需要使用約束具?使用約束具時(shí)，有哪些注意點(diǎn)?觀察哪些內(nèi)容?(20)在保護(hù)病人的隱私方面醫(yī)院有哪些措施?(21)病人在住院期間可以請(qǐng)假嗎?誰批準(zhǔn)病人請(qǐng)假?(22)發(fā)現(xiàn)病人長(zhǎng)時(shí)間離開病房，你應(yīng)如何處理?醫(yī)院有無相關(guān)制度?病人走失的處理流程。

(23)病房里有無儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)?如何正確儲(chǔ)存?(24)病房是否儲(chǔ)存特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥品?如何儲(chǔ)存?(25)你們部門質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)是如何開展的?查看質(zhì)量改進(jìn)記錄。(了解質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、方法、數(shù)據(jù)收集、分析及改進(jìn)效果)(26)(對(duì)參與單病種管理和臨床路徑的部門）簡(jiǎn)單描述怎么參與臨床路徑?臨床表單?記錄內(nèi)容?相關(guān)資料(信息)?(27)病房中是否有接受化療病人?(28)護(hù)士有無接受過化療相關(guān)培訓(xùn) I?培訓(xùn)時(shí)間?培訓(xùn)記錄在哪里?(29)如果化療藥品溢出后，如何處理? 查看治療室

治療室和換藥室布局是否合理?觀察利器盒中利器的儲(chǔ)存是否已超過利器盒的四分之三?感染性廢棄物處理是否合理。

(30)藥物使用管理，有無過期，是否有藥師檢查記錄?(31)查看搶救車內(nèi)藥物是否齊備?有否一次性鎖以保證藥品安全?搶救車藥品檢查記錄?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車配置是否統(tǒng)一?(32)開啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無注明開啟時(shí)間?(33)無菌罐中的消毒物品(棉球、紗布等〉是否有開封日期、時(shí)間?(34)病房的 POCT 管理流程，是否有快速血糖儀器，儀器管理流程?快速血糖儀的試紙和質(zhì)控液有無開啟時(shí)間?(35)冰箱內(nèi)是否同時(shí)存放沒有溫度監(jiān)測(cè)及記錄?如何了解夜間冰箱是否有過斷電?一旦溫度在控制范圍之外，冰箱內(nèi)的藥物如何處理?(36)查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)（護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示)。護(hù)士是否熟練掌握操作技術(shù)，是否有檢查記錄?(37)護(hù)士如何對(duì)血糖儀和血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)(現(xiàn)場(chǎng)演示)，保證設(shè)備處于完好狀態(tài)。

查看處置室、污物間

(38)廢棄物箱內(nèi)是否上鎖?被服的存放是否加蓋?是否存放量太大?各類容器是否有明顯標(biāo)識(shí)?(39)詢問有關(guān)消毒液的配制方法?容器外是否有刻度標(biāo)識(shí)?各類消毒劑是否上鎖管理?(40)是否一柜一巾?是否及時(shí)消毒?(41)專人多久來收一次廢棄物?運(yùn)輸過程是否封閉?一天來收幾次? 查看儲(chǔ)藏室

(42)無菌物品儲(chǔ)存柜或架是否有離地面 20cm，距天花板 50cm 以上，距墻壁 5cm以上放置?是否已拆除外包裝? 地點(diǎn):急診室

查急診布局、分區(qū)救治情況。了解每天急診接待多少個(gè)病人?主要收治哪些病人?醫(yī)生有多少?護(hù)士有多少?是否有綠色通道?運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通?查 看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員的洗手情況。

(43)急診病人如何進(jìn)行分級(jí)預(yù)檢的?急診有沒有規(guī)定病人危急程度的評(píng)估等級(jí)?(44)有沒有確定哪些病人通過綠色通道急救?(45)搶救室是否有搶救設(shè)備?檢查設(shè)備的維護(hù)記錄和搶救車藥品的檢查記錄。

(46)在急診如何做好初次評(píng)估和再次評(píng)估?記錄在哪里?(47)如果有電話通知檢驗(yàn)危急值，如何處理?(48)急診室如何保護(hù)病人隱私?采取何種措施?(如:是否執(zhí)行“一人一診”?看診或操作時(shí)，有沒有拉上圍簾或關(guān)門。

(49)如果有突發(fā)事件，有無相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?(50)急診病人需要收治入院，但病房沒有床位時(shí)，如何處理?(51)如果病人被延遲入院，在急診期間能給予怎樣的服務(wù)?(52)如何制訂留觀病人的護(hù)理計(jì)劃?(53)如何預(yù)檢傳染病?如果碰到傳染病人如何處理?(54)急診化驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間框架。(55)急會(huì)診應(yīng)在幾分鐘內(nèi)到位?(56)如何核對(duì)病人身份?采用哪兩種核對(duì)方法?如果病人處于昏迷狀態(tài)或者講話不清楚時(shí)如何核對(duì)?(57)對(duì)急診病人，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，如何履行知情同意手續(xù)?(58)急診藥房多久清點(diǎn)一次藥物? 地點(diǎn):ICU 病房整體情況了解:進(jìn)入 ICU 時(shí)，是否分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，有否口罩、帽子、鞋套，隔離衣，是否備有足夠的非接觸性洗手裝置，和快速手消毒液?環(huán)境符合要求，了解床位數(shù)，床單位布置是否符合院內(nèi)感染要求。

(59)病人進(jìn)出 ICU 有無相應(yīng)的收治標(biāo)準(zhǔn)?轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 ICU 標(biāo)準(zhǔn)?(60)ICU 有無負(fù)壓房間?(如果有，檢查負(fù)壓房間的設(shè)施。(61)安排什么病人進(jìn)負(fù)壓房間?(如呼吸道傳播的感染病人〉(62)是否有感染 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、綠服等多重耐藥菌的病人?(了解感染類型、常見病原體與耐藥狀況)(63)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何處理?(64)如有感染多重耐藥的病人，是否被隔離于單獨(dú)房間，有醒目的標(biāo)識(shí)。

詢問護(hù)士

(65)ICU 護(hù)士工作年限?到此病房年限?護(hù)士復(fù)述培訓(xùn)經(jīng)歷(從進(jìn)院開始培訓(xùn))(66)護(hù)士有無資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理要求?(員工檔案資料包括:工作經(jīng)歷，詳細(xì)的崗位職責(zé)，資質(zhì)證書、培訓(xùn)記錄，每年 1 次的考核記錄)(67)有無接受過急救培訓(xùn)?培訓(xùn)時(shí)間?(68)過去一年里是否接受過消防方面的培訓(xùn)?你們病房有否消防演習(xí)? 在什么時(shí)候?有否記錄?(69)今年是否接受過院內(nèi)感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)?(70)詢問護(hù)士采取了哪些措施來預(yù)防或降低院內(nèi)感染發(fā)生率?(71)護(hù)士的六步洗手法(查看護(hù)士或者其他工作人員現(xiàn)場(chǎng)操作)。

(72)查看 ICU 感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)

生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。(以及護(hù)士知曉情況)(73)如果有多重耐藥菌感染病人，如 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〉病人，護(hù)士如何選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)措施?包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和特殊預(yù)防。

(74)如何進(jìn)行呼吸機(jī)的消毒和維護(hù)。(查看預(yù)防性維護(hù)記錄〉(75)如果發(fā)生傳染病，如何上報(bào)?(76)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如何處理?(77)了解插管病人、感染病人相關(guān)的預(yù)防措施和護(hù)理規(guī)范性操作(SOP)，如體位，口腔護(hù)理頻率。

(78)如果發(fā)生不安全事件如何匯報(bào)和處理?(79)是否有科室的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目? 地點(diǎn):導(dǎo)管室

進(jìn)入導(dǎo)管室應(yīng)穿隔離衣，戴帽子、口罩，換室內(nèi)鞋。布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑。關(guān)注院內(nèi)感染、藥物、醫(yī)療設(shè)備。

(80)有否足夠的手衛(wèi)生設(shè)施(非接觸式洗手設(shè)備和快速手消毒液)。

(81)醫(yī)療廢棄物處理，如感染性、放射性、損傷性、病理性、化學(xué)性廢棄物。

(82)治療室藥物放置方式是否安全?有無高濃度電解質(zhì)?高危藥品如何放置?(83)化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置?(84)查看搶救車藥物是否齊備?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車是否統(tǒng)一?是否有一次性鎖?(85)查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)，是否有檢查記錄?各處的除顫儀規(guī)格是否統(tǒng)一?(86)醫(yī)生和護(hù)士是否熟練掌握除顫操作技術(shù)?(87)是否有 CPR(心臟復(fù)蘇術(shù))培訓(xùn)記錄?是否有完善的員工技術(shù)檔案?(88)導(dǎo)管是否有編號(hào)，記錄使用情況，入出數(shù)量準(zhǔn)確，來源可追溯。

(89)誰負(fù)責(zé)導(dǎo)管室設(shè)備的檢查?有記錄嗎?(90)如何對(duì)放射熒光透視進(jìn)行質(zhì)控?(91)查看房間消毒監(jiān)測(cè)記錄。詢問護(hù)士

(92)操作前由誰負(fù)責(zé)檢查病人是否給予知情同意?(93)當(dāng)病人來做檢查時(shí)，病歷是否會(huì)隨著病人一起送過來?誰護(hù)送病人? 誰負(fù)責(zé)交接病人?(94)如何與病房護(hù)士做交接工作?(95)如何保護(hù)病人隱私?(96)有無術(shù)前安全核查程序?記錄在哪里?(97)有無對(duì)員工的個(gè)人放射劑量進(jìn)行監(jiān)測(cè)?(98)有無針刺傷上報(bào)流程?(99)發(fā)生不安全事件，如何上報(bào)?

第五篇：二甲評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)可能訪談的103個(gè)問題

二甲評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)可能訪談的內(nèi)容

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

1.醫(yī)院的宗旨、院訓(xùn)、核心價(jià)值體現(xiàn)了哪些理念？醫(yī)院文化怎樣體現(xiàn)這種理念？

2、你的工作職責(zé)？

3.臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的規(guī)定、意義

4.不同層級(jí)的醫(yī)師對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物制度知曉程度

5.健康教育內(nèi)容、健康促進(jìn)措施、健康咨詢方式、吸煙的危害 6.突發(fā)事件醫(yī)療救援→功能、任務(wù)╱預(yù)案中止與啟動(dòng)╱人員組成職責(zé)分工 7.開展災(zāi)害脆弱性分析╱本單位分析報(bào)告

8.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策及程序（停電預(yù)案，要有培訓(xùn)）9.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度╱規(guī)范╱管理

10.二級(jí)醫(yī)院“對(duì)口支援”（負(fù)責(zé)人，受援人員方案╱計(jì)劃掌握情況）→應(yīng)熟悉方案內(nèi)容

第二章 醫(yī)院服務(wù)

11、名詞釋義：1“出院復(fù)診預(yù)約” →指當(dāng)日辦理出院的病人對(duì)出院后需定期復(fù)查進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)。

12.、有哪些縮短患者等候時(shí)間的措施? →門診工作人員

13、高峰時(shí)段通過何種方法解決病人就診的問題？

14、對(duì)急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)流程和措施

15.突發(fā)事件（停電，水，火情，計(jì)算機(jī)故障，病人摔倒，突發(fā)病情）處理流程 16.急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)相關(guān)規(guī)定（急診及科室5名醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員）17.綠色通道及危重病人服務(wù)流程（5名醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、藥劑及急診人員）18.熟悉重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程╱相關(guān)規(guī)定（各科室1名醫(yī)護(hù)人員）19.一名醫(yī)生做一項(xiàng)心肺復(fù)蘇操作。

20.3名醫(yī)護(hù)人員是否知曉危重患者入院手續(xù)辦理過程。

21.臨床3名醫(yī)護(hù)人員

1、如何在病人╱轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前做好哪些任務(wù)？

2、如何把握適宜的時(shí)機(jī)？

22.臨床醫(yī)護(hù)人員

1、轉(zhuǎn)診╱轉(zhuǎn)科時(shí)如何告知病人或家屬？

2、轉(zhuǎn)科制度╱流程 23.臨床5名醫(yī)護(hù)人員對(duì)出院患者健康教育，出院時(shí)告知的內(nèi)容及注意事項(xiàng) 24.對(duì)基本醫(yī)保政策及醫(yī)院內(nèi)部管理制度的知曉程度。

25.名詞：“患者合法權(quán)益” →患者的平等醫(yī)療權(quán)，患者的知情同意權(quán)，患者的決 定、選擇權(quán)，患者的隱私權(quán)、保密權(quán)，患者的訴訟權(quán)

26.臨床5名醫(yī)護(hù)人員，熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定。27.訪談：患者及家屬----合法權(quán)益的知情、理解情況

28.6詢問在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定。29.1、醫(yī)務(wù)人員）維護(hù)和尊重患者合法權(quán)益制度和規(guī)定 2、2名職能部門負(fù)責(zé)人：醫(yī)院有關(guān)滿足患者合理的特殊需求的措施 30.1、名詞：投訴→對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意或可疑醫(yī)療傷害提出的相關(guān)訴求 醫(yī)療糾紛→醫(yī)患雙方對(duì)診療過程或診療結(jié)果產(chǎn)生異議

2、訪談：投訴管理制度、醫(yī)療糾紛處理制度與流程→科室負(fù)責(zé)人及主管部門，體現(xiàn)投訴全過程

31.訪談：負(fù)責(zé)人---創(chuàng)建“平安醫(yī)院”9點(diǎn)要求主要內(nèi)容知曉率.第三章 患者安全 32、1、5名醫(yī)護(hù)人員→患者身份識(shí)別（標(biāo)識(shí)）制度規(guī)定

2、門診及住院患者→醫(yī)護(hù)人員實(shí)施診治時(shí)是否陳述患者（你）的名字？ 33.1、至少5名醫(yī)護(hù)、藥劑師→有關(guān)開具醫(yī)囑和澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定。

2、至少3名醫(yī)護(hù)人員：緊急情況下口頭醫(yī)囑管理規(guī)定與流程

34.1、危急值（定義）：是指這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)或疾病有重要的變化，需要臨床醫(yī)護(hù)人員緊急采取及時(shí)，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機(jī)會(huì)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。所以將表示可能危及生命的試驗(yàn)數(shù)值稱為危急值。

2、訪談：危急值報(bào)告發(fā)出與接獲科室（相關(guān)科室各2人）→相關(guān)制度和流程 危急值管理項(xiàng)目表

35.訪談：手術(shù)科室（至少6名醫(yī)護(hù)人員）→手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程 實(shí)地查看：3位手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)

36.訪談：手術(shù)科室醫(yī)護(hù)各3人、麻醉師各2人→手術(shù)“三步安全核查” 實(shí)地查看：手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)記錄等

37.1、名詞：手衛(wèi)生→醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

手衛(wèi)生設(shè)施→用于洗手與消毒的設(shè)施。包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清

潔劑、干手用品、手消毒劑等。

手衛(wèi)生依從性→監(jiān)測(cè)五點(diǎn)：接觸患者前后,接觸患者周圍環(huán)境，如： 床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應(yīng)該進(jìn)行而未進(jìn)行手衛(wèi)生 的比例

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：至少6名醫(yī)院職工（醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、后勤、行政管理等）→手

衛(wèi)生（6步洗手法）

38、訪談：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技和藥劑人員至少各2人 ?麻醉、精神、放射、醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度和程序

39、訪談：門急診、醫(yī)生、護(hù)士及藥師各3名 ?處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)

制度及程序

抽查考核：藥物配伍禁忌

40、訪談：至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員→患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關(guān)

制度及防范處置程序

（名詞：

1、高危患者

2、住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3、壓瘡）

41、訪談：醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、行政、后勤等各2人→醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

及流程。

﹝名詞：醫(yī)療安全（不良）事件﹞

42、訪談：職能部門、科室主任╱護(hù)士等各2名→重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核：（至少5名醫(yī)護(hù)人員）→患者患者參與醫(yī)療安全

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履行告知，引導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任與義務(wù)針對(duì)患者病情向患者及其親屬提供相應(yīng)的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)

2、訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫(yī)療活動(dòng)知曉內(nèi)容

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

44、訪談： 1、3個(gè)科室主任→科室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)，措施與改進(jìn)成效

2、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)

45、訪談：科主任→醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核方案內(nèi)容，科室突出問題，如何反饋與改進(jìn)

46、抽查：參加2個(gè)科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術(shù)前討論等核心制度落實(shí)情況

訪談：2~4個(gè)醫(yī)療管理制度（履蓋本院醫(yī)療全過程）

47、訪談：任一員工→主要風(fēng)險(xiǎn)制定的相應(yīng)制度，流程，預(yù)案或規(guī)范

48、訪談：

1、醫(yī)、護(hù)、員工及管理人員→“患者安全目標(biāo)”相關(guān)內(nèi)容，要求知曉

率100％ 2、5名員工：考核員工的患者安全服務(wù)意識(shí)

49、訪談：科主任→應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)（PDCA方法）50、訪談：5名醫(yī)務(wù)人員→了解對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理要求的知曉情況，了解醫(yī)療技術(shù)

審批，管理流程

51、訪談：5名管理及醫(yī)務(wù)人員→

1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和流程

2、臨床科研項(xiàng)目開展管理制度與審批程序

52、訪談：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作科室工作人員----對(duì)本部

門、本崗位的管理要求

53、訪談：5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑管理知曉情況，上報(bào)規(guī)定與流程，是否專人

負(fù)責(zé)上報(bào)流程？

54、訪談：5名醫(yī)生使用激素類藥物與血液制劑的程序或規(guī)范

55、訪談：

1、出院病人健康指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo)制度、流程

（包括服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、注意事項(xiàng)、預(yù)約診療等）2、5名出院患者，了解醫(yī)師是否出院指導(dǎo)

56、訪談：

1、4個(gè)科室負(fù)責(zé)人及2名醫(yī)師→縮短平均住院日的具體措施與要求

2、住院時(shí)間超過30天的患者管理規(guī)定

57、訪談：糖尿病人╱腎臟病人等的膳食指導(dǎo)（醫(yī)護(hù)人員及病人）手術(shù)管理相關(guān)內(nèi)容

58、訪談：5名手術(shù)科室醫(yī)師→①手術(shù)分級(jí)管理及具體方案②手術(shù)授權(quán)制度與流

程③重大手術(shù)審批制度與流程④手術(shù)記錄與術(shù)后首次記錄完成的時(shí)限要求

實(shí)地查看：5份當(dāng)天手術(shù)病歷→查手術(shù)方案、安全核查、醫(yī)師資質(zhì)、授權(quán)、知情權(quán)等。

59、訪談：2名術(shù)后患者，是否了解醫(yī)師談話內(nèi)容

61、訪談：急診、手術(shù)科室及麻醉醫(yī)師 ：急診手術(shù)管理制度與流程 62、訪談：手術(shù)科室醫(yī)生5名→預(yù)防性╱圍手術(shù)期抗菌藥物管理制度 63、訪談：手術(shù)室科室、病理科各1人→了解手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程 64、訪談：手術(shù)科室主任3名→是否掌握本科室的術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。65、訪談： 1、3個(gè)科室質(zhì)控小組成員――工作職責(zé)，工作計(jì)劃，手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。2、3個(gè)手術(shù)科室主任――是否將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科

室質(zhì)量考核的重點(diǎn)內(nèi)容 3、3名手術(shù)醫(yī)生――了解醫(yī)院或科室對(duì)并發(fā)癥的教育與培訓(xùn)情況。4、4―5個(gè)手術(shù)科室主任―是否定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變

化趨勢(shì)，并采取針對(duì)性措施。5、3個(gè)手術(shù)科室主任――了解“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理與流程／控制措

施。

6、手術(shù)室護(hù)士及病理科接受人員：標(biāo)本離體時(shí)應(yīng)如何處理？交接流程？

麻醉管理相關(guān)內(nèi)容： 66 訪談：

1、3名不同資格麻醉師對(duì)麻醉知識(shí)技能培訓(xùn)與分級(jí)授權(quán)管理的知曉度。2、2名麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士對(duì)個(gè)人職責(zé)的知曉度。

實(shí)地訪視：

1、某個(gè)麻醉師的培訓(xùn)記錄，授權(quán)證明，評(píng)價(jià)記錄及再授權(quán)。

麻醉師的心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)證明

2、手術(shù)室手術(shù)開臺(tái)過程、麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備／手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)師數(shù)量／護(hù)士長(zhǎng)、麻醉主任資格證書。

訪談：

1、不同資格麻醉師：麻醉管理制度→知情同意／核查的內(nèi)容 2、5位患者：對(duì)麻醉知情同意與選擇事宜的理解

訪談：3名麻醉醫(yī)師

1、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

2、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。

實(shí)地訪視

1、麻醉意外預(yù)防的藥物和設(shè)備準(zhǔn)備情況

2、復(fù)蘇室 69 訪談:

1、鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程。

2、手術(shù)用血相關(guān)制度與流程，與臨床及輸血科溝通機(jī)制

3、相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核

抽查：10份手術(shù)中用血病歷

傳染病管理相關(guān)內(nèi)容：

70、訪談：門、病房醫(yī)生各2名

1、傳染病疫情報(bào)告制度與流程。

2、分級(jí)防護(hù)規(guī)定與措施

3、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案和處置流程

71、訪談：4個(gè)科室各1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名保潔員

――醫(yī)療廢物分類和處理、注意事項(xiàng) 實(shí)地查看：

1、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)（門診部）

2、抽查：內(nèi)、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病 30例，與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)核對(duì)，報(bào)告率為100% 72、訪談：2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病知識(shí)、上報(bào)、處理及職業(yè)防護(hù)知曉情況。抽查：5名醫(yī)護(hù)人員考核傳染病防治知識(shí)與技能、傳染病處置流程 中醫(yī)管理相關(guān)內(nèi)容：

73：

1、中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員2名：中醫(yī)科工作制度／高位職責(zé)／診療規(guī)范／質(zhì)控工作 本院中醫(yī)特色病種、方案、相關(guān)專利等。

2、中醫(yī)門診和病房護(hù)理人員：中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和操作流程給，體現(xiàn)中醫(yī)特色

3、中藥房工作人員：中藥質(zhì)量管理相關(guān)制度／不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)／煎藥室工作（有

無外包業(yè)務(wù)）

藥事管理相關(guān)內(nèi)容：

74、抽查3-5個(gè)科室或病區(qū)：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標(biāo)識(shí) 75、訪談：醫(yī)、護(hù)、藥師各一名：①特殊藥品的三項(xiàng)，“五專”管理制度。②“特殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案。

76、訪談：急診、手術(shù)室及2個(gè)科室負(fù)責(zé)人:急救等備用藥品管理和使用制度，具體執(zhí)行情況，管理措施

77、訪談：醫(yī)生、護(hù)士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程（如立即停用，與藥劑科聯(lián)系等）78、訪談：

1、護(hù)士對(duì)患者用藥過程中的反應(yīng)如何記錄并與醫(yī)師溝通？

2、護(hù)士用藥前有無知情告知，給藥時(shí)是否按時(shí)發(fā)藥并說明用法？ 79、訪談：門診、病房藥師“四查十對(duì)”執(zhí)行情況

80、訪談：門診病人3名→發(fā)藥后是否有用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng) 81訪談：5名醫(yī)師―抗菌藥物分級(jí)管理及臨床應(yīng)用管理制度（并追蹤內(nèi)、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）82訪談：2名醫(yī)師、2名藥師、醫(yī)務(wù)科／藥劑科負(fù)責(zé)人各1名

―抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格管理制度授權(quán)程序

輸血管理相關(guān)知識(shí)：

83訪談：輸血科1人、醫(yī)生、護(hù)士各3人①輸血相關(guān)法律、法規(guī)、制度及流程

②輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范／流程③應(yīng)急用血預(yù)案（院總值班及相關(guān)負(fù)責(zé)人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標(biāo)本的流程⑥輸血適應(yīng)癥（合理用血）

84個(gè)案追蹤：5份輸血病例

病案管理相關(guān)內(nèi)容：

85、訪談：

1、門診、急診、住院醫(yī)生各1名，有關(guān)規(guī)范書寫病歷的知識(shí)

2、病案室及醫(yī)護(hù)人員：住院病歷復(fù)印管理及病案借閱管理規(guī)定

3、臨床醫(yī)師各3名：《病歷書寫基本規(guī)范》主要內(nèi)容（三基培訓(xùn)）

4、醫(yī)護(hù)人員3名：“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息（醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定）

第五章 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)

（護(hù)理管理中需醫(yī)療參與部分）

86、訪談：2名兩名病人家屬，2名醫(yī)生對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作滿意情況

——醫(yī)患對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的滿意度，取得成效的實(shí)例 87.訪談：3名醫(yī)生――觀摩／模擬4個(gè)護(hù)理級(jí)別病例護(hù)理操作

考核提供病例的護(hù)理級(jí)別，確定：

① 醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度 ② 護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容 ③ 患者的護(hù)理級(jí)別與病情是否相符

第六章 醫(yī)院管理

88、訪視：院內(nèi)有無吸煙現(xiàn)象，有無控?zé)焼T。

要求：各科室在檢查期間，對(duì)于非吸煙區(qū)，制止一切職工和病人的吸煙現(xiàn)象，控?zé)焼T佩戴袖章。

89、訪談：隨機(jī)訪談醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、科室主任或普通工作人員，醫(yī)院內(nèi)是否存在對(duì)外出租、承包科室或院中院？ 答：不存在對(duì)外出租、承包科室、院中院現(xiàn)象。

90、訪談：隨機(jī)抽取5位職工，詢問醫(yī)院法律法規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)容？培訓(xùn)存在哪些問題？這種頻率的培訓(xùn)是否能收到效果？

答：培訓(xùn)效果比較好，并且在培訓(xùn)后還會(huì)有相應(yīng)的考試，強(qiáng)化了醫(yī)院職工對(duì)法律法規(guī)的掌握。

91、抽查考核5名員工進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)考試。

要求：全院職工熟練掌握各種法律法規(guī)內(nèi)容。

92、訪談：5名醫(yī)務(wù)人員、高年資醫(yī)師、行政后勤、院總值班人員，對(duì)一年來“三重一大”的典型事件的知曉情況？

答：三重一大：重大決定、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用。我院近期“三重一大”項(xiàng)目是：（1）新病房大樓的建設(shè)；（2）院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任職；（3）2012年醫(yī)院工作計(jì)劃；（4）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。

93、訪談：醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)，運(yùn)用哪些質(zhì)量改進(jìn)方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)管理工作進(jìn)行有效改進(jìn)，列舉一些典型的事例。

答、PDCA循環(huán)管理方法。PDCA的中文含義為：計(jì)劃（Plan）——實(shí)施（Do）——檢查（Check）——行動(dòng)（Act）。常用的質(zhì)量管理工具有：魚骨圖、排列圖、檢查表、散點(diǎn)圖、控制圖、分層法。事例：比如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、行政查房等。

94、訪談：隨機(jī)抽查5個(gè)科室主任和員工，在醫(yī)院遠(yuǎn)期和中長(zhǎng)期規(guī)劃制定中他們做了哪些工作（參與情況）？醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)和本科室工作計(jì)劃的主要目標(biāo)任務(wù)是什么？

95、訪談：醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)中醫(yī)院都實(shí)施了哪些考評(píng)工作？對(duì)工作的意見和建議？

96、訪談：5名員工關(guān)于醫(yī)院文化內(nèi)涵和價(jià)值趨向內(nèi)容，要求知曉率超過90%。97、訪談：隨機(jī)抽查醫(yī)院職工、患者、家屬等社會(huì)人員，了解醫(yī)院在該地區(qū)行風(fēng)評(píng)價(jià)情況，行風(fēng)方面排名情況？

98、訪談：3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器，能自救互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

99、訪談：臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門人員5名，是否知道醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度？上報(bào)的程序知曉情況？

100、訪談：放射性設(shè)備工作人員和醫(yī)學(xué)裝備管理部門人員對(duì)放射防護(hù)要求和措施。是否知道定期監(jiān)測(cè)制度，多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)？監(jiān)測(cè)不合格時(shí)有哪些改進(jìn)措施？ 101、訪談：急救類和生命支持類設(shè)備使用科室醫(yī)務(wù)人員的裝備應(yīng)急管理與替代程序是什么？

102、訪談：隨機(jī)訪談10名患者，詢問其是否知道醫(yī)院有信息公開的制度，和對(duì)信息公開滿意程度情況。103、訪談：各部門人員5名，對(duì)醫(yī)院績(jī)效工資分配方案是否滿意？有哪些建議？ 答：對(duì)于醫(yī)院的績(jī)效工資方案，我個(gè)人感覺比較滿意。建議醫(yī)院繼續(xù)加大改革力度，提高員工個(gè)人收入。