第一篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度研究

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

——以聊城市東昌府區(qū)為例摘要：“三農(nóng)”問題一直是影響中國農(nóng)村發(fā)展的主要因素，農(nóng)民的健康問題更加直接影響著中國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展。國家總結(jié)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗后，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并于2003年開始在部分地區(qū)開始試點工作。自此我國對農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了廣泛的探索，并取得很大的成績。本文對聊城市東昌府區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行進行具體的分析，分析提出存在的問題并對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展提出了對策。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行機制新農(nóng)合基金醫(yī)療監(jiān)督 隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，農(nóng)民生活水平的不斷提高，農(nóng)民對醫(yī)療保障需求的不斷增強，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)滿足不了農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展需求，建立一個完善的適應新農(nóng)村發(fā)展的醫(yī)療保障制度勢在必行。我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作從2003年起在各地逐步推開，計劃到2010年，在全國基本建立起覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合試點工作推開后，特別是去年試點工作會議后，各地加大了工作力度，加快了工作進度，取得了明顯成效。一是新農(nóng)合已經(jīng)覆蓋了全國約半數(shù)的地區(qū)和農(nóng)業(yè)人口。截止到2006年3月底，全國開展新農(nóng)合試點的縣（市、區(qū)）達到1369個，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的47.83%；覆蓋農(nóng)業(yè)人口近4.74億人，占全國農(nóng)業(yè)人口的53.44%；參加合作醫(yī)療的人口3.74億人，占全國農(nóng)業(yè)人口的42.25%，參合率為79.06%。二是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本框架和運行機制已初步形成。試點地區(qū)建立起了合作醫(yī)療的組織管理體系，各項管理制度不斷完善，管理資源的數(shù)量和質(zhì)量不斷提高；因地制宜形成了多樣化的補償模式；初步建立了較為有效的管理監(jiān)督機制，特別是資金的封閉運行管理和信息公開、公示制度，為加強基金管理和群眾監(jiān)督發(fā)揮了較好的作用。三是參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務利用水平提高，抵御大病風險能力明顯增強。

二、聊城市東昌府區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況

1基本情況

東昌府區(qū)新農(nóng)合于2005年3月首先在于集鎮(zhèn)開始試點，2006年在全區(qū)全面展開，52萬農(nóng)民報名參加，參合率85.07%，共籌資5079045.00 元。自2006年1月1日到9月30 日，受益群眾共計45870人次，報銷7796222.50元。其中，門診32708人次，花費1392574.16元，報銷398529.17元；住院人次10855人次，花費34289640.85元，報銷7166993.33元；參合產(chǎn)婦2307人，補助金額230700元。從此東昌府區(qū)新型合作醫(yī)療制度取得了重大發(fā)展，參合率不斷提高。2資金籌集

新農(nóng)合基金由農(nóng)民自愿繳納、政府資助、集體經(jīng)濟扶持和社會捐助等多種形式籌集。農(nóng)民以家庭為單位，個人繳費標準為每人每年10元。政府財政的資助資金根據(jù)參保農(nóng)民的實際人數(shù)予以撥付。財政的補助資金根據(jù)參合農(nóng)民的實際人數(shù)按照由下而上的順序，按期予以撥付。建立對農(nóng)村低保戶和重點優(yōu)撫對象救助制度，采取政府投入為主，紅十字會、慈善機構(gòu)等社會力量多渠道籌集資金，確

保低保戶和重點優(yōu)撫對象參加新農(nóng)合。

新農(nóng)合基金的使用堅持以收定支、收支平衡的原則，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。新農(nóng)合基金農(nóng)民個人繳納的部分，全部計入家庭賬戶，家庭賬戶用于支付門診醫(yī)藥費。家庭賬戶節(jié)余資金歸個人所有，滾存積累，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。每年從所籌集的合作醫(yī)療基金總額中按3％的比例提取大病統(tǒng)籌基金，用于住院醫(yī)藥費用超過一定數(shù)額的住院病人救助；按3％的比例提取風險資金，作為專項儲備金，風險基金的提取數(shù)額達到年籌資的12％時，不再繼續(xù)提取，風險基金用于社會統(tǒng)籌基金超支時使用。新農(nóng)合基金一律存入?yún)^(qū)農(nóng)合委認定的國有商業(yè)銀行，并設(shè)立專用賬戶，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占和挪用。新農(nóng)合基金的銀行計息辦法按國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以家庭為單位年內(nèi)未使用新農(nóng)合資金的農(nóng)民，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處衛(wèi)生院對其家庭成員免費常規(guī)查體一次。農(nóng)民以家庭為單位調(diào)離本區(qū)時，家庭賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性退還本人。區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處、鳳凰工業(yè)園和嘉明經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務站經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局批準，區(qū)合管辦驗收合格后，作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，對參加新農(nóng)合的農(nóng)民實行“憑證就診、自主選擇、分級管理”的辦法。

3報銷比例

參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費報銷標準：在本區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥費用在家庭賬戶中按30％比例報銷，家庭賬戶資金用完為止。其他醫(yī)療機構(gòu)門診費用不予報銷。

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費報銷標準：

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用在200元以下的按20%的比例報銷；201—5000元的按50%比例報銷，5001元以上按60％比例報銷。

2、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用500元以下的按10%的比例報銷；501—2000元的按40%比例報銷；2001—5000元的按45%的比例報銷；5001－10000元的按50％的比例報銷；10001元以上按60%的比例報銷。

3、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按區(qū)級比例的50%報銷。

4、參合農(nóng)民在本市所轄區(qū)域內(nèi)，跨區(qū)域在區(qū)、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，或在本市轄區(qū)域外二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)藥費的報銷比例分別為區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的50％和30％。參合農(nóng)民住院費用在社會統(tǒng)籌基金中每人每年最多報銷15000元。以后每年根據(jù)籌資情況及時調(diào)整報銷比例。大病統(tǒng)籌基金支付住院費用的起付標準為20000元，一年內(nèi)總花費超過20000元的部分，年終根據(jù)大額住院費用的實際支出情況確定報銷比例，給予第二次補償，用完為止。

4主要成績

農(nóng)民看病支付能力得到提升，農(nóng)民享受醫(yī)療服務的平均成本降低，新農(nóng)合在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，對減少因病致貧、因病返貧發(fā)揮著重要作用，初步實現(xiàn)了使農(nóng)民真正受益的工作目標。

（一）因病致貧在貧困戶形成中的比例明顯下降。新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展后，因病致貧在貧困戶形成中的比例由新農(nóng)合啟動前的48%下降到現(xiàn)在的30%左右，呈明顯遞減趨勢。

（二）參合農(nóng)民就醫(yī)費用顯著降低。區(qū)、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用分別比去年同期下降19.4%和16.8%，住院費用下降20.3％和15.5%。新農(nóng)合制度的實施，使全區(qū)參合農(nóng)民次均住院費用明顯降低，農(nóng)民享受醫(yī)療服務的支付金額顯著減少，農(nóng)民應住院而不住院現(xiàn)象顯著減少，農(nóng)民“看病貴”問題得到

有效緩解。

（三）新農(nóng)合定點醫(yī)院迅速發(fā)展。隨著新農(nóng)合的開展，基層衛(wèi)生資金投入的增加，各基層醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了快速發(fā)展，從業(yè)人員的工作面貌、技術(shù)能力都得到了明顯改善和提高，人民群眾對基層醫(yī)院的滿意度有了很大程度的提高。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

1參合率高，知曉率低

每個村的參合率都在80%－90%,但是享受過報銷的農(nóng)民才詳細了解部分新農(nóng)合的報銷知識，而大部分群眾雖知道新農(nóng)合，但對于怎樣報銷、報銷程序、報銷比例、哪些能報、哪些不能報，報銷要符合哪些條件、應該攜帶哪些手續(xù)等知識知之甚少。同樣多的醫(yī)藥費由于就診醫(yī)院或藥品結(jié)構(gòu)不一樣而能報銷的費用卻相差很大，農(nóng)民對此很不理解。這些情況，說明目前對新農(nóng)合的宣傳工作做的還不到位，未能讓群眾真正的清楚明白。

2籌資成本高，工作效率低

新農(nóng)合工作過程中存在著“宣傳發(fā)動難、籌集資金難、報銷解釋難”的“三難”現(xiàn)象。由于農(nóng)民對新農(nóng)合認識不足、知識文化較低，籌資難度相對較大導致籌資成本高、工作效率低。一是部分農(nóng)民疾病風險意識淡薄，沒有未雨綢繆的憂患意識和風險控制的保險意識，參合積極性有待提高。二是有的農(nóng)民現(xiàn)實心理較強，交了參合費但沒得過病，覺得吃虧，下一年就不愿意再交錢。還有的農(nóng)民期望值過高，認為入了新農(nóng)合不管合不合規(guī)范，什么都要求報銷，達不到自己的要求就不滿意。

此外由于新農(nóng)合制度采取農(nóng)民自愿參加的原則，不能強制籌資，這就使新農(nóng)合制度經(jīng)辦機構(gòu)每年都要花費大量的人力與物力動員宣傳以及收繳費用，籌資成本較高而農(nóng)村居民居住大多較為分散，經(jīng)辦機構(gòu)面對千家萬戶，親自到每家每戶上門收取參合費，還有一些外出務工農(nóng)民需要多次聯(lián)系才能收到參合費，因此要花費大量的人力、時間和財力。

3藥品價格較高、診療水平較低

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，業(yè)務運行不足，醫(yī)療設(shè)備缺乏，難以滿足農(nóng)民的需求。一些衛(wèi)生院連基本的診療設(shè)備，都不能滿足農(nóng)民基本診療需求；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員素質(zhì)不高已成為制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中大部分為中專學歷，高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，而且許多衛(wèi)生院由于編制和人事關(guān)系的制約，一些大中專畢業(yè)生工作后無法入編，不愿留在衛(wèi)生院工作；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本的工作經(jīng)費得不到保障，人員工資待遇不高，職工生活條件差，許多衛(wèi)生院的技術(shù)人才都不愿留下，基層衛(wèi)生院人才流失現(xiàn)象比較嚴重。定點醫(yī)療機構(gòu)的部分藥品價格明顯高于市場藥店，定點醫(yī)院雖然沒有違規(guī)購藥的現(xiàn)象，但相當一部分藥品的價格高于藥店的價格，這在一定程度上影響了農(nóng)民的參合積極性。

4期望值高、受益率低

農(nóng)民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都能得到回報。農(nóng)民參加新農(nóng)合，總希望得病后能得到較多的補償，但現(xiàn)行規(guī)定一時還難以滿足他們的要求。在農(nóng)村只有看得起病的農(nóng)戶才能享受到報銷補助，而有些較貧困的農(nóng)戶即使參保，有了疾病沒錢治療，也享受不到報銷，部分參保又生病的農(nóng)戶體會不到新農(nóng)合制度的優(yōu)越性。另一方面，在籌資過程中，每年都要發(fā)放大量的宣傳資料，但農(nóng)民是無法記住復雜的分段報銷比例和專業(yè)藥品報銷目錄，他們只知道這次住院花費多少錢，報銷多少錢，劃算不劃算，農(nóng)民切實利益沒有得到保障滿意度低。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議以及解決問題的對策

4.1建立農(nóng)民群眾自愿參合的長效機制，研究探索籌資新方法 要進一步完善農(nóng)民個人繳費方式，多渠道為農(nóng)民提供自覺繳費的方便。一是按“先繳后?！痹瓌t，確定來年收取參保費的時間，參保的農(nóng)戶要在年底前交清下一年度的資金。采取定籌資時間、定送繳地點的方式，讓農(nóng)民自愿主動送繳；二是適當延長繳費時間，在大面積繳費結(jié)尾后，留下少量人員，查缺補漏。三是借鑒外地經(jīng)驗，推行滾動籌資方式，所謂“滾動籌資”就是指參合農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時，本著自愿的原則，在報銷所得的費用中扣除每戶來年應繳納的參和費用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集方式由年度一次性收費改為長年收繳和集中時間收費相結(jié)合。制定連續(xù)參合的激勵機制。

4.2健全監(jiān)督機制，強化日常監(jiān)督

一是要進一步完善新農(nóng)合管理中心、定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民三者制衡的有效機制，建立健全監(jiān)管、審計、公開的有效措施，實行新農(nóng)合補償跟蹤調(diào)查制度，確保新農(nóng)合基金安全有效地用在參合農(nóng)民身上。二是建立預警機制，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容，對管理不到位，醫(yī)藥費用控制不力，群眾意見多的地區(qū)和單位定期在全區(qū)范圍內(nèi)進行通報?！?】三是當年剩余資金，應研究在年內(nèi)適當月份對患過病農(nóng)民的醫(yī)藥費進行再次報銷，讓農(nóng)民當年繳資，當年受益。

4.3強化農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用 要強化對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，防止新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的利益被醫(yī)療費用上漲所吞噬。對新農(nóng)合用藥進行統(tǒng)一招標采購和統(tǒng)一價格，從源頭上控制藥品費用增長。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)各項診療規(guī)范和管理制度，嚴格基本醫(yī)療服務價格，堅持合理檢查、合理治療，控制醫(yī)療費用，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，為農(nóng)民提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

4.4落實財政補助資金，切實保障農(nóng)民權(quán)益

要調(diào)整財政投入方向，按照各自分擔的比例，落實財政補助資金，并進入新農(nóng)合基金賬戶。必須健全基金管理制度和監(jiān)督檢查制度，成立各級合作醫(yī)療監(jiān)管委員會，對定點醫(yī)療機構(gòu)、合作醫(yī)療基金實行監(jiān)管，對報銷及大病補償資金實行監(jiān)督，提高基金合作透明度，確?；鸢踩?。總結(jié)經(jīng)驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照農(nóng)民“能承受得實惠”、醫(yī)院“能接受不虧本”、基金“能負擔不透支”的原則，穩(wěn)步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個人賬戶比例的可行性，合理擴大受益面，增強新農(nóng)合制度的吸引力。

4.5加強新農(nóng)合管理網(wǎng)絡建設(shè)，提高經(jīng)辦機構(gòu)服務能力

在當前新農(nóng)合覆蓋面越來越大、扶持新農(nóng)合資金越來越多、新農(nóng)合管理任務越來越繁重的情況下，必須將健全新農(nóng)合管理網(wǎng)絡，解決新農(nóng)合管理與經(jīng)辦機構(gòu)、人員編制和工作業(yè)務經(jīng)費等問題作為當務之急，切實抓緊抓好。同時，還要著眼于提高經(jīng)辦機構(gòu)服務能力，對管理和經(jīng)辦人員實施政策和業(yè)務培訓，提高人員素質(zhì)。盡快實現(xiàn)信息化管理。將參保農(nóng)民的個人資料、就醫(yī)情況、住院費用報銷情況等基礎(chǔ)資料實行計算機網(wǎng)絡管理，提高工作效率。進一步加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，進一步強化村級衛(wèi)生組織，為農(nóng)民就近看病提供便利條件。

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第二篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究 - 副本

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

度改革研究

院系班級 姓名 學號

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究

【摘要】

改革開放近三十年，我國在經(jīng)濟發(fā)展和社會進步方面取得了長足的進步，人民生活水平不斷提高，但是與此同時，我們在改革中也面臨著許多不得不解決的問題。在比較嚴重的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)的社會形態(tài)下，農(nóng)村和城市之間的差距日益擴大。其中之一就是廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，如果這個問題得不到解決，那么它將會損害我國這些年來所取得的成果并制約著我們以后的經(jīng)濟發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出和試點，一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負擔，改善了農(nóng)村的醫(yī)療環(huán)境，取得了可喜的成績。然而該制度本身仍然存在著很多缺陷，導致制度實施效果不理想、運行困難。本文將結(jié)合參考大量的文獻資料，為我國新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的改革提出些建議。

【關(guān)鍵詞】

新型農(nóng)村；合作醫(yī)療制度；醫(yī)療基金；道德風險

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立

2003年1月16日，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，該意見對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作出了界定：新農(nóng)合是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助制度。同時，該意見還要求：“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標?！贝撕?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國迅速展開。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，參保人數(shù)達8.35億，參保率達95%，報銷最高限額達到當?shù)剞r(nóng)民人均年純收入的6倍。

二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的理論基礎(chǔ)

（一）社會保障法的基本要求

社會保障法是調(diào)整社會保障關(guān)系的法律規(guī)范的總稱，一般認為社會保障包括社會保險，社會福利，社會救濟三個大部分。農(nóng)村合作醫(yī)療問題屬于社會保障的分支社會保險的一個重要組成部分。

（二）農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展

我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?0%，作為人口中的主體，廣大農(nóng)民的健康問題一直困擾著農(nóng)村的發(fā)展，影響著國民素質(zhì)的提高和經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。黨的十六大提出了在本世紀頭二十年“全面建設(shè)惠及幾十億人口更高水平的小康社會”的目標。而這一目標的實現(xiàn)，在很大程度上取決于農(nóng)民的生活狀況如何，其中農(nóng)民的健康狀況更是一個不可忽視的關(guān)鍵因素。在歷史上也存在著農(nóng)民醫(yī)療保障問題，而我國的主要對策就是農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，現(xiàn)在逐漸演變成為了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。

（三）保障農(nóng)民基本人權(quán)的需要

農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民一樣都是我國的公民，那么相應地國家就有義務像保護城鎮(zhèn)居民的人權(quán)一樣來保護農(nóng)民的人權(quán)，首當其沖的就是要保護他們的生存權(quán)。按照我國憲法規(guī)定，國家應該給予所有公民以一視同仁的保障。農(nóng)村合作醫(yī)療制度可以理解為國家提供給農(nóng)民的一個保障表現(xiàn)，是國家的義務。雖然在不同的歷史階段情況不盡不相同，就目前而言，新型合作醫(yī)療是構(gòu)建新型農(nóng)村社會保障制度的重要內(nèi)容，在農(nóng)村實施社會保障的目的不僅在于保障受疾病威脅的那一部分農(nóng)民的基本健康和基本生活，它著眼于為全體農(nóng)民提供生活的安全感和發(fā)展條件，維護農(nóng)民的人格尊嚴。

三、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)是在政府組織、引導、支持下，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003 年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2 至3個縣市先行試點新農(nóng)合，取得經(jīng)驗后逐步推開，到2010 年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標。2003 年，新農(nóng)合試點工作在全國陸續(xù)展開，制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，全國只有333 個縣開展試點，8000 萬農(nóng)民參加。到2008 年底，東部地區(qū)有810 個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合，參合人口達到2.89 億，參合率為95.7%；中西部地區(qū)有1919 個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合，參合人口5.26億，參合率為89.9%。截止到2009 年9 月底，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達到2729 個，覆蓋了所有含農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))，參加新農(nóng)合人口是8.33 億，參合率為94%。從總體來看，新農(nóng)合試點工作進展

順利，參合農(nóng)民、衛(wèi)生服務提供者以及政府都有收獲：一方面，農(nóng)民就醫(yī)通過新農(nóng)合獲得一定補償，對減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、緩解“因病致貧、因病返貧”狀況、保障農(nóng)民健康方面有重大的促進作用;另一方面，醫(yī)療機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收入、年診療人次數(shù)、病床使用率均有提高，服務質(zhì)量、效率也有很大改善；另外，政府通過新農(nóng)合制度的運行密切了與農(nóng)民群眾之間的聯(lián)系，促進了社會的和諧發(fā)展。

四、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）制度本身運行機制不健全

1.資金沉淀問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行“以收定支、量入為出 ”的原則，但是試點縣大多將補償標準定得比較保守，因而出現(xiàn)資金沉淀現(xiàn)象。很多地方還處在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點初期，由于擔心超支，因而一般報銷控制的較嚴。由于財政補助資金往往難以根據(jù)規(guī)定足額及時到位，導致基金管理部門難以確切計算資金流量，因而在下半年甚至年底財政資金到位以后，又出現(xiàn)了大量資金沉淀問題。

2.自愿原則問題。目前，在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點方面，國家的政策一直強調(diào)要堅持自愿的原則，尊重農(nóng)民的參合意愿。但是自愿參合方式本身就違背了社會保險強制性這一基本原則，導致制度在參合機制上存在著漏洞，難以有效約束農(nóng)民參合時的逆向選擇行為。

3.信息不對稱問題。首先，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的三方主體中，農(nóng)民與醫(yī)療機構(gòu)這兩方，由于信息不對稱，是最具容易誘發(fā)機會主義行為的；其次，醫(yī)療衛(wèi)生市場是一個具有典型的信息不對稱特征的市場，使得各方利益主體的機會主義行為更容易出現(xiàn)且更難以識別；再次，我國新農(nóng)合還沒有形成以農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際狀況為基礎(chǔ)、包含逐級轉(zhuǎn)診、醫(yī)生考核、定點醫(yī)院資格評估等多方面內(nèi)容在內(nèi)的監(jiān)控醫(yī)患雙方行為的監(jiān)管體系。

（二）制度保障體制不完善

1.對醫(yī)療資源的配置安排不當。新農(nóng)合在醫(yī)療資源配置上把大部分的建設(shè)資金投向了縣級醫(yī)療機構(gòu)，沒有重視建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室這兩類與農(nóng)民距離最近的醫(yī)療機構(gòu)，造成了整個農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源分布不合理、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性差的狀況，同時，對農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作建設(shè)滯后，對重大疾病的預防控制

缺乏，造成農(nóng)村整體健康狀況難以改善，也增加了參合農(nóng)民逆向選擇及新農(nóng)合基金收支失衡的風險。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生市場的監(jiān)管不力。新農(nóng)合在醫(yī)療衛(wèi)生市場的監(jiān)管上缺乏對醫(yī)療用品供給和農(nóng)村醫(yī)務人員行醫(yī)資格監(jiān)控方面的措施，導致農(nóng)村地區(qū)假藥、游醫(yī)等現(xiàn)象屢禁不止，農(nóng)民難以用合理的價格換取安全的醫(yī)療服務。例如不少地方開大處方，重復做檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，更有甚者，醫(yī)方憑借其在專業(yè)技術(shù)上的信息優(yōu)勢，向農(nóng)民提供超出基本醫(yī)療保障水平的服務，造成了相同病情參合反比不參合貴的怪現(xiàn)象，既增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療費用支出，也加重了新農(nóng)合基金運轉(zhuǎn)的壓力。

（三）制度變遷過程中政府的地位和作用不明確

1.缺乏相應的法律保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出至今，仍然主要依靠政策性文件的保障，缺乏規(guī)范性的法律保障，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是建立了制度的框架，制度具體實施過程中的許多法律問題仍有待通過法律進一步規(guī)范。

2.缺乏穩(wěn)定的籌資機制。目前，地方政府都普遍規(guī)定了最低限度的新農(nóng)合參合率，而且越是層次低的政府所規(guī)定的參合率指標越高，導致基層工作的干部為了爭取更多的農(nóng)民參保，不得不動用大量人力、物力直接向農(nóng)戶收取參保資金。造成籌資成本的加大。其次，農(nóng)民參保資金與政府補貼比例方面缺乏穩(wěn)定的機制，政府補貼比例各地很不相同，補貼的具體數(shù)額又具有很大的隨意性，不利于新農(nóng)合基金形成穩(wěn)定健康的籌資機制。

3.缺乏有效的管理體制。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行衛(wèi)生部門參與管理新農(nóng)合基金的體制，由于大多數(shù)縣市新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生局，機構(gòu)的人、財、物基本由衛(wèi)生局管理，并不是一個獨立的事業(yè)機構(gòu)。在這樣一種隸屬關(guān)系下，衛(wèi)生局和經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理、約束往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至與約束定點醫(yī)療機構(gòu)的目標背道而馳。

4.缺乏有力的基金監(jiān)管機制。自2003年起在全國實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府給農(nóng)民編織的一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”“新農(nóng)合”，基金也因此被稱作農(nóng)民的“救命錢”。但在廣西、河南、吉林等地自2010年以來詐騙、套取 “新農(nóng)合”資金的案例有增多趨勢，一些農(nóng)民和定點醫(yī)院工作人員不惜鋌而走險，采

取開具虛假病歷、假發(fā)票、假證明、大處方等方式，將“新農(nóng)合”基金作為套取、詐騙目標并屢屢得手，令人擔憂。

五、完善“新農(nóng)合”制度的建議 1．鞏固 “三個試點”工作成果

2008年和2009年新農(nóng)合關(guān)鍵詞應該是三個課題或三個試點, 即新農(nóng)合以地市級為統(tǒng)籌層次、大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合和新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接三個試點。目前三個試點工作正在緊鑼密鼓地進行中, 試點地區(qū)成功經(jīng)驗也有不少, 比如焦作經(jīng)驗、公安經(jīng)驗等, 同時課題報告、實證研究也紛紛面世。但是, 由于時間短、學術(shù)研究成果相對較少, 所以無法做出系統(tǒng)性的經(jīng)驗總結(jié)和意見建議, 只望各地政府、衛(wèi)生行政部門以及試點地區(qū)的農(nóng)民積極配合試點工作, 并提供各種方便條件, 使專家們能夠盡快地完成試點工作的經(jīng)驗總結(jié), 并將經(jīng)驗拓展、應用至全國。

2擴大籌資渠道, 提高籌資水平

從新農(nóng)合開展到現(xiàn)在, 我國政府已經(jīng)向農(nóng)村及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入了大量的資金, 這表示了政府預解決農(nóng)民看病難、看病貴問題的決心.但是由于農(nóng)村人口數(shù)量龐大,這些資金均攤到每個人后已經(jīng)杯水車薪,必須要動用社會的力量。政府可以通過各種媒體廣泛宣傳新農(nóng)合的重要性, 鼓勵和動員集體和社會團體扶持與捐助, 并通過減低營業(yè)稅、公開表揚等方式給扶持和捐助單位以激勵, 城鄉(xiāng)彩票市場潛力巨大, 可以引導人們將剩余的資金投入到風險性小的村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展彩票中去。當然, 籌資水平不是越高越好, 它要與當?shù)剞r(nóng)村的具體情況相符合, 絕對不能為了提高農(nóng)民的醫(yī)療基金水平需多繳保費而成為農(nóng)民的負擔。我們只能說, 在條件允許的情況下, 擴大籌資渠道, 提高籌資水平, 提高參合農(nóng)民的補償率, 提高農(nóng)民的參合積極性, 最終實現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療保障逐漸提高的目標。

3落實補償制度和二次補償制度

各地新農(nóng)合在充分考慮起付線、封頂線、農(nóng)民受益面、新農(nóng)合的運營成本和風險資金預留等問題基礎(chǔ)上, 遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則開展具體工作, 可結(jié)果是, 新農(nóng)合醫(yī)療基金相對結(jié)余的情況比較嚴重。醫(yī)療基金結(jié)余在某種程度上來看有利于新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展和階段性的穩(wěn)定, 但是從另一角度來看, 醫(yī)療基金沒有物盡其用, 致使農(nóng)民需要的醫(yī)療服務與保障得不到滿足。所以，在基金有結(jié)余的地方, 適當?shù)牧舸婧笠M行二次補償, 即將剩余資金充分用于提高農(nóng)民的受益面, 比如適當提高某些病種的門診補償率。目前, 很多地區(qū)已經(jīng)制定出自己的二次補償辦法, 要將該辦法真正落到實處, 保證結(jié)余資金不落入個別人的口袋。

4改自愿原則為半強制原則

在新農(nóng)合政策的實際運行過程中, 自愿參加的原則會導致一系列問題, 比如動員和收繳費用的難度很大、醫(yī)療保障的需求方存在逆選擇的行為等。我國新農(nóng)合具有社會保險的性質(zhì), 其應具有適當?shù)姆蓮娭菩? 但是,完全強迫執(zhí)行目前來講顯然不能為人們所接受,更可能會物極必反,所以,半強制性的參合原則是目前乃至將來一段時間內(nèi)較為可行的方案。可以將新農(nóng)合建設(shè)成多標準、可選擇的設(shè)計方案,使農(nóng)民有一定的選擇權(quán), 即在是否選擇新農(nóng)合問題上具有強制性, 而在選擇何種新農(nóng)合方案問題上具有自愿性,充分考慮到農(nóng)民的意愿。

5．建立多模式的合作醫(yī)療制度

我國國土遼闊, 各地農(nóng)村由于所處的地理條件和歷史、文化背景不同而發(fā)展各異, 造成各地農(nóng)民收入、醫(yī)療服務的支付能力、醫(yī)療需求、當?shù)蒯t(yī)療供給(包括藥品、護理、床位)都有很大差別。因此,新農(nóng)合政策要充分考慮到這些條件, 國家應給予各地衛(wèi)生行政部門更大的自主性, 總的新農(nóng)合宏觀政策要體現(xiàn)方向性和指導性,而不能將思路固定在幾個縣、幾套模式上。同時,各地衛(wèi)生行政部門要積極發(fā)揮能動性, 積極制定適合本地區(qū)、具體的新農(nóng)合政策, 其中包括各個指標的定值、特殊人群的參合辦法和如何做好農(nóng)民的參合思想工作等。

6．加快新農(nóng)合法制化建設(shè),提高農(nóng)民參合意識

隨著新農(nóng)合工作的深入, 我國急需出臺一部農(nóng)村合作醫(yī)療方面的法規(guī), 比如全國統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法, 其中規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實施辦法、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務以及村級合作醫(yī)療衛(wèi)生所醫(yī)生的選拔方法等等, 同時, 各省、市也應該在此基礎(chǔ)上制定適合本地區(qū)特點的實施辦法和細則。2008年12月22日, 在第十一屆全國人大常委會第六次會議上,新農(nóng)合已被寫入社會保險法(草案)醫(yī)療保險專章。這表明農(nóng)村合作醫(yī)療單獨立法已經(jīng)邁出了關(guān)鍵性的一步。

加快法制化建設(shè)還有另外一個積極方面的作用,那就是,各級政府通過立法表現(xiàn)出建立農(nóng)村醫(yī)療保障的迫切性和重要性, 以此來帶動全體農(nóng)民和相關(guān)主體 的熱情, 也只有通過政府的正確宣傳和引導, 通過立法的形式, 農(nóng)民才能真正地認同和積極參與到“新農(nóng)合”中來。

7．鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與地方“新農(nóng)合”日常管理

目前, 我國很多地方的農(nóng)村合作醫(yī)療都有本地商業(yè)保險機構(gòu)的參與。在新農(nóng)合中引入商業(yè)保險機構(gòu)有其獨到之處,雙劍合璧主要有以下幾方面的優(yōu)點:(1)由商業(yè)保險機構(gòu)管理醫(yī)療基金可以使基金運作相對規(guī)范,有利于克服傳統(tǒng)合作醫(yī)療管理上的弊端,有效地保障了農(nóng)民的權(quán)益。(2)商業(yè)保險機構(gòu)擁有遍布城鄉(xiāng)各地的營業(yè)網(wǎng)點, 有規(guī)范化、專業(yè)化的保險服務隊伍,因此, 廣大農(nóng)民可以享受到優(yōu)質(zhì)、高效的服務。(3)商業(yè)保險機構(gòu)的行為不屬于政府等相關(guān)行政部門的行為, 所以從某種意義上來講,商業(yè)保險機構(gòu)第三方可以通過對基金支付的管理和控制, 成功實現(xiàn)對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督和引導。這樣不僅可以對其不合理的過激行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使衛(wèi)生機構(gòu)降低衛(wèi)生費用。

8．完善農(nóng)村藥品市場

政府重視“新農(nóng)合”制度主體改革的同時,也應注重農(nóng)村藥品市場等配套措施的建設(shè)和完善,只有二者齊頭并進, 才能取得事半功倍的效果。比如,中醫(yī)藥由于具有簡、便、效、廉的特點,因此它既符合防病、治病的要求,又符合當前新農(nóng)合籌資水平相對較低的現(xiàn)實條件,所以它可以被廣泛地包含在新農(nóng)合的藥品目錄中另外,各級政府配合逐步完善農(nóng)村藥品(無論是西藥還是中藥)市場工作的同時,各地的醫(yī)藥企業(yè)也要承擔起一定的社會責任,主動維護農(nóng)村藥品市場秩序, 以較低的價格向新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)供應藥品, 降低醫(yī)療機構(gòu)的成本,最終受益者還是農(nóng)民。

9．加強營利和非營利性醫(yī)療機構(gòu)的管理,重視培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才 加強營利性醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務和資金監(jiān)管,動員廣大群眾共同監(jiān)督醫(yī)院的行為, 對于多開藥和進行不必要的醫(yī)療檢查等項目,農(nóng)民群眾可以舉報至當?shù)氐男l(wèi)生監(jiān)管部門,監(jiān)管部門應該向舉報人給予相應的獎勵。除此之外,每個進行一次醫(yī)療機構(gòu)的評審活動,通過下發(fā)給農(nóng)民的新農(nóng)合滿意調(diào)查單來了解每個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務水平和醫(yī)療服務質(zhì)量、藥品價格,從而了解醫(yī)療機構(gòu)上報材料是否屬實。最后根據(jù)評審結(jié)果為每一個醫(yī)療機構(gòu)定級, 級別高的醫(yī)療機構(gòu)以后的就診量自然會增加,級別低的醫(yī)療機構(gòu)很可能因為貪圖一時之快而面臨無人就醫(yī),以至于

倒閉的危險。

另外,建議每個鄉(xiāng)和縣至少建立一所完全國有經(jīng)營的大醫(yī)院,由衛(wèi)生局統(tǒng)一、直接管理,實行收支兩條線。通過國有醫(yī)院的典范作用,間接地為本地營利性醫(yī)療機構(gòu)施壓,逐漸規(guī)范地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭, 公平、公正地對待國家下?lián)艿拿恳环皱X。

第三篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

摘要：

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度貧困醫(yī)療衛(wèi)生農(nóng)民

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概述

1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出

隨著社會進步與經(jīng)濟發(fā)展，越來越多的人認識到“三農(nóng)”問題的重要性，而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法真正實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標，也談不上社會主義現(xiàn)代化的完全建立．大量的理論研究和實踐經(jīng)驗已表明，在我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度勢在必行。

2002年lO月29日，‘中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。2003年1月10日，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了由衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》．《意見》指出：“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實踐三個代表重要思想的具體體現(xiàn)，對提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定具有重大意義?！?“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均lO元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”。“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”。從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國各地開始推行。

1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容

1.2.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持、農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因

疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。

1.2.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施原則

自愿參加，多方籌資原則。合作醫(yī)療資金由政府、集體、農(nóng)民三方負擔，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體給予資金扶持；中央和地區(qū)各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。以收定支，保障適度原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持平衡的原則，既保證這項制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務。先行試點，逐步推廣原則。

1.2.3籌集標準

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。農(nóng)民個人每年繳費標準不應低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政府確定；有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持。扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織類型、出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。地區(qū)財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和負擔比例由省級人民政府確定。

1.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點

1.3.1政府支持

政府的作用在早期主要是制定合作醫(yī)療的發(fā)展政策、宣傳和發(fā)動群眾。

由于農(nóng)村合作醫(yī)療是一項社會公益事業(yè)，所以，給予合作醫(yī)療一定的資金支持是政府的一種責任。在實踐中也大多以村為單位，在當?shù)卣闹С窒屡e辦。

1.3.2集體扶持

農(nóng)民作為農(nóng)村合作醫(yī)療的參加對象，不像城鎮(zhèn)職工那樣有可以歸屬的工作單位，因此，他們只有依靠最基層的集體組織——村民委員會。作為農(nóng)民自治組織的村委會承擔著國家和政府管理農(nóng)村和農(nóng)民事務的絕大部分職能，故農(nóng)村合作醫(yī)療的實施也同

樣離不開農(nóng)村集體組織的扶持。這種扶持不僅僅是在操作層面上，而且還包含一定的經(jīng)濟支持。

1.3.3自愿參加

自愿參加的原則考慮到農(nóng)村的實際和農(nóng)民的自主權(quán)，合作醫(yī)療的實施主要靠政府的宣傳和動員，讓農(nóng)民充分了解合作醫(yī)療的政策和可能帶來的福利，在此基礎(chǔ)上讓農(nóng)民自主選擇。

1.3.4具有互助共濟的合作保險性

農(nóng)民以戶為單位參加合作醫(yī)療，交納的費用和享受的補償不是完全對等的，村辦村管或鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管的合作醫(yī)療實現(xiàn)了特定區(qū)域內(nèi)的參加者之聞的相互共濟，具有一定的費用分擔、風險共擔、互助互濟等合作保險的特性。

1.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新

從制度設(shè)計看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與以往在農(nóng)村實施過的歷次農(nóng)村合作醫(yī)療制度有較大不同，主要表現(xiàn)在以下方面：

1.4.1政府承擔主要籌資責任

對合作醫(yī)療，中央政府在以往發(fā)布的相關(guān)政策文件中，都強調(diào)要加強領(lǐng)導，規(guī)范管理和民主監(jiān)督，但對政府的經(jīng)濟責任從未做出規(guī)定，以往的農(nóng)村合作醫(yī)療主要由村集體和農(nóng)民承擔籌資責任，政府財政一般不予直接支持。但是，目前的實際情況是農(nóng)村集體經(jīng)濟實力普遍衰減，農(nóng)民收入水平普遍較低，在這種情況下，仍然主要依靠農(nóng)村集體和農(nóng)民為主進行籌資就難以在市場經(jīng)濟條件下建立起合作醫(yī)療制度，改革開放后歷次重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力均歸于失敗的教訓已經(jīng)充分證明了這一點。因此，在市場經(jīng)濟條件下建立有效的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，首先要在合作醫(yī)療的籌資制度的設(shè)計方面有創(chuàng)新。2002年，中央《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》規(guī)定“實行農(nóng)民個人繳納、集體扶持和國家補助相結(jié)合的籌資機制”。并明確指出，從2003 年起中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年給予lO元的補助資金，地方財政的補助每人每年不低于lO元錢，農(nóng)民也出lO元錢。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計中成為籌資主體之一，并且承擔主要的籌資責任。

1.4.2目標主要是減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟負擔

與以往農(nóng)村合作醫(yī)療主要以?！靶〔　睘橹鞑煌滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療主要內(nèi)容之一是大病統(tǒng)籌．基于近年來農(nóng)戶因無力負擔大病，致貧、返貧的問題嚴重，已經(jīng)成為影響農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的不利因素，從現(xiàn)實需要的緊迫性出發(fā)，政府明確規(guī)定實行大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容之一，這實際上表明減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟負擔、遏制農(nóng)村因病致貧和返貧是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的主要目標。由此可見，將大病統(tǒng)籌作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標具有相當?shù)暮侠硇院椭匾默F(xiàn)實意義。

1.4.3政府是組織制度實施的主體

以往農(nóng)村合作醫(yī)療由村集體和農(nóng)民籌建，其主要形式是“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”和“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及其以上政府不承擔合作醫(yī)療制度的組織、發(fā)動和管理的責任，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由政府推動。省及省以下的政府部門都設(shè)立了管理機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)，這些機構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費需列入同級財政預算，這就使得組織和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為政府日常工作的內(nèi)容之一，政府成為組織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。政府系統(tǒng)擁有強大的社會資源，它的動員力量和組織力量在推行新制度方面具有不可比擬的優(yōu)勢。同時，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計要求，政府還承擔著為農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌措主要資金來源的重要責任，而且地方政府的籌資責任有下限而無上限，農(nóng)民和中央政府的籌資水平有明確標準，從而在農(nóng)民籌資力量薄弱的情況下地方政府就要承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要籌資責任。這樣由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施力度事實上成為考核

地方執(zhí)政績效的重要內(nèi)容，地方政府具有推動和實施該制度的積極性。

(4)制度實施以縣(市)為單位

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是在一個行政村的范圍內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌醫(yī)療資金，合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍以行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為界。新型農(nóng)村合給予lO元的補助資金，地方財政的補助每人每年不低于lO元錢，農(nóng)民也出lO元錢。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計中成為籌資主體之一，并且承擔主要的籌資責任。

(2)目標主要是減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟負擔

與以往農(nóng)村合作醫(yī)療主要以?！靶〔　睘橹鞑煌?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要內(nèi)容之一是大病統(tǒng)籌．基于近年來農(nóng)戶因無力負擔大病，致貧、返貧的問題嚴重，已經(jīng)成為影響農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的不利因素，從現(xiàn)實需要的緊迫性出發(fā)，政府明確規(guī)定實行大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容之一，這實際上表明減輕農(nóng)民的大病經(jīng)

濟負擔、遏制農(nóng)村因病致貧和返貧是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的主要目標。由此可見，將大病統(tǒng)籌作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標具有相當?shù)暮侠硇院椭匾默F(xiàn)實意義。

(3)政府是組織制度實施的主體

以往農(nóng)村合作醫(yī)療由村集體和農(nóng)民籌建，其主要形式是“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”和“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及其以上政府不承擔合作醫(yī)療制度的組織、發(fā)動和管理的責任，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由政府推動。省及省以下的政府部門都設(shè)立了管理機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)，這些機構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費需列入同級財政預算，這就使得組織和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為政府日常工作的內(nèi)容之一，政府成為組織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。政府系統(tǒng)擁有強大的社會資源，它的動員力量和組織力量在推行新制度方面具有不可比擬的優(yōu)勢。同時，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計要求，政府還承擔著為農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌措主要資金來源的重要責任，而且地方政府的籌資責任有下限而無上限，農(nóng)民和中央政府的籌資水平有明確標準，從而在農(nóng)民籌資力量薄弱的情況下地方政府就要承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要籌資責任。這樣由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施力度事實上成為考核

地方執(zhí)政績效的重要內(nèi)容，地方政府具有推動和實施該制度的積極性。

(4)制度實施以縣(市)為單位

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是在一個行政村的范圍內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌醫(yī)療資金，合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍以行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為界。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，即使在起步階段以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))統(tǒng)籌的，也要逐步向以縣(市)統(tǒng)籌過渡。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍擴大到縣一級，打破了鄉(xiāng)村界限。通過在更大范圍的農(nóng)民群體共同籌資和縣級財政支持，可以較大幅度地提高合作醫(yī)療的籌資水平，從而為實現(xiàn)“大病統(tǒng)籌”的政策目標創(chuàng)造有利條件。

(5)制度設(shè)計上考慮到相關(guān)政策的協(xié)調(diào)

任何一頊制度的順利實施都需要有協(xié)調(diào)的制度環(huán)境，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度常常在執(zhí)行中遇到政策沖突，例如在過去曾經(jīng)將合作醫(yī)療籌資列為農(nóng)民不合理負擔而予以限制，這在一定程度造成改革開放以后重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以奏效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計考慮到了與相關(guān)政簧的協(xié)調(diào)性問題，在政策上明確了“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行交費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”，從而使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展具備了良好的外部條件。

第四篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

摘要：農(nóng)村合作醫(yī)療制度與廣大農(nóng)民的健康和利益密切相關(guān)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，對于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會具有極其重要的意義。本文對新型農(nóng)村合作醫(yī)療在其具體的實施過程中存在的一些問題進行了粗淺的分析，并對其進一步發(fā)展提出了相關(guān)的政策建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)可持續(xù)發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003年起在全國部分縣(市)試點，截至2009年年底已覆蓋全國90%以上的農(nóng)村居民?！靶罗r(nóng)合”自從實施以來，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，但也暴露了許多弊端?，F(xiàn)將近年來相關(guān)研究中的主要問題和觀點作一綜述。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般性分析

1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定性

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定性，目前國內(nèi)主要有三種觀點，即分別把“新農(nóng)合”制度歸入社會保險體系、社會救濟體系和社會福利體系。持前兩種觀點者較多。目前官方?jīng)]有明確的劃分，但從官方對“新農(nóng)合”的定義來看，側(cè)重于社會救濟方面。從“新農(nóng)合”制度建立的初衷和目的而言，是國家試圖通過借助社會保險的形式，實現(xiàn)居民的互助共濟，“新農(nóng)合”應該歸類于農(nóng)村社會救濟體系。與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相比，實施“新農(nóng)合”是國家從農(nóng)村實際經(jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)作出的一項決策，這種政策同時也減輕了國家的財政負擔，就目前我國經(jīng)濟發(fā)展程度而言，還無法做到將13億人口全部納入國家城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，故政府借鑒了保險業(yè)的運作模式，通過“大數(shù)法則”讓農(nóng)民繳納一定的經(jīng)費，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

1.2 “新農(nóng)合”制度中存在的逆向選擇問題

關(guān)于逆向選擇問題，目前國內(nèi)專家的觀點普遍比較一致，都認為在“新農(nóng)合”的參合過程中不可避免地存在逆向選擇問題?！靶罗r(nóng)合”實行農(nóng)民自愿參與原則，即農(nóng)民可以以家庭為單位，自主選擇是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療。山東大學劉雅靜在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展問題時認為，由于人們健康水平不同，不同人群面臨的疾病風險不同，對醫(yī)療服務的需求各不相同，因此在“自愿參加”的原則下，必然會出現(xiàn)“逆向選擇”問題。即在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，合作醫(yī)療的潛在參加人基于“理性經(jīng)濟人”的特性，老、弱、病、殘者都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的概率更高；年輕健康者因其受益可能性較低，因而不愿意參加合作醫(yī)療。如果任其自愿選擇必然是大量健康者不參加，而參加者多為體弱多病者，也就是參保農(nóng)民都要比未參保農(nóng)民的身體狀況差，長久來看，“新農(nóng)合”基金必然難以為繼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的現(xiàn)狀分析

2008年9月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣市區(qū)已達2729個，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口8.14億，參合率為91.5%，提前兩年實現(xiàn)了中央提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。截至2009年年底已覆蓋全國90%以上的農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對提高農(nóng)民健康水平、防止農(nóng)民因病致貧等方面起到了一定作用，但在開展過程中依舊存在一些問題。

2.1 農(nóng)民參合積極性低，自我保健意識薄弱

在2003年的新型合作醫(yī)療試點之前我國曾有過兩次重建合作醫(yī)療的高潮，但都由于投入太少和基層的應付性行為等原因而終于失敗。這幾起幾落的重建工作給農(nóng)民留下了很深的陰影，極大的打擊了農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心。首先，原有合作醫(yī)療制度無政府參與，集體“空殼”使得農(nóng)民全盤出資，報銷=自費，嚴重地影響了農(nóng)村參與合作醫(yī)療的積極性。其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出的“起報點”、“最高補償限額”、“報銷比例”、“轉(zhuǎn)診程序”等詞，短時期內(nèi)農(nóng)民無法充分理解，以致大部分農(nóng)民都處于觀望狀態(tài)。再次，農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的期望過高，“大病統(tǒng)籌”原則使大多數(shù)住院人得不到多少實惠，這也讓農(nóng)民參合積極性大大受挫。最后，大部分農(nóng)民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。他們存在著“小病能扛，大病沒那容易恰巧碰到我”的僥幸心理，不想沒病先交錢，尤其年輕人是最不愿意參加合作醫(yī)療的。

2.2 缺乏有力監(jiān)督，農(nóng)民合法權(quán)益得不到保障

由于農(nóng)民文化水平和法律意識有限，長期以來缺乏民主監(jiān)督的主動性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)缺乏配套的醫(yī)療服務體系改革和建設(shè)支撐，對服務提供者

可能出現(xiàn)的不良行為缺乏高效制約能力，各種侵蝕問題難以避免。即使大多數(shù)地區(qū)設(shè)置了監(jiān)督機構(gòu)，也由于監(jiān)督模式單一且極不固定等問題成效不大。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強。

2.3 管理成本過高，農(nóng)民壓力增大

一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，統(tǒng)籌層次表面上很低，可農(nóng)村居民居住分散，健康狀況差異又大，縣政府的組織管理能力跟不上，管理成本偏高。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機構(gòu)人員和辦公經(jīng)費都列入財政預算，極大地增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負擔，為了減輕壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構(gòu)，而最終又將被循環(huán)轉(zhuǎn)嫁給患者。

2．4 資金投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位

據(jù)統(tǒng)計，2004年城鎮(zhèn)人口約為3.97億，平均每人享受相當于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務；農(nóng)村人口為8.66億，平均每人享受相當于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務，前者是后者的13倍。我國中西部地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院危房率達3316%，需要改造建設(shè)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院達70%，60%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院缺乏基本醫(yī)療設(shè)備，一些村級診所只有諸如高壓消毒鍋、聽診器、血壓計等最基礎(chǔ)的醫(yī)療器械。盡管近幾年上級財政對農(nóng)村公共衛(wèi)生投入有所提高，但仍不能滿足群眾日益提高的醫(yī)療保健需要，從而制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范運行和健康發(fā)展。

2.5 缺乏合理的人才機制，衛(wèi)生服務人員素質(zhì)不高

大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為資金不足，條件差，工資低而無法引進專業(yè)衛(wèi)生人才，沒有合理的人才機制，人才來了也留不住。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學歷的高級衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%，以上數(shù)據(jù)反映出中國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。3 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議及對策

3.1 加強法制建設(shè)，確保制度有效實施

為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順暢運作，國家應完善相應的法律法規(guī)，各地政

府也應結(jié)合當?shù)厍闆r制定出與之相匹配的規(guī)范性文件。只有在管理上出臺了相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)辦機構(gòu)和參合患者才能夠做到有法可依、有章可循。

3.2 加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性

原農(nóng)村合作醫(yī)療依賴于個人和集體，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府、集體、個人三方合作，這體現(xiàn)了以政府為主導個人自助共濟的原則。農(nóng)民基于對政府的信任才會有積極性，因此，要加大對農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的宣傳，誠信服務、取信于民，保障農(nóng)民的知情權(quán)，讓農(nóng)民真正感受到政府以民為本，積極參合。

3.3 完善基金籌措機制，減輕農(nóng)民負擔

合理的籌資機制實質(zhì)就是明確政府、集體、個人三方的責任和義務。在調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照收支平衡、可持續(xù)發(fā)展的原則，堅持自主自愿，確定所需籌資額，并合理劃分政府與農(nóng)戶交納額度。

首先，政府在將醫(yī)療資金納入財政預算的基礎(chǔ)上，建立相對獨立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項預算資金。其次，政府補助的基金要先到位，“即由地方財政先將合作醫(yī)療的補助金籌齊，然后中央財政注入補助金，再憑著已經(jīng)到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分，讓農(nóng)民感覺到真實可靠”。最后，強調(diào)投入機制的多元化，國家通過稅收杠桿，鼓勵企業(yè)、社團等對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行財產(chǎn)捐助，還可以考慮發(fā)行彩券充實新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣開籌資渠道。

3.4 完善監(jiān)督機制，提高會化程度

“小政府，大社會”是中國改革過程中正在努力的方向，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也必然需要按照這一原則來構(gòu)筑自己的運作和監(jiān)督機制。如成立有農(nóng)民參加的監(jiān)督小組，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運作過程的監(jiān)督，并且保證實施的公開化和透明化，定期公告相關(guān)信息。讓農(nóng)民代表在選擇定點醫(yī)院、定點藥店的過程中發(fā)揮一定的作用等。有條件的地方可以鼓勵各種社會公共組織和其他服務機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運作過程，這樣可以節(jié)約運行成本并且提高運作的效率，調(diào)動民眾參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的激情。同時，由于承擔有關(guān)實施任務的非政府團體或組織有著其自身的利益，從而需要政府出面協(xié)調(diào)和多部門的密切配合，在方案的設(shè)計中也要兼顧各方利益，力爭用經(jīng)濟手段來促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化。

第五篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述

孫太清

一、農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

隨著改革開放的推進，我國農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營方式由人民公社轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ソ?jīng)營方式，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療陷入了危機。這次農(nóng)村合作醫(yī)療陷入低谷,既有合作醫(yī)療制度外部環(huán)境變化的因素，也有農(nóng)民自身的原因。在外部環(huán)境上，傅建輝認為：（1）農(nóng)村合作醫(yī)療收費方式復雜化；（2）合作醫(yī)療運營成本上升。在農(nóng)民自身上，謝圣元認為：農(nóng)民的個人意識形態(tài)同計劃經(jīng)濟體制下的社會意識形態(tài)缺乏高度的一致性，表現(xiàn)為參與合作醫(yī)療的個體健康狀況存在差異且不能暴露，使得部分人存在外部成本和外部收益，從而導致個人在組織內(nèi)利益與義務的不對稱，誘發(fā)個人利益與團體利益的沖突，其結(jié)果是把健康風險較低者一波一波趕出保險組織，最后導致組織的解體。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立遵循“自愿參加，多方籌資”、“以收定支，保障適度”、“先行試點，逐步推廣”的原則。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，葛恒云認為新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病統(tǒng)籌為主，提高了統(tǒng)籌層次，明確了農(nóng)民自愿參與原則，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，提高了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公開、公平和公正性，實現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理、監(jiān)管并重的轉(zhuǎn)變，并配套建立了醫(yī)療救助制度。吳儀認為，在開展試點的地區(qū)，農(nóng)民負擔有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，小病拖、大病挨的情況有所減少，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到了社會各界的廣泛認可。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運行中，也暴露出了諸多問題。謝湘渝等認為，這些問題表現(xiàn)在：首先，“大病統(tǒng)籌”模式易產(chǎn)生“逆向選擇”問題，表現(xiàn)為身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人不愿意參加，從而留在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)中的多是疾病風險較高的人群；其次，“保大病”在事實上放棄了大多數(shù)人基本醫(yī)療的保障職責，成為許多地方農(nóng)民“小病無錢治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿參?！蹦Ｊ揭踩菀滓l(fā) “逆向選擇”問題，農(nóng)村的老、弱、病、殘者大都愿意參加合作醫(yī)療，而年輕健康者由于生病住院概率相對較小不愿易參加，前者繳費能力低愿意參加，后者支付能力強不愿意參加，將會導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金成在嚴重透支的危險；第四，法律制度的欠缺，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要內(nèi)容及形式、管理體制、資金來源、報銷比例及監(jiān)督等沒有明確的法律規(guī)定。為將“大病統(tǒng)籌”與“兼顧小病”統(tǒng)一起來，譚湘渝認為有必要將“自愿參?！迸c“強制性參?！苯y(tǒng)一起來，呼吁出臺包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的《社會保障法》,使“強制性參保”不僅有法律的支持更是法律的規(guī)定和要求。

二、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用

當前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點階段，是低水平、不完全的農(nóng)村醫(yī)療保障，要求我國政府在構(gòu)建這一龐大體系的過程中充分發(fā)揮主導作用。李培福認為政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的主導作用體現(xiàn)在：（1）宏觀計劃的制定者；（2）

資金的主要籌措者；(3)新型合作醫(yī)療的組織者；（4）管理者;(5)監(jiān)督者；（6）宣傳者。徐正華認為政府承擔包辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療責任的原因在于：（1）現(xiàn)代社會保障是一項全體社會成員享有的基本權(quán)利，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征，在“市場管效率、政府管公平”的情況下，政府介入其中，是建立現(xiàn)代社會保障制度的必然要求；（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國在農(nóng)村實施公共衛(wèi)生職能和提供基本醫(yī)療服務的基本制度安排，政府承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的責任，是建立和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生體制的根本要求；（3）現(xiàn)階段農(nóng)民收入普遍不高，只有通過政府的參與，才能形成相對穩(wěn)定的資金投入來源，以帶動更多的農(nóng)民參與其中，是增加醫(yī)療保障制度吸引力的根本要求。也有不少學者認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的本質(zhì)是農(nóng)民的醫(yī)療互助制度，政府承擔的是有限責任，決不能包辦一切。

唐敏等認為:新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要渉及農(nóng)民、農(nóng)村合作醫(yī)療組織、農(nóng)村醫(yī)療供方、醫(yī)藥供應商和政府等五方主體。解決農(nóng)民的醫(yī)療健康問題是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心內(nèi)容，政府創(chuàng)建良好的制度環(huán)境，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應商三方利益是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以實施的關(guān)鍵。政府對合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應商的規(guī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行的保障。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機制包括：籌資機制、補償機制、管理機制和監(jiān)督機制。

（一）籌資機制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道采取個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的方法，實現(xiàn)個人、集體、國家多方籌資。陳建生認為籌資的一般原則為風險共擔原則、公平原則和自由自愿原則。

鄧波認為統(tǒng)籌層次應以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費都要統(tǒng)一交給縣政府儲存和統(tǒng)一核算收支。王瓊認為籌資順序應該變自下而上為自上而下的籌資順序，先由國家財政按農(nóng)民人頭撥付給新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，再由地方財政按照中央撥付的資金加以配套，最后憑已經(jīng)到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分?；I資的方式包括：上門收繳、協(xié)議委托、滾動式籌資和定時定點主動收繳。籌資機制的弊端.楊海文、魯釗陽認為：（1）以看大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療易導致受益面窄，不利于建立穩(wěn)定的籌資機制，農(nóng)村地區(qū)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)??；（2）各地區(qū)集體經(jīng)濟發(fā)展程度各不相同，他們?yōu)檗r(nóng)村合作醫(yī)療所能發(fā)揮的支持作用存在差異，集體扶持資金沒有保證；（3）參保對象流動性大，目前大部分地區(qū)采取的鄉(xiāng)村干部分片定點包干，組織人員上門收繳資金的方式，成本太高，基層政府負擔不起；（4）相同的人均繳費標準對不同收入水平的農(nóng)民有失公平，違背建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療，防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。為建立持久、穩(wěn)定增長的籌資機制，應該繼續(xù)加大中央和地方政府的投入力度，通過宣傳和擴大受益面吸引農(nóng)民主動繳費，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和不同收入水平、消費水平不同設(shè)計出科學合理的籌資標準，加強籌資方式的創(chuàng)新，實現(xiàn)籌資方式的多樣化。孟翠蓮認為：在政府投入方面，可以既考慮將土地出讓金的一部分充實到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，也可以考慮債券、彩票、稅費轉(zhuǎn)移等

方式；在農(nóng)民個人繳費上可以考慮委托信用社代扣代繳制度和農(nóng)民滾動式預交制度等，方便農(nóng)民繳費。

（二）補償機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償機制嚴格按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余”原則，科學合理地確定支付標準、支付比例和最高支付限額。補償機制不僅要對參保農(nóng)民進行補償，而且要對醫(yī)療供方進行補償。王枝茂認為對參保農(nóng)民的門診費用補償，主要有兩種形式：一種是建立家庭帳戶，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用按定額或一定比例報銷，減免最高限額原則上以家庭帳戶為限；另一種是不設(shè)門診統(tǒng)籌帳戶，將門診醫(yī)藥費用和住院費用統(tǒng)一使用，在縣內(nèi)定點醫(yī)院就診按一定比例報銷，年內(nèi)累計不超過規(guī)定限額。

車蓬鴻認為住院醫(yī)療費用補助機制也有兩種：一種是設(shè)立起付線和封頂線，另一種是只設(shè)封頂線，不設(shè)起付線。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院報銷，采取先支付全額醫(yī)藥費，然后到有關(guān)機構(gòu)報銷。對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制也包括兩種：一種是后付制，即醫(yī)療社會保險費用在發(fā)生以后向醫(yī)療機構(gòu)付費；另一種是預付制，即醫(yī)療社會保險費用發(fā)生以前向醫(yī)療機構(gòu)付費，包括服務項目付費、按人頭付費等。

但總體看來，羅遐、王艷認為，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金量小，各地方政府為保證資金不超支，通常設(shè)定了較高的起付線和偏低的報銷比率及封頂線，不能起到幫助參保人應對醫(yī)療風險的作用，難以真正有效的緩解疾病帶來的經(jīng)濟壓力。方黎明認為住院醫(yī)療補助采取先支付全額醫(yī)藥費的措施，對于醫(yī)療風險較高的貧困農(nóng)民和地區(qū)，參保人利用醫(yī)療服務的能力較弱，這些在很大程度上削弱了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

（三）管理機制

行使新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理職能的是衛(wèi)生部門。具體辦理合作醫(yī)療基金支付業(yè)務的部門可以分為三類：衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦，社保部門所屬社保結(jié)算中心經(jīng)辦和商業(yè)保險公司代理結(jié)算。

鄧大松認為合作醫(yī)療結(jié)算中心經(jīng)辦支付業(yè)務，經(jīng)辦人員多是醫(yī)療機構(gòu)的工作人員，基金只設(shè)一個帳戶，收支都由衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)衛(wèi)生部門既管政策，又管基金支出，缺乏制約。這種模式不利于控制醫(yī)療費用，不能對侵害合作醫(yī)療基金的行為加以約束。社保結(jié)算中心和商業(yè)保險公司結(jié)算，均屬于第三方付費，對醫(yī)療行為的約束作用較弱。

肖飛飛認為這三種類型雖然加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并建立了審計監(jiān)督、社會監(jiān)督及群眾監(jiān)督等機制。但這些監(jiān)督都屬于事后或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機制，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在危險。不管采取哪種管理模式，都存在管理成本偏高的問題。

張建平、黃余送認為試點地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的管理人員和辦公經(jīng)費等配套支出，宣傳組織費用和運轉(zhuǎn)管理費，對財政狀況本身很拮據(jù)的縣鄉(xiāng)政

府和較低的合作醫(yī)療籌資水平是一筆不小的支出。許多地方政府由于無法安排這部分經(jīng)費，將部分費用轉(zhuǎn)嫁衛(wèi)生機構(gòu)，最終會轉(zhuǎn)嫁給患者，有限的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資源成為管理者的人頭費，沒有充分發(fā)揮其應有的作用。防止管理費用擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，應該避免多頭管理局面，加強監(jiān)管，形成農(nóng)民、地方政府、中央三方對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金有效的監(jiān)督和管理機制。

（四）監(jiān)督機制

在中央政府的要求下，各地政府都成立了有縣財政、監(jiān)察和審計等有關(guān)部門和農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督工作委員會，定期檢查和監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及基金的使用、管理情況。

張前進認為，目前在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理和政府監(jiān)督方面，成立監(jiān)督委員會，定期對資金進行審計，保證資金運行安全，避免占用、挪用、貪污腐敗等，取得了行之有效的措施。但也存在著農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督較少，社會輿論（如網(wǎng)絡、電視、廣播、報紙等）監(jiān)督不足的情況。因此，要加強對農(nóng)民自主管理能力建設(shè)，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民組織起來，共同遏制醫(yī)療機構(gòu)趨利行為，將有助于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的正常發(fā)展。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，劉軍安認為只有在政府、農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)之間建立了良好的利益協(xié)調(diào)機制，才能保證其正常運轉(zhuǎn)。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績效

新型農(nóng)村合作醫(yī)療評價指標體系一般包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、影響四個方面。學者們采用的方法多是以層次分析法和德爾菲法建立評價指標體系及指標權(quán)重，重點是評價新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行狀況，并由現(xiàn)狀追溯原因。評價的對象包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點機構(gòu)的服務質(zhì)量，農(nóng)民的認知情況，資金籌集方式，監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管有效性，農(nóng)民參保的積極性，低保戶參保率，政策的權(quán)威性，部門間的協(xié)調(diào)性等。

在總體上，袁兆康等認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施以來，產(chǎn)生了重要的積極意義，農(nóng)民的就診意識有所提高，門診及住院服務利用有所加強，健康狀況有所好轉(zhuǎn)，因病致貧比率下降。其中存在的問題，邵海亞認為主要是各級政府財政補助資金不能及時足額到位，補償標準缺乏科學性，基礎(chǔ)設(shè)施落后，服務水平低下，農(nóng)民對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)滿意度較低，縣級醫(yī)療機構(gòu)收費過高等。

五、需要進一步研究的幾個問題

個人認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前仍然存在若干需要進一步探討的問題：第一，市場經(jīng)濟條件下建立合作醫(yī)療組織既不能體現(xiàn)公平，又不能保證效率，需要進一步突破這一理論困境。第二，合作醫(yī)療的組織者同時又是管理者，純粹大公無私的管理者是不存在的，需要解決管理者的道德風險和激勵機制。第三，合作醫(yī)療的費率確定。不同的地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平不同，地方財政收入和農(nóng)民可支配收入也不同，合理確定不同地區(qū)，不同收入群體農(nóng)村居民對農(nóng)村合作醫(yī)療投入比

率，將是解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的大事；第四，流動人口一直游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，農(nóng)民工合作醫(yī)療機制的設(shè)定不應該只限定于居住地，他們流動性大，在異地就醫(yī)的補償機制和參保機制仍需要進一步研究。第六，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績效需要深入全國農(nóng)村各地，實地了解農(nóng)民的參加率和收益程度，調(diào)查他們對合作醫(yī)療的認可度，真正了解農(nóng)民的自身感受，畢竟新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體是農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，將有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、健康發(fā)展。

來源：《市場周刊·理論研究》2008.11