第一篇：臨床護(hù)理文書的作用

臨床護(hù)理文書的作用

臨床護(hù)理文書書寫基本原則

臨床護(hù)理文書書寫基本要求

臨床護(hù)理文書管理的基本原則

臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度

如何落實(shí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》

首次護(hù)理記錄單的書寫要求

護(hù)理記錄單的書寫要求

一,臨床護(hù)理文書的作用

1,反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化.2,反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程.3,在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá),傳遞病人的重要信息,是醫(yī)療護(hù)理診斷,判斷病情變化,制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù).一,臨床護(hù)理文書的作用

4,反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為,護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù),服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為.5,提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證.2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中,進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,體溫單,醫(yī)囑單,護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍.一,臨床護(hù)理文書的作用

6,體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度(《護(hù)理工作管理規(guī)范》),護(hù)理文書管理相關(guān)制度(本書第三章)和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施.7,評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù),評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù),評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù).二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

1,符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求

2,符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳編),《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳編)

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

3,有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛

4,客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

5,重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程

6,體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性,規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn),專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

7,護(hù)理文書書寫的時(shí)間:護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”,即在完成護(hù)理觀察,評(píng)估或措施后即刻書寫

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

8,護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式.各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站(車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所.護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀察,評(píng)估)隨時(shí)記

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

9,護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理,連續(xù)性排班和責(zé)任制全人

護(hù)理工作模式

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

10,明確權(quán)限和職責(zé),誰執(zhí)行,誰簽字,誰負(fù)責(zé)

11,健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

12,在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用,促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

1,護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整

2,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語.通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

3,護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上(并簽名),不得采用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原來的字

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

4,護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名,并清晰容易辨認(rèn).實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄,由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效.進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄;認(rèn)定前,進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

5,護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫,體溫單中體溫,脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

6,為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示,如藥物過敏,防跌倒,防墜床,防燙傷,防自殺等,提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

7,實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前,有必要時(shí)簽署患者知情同意書

8,因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄,有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

1,護(hù)理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄真實(shí)性.2,護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度.要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng).重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制.護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長(zhǎng).高級(jí)責(zé)任護(hù)士,專科護(hù)士,護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄.四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

3,護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄單,?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍,使用護(hù)士層級(jí)(權(quán)限),書寫內(nèi)容和方法.4,護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù),每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利,做好住院病歷的管理.病歷車加鎖,注意防止偷竊,搶奪病歷資料.四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

5,護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任.護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理,健全相關(guān)資料的保存制度,嚴(yán)禁任何人涂改,偽造,隱

匿,銷毀,搶奪,竊取病歷.保持其準(zhǔn)確性,完整性,真實(shí)性,納入病案資料一并保存.住院病歷:一般由醫(yī)院管理,患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料,主觀部分的資料,在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),共同封存.門診病歷:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,未建有病歷檔案的,由患者自己保管.四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

6,提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印:可復(fù)印體溫單,護(hù)理記錄單,手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單,不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單,?？谱o(hù)理單,交班本等.7,醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管,嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定,各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年,按照時(shí)間順序放置,以利于查詢.8,各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn),提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求,經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和專科護(hù)理委員會(huì)同意并備案后,方可在臨床使用.五,臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度

1,護(hù)士層級(jí)管理制度

2,護(hù)理查房制度

3,護(hù)理會(huì)診制度

4,醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度

5,護(hù)理查對(duì)制度

6,護(hù)理交接班制度

7,護(hù)理不良事件報(bào)告制度

8,患者告知制度

護(hù)理查房制度

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理教學(xué)查房

建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

一級(jí)查房

二級(jí)查房

三級(jí)查房

一級(jí)查房

查房人:管床的責(zé)任護(hù)士

參加人員:管床的責(zé)任護(hù)士,學(xué)生

目的:跟進(jìn)前期護(hù)理工作,觀察病情,評(píng)估了解病人需要和需求,解答病人的問題 查房時(shí)機(jī):每班系統(tǒng)自我查房1次,完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段:詢問,觀察,體格檢查等

二級(jí)查房

查房人:本班組長(zhǎng)

參加人員:組長(zhǎng),管床責(zé)任護(hù)士,學(xué)生

查房對(duì)象:重點(diǎn)人群

目的:有針對(duì)性的指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士,解決疑難問題,質(zhì)量控制

查房時(shí)機(jī):每天固定時(shí)間查房至少一次,特殊情況可增加.A班組長(zhǎng)根據(jù)本班重點(diǎn)對(duì)象,結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況

查房方式與手段:詢問病人,評(píng)估病人,查看病歷,聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等

三級(jí)查房

查房人:護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師/護(hù)理部主任或?qū)？谱o(hù)理小組成員

參加人員:護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師,組長(zhǎng),管床責(zé)任護(hù)士,學(xué)生

目的:指導(dǎo),培訓(xùn)護(hù)士,解決疑難問題,質(zhì)量控制,檢查核心制度落實(shí)情況,了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況

查房時(shí)機(jī):每周查房1-2次,根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn)

查房方式與手段:詢問病人,評(píng)估病人,查看病歷,聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào),檢查各種登記本等 業(yè)務(wù)查房記錄

在入院,出院,病危病重,特殊檢查治療,手術(shù)前一天,術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫,要體現(xiàn)?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見,并簽名

六,如何落實(shí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》

第一階段

1,培訓(xùn):全院培訓(xùn),科室培訓(xùn)

2,全院各病區(qū)使用首次護(hù)理記錄單和護(hù)理記錄單

3,產(chǎn)科,手術(shù),危重癥,血透,急診專科使用相應(yīng)的?？谱o(hù)理單

4,骨科,糖尿病專科使用骨科,糖尿病?？谱o(hù)理單

5,體溫單,知情同意單,護(hù)理會(huì)診單維持不變

六,如何落實(shí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》

第二階段

1,培訓(xùn):全院培訓(xùn),科室培訓(xùn)

2,各?？剖褂孟鄳?yīng)的?？谱o(hù)理單

3,醫(yī)囑,護(hù)囑執(zhí)行單

4,病房護(hù)理交班志

5,實(shí)行臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理和新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法

七,首次護(hù)理記錄單

概念:首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄.?？?按照?？七x用不同的首次護(hù)理記錄單.本書中提供了內(nèi),外,婦,產(chǎn),新生兒,兒科及老年患者首次護(hù)理記錄單

七,首次護(hù)理記錄單

內(nèi)容:包括了個(gè)人資料,護(hù)理評(píng)估,住院告知,護(hù)理重點(diǎn)四個(gè)部分

書寫者:初級(jí)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士.建議初始階段由高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成完成時(shí)間:要求在本班內(nèi)完成.如遇急癥手術(shù),搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí),可在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成七,首次護(hù)理記錄單

層級(jí):首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級(jí)護(hù)士審閱,修改,補(bǔ)充并簽名,要求在24小時(shí)內(nèi)完成歸檔:首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔.但不提供給病人復(fù)印

七,首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫

1,基礎(chǔ)護(hù)理:包括口腔護(hù)理,頭發(fā)清潔,皮膚清潔,會(huì)陰清潔等內(nèi)容.基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第五至十一章.七,首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫

2,?？谱o(hù)理:涵蓋本章第四,五,六,七,八節(jié)中50個(gè)?？谱o(hù)理單(產(chǎn)科?？谱o(hù)理,手術(shù)專科護(hù)理,急救?？谱o(hù)理,危重癥?？谱o(hù)理(ICU)等專科護(hù)理)的內(nèi)容.當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問題時(shí),責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱,對(duì)患者進(jìn)行的?？谱o(hù)理評(píng)估及給予的專科護(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o(hù)理單上.如患者主訴疼痛時(shí),責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫“疼痛護(hù)理”,并將進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在“疼痛護(hù)理單”上.七,首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫

3,患者安全:涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容,包括約束,跌倒,轉(zhuǎn)運(yùn)安全等.患者安全護(hù)理見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第四章.4,其他:包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容,需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題,需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等.八,護(hù)理記錄單

概念:護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察,采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí),客觀,實(shí)時(shí)的記錄.內(nèi)容:病情觀察,護(hù)理措施以及護(hù)理效果.患者病情變化及其處理,護(hù)理措施執(zhí)行情況,醫(yī)囑執(zhí)行情況等.八,護(hù)理記錄單

書寫者:責(zé)任護(hù)士

形式:文字式和表格式兩種

八,護(hù)理記錄書寫要求

1,護(hù)理記錄的書寫時(shí)間.特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時(shí)性”,即隨時(shí)做隨時(shí)記,即做即記.2,護(hù)理記錄的書寫場(chǎng)所和方式.隨著護(hù)理工作站前移到病人身邊,護(hù)士應(yīng)該在病房或任何開展護(hù)理工作的場(chǎng)所完成護(hù)理記錄,以保證護(hù)理記錄的“準(zhǔn)確性,實(shí)時(shí)性”.護(hù)士以手寫的方式完成護(hù)理記錄.八,護(hù)理記錄書寫要求

3,護(hù)理記錄的書寫對(duì)象.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄的對(duì)象就是提供責(zé)任護(hù)理的病人.每一個(gè)責(zé)任護(hù)士每班負(fù)責(zé)管理的病人數(shù)不得超過十五個(gè)人.在一個(gè)責(zé)任班次下,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作,包括病情觀察與評(píng)估,治療,生活照顧,護(hù)理文書記錄等.八,護(hù)理記錄書寫要求

4,護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí),客觀,準(zhǔn)確,及時(shí),完整反映病情.護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵,相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理的實(shí)際效果等.5,護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法.八,護(hù)理記錄書寫要求

6,病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性,即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路,結(jié)合相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn),確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容,并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果.八,護(hù)理記錄書寫要求

7,同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄,定時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài).八,護(hù)理記錄書寫要求

8,本節(jié)提供的“護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄”和“危重患者護(hù)理記錄”,因此在普通病人和危重病人之間可以不必轉(zhuǎn)換,但入住ICU的患者記錄,請(qǐng)參見本章第七節(jié)護(hù)理記錄單(危重患者)記錄.八,護(hù)理記錄書寫要求

9,死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.10,日間,夜間均用藍(lán)筆或黑筆記錄,護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名.11,“首次護(hù)理記錄單”和“護(hù)理記錄單”的頁碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制.

第二篇：臨床護(hù)理文書管理制度

臨床護(hù)理文書管理制度

（1）臨床護(hù)理文書管理的基本原則

1）護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本

醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。

2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士﹑?？谱o(hù)士﹑護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。

3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單﹑護(hù)理記錄單﹑?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍﹑使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。

4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。

5）護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性﹑完整性﹑真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單﹑護(hù)理記錄單﹑手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單﹑專科護(hù)理單﹑交班本等。

7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。

8）各護(hù)理單元科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和?？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。

（2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理

1）臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理。

2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士﹑護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)及?？谱o(hù)理小組（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。

① 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。

② 護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫猓{(diào)整工作流程，修改﹑補(bǔ)充及完善工作指引。

③ 醫(yī)院專科護(hù)理委員會(huì)要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改﹑補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。

3）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。

4）各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。

5）臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級(jí)護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否得到上級(jí)護(hù)士的適時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。

第三篇：臨床護(hù)理文書書寫制度

臨床護(hù)理文書書寫制度

(1)臨床護(hù)理文書書寫的基本原則

依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）等。

3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。

5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文

書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。

8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。

9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(2)臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理

記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色和紅色。

6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

第四篇：護(hù)理文書與臨床帶教質(zhì)量檢查匯總

護(hù)理文書質(zhì)量分析

存在問題 共性問題：

1.住院病歷未按照醫(yī)院

1.護(hù)理評(píng)估單有空項(xiàng)，尤其是既往史，過敏史，疼痛，風(fēng)險(xiǎn)程度，與病人的關(guān)系空項(xiàng)，護(hù)理評(píng)估單打印錯(cuò)誤，不利于裝訂 2.健康宣教單護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控及指控日期沒有簽名 3.醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名，護(hù)士簽字醫(yī)生未簽字

4.護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，千篇一律，沒有體現(xiàn)?？铺厣?，有錯(cuò)別字，護(hù)理評(píng)估單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理記錄單填寫不相符 5.護(hù)理病歷排放無序 原因分析：

1.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理表單培訓(xùn)不到位，督查不及時(shí)。2.護(hù)士對(duì)護(hù)理評(píng)估單理解有誤，填寫有空項(xiàng) 3.健康宣教單質(zhì)控沒有認(rèn)真落實(shí)

4.醫(yī)囑單漏簽護(hù)士沒有及時(shí)督促醫(yī)生及時(shí)打印，不重視醫(yī)囑簽字。臨床科室于手術(shù)科室有糾結(jié)，沒有及時(shí)溝通

5.護(hù)理記錄單中體現(xiàn)專科病情觀察，實(shí)施的護(hù)理措施，效果不突出，未體現(xiàn)護(hù)理工作量，責(zé)任護(hù)士專科知識(shí)掌握不全，理解不到位，護(hù)士不能準(zhǔn)確觀察病人的護(hù)理情況，護(hù)士記錄病情不認(rèn)真，不嚴(yán)謹(jǐn) 6.對(duì)護(hù)理病歷排放沒有要求

整改措施：

1.護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)護(hù)理病歷排序，打印及護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人過關(guān)

2.醫(yī)囑單簽字護(hù)理人員要重視及時(shí)與醫(yī)生溝通

2.提高護(hù)理人員的漢字書寫水平，護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)每日質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)及晨間指導(dǎo)及時(shí)整改 3.加強(qiáng)護(hù)理人員?？浦R(shí)的培訓(xùn)，定期提問

4.護(hù)理記錄的書寫規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)地年資的護(hù)理人員進(jìn)行危重患者及?？评碚搶W(xué)習(xí)，加快掌握相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)并運(yùn)用于臨床護(hù)理記錄中 5.護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書的檢查及指導(dǎo)，對(duì)護(hù)理文書存在的問題及時(shí)討論，分析原因，采取相應(yīng)的整改措施

臨床帶教

存在問題

1.2015年臨床帶教資料欠缺，資料排放順序雜亂無序 2.臨床帶教管理制度欠缺 3.實(shí)習(xí)生沒有專人帶教

4.實(shí)習(xí)生沒有與計(jì)劃及培訓(xùn)相關(guān)資料 原因分析：

1.科室沒有實(shí)習(xí)生，對(duì)新制定的臨床帶教標(biāo)準(zhǔn)沒有認(rèn)真履行 2.科室工作繁忙對(duì)實(shí)習(xí)生專人帶教沒有履行到位 3.2014年的實(shí)習(xí)生計(jì)劃針對(duì)2015年沒有改進(jìn) 整改措施

1.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床帶教標(biāo)準(zhǔn)逐條對(duì)照認(rèn)真落實(shí)

2.對(duì)臨床帶教資料及計(jì)劃已現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，按要求整齊排放 3.實(shí)習(xí)生落實(shí)專人帶教，提高帶教能力

第五篇：護(hù)理文書

發(fā)表時(shí)間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。方法 通過對(duì)在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對(duì)原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護(hù)士護(hù)理文書書寫的能力，使護(hù)理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過分析護(hù)理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護(hù)理文書 書寫缺陷 干預(yù)措施

護(hù)理文書是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過程和護(hù)士行為的記錄。護(hù)理文書是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。護(hù)理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯(cuò)的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護(hù)理文書書寫的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時(shí)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為了提高手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機(jī)抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，對(duì)其中82份存在缺陷的手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。1 手術(shù)室護(hù)理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項(xiàng)共計(jì)82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點(diǎn)欄未填術(shù)后數(shù)等缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（占37%）：護(hù)士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護(hù)理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時(shí)間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識(shí)薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。2.2 護(hù)士年資淺，書寫能力欠缺 部分護(hù)士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達(dá)上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書寫的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實(shí)性。

2.4 護(hù)士工作任務(wù)過于繁重 由于人員編制不足，且一臺(tái)手術(shù)所要書寫的記錄比較多，占用了護(hù)士很多的時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)理文書出現(xiàn)缺陷的機(jī)率也增加。

2.5 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護(hù)理書寫存在的缺陷，但未能及時(shí)糾正。3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時(shí)間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)士充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破芬粫囊?，根據(jù)科室的實(shí)際情況，制定出手術(shù)護(hù)理文書書寫模板，要求護(hù)士書寫時(shí)必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強(qiáng)年資淺護(hù)士護(hù)理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護(hù)士所占缺陷的比例達(dá)75%。故對(duì)于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護(hù)理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會(huì)上與大家分享交流書寫經(jīng)驗(yàn)，以提高年資淺護(hù)士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護(hù)士每完成一份護(hù)理記錄，首先是個(gè)人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護(hù)士再次核對(duì)，保證每一項(xiàng)正確無誤。同時(shí)，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護(hù)理記錄及時(shí)告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個(gè)月底，文書質(zhì)控人員對(duì)這個(gè)月所出現(xiàn)的問題逐一匯報(bào)，并進(jìn)行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士是一個(gè)整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對(duì)象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后，要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對(duì)。如果該臺(tái)手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護(hù)士做好書寫的指導(dǎo)工作 年資淺護(hù)士臨床?？浦R(shí)不扎實(shí),未能很好掌握?？谱o(hù)理重點(diǎn),書寫時(shí)總存在一定的困難。工作中，資深護(hù)士和資歷淺護(hù)士的合理搭配，可給資歷淺護(hù)士在書寫方面起到很好的指導(dǎo)作用。

3.7 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 每一護(hù)理工作者都應(yīng)以高度負(fù)責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去完成護(hù)理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護(hù)理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預(yù)措施，我科室護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95%。書寫記錄時(shí)，做好自查和互查，不斷地進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)科室的文書質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,是減少護(hù)理文書書寫缺陷,保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 廖新波.臨床護(hù)理文書規(guī)范《?？破穂S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.