第一篇：等級醫(yī)院評審對護(hù)理工作的影響

等級醫(yī)院評審對護(hù)理工作的影響

護(hù)理部是醫(yī)院的重要職能部門，在迎接醫(yī)院評審中深入領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，完善并規(guī)范各種文件資料，重視人力資源及護(hù)理質(zhì)量管理工作，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)與工作實(shí)際自查，落實(shí)整改，使護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量得到全面的提高。

為保證等級評審工作細(xì)則落實(shí)到位，提高護(hù)士的知曉率，護(hù)理部自去年10月開始多次召集全院護(hù)士長學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)實(shí)施細(xì)則》中的各項(xiàng)內(nèi)容，切實(shí)結(jié)合護(hù)理工作的方方面面找出重點(diǎn)和落實(shí)點(diǎn)，要求上級科護(hù)士長代表護(hù)理部前往科室指導(dǎo)工作，并為科室護(hù)士詳細(xì)解讀。組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)實(shí)施細(xì)則》中的重點(diǎn)內(nèi)容，通過大家的共同努力，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

一、確立醫(yī)院護(hù)理管理體系，健全護(hù)理工作流程。成立了以分管護(hù)理院長為組長的護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控管理體系，逐層逐級緊抓護(hù)理工作細(xì)節(jié)管理，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)、工作流程及?？谱o(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

二、學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)、梳理《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。在護(hù)理部分管迎評工作副主任帶領(lǐng)下，逐條逐款，逐字逐句推敲領(lǐng)會(huì)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。在全院護(hù)理人員中多層次、多途徑、多形式的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等級醫(yī)院評審工作內(nèi)涵，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)范、修訂、完善護(hù)理崗位職責(zé)和規(guī)章制度。

三、落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)效性。繼續(xù)深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，結(jié)合我院特色，制定醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推廣方案，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士分管病人到位，并根據(jù)分級護(hù)理的原則，制定分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？铺厣?。護(hù)理人員根據(jù)所分管的病人級別實(shí)施人性化的護(hù)理，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)到位。

四、實(shí)施能級劃分的績效管理。為保證不同年資的護(hù)士人盡其才，才盡其能，護(hù)理部修訂規(guī)范護(hù)理人員崗位職責(zé)、護(hù)士能級劃分及績效考核辦法，建立了一整套結(jié)合護(hù)理技術(shù)難度、工作質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)生滿意度等要素的績效管理方案，真正實(shí)現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬的目標(biāo)。為護(hù)士能級劃分、收入分配、獎(jiǎng)勵(lì)評優(yōu)、職稱晉升提供了可以量化的具體依據(jù)，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作積極性和主動(dòng)性，使護(hù)理服務(wù)水平全面提升。

五、加強(qiáng)護(hù)理工作信息化建設(shè)。為落實(shí)護(hù)理安全目標(biāo)，保證患者身份識(shí)別準(zhǔn)確，率先在醫(yī)院部分科室開展PDA移動(dòng)護(hù)士工作站試點(diǎn)工作，在試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上于2012年4月在全院所有科室鋪開使用PDA，保障護(hù)理安全，積極開發(fā)PDA系統(tǒng)在檢查、發(fā)藥等護(hù)理過程中的功能。另外針對壓瘡、PICC相關(guān)護(hù)理文書實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子文書，并積極籌劃準(zhǔn)備全院普通科室機(jī)構(gòu)化護(hù)理電子病歷運(yùn)行，方便護(hù)士書寫，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。

護(hù)理工作是醫(yī)院工作不可缺少的一個(gè)重要組成部分,。質(zhì)量管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心，是護(hù)理工作的重要保證。持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量是一個(gè)永恒的目標(biāo)，是新時(shí)期醫(yī)院管理發(fā)展的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量管理的靈魂，等級醫(yī)院評審為提高護(hù)理質(zhì)量,加強(qiáng)安全管理和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變起到了促進(jìn)和推動(dòng)作用。所有的付出和努力，只為實(shí)現(xiàn)一個(gè)目標(biāo)——群眾滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的理念中，我們將努力達(dá)到護(hù)患關(guān)系零距離、護(hù)理質(zhì)量零差錯(cuò)、護(hù)理技術(shù)零缺陷，護(hù)理服務(wù)零投訴”的目標(biāo)。

第二篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

完善護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、科學(xué)計(jì)算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護(hù)理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個(gè)人所期望的健康結(jié)果

方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)于現(xiàn)有專業(yè)實(shí)施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1、指標(biāo)是否直接反應(yīng)或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應(yīng)了患者、政府和社會(huì)所關(guān)注的問題

3、指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，4、改善服務(wù)管理能否正面影響該指標(biāo)的變化。

5、統(tǒng)計(jì)該指標(biāo)多個(gè)數(shù)據(jù)是否可得

6、指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于收集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告所付出的成本。

醫(yī)療護(hù)理指標(biāo)，除標(biāo)準(zhǔn)要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特點(diǎn)，提出更適合的質(zhì)量指標(biāo)！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評價(jià)指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性，以及與上年統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對比。

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.95分

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.90分

3、特、一級護(hù)理合理率≥90%.90分

4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護(hù)理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：

急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％

二、新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非據(jù)對的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：

1．,手術(shù)病人：

手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、手術(shù)病人深靜脈血栓發(fā)生率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預(yù)率、身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報(bào)告執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行率、導(dǎo)管及導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率、自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)率及效果、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標(biāo)：

護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)、直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)與患者安全臨床指標(biāo)體系

一）住院患者安全類指標(biāo)

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴(yán)重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時(shí)有壓瘡的分子：自家中入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級褥瘡：

分子：入住急性照護(hù)患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2：住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計(jì)

骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次

分母1:入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2：住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1：入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2：住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴(yán)重程度:

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重程度1級—3級

分母1;入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

(一)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%

分子:單位時(shí)間內(nèi)24/48小時(shí)重返重癥監(jiān)護(hù)科例數(shù)

分母: 單位時(shí)間內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防率千分

ICU患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部>30度的日數(shù)(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率‰

ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)X1000

(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發(fā)生壓創(chuàng)人數(shù)

—————————————x100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數(shù)

單位時(shí)間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)

第三篇：迎接“等級醫(yī)院”評審護(hù)理工作小結(jié)（范文模版）

迎接“等級醫(yī)院”評審護(hù)理工作小結(jié)

2013年7月26—27日，醫(yī)院迎接了云南省衛(wèi)生廳組織的13位專家對我院進(jìn)行“二級中醫(yī)醫(yī)院”評審檢查，其中護(hù)理組接受了來自普洱市中醫(yī)醫(yī)院葉紅英主任和楚雄州中醫(yī)醫(yī)院王欣萍主任2位專家的檢查。

7月26日下午15時(shí)，兩位專家分別負(fù)責(zé)，仔細(xì)查看了護(hù)理部的中醫(yī)護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量管理資料。7月27日08：30，護(hù)理專家分成兩組進(jìn)入科室進(jìn)行實(shí)地檢查。一組由葉紅英主任負(fù)責(zé)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，分別檢查了內(nèi)科、針推科、骨傷科、肛腸科、外科五個(gè)科室；一組由王欣萍主任負(fù)責(zé)西醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，分別檢查了內(nèi)科、針推科、手術(shù)室、供應(yīng)室四個(gè)科室。兩位專家通過（1）親臨現(xiàn)場，仔細(xì)查看科室資料；（2）深入病房實(shí)地檢查，仔細(xì)詢問病人對護(hù)理工作的滿意度；（3）抽查護(hù)士長掌握職責(zé)、中醫(yī)護(hù)理工作及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況；（4）抽查護(hù)士掌握患者分級護(hù)理、護(hù)士崗位職責(zé)、?？苾?yōu)勢病種護(hù)理常規(guī)及中醫(yī)特色健康指導(dǎo)情況；（5）詳細(xì)了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房排班模式及床護(hù)比；（6）察看了護(hù)理文書書寫情況；（7）詢問編外護(hù)士的工資待遇情況；（8）抽查了護(hù)士、護(hù)士長基礎(chǔ)護(hù)理操作（氧氣吸入、測量生命體征）和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（毛巾濕熱敷、耳穴埋豆）；并現(xiàn)場指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。

在陪同護(hù)理專家檢查過程中，兩位專家認(rèn)真對照二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、訪談（患者、護(hù)士護(hù)士長）、提問（護(hù)士、護(hù)士長、分管領(lǐng)導(dǎo)），抽查中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作等方式進(jìn)行一一檢查。整個(gè)過程抽查了17名護(hù)理人員，包括分管領(lǐng)導(dǎo)1名、總護(hù)士長1名、護(hù)士長4名（內(nèi)科、針推科、肛腸科、骨傷科）；護(hù)士11名，包括內(nèi)科5名分別是廖文麗（測量生命體征）、代玉、李路艷、邢燕、靳娜娜（氧氣吸入），針推科2名分別是苗婷婷、劉維（毛巾濕熱敷），肛腸科2名分別是王蓉、朱東平，骨傷科1名（史蘭）供應(yīng)室1名（陳春燕）；抽查了四項(xiàng)護(hù)理操作，其中中醫(yī)護(hù)理操作2項(xiàng)，在針推科和肛腸科進(jìn)行，基礎(chǔ)護(hù)理操作2項(xiàng)，在內(nèi)科進(jìn)行；有的護(hù)士、護(hù)士長還被反復(fù)訪談；訪談了6位患者，分別是內(nèi)科2名，針推科1名，肛腸科2名，外科1名。

專家們在整個(gè)檢查期間，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，深深感染著我們。

經(jīng)過專家們細(xì)致、全面、認(rèn)真的檢查后，在景湖酒店會(huì)議室對檢查結(jié)果進(jìn)行了反饋。護(hù)理組專家總結(jié)了我院護(hù)理工作的許多亮點(diǎn)，充分肯定了成績，如

1、護(hù)理隊(duì)伍精神飽滿、有朝氣、充滿自信，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，具有執(zhí)行力；

2、建立了護(hù)理組織管理體系，醫(yī)院對護(hù)理實(shí)行目標(biāo)管理，分級護(hù)理制度落實(shí)；

3、積極開展中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)；

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施到位。也指出了一些需要改進(jìn)的方面，提出了許多建設(shè)性的意見和建議，為我院護(hù)理工作指明了改進(jìn)和前進(jìn)的方向。

護(hù)理部將針對存在的不足制定出改進(jìn)措施，將不斷探索更加適合我院院情的管理模式，持續(xù)開展具有中醫(yī)特色的護(hù)理工作，穩(wěn)步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。我們相信，在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在護(hù)理同仁的共同努力下，江川縣中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理工作會(huì)迎來更加輝煌的明天。

回顧整個(gè)迎檢過程，有太多的感動(dòng)和收獲。自等級醫(yī)院檢查提上醫(yī)院日程起，為了完善我院的護(hù)理管理和提高臨床護(hù)理業(yè)務(wù)水平，使我院等級評審順利通過。全院護(hù)士不辭辛勞，毫無怨言地犧牲了與家人團(tuán)聚的時(shí)間，利用上下夜班、晚上、周末等時(shí)間強(qiáng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，掌握、熟悉等級醫(yī)院檢查的相關(guān)內(nèi)容，有中醫(yī)藥文化知識(shí)、中醫(yī)護(hù)理專業(yè)知識(shí)、有感染管理知識(shí)、患者安全相關(guān)應(yīng)急預(yù)案知識(shí)、分級護(hù)理、護(hù)士分層及職責(zé)等。由于我院無護(hù)理示教室，各科護(hù)士在科內(nèi)的示教室、在護(hù)士站，在院辦走道上，你來提問、我來答、我來操作，你來考，互糾互查，相互提醒。

在玉溪市中醫(yī)醫(yī)院下鄉(xiāng)老師陳紅波及趙佳麗老師的指導(dǎo)下，護(hù)理部組織了幾輪自查，看到每位護(hù)士長都有大局意識(shí)，大家團(tuán)結(jié)一心、無私奉獻(xiàn)，在自查中互相找問題、提建議。對于在某方面做得較好的科室，護(hù)理部組織護(hù)士長在會(huì)上進(jìn)行傳閱、取經(jīng)?！澳胾盤來我們科拷，我發(fā)郵件給你們???”這是在整個(gè)迎檢期間，在護(hù)士長會(huì)上最熟悉的話語。大家不分彼此，資源共享。一心一意都是為了醫(yī)院的等級評審檢查順利通過。以上的點(diǎn)點(diǎn)滴滴何嘗不是我們這支團(tuán)隊(duì)精神的集中表現(xiàn)。

不管檢查結(jié)果如何，但有一點(diǎn)我們可以肯定，經(jīng)過等級醫(yī)院的評審檢查，通過與專家的交流和學(xué)習(xí)，我們對一些護(hù)理管理的難點(diǎn)問題，如，護(hù)理管理組織體系建設(shè)、職能職責(zé)的發(fā)揮、護(hù)士的分層培訓(xùn)、中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)、健康宣教中突出中藥特色等均有了更深、更廣的理解和認(rèn)識(shí)。不論是在業(yè)務(wù)上還是管理上，我們都前進(jìn)了一大步。我們將以此次檢查中專家提出的亮點(diǎn)為基點(diǎn)，狠抓中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，以存在的問題及不足為動(dòng)力，根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》的要求，從管理體系與職責(zé)、人員管理、臨床護(hù)理實(shí)施、質(zhì)量評價(jià)等方面，進(jìn)一步突出中醫(yī)護(hù)理在治療疾病和維護(hù)健康中的重要作用。在迎接評審的兩百多個(gè)日日夜夜中，護(hù)理姐妹們曾起早貪黑、并肩奮戰(zhàn)，撒過汗水，也流過淚水，個(gè)中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎評工作雖然畫上了圓滿的句號(hào)，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。醫(yī)院的發(fā)展、護(hù)理工作的提升遠(yuǎn)不是一次評審就可一蹴而就的，護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)需要不斷總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，立足新的起點(diǎn)，不斷提升護(hù)理服務(wù)實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，才能使醫(yī)院的護(hù)理工作更好更快發(fā)展。

【江川縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部:陳云玲】 2013年8月8日

第四篇：醫(yī)院等級評審必備資料(護(hù)理部分節(jié)選)

醫(yī)院等級評審必備資料（節(jié)選的護(hù)理部分）

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系

1、四項(xiàng)內(nèi)容 護(hù)理分級管理

責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實(shí)施方案

4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃

5、科室對落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對問題有改進(jìn)措施。

※

6、護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

※

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)?！?/p>

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。※

2、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

※

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào)15起／100張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。

第五篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號(hào)來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報(bào)告(包括評審工作概況；書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會(huì)評價(jià)；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報(bào)送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時(shí)間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長辦公會(huì)審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會(huì)審議通過被評審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。