第一篇：醫(yī)源性和非醫(yī)源性損傷防范措施與報(bào)告處理程序

醫(yī)源性和非醫(yī)源性損傷防范措施與報(bào)告處理程序

1、醫(yī)源性損傷防范措施

醫(yī)源性損傷指患者的損傷源自于醫(yī)方，即患者在就醫(yī)的全過(guò)程中所導(dǎo)致的損傷，包括臨床操作性損傷、藥源性損傷、護(hù)理性損傷、預(yù)防、保健性的損傷等。為減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生，制定下列防范措施：

（1）加強(qiáng)自身軟硬件建設(shè)，明確醫(yī)方的各項(xiàng)權(quán)利義務(wù)，強(qiáng)化自身操作中的規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員必須在醫(yī)療過(guò)程中，完整履行自身的義務(wù)，并且加強(qiáng)書(shū)面告知和知情同意簽字制度。認(rèn)真執(zhí)行注意義務(wù)，包括各項(xiàng)告知義務(wù)、保密義務(wù)、同意的義務(wù)；最適當(dāng)?shù)脑\療義務(wù)；醫(yī)院不得拒診的義務(wù)和醫(yī)院的安全管理的義務(wù)。

（2）遵守各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)護(hù)診療常規(guī)、臨床操作規(guī)范。

（3）落實(shí)并執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

（4）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。

（5）逐步樹(shù)立“循證醫(yī)學(xué)”的現(xiàn)代理念。轉(zhuǎn)換觀念，建立以病人為中心的循證醫(yī)學(xué)觀念，減少非必要性的醫(yī)源性傷害。

（6）加強(qiáng)管理。強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)控工作，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)改進(jìn)，并對(duì)責(zé)任人和責(zé)任科室追究責(zé)任。

（7）購(gòu)買風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。

2、非醫(yī)源性損傷防范措施

（1）醫(yī)院建筑規(guī)劃、施工要嚴(yán)格安全制度。

（2）醫(yī)院設(shè)施設(shè)置要合理，要完善和落實(shí)安全管理責(zé)任。

（3）對(duì)一些存在可能發(fā)生意外的場(chǎng)所要設(shè)警示標(biāo)志。

（4）醫(yī)院用電設(shè)置雙重供應(yīng)系統(tǒng)。

（5）定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，保證正常開(kāi)機(jī)率。

（6）對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、高壓氧艙、氧氣庫(kù)存室、電梯和壓力容器等重要部門和設(shè)備實(shí)行專人管理。

（7）加強(qiáng)管理。強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)控工作，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)改進(jìn)，并對(duì)責(zé)任人和責(zé)任科室追究責(zé)任。

3、報(bào)告處理程序

當(dāng)發(fā)生醫(yī)源性和非醫(yī)源性損傷后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任和管理部門，啟動(dòng)相對(duì)應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，積極采取有效的補(bǔ)救措施，使損傷程度最小化；同時(shí)，做好醫(yī)患溝通，安撫患者；最后，分析損傷事件的起因、責(zé)任、教訓(xùn)和整改方案，對(duì)責(zé)任人和科室進(jìn)行問(wèn)責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真整改。

第二篇：醫(yī)源性膽管損傷的原因及防治

醫(yī)源性膽管損傷的原因及防治

外科手術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性損傷早已受到重視。醫(yī)源性膽管損傷已不是一個(gè)新的課題，但因醫(yī)源性膽管損傷引起不良后果的病例仍時(shí)有發(fā)生。因此，我們應(yīng)重視醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防，了解醫(yī)源性膽管損傷的原因，熟悉醫(yī)源性膽管損傷的處理原則。

醫(yī)源性膽管損傷是指腹部手術(shù)時(shí)意外造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見(jiàn)于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。另外，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致膽管損傷的。

一、醫(yī)源性膽管損傷的原因

Johnston對(duì)膽管損傷的原因歸結(jié)為三點(diǎn)：①危險(xiǎn)的解剖；②危險(xiǎn)的病理；③危險(xiǎn)的手術(shù)。亦即解剖因素、病理因素、技術(shù)因素。

解剖因素 ①膽囊解剖變異較大，而又多樣化⑴數(shù)目變異：先天性無(wú)膽囊、雙膽囊、三膽囊及膽囊閉鎖；⑵形態(tài)變異：膽囊分隔、分葉、冒狀支袋、Hartmann氏袋、葫蘆型膽囊、膽囊息室；⑶體積變異：巨大膽囊、小膽囊；⑷位置變異：肝內(nèi)膽囊、橫位膽囊、左側(cè)膽囊、懸垂膽囊、腹膜后膽囊等。而膽囊管變異的發(fā)生率為25%，其中易造成膽管損傷的類型是膽囊管過(guò)短、膽囊管與膽總管并行、膽囊管繞過(guò)肝總管于左側(cè)匯入膽總管、膽囊管匯入右肝管或右肝管匯入膽囊管等。②因Glisson鞘內(nèi)組織結(jié)構(gòu)疏松，術(shù)中牽拉膽囊使膽道成角，三管關(guān)系不清，在切斷膽囊管時(shí)損傷膽管。因此，熟知解剖變異是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

病理因素 ①由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)生，使局部組織粘連，膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清，尤其在急性炎癥期，因局部炎癥水腫粘連，極易在解剖膽囊三角區(qū)時(shí)損傷膽管。②膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓并與肝總管或膽總管粘連，在解剖或切除膽囊過(guò)程中損傷膽管。此外十二指腸球后穿透性潰瘍與周圍組織嚴(yán)重粘連，膽管與潰瘍距離縮短，是處理十二指腸殘端時(shí)極易導(dǎo)致膽管損傷的主要原因。

技術(shù)因素 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及認(rèn)真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的一個(gè)重要因素。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、防范意識(shí)不強(qiáng)、操作不仔細(xì)、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)、切口過(guò)小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。

二、醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)源性膽管損傷95%發(fā)生于膽囊切除術(shù)，其中開(kāi)腹膽囊切除術(shù)為0.1%～0.2%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.6%～1%。但各家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)情況不一樣，我們醫(yī)院自開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)還未有膽管損傷發(fā)生。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看似乎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)生率高，但在實(shí)際工作中遇到的還是開(kāi)腹手術(shù)時(shí)多，原因：①基數(shù)不一樣；②腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例選擇嚴(yán)格；③在技術(shù)條件較差的醫(yī)院還是以開(kāi)腹膽囊切除術(shù)為多。

國(guó)外回顧性資料表明，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的發(fā)生率為0.5%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)生率為0.2～3.4%。

三、醫(yī)源性膽管損傷的分類

醫(yī)源性膽管損傷的分類目的是便于手術(shù)處理，而目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的方法。比較常用的有： 1．按損傷的時(shí)間分類

⑴早期膽管損傷：是指術(shù)中或術(shù)后出院前發(fā)生的一系列與膽管損傷有關(guān)的臨床表現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷如術(shù)野有膽汁外滲、膽管開(kāi)放、膽管被結(jié)扎的情況比較少見(jiàn)。絕大多數(shù)的膽管損傷是在術(shù)后返回病房后觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的由于發(fā)現(xiàn)早，一般來(lái)說(shuō)處理相對(duì)容易，預(yù)后較好。

⑵晚期膽管狹窄：一般癥狀出現(xiàn)晚，多為膽管狹窄。大多數(shù)病變與局部膽管缺血有關(guān)，或?yàn)榘l(fā)生膽漏后局部組織炎性改變、結(jié)締組織增生，逐漸發(fā)生膽管狹窄。從膽管壁損傷到出現(xiàn)局部狹窄癥狀一般需要3個(gè)月到1年，有時(shí)甚至達(dá)3～5年。表現(xiàn)為漸進(jìn)性黃疸，復(fù)發(fā)性膽管炎。

2．按損傷的部位分類 按Bismuth分類：

Ⅰ型：距肝總管起始部向遠(yuǎn)端2cm以上。Ⅱ型：距肝總管起始部向遠(yuǎn)端2cm以內(nèi)。Ⅲ型： 左右肝管匯合部。Ⅳ型： 左側(cè)肝管或右側(cè)肝管。Ⅴ型： 左右肝管分支處。

國(guó)內(nèi)有人根據(jù)損傷的部位分為5個(gè)類型：

Ⅰ型：膽總管被絲線結(jié)扎或被鈦夾夾閉。完全梗阻。

Ⅱ型：膽囊管、肝總管和膽總管匯合部被部分切除。肝外膽管狹窄。Ⅲ型：肝總管和膽總管被部分切除。膽管狹窄合并膽漏。Ⅳ型：膽囊管殘端漏。Ⅴ型：肝內(nèi)膽管漏。也有分為： 肝總管 左右肝管 高位 膽總管上段 副肝管

低位 膽總管下段 十二指腸段

四、醫(yī)源性膽管損傷的診斷 1．臨床表現(xiàn)：

術(shù)中診斷 大量文獻(xiàn)認(rèn)為，術(shù)后診斷膽管損傷且近期修復(fù)的病例，其并發(fā)癥要明顯多于術(shù)中診斷即時(shí)修復(fù)的病例。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，要做到：①手術(shù)結(jié)束時(shí)要仔細(xì)檢查結(jié)扎及縫扎情況，注意有無(wú)誤扎和誤縫；肝門部可放一塊白紗布，觀察有無(wú)黃染，以發(fā)現(xiàn)不明顯的膽道損傷；②檢查結(jié)扎切除的膽囊管殘端是一個(gè)開(kāi)口，還是兩個(gè)開(kāi)口，若斷端結(jié)扎處有兩 2 個(gè)開(kāi)口，則證實(shí)有膽管損傷，如果膽囊管殘端呈喇叭狀，則表明有膽總管壁的部分缺損；③如局部病理改變嚴(yán)重，Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，可行術(shù)中膽管造影，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。

術(shù)后診斷 膽管損傷后的癥狀是膽汁性腹膜炎、膽漏、阻塞性黃疸及復(fù)發(fā)性膽管炎等，但有時(shí)癥狀并不典型，易延誤診斷。

2．輔助檢查

B超、CT、ERCP、PTC以及經(jīng)T管或腹腔引流管造影。B超主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管連續(xù)性中斷，膽總管顯現(xiàn)不清。CT表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管未能顯示。ERCP顯現(xiàn)纖細(xì)的膽總管遠(yuǎn)端，造影劑未入肝內(nèi)。PTC顯現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，造影劑于肝總管或膽總管上段中斷或真性狹窄。T管造影顯現(xiàn)膽總管或肝總管真性狹窄。腹腔引流管造影顯現(xiàn)造影劑經(jīng)狹窄肝管入肝內(nèi)膽管，而膽總管不顯影。膽漏以及膽汁性腹膜炎是膽管損傷最有力、最直接的證據(jù)，通過(guò)它可以術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷的部位，對(duì)膽管的修復(fù)極為有利：①斷端、破口等損傷易找到。②鄰近組織、器官容易解剖與游離。反之，錯(cuò)過(guò)這個(gè)機(jī)會(huì)，就會(huì)造成許多不利情況，斷端回縮、組織炎癥、充血水腫、粘連、感染，給修復(fù)帶來(lái)難以估計(jì)的困難，失敗的機(jī)會(huì)大大增加。因此，對(duì)這類病例在48h內(nèi)診斷者，探查局部解剖清楚，爭(zhēng)?、衿谛迯?fù)重建置支撐引流管，并于膽囊床、吻合口處放置引流管。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于膽總管十二腸段損傷者應(yīng)行近端T管引流，同時(shí)后腹膜充分引流。超過(guò)48h診斷者，應(yīng)行近端膽管直接和（或）間接引流，待炎癥消退2-3個(gè)月后行膽腸Roux-Y吻合術(shù)。

五、醫(yī)源性膽管損傷的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷則根據(jù)損傷部位和缺損程度，選擇手術(shù)方式；術(shù)后發(fā)現(xiàn)，在24～72h內(nèi)者，可考慮手術(shù)，否則先予充分引流，待炎癥消退后，一般最早4～6周再進(jìn)行修復(fù)和重建手術(shù)。

損傷后修復(fù)時(shí)間的早晚對(duì)預(yù)后起著決定性的作用。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可避免膽汁滲出而引起的肝門部炎性水腫、感染、粘連以及肝功能損害。

術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，損傷部位愈靠近肝門，局部炎癥愈重，部分病人會(huì)出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重受損，形成膽汁肝硬化、門靜脈高壓。對(duì)此類病人，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇更為重要。膽管損傷修復(fù)，必須遵從以下原則：①腹膜炎癥必須得到控制。②保證以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，選用盡可能細(xì)的可吸收縫線，進(jìn)行膽管的修復(fù)或重建。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有用醫(yī)用粘合膠代替縫線縫合膽總管而取得滿意療效的報(bào)道。③用于重建的狹窄近端膽管，其疤痕部分必須修去，保證以健康的管壁和腸道重建。④吻合口必須足夠?qū)挻?，無(wú)張力和粘膜對(duì)粘膜。⑤保證膽管的血供，勿作不必要的過(guò)多游離。

膽管損傷的處理方法： 手術(shù)治療

早期處理（< 72h）：

1．膽管缺損修補(bǔ)不置T管引流：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁小裂口（＜0.5cm），裂口周圍膽管無(wú) 3 狹窄（＞0.6cm），肝內(nèi)外膽管無(wú)病理改變，可考慮行單純修補(bǔ)不置T管。

2．膽管壁缺損修補(bǔ)置T管引流：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁損傷輕（＜1.0cm）,可用5-0可吸收線縫合置T管支撐引流,T管放置時(shí)間3～6個(gè)月。

3．膽管端端吻合T管引流：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管完全或大部分橫斷傷，切緣整齊，血運(yùn)良好，膽管直徑＞0.6cm，膽管壁及周圍無(wú)明顯炎癥，可行端端吻合。用3-0可吸收線黏膜對(duì)黏膜端端吻合，支撐T管使其一短臂通過(guò)吻合口支撐6～12個(gè)月。

4．膽管十二指腸吻合：適用于年齡大，一般情況差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。5．胰十二指腸切除：術(shù)中膽總管遠(yuǎn)段膽胰腸結(jié)合部損傷，胰腺損傷重難以處理者可以考慮行胰十二指腸切除。

6．膽管空腸Roux-Y吻合：本術(shù)式適用于各型膽管損傷和膽管狹窄。

7．對(duì)副肝管損傷處理：若副肝管管徑較細(xì)，其引流肝臟的范圍較局限，切斷后妥善結(jié)扎防止膽漏，一般無(wú)不良影響。若副肝管較粗，切斷后可考慮將其斷端與肝外膽管吻合，內(nèi)放支撐引流管。

8．關(guān)于膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和生理病理規(guī)律認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)槭改c經(jīng)常有強(qiáng)烈的逆蠕動(dòng)，以便將消化液與食糜進(jìn)行攪拌。當(dāng)十二指腸逆蠕動(dòng)時(shí)，Oddi括約肌關(guān)閉，防止十二指腸內(nèi)容物逆流至膽道系統(tǒng)；當(dāng)十二指腸停止逆蠕動(dòng)時(shí)，Oddi括約肌即開(kāi)放、排膽汁，此即括約肌十二指腸協(xié)同作用。Oddi括約肌切開(kāi)或失去功能或施行膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，都必然引起腸膽反流。

后期處理（>72h）針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸，有些學(xué)者主張盡早手術(shù)，以1～2周為宜，如果梗阻時(shí)間長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致膽汁性肝硬化，最后肝功能及全身情況惡化而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。但早期吻合近端膽管雖有擴(kuò)張，可是往往口徑較細(xì)、管壁較薄，吻合時(shí)易發(fā)生膽管撕裂傷，甚則后期狹窄。因此，一般超過(guò)72h診斷者，應(yīng)于術(shù)后最早不短于4周左右行膽腸Roux-Y吻合術(shù)比較適宜。優(yōu)點(diǎn)：①吻合口張力小；②吻合在腸腔內(nèi)緣進(jìn)行，黏膜對(duì)位準(zhǔn)確；③擴(kuò)張的膽管壁已增厚，炎癥得已控制，便于吻合；④4周左右吻合對(duì)肝功能影響不大；采用Roux-Y吻合一般不會(huì)發(fā)生膽道狹窄及逆行性感染。

非手術(shù)治療

1．經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)：適應(yīng)于膽腸吻合口狹窄、膽膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄?？傊灰M窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實(shí)施此術(shù)。

2．經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺氣囊擴(kuò)張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對(duì)大的肝內(nèi)膽管狹窄也可應(yīng)用。拔除氣囊導(dǎo)管前，為防止復(fù)發(fā)可置入支撐管。近年來(lái)開(kāi)展的記憶合金支撐管效果樂(lè)觀，具有十分重要的臨床意義。

3．內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚：僅適應(yīng)于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應(yīng)小于3cm。

4．膽道鏡治療膽管狹窄：對(duì)手術(shù)、外傷引起的絕對(duì)狹窄可用特制的導(dǎo)管擴(kuò)張留置，也 4 可用尼龍氣囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張治療。

5．另外內(nèi)窺鏡治療膽漏在國(guó)外已有成功的病例報(bào)道，最常用的方法有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)、鼻膽管引流和內(nèi)支架放置術(shù)，如果引流通暢，一般經(jīng)過(guò)2～4周引流，漏口即可自行愈合。

六、醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防

造成醫(yī)源性膽管損傷的原因很多，為了防止醫(yī)源性膽管損傷，眾多學(xué)者已做了大量的工作。但先辯清膽總管及肝總管后再切斷膽囊管是防止醫(yī)源性膽管損傷的最根本措施。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防：

1．對(duì)膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性要有充分的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真對(duì)待。2．麻醉充分，暴露滿意，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)小切口。

3．熟悉膽道的解剖變異如副肝管的存在等，并在術(shù)中隨時(shí)注意分辯三管關(guān)系。4．熟悉膽總管的血供是自3、9點(diǎn)軸性上升，盡量避免損傷而引起缺血狹窄。5．不要過(guò)分牽拉膽囊管，以免成角變形，將膽總管誤扎。

6．注意手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇，在急性膽囊炎發(fā)作3天以后，以保守治療為宜。若腹膜炎癥狀不緩解或中毒癥狀加劇，可行手術(shù)治療。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊水腫、粘連非常嚴(yán)重，可考慮行膽囊造瘺術(shù)，不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)切除膽囊。

7．采用順逆行相結(jié)合的方法進(jìn)行膽囊切除可避免損傷膽管。解剖Calot三角和膽囊頸以及膽囊壺腹可用干燥“花生米”進(jìn)行鈍性分離。

8．探查膽總管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，順其管道自然方向，若下端狹窄嚴(yán)重者，不要用擴(kuò)張器強(qiáng)行通過(guò)，以免造成膽管、胰管、十二指腸損傷。

9．對(duì)術(shù)中意外發(fā)生大出血時(shí)，可通過(guò)小網(wǎng)膜孔以左手拇指和食指壓迫肝動(dòng)脈后確切止血，切勿盲亂縫扎，以免損傷膽管。

10．對(duì)于特殊病理變化，如Mirizzi綜合征，在膽囊管與肝總管并行的解剖基礎(chǔ)上，嵌頓在膽囊頸部或膽囊管的結(jié)石引起炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊管與肝總管粘連。這時(shí)手術(shù)切除膽囊極易損傷膽管，值得高度重視。

11．膽道術(shù)畢，應(yīng)常規(guī)復(fù)查一遍膽道解剖，用生理鹽水沖洗術(shù)野，再用干紗布填壓數(shù)分鐘后取出，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)中處理不但比術(shù)后發(fā)現(xiàn)再處理好，且預(yù)后也好。

12．膽囊切除后，應(yīng)常規(guī)放置引流管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防：

1．術(shù)前行影像學(xué)檢查，明確膽囊管與膽總管肝總管的解剖關(guān)系，膽囊是否萎縮等情況。必要時(shí)術(shù)中膽道造影，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。

2．儀器是一重要因素，應(yīng)用30°或50°膽道鏡可大大提高術(shù)者的視野范圍，減少損傷。3．解剖Calot三角時(shí)緊靠膽囊分離，盡量用器械鈍、銳結(jié)合分離，少用電凝。4．保持術(shù)野的清潔干凈，出血時(shí)避免盲目電凝止血或鈦夾止血。

5．不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)保留膽囊管的長(zhǎng)短，若膽囊管短粗，應(yīng)靠近膽囊結(jié)扎，而且施夾完畢 5 后，用手術(shù)剪剪斷膽囊管，而不用電刀，以免電灼傷致膽囊管殘端壞死。

6．Calot三角粘連明顯局部解剖不清時(shí)，應(yīng)逆行切除膽囊。

7．適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的指征。膽囊萎縮時(shí)Calot三角有纖維化瘢痕形成，極易引起副損傷，禁忌行LC。

8．急性膽囊炎雖也可行LC，但不提倡，尤其是新開(kāi)展LC的單位更應(yīng)謹(jǐn)慎。9．膽胰疾病內(nèi)鏡治療時(shí)：①選擇好適應(yīng)癥。②對(duì)乳頭切開(kāi)方向及切開(kāi)長(zhǎng)度嚴(yán)格把握，絕對(duì)控制在冠狀帶內(nèi)。③理想的切開(kāi)方向是將刀絲置于乳頭開(kāi)口的10～11點(diǎn)，在1～2點(diǎn)處切開(kāi)易出血。④切開(kāi)速度勿太快。

七、醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)后

膽管損傷后其并發(fā)癥往往比較復(fù)雜，影響醫(yī)源性膽管損傷予后的因素很多，除術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和具體的手術(shù)技術(shù)因素外，主要還有患者膽管損傷的位置、吻合口直徑、修復(fù)術(shù)前膽管擴(kuò)張程度、吻合口的高度以及患者的全身情況，手術(shù)的難度和修建的次數(shù)，損傷的發(fā)生至修復(fù)的時(shí)間等。早期出現(xiàn)的膽漏，膽汁性腹膜炎是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情險(xiǎn)惡，死亡率高。晚期出現(xiàn)的膽管狹窄和梗阻在肝膽手術(shù)中治療極為棘手，若處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。全身情況較好，第一次手術(shù)效果最佳；修復(fù)次數(shù)越多，全身和局部因素越不利，療效亦越差。

另外，術(shù)者的心理素質(zhì)及心理狀態(tài)嚴(yán)重影響著術(shù)者對(duì)膽管損傷首次處理方法的選擇和操作技術(shù)。在醫(yī)源性膽管損傷中，術(shù)者存在兩種心態(tài)，第一是心理壓力過(guò)重，損傷發(fā)生后考慮后果問(wèn)題多，甚至顯得驚慌失措，選擇處理方法多少帶有盲目性。第二是僥幸心理，忽略了膽管損傷可能發(fā)生嚴(yán)重繼發(fā)性病變，簡(jiǎn)單化處理，這兩種心態(tài)再加上本身膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏，從而選擇了錯(cuò)誤的處理方法，給再次手術(shù)造成很大的困難。因此，我們認(rèn)為膽管損傷發(fā)生后首次處理應(yīng)由具有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀或會(huì)診，這樣力爭(zhēng)在首次手術(shù)中就處理滿意，即使不行也應(yīng)為再次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

第三篇：與醫(yī)源性相關(guān)的輸卵管妊娠破裂死亡法醫(yī)病理學(xué)研究

【摘要1目的 探討輸卵管妊娠破裂死亡的特點(diǎn)。方法 對(duì)1990-2005年10月間華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院14例輸卵管

妊娠破裂死亡尸檢病例進(jìn)行分析。結(jié)果死亡病例以31—34歲之間居多，職業(yè)以農(nóng)民、個(gè)體戶、待業(yè)多見(jiàn)。孕次和流產(chǎn)的關(guān)系

分析表明，其妊娠破裂以生育過(guò)、懷孕2 4次、流產(chǎn)2—4次居多。危險(xiǎn)因素以宮內(nèi)安置節(jié)育環(huán)、不育

癥為主。輸卵管妊娠死亡

多發(fā)生在區(qū)級(jí)醫(yī)院及個(gè)體衛(wèi)生所，以菌痢治療多見(jiàn)。尸解所見(jiàn)均為腹腔積血，病理觀察見(jiàn)絨毛組織結(jié)構(gòu)，且符合失血性休克的病理改變。結(jié)論孕齡期婦女應(yīng)注意月經(jīng)期，出現(xiàn)閉經(jīng)及腹部不適癥狀應(yīng)急時(shí)到醫(yī)院做檢查，醫(yī)院同時(shí)應(yīng)做hcg檢查及b

超檢查以便做出正確診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號(hào)】d919．

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼1 b

【文章編號(hào)】1007—9297(2006)o2—0144—0

3forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu，chen xiao-gang,cui lijuan，shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 6100

41【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death，collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，2005，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宮外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵著床于子

宮內(nèi)膜以外其他部位組織的妊娠，其中輸卵管妊娠最

多見(jiàn)，輸卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％?！?1輸卵管妊娠的患者因不育、宮內(nèi)安

置避孕環(huán)、口服避孕藥、輸卵管結(jié)扎，或醫(yī)患雙方都認(rèn)

為是宮內(nèi)孕而做藥物、清宮流產(chǎn)等處理，在醫(yī)院救治

過(guò)程中或不久死亡，死者家屬認(rèn)為其死亡與醫(yī)院的診

治有關(guān)，而院方也希望通過(guò)法醫(yī)尸解來(lái)確定死因。鑒

于輸卵管妊娠破裂死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定尚未見(jiàn)系統(tǒng)

報(bào)

告，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合其病歷及解剖資料，對(duì)其

法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)療行為進(jìn)行討論

資料與方法

一、資料來(lái)源

本組14例輸卵管妊娠破裂死亡資料來(lái)源于四川i大學(xué)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)1990年1月至2005年1o月期間

尸解檔案，每一例均有臨床資料，且進(jìn)行了系統(tǒng)尸解

及組織學(xué)觀察，死因診斷可靠。

二、方法

每例均做he染色，由3位病理醫(yī)生觀察診斷，且都觀察到絨毛組織結(jié)構(gòu)。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

【作者簡(jiǎn)介】郭少峰(1980一)，女，漢族，山西省長(zhǎng)治市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng2004@ 126．com

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第2期)

在治療過(guò)程中或不久死亡，死者家屬認(rèn)為其死亡與醫(yī)

院的診治有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)均為輸卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)其他致死性疾病，納入研究。

結(jié)果

一、年齡與職業(yè)

本組資料中．輸卵管妊娠破裂死亡年齡段分布：26歲1例。27 28歲2例，29—30歲2例，31—

32歲3例，33 34歲4例。35—36歲1例，大于37歲

1例。職業(yè)分布中，干部2例，工人2例，農(nóng)民4例，個(gè)

體戶3例。待業(yè)3例。死者以31—34歲之間居多，職

業(yè)以農(nóng)民、個(gè)體戶、待業(yè)多見(jiàn)。

二、孕次與流產(chǎn)

本組資料中。生育過(guò)孩子10例，未生育過(guò)孩子

4例。懷孕次數(shù)分布為懷孕1次1例，懷孕2次3例，懷

孕3次4例，懷孕4次3例，大于懷孕5次1例，懷孕

次數(shù)不清2例。流產(chǎn)次數(shù)分布為流產(chǎn)0次1例，流產(chǎn)

1例．流產(chǎn)次數(shù)不清3例。死者以生育過(guò)、懷孕2—4次、流產(chǎn)2—4次為主。

三、輸卵管妊娠危險(xiǎn)因素

本組資料中。危險(xiǎn)因素為宮內(nèi)安環(huán)5例。不育癥

4例(輸卵管炎3例，盆腔炎1例)，輸卵管結(jié)扎2例，不

明原因3例。死者以宮內(nèi)安環(huán)、不育癥多見(jiàn)。

四、發(fā)生的地點(diǎn)及診治情況

本組資料中，發(fā)生省級(jí)醫(yī)院1例，市級(jí)醫(yī)院2例，縣級(jí)醫(yī)院2例。區(qū)級(jí)醫(yī)院4例，個(gè)體診所5例。以菌痢

感染休克治療6例。以不完全性流產(chǎn)行清宮治療

3例，診斷不明3例，2例診斷為早孕用藥物流產(chǎn)。多以

區(qū)級(jí)醫(yī)院及個(gè)體診所以菌痢治療居多。

五、病理檢查及死因診斷

本組資料中。死者大體尸檢發(fā)現(xiàn)均為腹腔大量出

血。且大體及鏡下所見(jiàn)均符合失血性休克病理表現(xiàn)。

宮外孕發(fā)生在左側(cè)5例。右側(cè)9例。進(jìn)一步檢查輸卵

管壺腹部破裂ll例．峽部3例。在卵巢管破裂處鏡下

檢查出絨毛結(jié)構(gòu)為10例．同時(shí)在破裂處及腹腔積血

鏡下檢查出絨毛結(jié)構(gòu)為3例。而只在腹腔積血鏡下檢

查出絨毛結(jié)構(gòu)為1例(絨毛結(jié)構(gòu)完全漂浮在腹腔積血

中)，其死因診斷均為失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27歲。因腹痛、腹瀉于某省級(jí)醫(yī)

院門診急診就診，診斷為中毒性菌痢。給予抗感染、抗

休克治療，經(jīng)過(guò)1天治療，終因搶救無(wú)效死亡(既往從

未懷孕，患不育癥，正與丈夫辦離婚)。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)

輸卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30歲。因停經(jīng)50+天，到某個(gè)體

· 145 ·

診所就診。診斷為宮內(nèi)早孕，給予口服藥物流產(chǎn)，后因

腹痛加?。霈F(xiàn)休克癥狀。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院搶救無(wú)效死

亡。尸檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33歲。因下腹痛伴輕度腹瀉，到

某個(gè)體診所就診。給予口服抗菌痢藥回家治療，次

日死亡(安置宮內(nèi)環(huán))。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28歲。因下腹部疼痛伴陰道少

量出血．到某縣級(jí)醫(yī)院診斷為不完全性流產(chǎn)，給予清

官處理。次日死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

討論

在美國(guó)。宮外孕的發(fā)生率從1970年每1000孕婦

中4．5人增至1992年每1000孕婦中19．7人，但其死

亡率從1970年35．5／萬(wàn)下降至3．8人／萬(wàn)，下降率約90

％。70 80年代早期，由于患者對(duì)妊娠的早期癥狀的認(rèn)識(shí)不足．加之醫(yī)生對(duì)其診斷治療水平不高，不做輔

助檢查或輔助檢查手段不高。如hcg水平檢測(cè)及超

聲檢查的精確度不高，直至發(fā)生宮外孕破裂才能確

診，由此造成其死亡率較高。隨后通過(guò)對(duì)育齡婦女早

期妊娠的教育。醫(yī)生責(zé)任心的加強(qiáng)，特別是高靈敏的放免hcg的測(cè)定以及陰道超聲波的使用，能夠做到

在宮外孕破裂前作出診斷，并相應(yīng)采取了很小非創(chuàng)傷

性的外科治療或非手術(shù)治療，使其死亡率下降。而

在中國(guó)雖然醫(yī)療水平大大提高．但本組資料仍有增加

趨勢(shì)。1990—2000年輸卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后卻增了8例。[41其宮外孕發(fā)生死亡特點(diǎn)與美國(guó)70

80年代相似，即主要是患者對(duì)早期妊娠的認(rèn)識(shí)不足．

加之醫(yī)生的責(zé)任心不強(qiáng)．以及醫(yī)院的診斷設(shè)備簡(jiǎn)陋．

也與其死亡多發(fā)生在個(gè)體診所和基層醫(yī)院?jiǎn)挝幌喾?/p>

因此。急需加強(qiáng)個(gè)體診所和基層醫(yī)院的管理以及醫(yī)生的培訓(xùn)。

anderson等【5】于2004年報(bào)告268例與妊娠相關(guān)的死亡病例中。16例(6．0％)為輸卵管妊娠破裂。其年

齡分布為14—36歲，平均年齡為27歲。其中13例為

黑人，3例為白人。妊娠1次1例，妊娠2次為5例．妊

娠4次2例，妊娠6次為1例，妊娠次數(shù)不清7例。流

產(chǎn)為1次1例，流產(chǎn)2次3次的2例。未流產(chǎn)過(guò)的5例，流產(chǎn)次數(shù)不清的8例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)宮外孕與年齡、妊娠與流產(chǎn)次數(shù)無(wú)明顯關(guān)系。異位妊娠和種族似乎有

明顯關(guān)系，黑人明顯高于白人18倍，提示可能與經(jīng)濟(jì)

收入、文化程度等因素有關(guān)。本組資料與上述報(bào)告不

同之處是年齡偏高及流產(chǎn)的次數(shù)較高。相同之處為多

發(fā)生于經(jīng)濟(jì)收入低、文化程度低得人群。表明我國(guó)婦

· 146 ·

女盡管同居發(fā)生較晚，但自我保護(hù)能力差，可能與經(jīng)

濟(jì)收入、文化程度有關(guān)。

saxon等[61于1997年統(tǒng)計(jì)234例宮外孕破裂病

歷危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，宮外孕破裂以前患過(guò)宮外孕占l8．7

％，盆腔炎占l2．2％，宮內(nèi)環(huán)占13．1％，輸卵管結(jié)扎

6．6％，輸卵管手術(shù)占6．7％，不育癥占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多個(gè)性伙伴，性交年齡小，吸

煙，陰道反復(fù)沖洗等)。而在宮外孕破裂死亡中，輸卵

管妊娠破裂多發(fā)生于輸卵管妊娠治療后再次妊娠破

裂。本組資料則以宮內(nèi)安環(huán)及不育癥為主，兩組資料

說(shuō)明美國(guó)輸卵管妊娠一般可能早期治療，而我國(guó)則顯

示孕婦常認(rèn)為自己不可能懷孕從而忽略了輸卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年報(bào)告輸卵管妊娠破裂最常

見(jiàn)的部分是壺腹部、峽部、傘部，而間質(zhì)部甚少。其癥

狀和體征為下腹隱痛、陰道出血、停經(jīng)、下腹部包塊

等，陰道后穹隆穿刺可發(fā)現(xiàn)凝血。破裂一般發(fā)生在月

經(jīng)期后6—12周，尸檢主要發(fā)現(xiàn)腹腔積血，破裂處大

體或鏡下可發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。本組資料的病理發(fā)現(xiàn)與上

述報(bào)告相同，但值得注意的是輸卵管妊娠破裂時(shí)，絨

毛可以完全脫落破裂處而存在于腹腔積血中，因此解

剖時(shí)應(yīng)注意測(cè)量積血時(shí)是否有漂浮的絨毛，切忌沒(méi)有

檢查積血中是否有絨毛就把積血全部清除掉。至于患

者出現(xiàn)癥狀到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間與輸卵管妊娠破裂

部位的關(guān)系，有待于進(jìn)一步積累資料研究。

ansbacher等[81對(duì)1975—1984年期間2l例宮外

孕的破裂死亡的醫(yī)療案例進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)．85．7％死

亡與患者在醫(yī)療方面重視及醫(yī)生對(duì)其檢查診斷的時(shí)

間過(guò)長(zhǎng)從而喪失最佳的搶救時(shí)機(jī)有關(guān)。其中醫(yī)生過(guò)多的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)致治療延誤為l5例，3例宮外妊

娠沒(méi)有得到醫(yī)療方面告知注意死在家中，余下3例因

醫(yī)生沒(méi)有在數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)而死于家中。l2例死于醫(yī)

院，提示若能早期診斷及時(shí)輸血或剖腹探查，大多數(shù)

患者不會(huì)死亡。anderson等151 2004年對(duì)l6例宮外孕的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)有5例控告醫(yī)院方。其中

3例誤診為“流感”、“中毒性休克”及“正?！保c醫(yī)院診

治不當(dāng)有關(guān)。另2例中認(rèn)為與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，其中

1例2天前在醫(yī)院因“感冒”看病，沒(méi)有告訴醫(yī)生懷孕

史，死后尸檢發(fā)現(xiàn)宮外孕，1例自知為“宮內(nèi)孕”，急性

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第2期)

發(fā)作腹痛、陰道出血，她的就診醫(yī)生被告知后在急診

室等1小時(shí)，而患者后來(lái)自己到其他醫(yī)院治療死亡，尸檢中發(fā)現(xiàn)宮外孕。本組資料大多數(shù)患者因上環(huán)、結(jié)

扎及患不育癥等因素，自認(rèn)為不可能懷孕。而醫(yī)院特

別是個(gè)體診所及基層醫(yī)院詢問(wèn)病史不詳，不做進(jìn)一步

檢查．把輸卵管妊娠破裂伴失血性休克誤認(rèn)為是“中

毒性休克菌痢”治療，如案例1，3，而小部分懷孕認(rèn)為

是宮內(nèi)孕，并不做b超檢查，給予人工流產(chǎn)或藥物流

產(chǎn)，如案例2，4，上述不良醫(yī)院行為導(dǎo)致患者喪失正確

診斷、治療的機(jī)會(huì)而死亡。

本組資料研究分析表明，醫(yī)院對(duì)患者的不適當(dāng)診

治如誤診為“菌痢”、“宮內(nèi)妊娠”、“流感”等是導(dǎo)致醫(yī)

源性輸卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

質(zhì)、自我保護(hù)意識(shí)及接診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平等

因素，造成此類死亡時(shí)有發(fā)生且逐漸增加的趨勢(shì)。為

了避免上述死亡發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)育齡期婦女關(guān)于妊娠早

期癥狀體征及相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，積極進(jìn)行早期妊

娠護(hù)理。育齡婦女還應(yīng)注意月經(jīng)周期，出現(xiàn)停經(jīng)、出現(xiàn)

腹部不適癥狀應(yīng)到醫(yī)院做檢查。醫(yī)生除詳細(xì)詢問(wèn)病人

月經(jīng)史外，必要時(shí)做hcg及b超檢查，或出現(xiàn)下腹隱

痛伴失血性休克早期癥狀時(shí)，應(yīng)做陰道后穹隆穿刺以

便對(duì)輸卵管妊娠破裂做出正確診斷、早期治療。

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(收稿：2005—10—20；修回：2006—01—16)

第四篇：導(dǎo)管脫落防范措施與處理程序（最終版）

一、導(dǎo)管脫落防范措施

1、各科室崗位護(hù)士要認(rèn)真做好病人導(dǎo)管的護(hù)理和評(píng)估，各類導(dǎo)管均要有明顯標(biāo)志。

2、妥善固定、協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)先松開(kāi)管道的固定結(jié)，然后再翻身，防止因翻身時(shí)過(guò)度牽拉導(dǎo)管而至脫出。

3、護(hù)士班班交接，按時(shí)巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。

4、做好管道護(hù)理的宣教工作，讓患者及家屬了解管道引流的目的，注意保護(hù)導(dǎo)致管，防止脫落。

5、一旦病人發(fā)生導(dǎo)管滑脫，立即采取應(yīng)急措施，事后分析原因或執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告。

二、處理程序

進(jìn)行患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估 各類導(dǎo)管有明顯的標(biāo)識(shí) 妥善固定、按時(shí)巡視 一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫

立即用無(wú)菌紗布封住傷口，通知醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)救措施 嚴(yán)密觀察病情將病人損害降低到最低程度 報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)做好患者和家屬安撫工作 進(jìn)行原因分析、整改落實(shí) 填寫(xiě)護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告單

護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)之內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估認(rèn)定 工書(shū)面上交護(hù)理部，討論分析發(fā)生原因

第五篇：4.1.防范措施及處理程序

防范措施及處理程序

㈠壓瘡防范措施與處理流程

1、做好護(hù)理體檢，對(duì)新患者、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題床邊交班確認(rèn)，并做好記錄、簽名。

2、對(duì)年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等高危壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分值≥18分，可填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)單，上交護(hù)理部，實(shí)施全程監(jiān)控；評(píng)估分值≤18分，也應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行壓瘡預(yù)防和觀察。

3、如有壓瘡高危因素，應(yīng)采取相應(yīng)措施，避免局部長(zhǎng)期受壓；避免潮濕、摩擦及排泄物刺激增進(jìn)局部血液新歡；增加營(yíng)養(yǎng)攝入。

4、有壓瘡危險(xiǎn)病人建立翻身卡，皮膚情況嚴(yán)格交接班記錄。

5、邀請(qǐng)會(huì)診：當(dāng)遇到特殊情況自己無(wú)法解決時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)會(huì)診。

6、申請(qǐng)難免壓瘡：避免壓瘡預(yù)報(bào)分值必須≥18分，護(hù)理部到實(shí)地察看，確定是否符合申報(bào)難免壓瘡的條件，并指導(dǎo)具體的防范措施。

7、壓瘡管理處理流程

（二）跌倒防范措施及意外跌倒護(hù)理應(yīng)急處理流程

1、做好護(hù)理體檢，對(duì)新患者或轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)病情有一項(xiàng)或多項(xiàng)障礙及年齡大于65歲，有頭暈史，服用特殊藥物（降壓藥、利尿劑等）的患者應(yīng)列入攪拌，重點(diǎn)巡視，預(yù)防跌倒。

2、對(duì)病人和家屬進(jìn)行預(yù)防墜床、調(diào)到安全教育，病人和家屬在入院須知上簽名。

3、定期檢查護(hù)理用具，確保功能完好，除運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)外，病床和平車的輪子必須呈剎車狀態(tài)。

4、患者視覺(jué)障礙、一是改變、術(shù)后麻醉未醒，小兒和活動(dòng)不方便的老年人及危重病人常規(guī)使用床欄酌情請(qǐng)家屬陪護(hù)。

5、當(dāng)評(píng)估分值≥1分或有跌倒敏感指標(biāo)，床邊掛防跌倒表示病人床邊可備呼叫鈴及必需用品。

6、提供安全就醫(yī)環(huán)境，保持病房通道和病房走廊無(wú)障礙物。有充足的光線，清掃地面時(shí)在旁設(shè)醒目的防滑標(biāo)志；有臺(tái)階地面有醒目顏色的標(biāo)志。

7、病人跌倒應(yīng)急處理流程 ① 患者不慎墜床摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。② 對(duì)患者的情況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸判斷患者意識(shí)等。③ 醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。④ 如病情允許，將患者移至搶救室或者病床上。⑤ 遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。⑥ 向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班）。⑦ 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。⑧ 認(rèn)真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程。⑨ 科內(nèi)討論分析跌倒因素、改進(jìn)防范措施、加強(qiáng)安全教育。

（三）患者發(fā)生墜床的預(yù)防措施和處理程序

1、對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪伴。

2、對(duì)于極度躁動(dòng)患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成傷害。

3、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可請(qǐng)護(hù)士幫助。

4、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好宣教，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

5、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動(dòng)，應(yīng)用傳呼鈴告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

6、一旦患者不慎墜床是，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床著力點(diǎn)，檢查全身狀況和局部受傷情況，初步診斷有無(wú)生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

7、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。

8、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

9、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。處理程序

做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→檢查受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄病情

（四）管道滑脫的防范措施與處理流程

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管道脫落危險(xiǎn)因素。

2、如存在上述因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。

3、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管道脫落的重要意義。

4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄，對(duì)存在管道脫落危險(xiǎn)因素的患者根據(jù)情況安排家屬陪伴。

5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管道脫落時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。管道脫落應(yīng)急處理流程

病人管道意外滑出后→滾局管道性質(zhì)采取應(yīng)急措施→立即報(bào)告醫(yī)生→執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)局部觀察→報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)→密切觀察患者狀態(tài)并記錄→填寫(xiě)不良事件報(bào)告表→24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部→親臨現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、知道重要管道脫落后的處理→組織討論，找出原因，吸取教訓(xùn)→制定整改措施