第一篇：精神分析治療指南

精神分析治療指南

弗洛伊德稱夢的分析為“通向潛意識的捷徑”。在精神分析治療中，治療者可以通過夢幫助病人了解內(nèi)心的活動，治療者也可以通過夢來了解內(nèi)心的活動，治療者也可以通過夢來了解病人是如何進(jìn)行思考、感受、防御和抵抗的，夢提供了一個窗口，透過這個窗口，可以看到病人生活經(jīng)歷中非常重要的潛意識的觀念和記憶，對病人來說，夢的分析也是幫助他們進(jìn)行自我檢查的一種重要手段。心理治療中運(yùn)用夢的目的：

1、澄清防御機(jī)制和阻抗

2、幫助認(rèn)識和解釋移情

3、將病人潛意識的動力學(xué)、沖突、記憶提到意識

水平。

4、幫助自我探索的學(xué)習(xí)

心理治療中夢的技術(shù)，治療早期：

1、局限于目前生活經(jīng)歷和夢的顯意

2、認(rèn)同和說明夢的防御機(jī)制和阻抗

3、局限于夢的移情表現(xiàn)

治療后期：

運(yùn)用夢去指出潛意識愿望，恐懼和沖突。

夢是潛意識沖突的指示物，在進(jìn)行精神分析治療中，由于防御的作用而使夢變得模糊不清，可是，當(dāng)防御和阻抗被理解、被拋棄后，夢就變得清晰起來。這種情況下，治療者就能夠把夢當(dāng)做“略標(biāo)”去發(fā)現(xiàn)潛意識里的愿望的沖突。

夢是疫情的指示物，精神分析治療的任何階段，夢都是解釋疫情本質(zhì)的重要途徑。不論移情表現(xiàn)為愛或恨、親昵或憤怒、厭煩或興奮，性的欲望或逃逸的欲望、合作或反對，均可通過夢的解釋親自看清其面目。

結(jié)束階段的夢，精神分析治療快結(jié)束的時候，有時候可以看到另外的一種夢的現(xiàn)象，及結(jié)束階段的夢。在夢中，病人體驗(yàn)到自己的問題減輕了，被控制了，甚至消失了，體驗(yàn)到自己的移情被解決了，并與治療者建立了成熟的關(guān)系。這種夢往往提醒治療者與病人差不多可以結(jié)束治療了。

有關(guān)夢的治療的注意事項(xiàng)：

沒有一個病人是無師自通的，可以不經(jīng)過治療者的指點(diǎn)就知道自己為什么做夢和為什么做這樣的夢，也沒有一個病人有能力理解自己的每一個夢，更何況還有一些病人，經(jīng)過指點(diǎn)后還不善于理解自己的夢。

需要注意的是

并不要因?yàn)閴粢怆y解而灰心失望。重要的是在心理治療中要努力嘗試，運(yùn)用這條途徑是潛意識的內(nèi)容上升到意識中來，這樣，病人才知道夢是另外一種思考方式，并由此而聯(lián)想到內(nèi)心的沖突所在，對于治療者來說，只有學(xué)會理解自己的夢的潛意識內(nèi)容之后，才能解釋病人的夢，別無他路。

第二篇：輸液治療實(shí)踐指南

一． 敷料、輸液器和輸液接頭的應(yīng)用與更換

1.敷料選擇：使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料，消毒劑首選2%氯己定，碘酊、碘伏或75%乙醇。置管部位滲血首選紗布。隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用敷料。2.敷料更換：（1）紗布敷料每48h更換一次

3.（2）透明的半透膜敷料至少每7天更換一次，以穿刺點(diǎn)為中心無張力性粘貼透明貼膜。手法為單手持膜，敷料中央對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，無張力垂放覆蓋后，先固定導(dǎo)管部分，再由中間向周邊撫平，貼膜將導(dǎo)管尾端圓盤覆蓋住。排盡貼膜下的空氣，邊揭取貼膜的邊框邊按壓，使貼膜與導(dǎo)管及皮膚緊密貼合。

4.輸液器應(yīng)用與更換：應(yīng)每隔24H更換一次，消毒接頭時要有一定擦拭力量，輸液接頭每5-7天更換一次

5.胃腸外營養(yǎng)及血液制品輸入裝置的使用與更換

（1）24小時更換一次，脂質(zhì)液體包括TPN需在24h內(nèi)輸入完畢。（2）如果數(shù)個單位的脂肪乳在1d內(nèi)間歇輸入，每瓶脂肪乳均需使用新的輸液裝置 6.肝素帽應(yīng)5-7天更換一次，PICC等長期留置導(dǎo)管不建議用肝素帽，用75%乙醇或碘伏消毒。如果肝素帽內(nèi)有血液殘留或完整性受損，或取下后均應(yīng)更換新的肝素帽。三通接口在不使用時須用用無菌帽覆蓋。三通被污染是常見的，發(fā)生概率為45%-50% 7.測量臂圍：成人為肘關(guān)節(jié)上10cm處，兒童為肘關(guān)節(jié)上5cm處。二．沖管封管

沖封管應(yīng)給與正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，常用沖管封管液是生理鹽水和肝素鹽水穿刺前預(yù)沖抗生素或者輸液間歇定期抗生素+肝素鹽水沖管均被證實(shí)是有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的手段。沖管液的最小量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。給藥和液體前，應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。

三、導(dǎo)管的拔除

1外周靜脈導(dǎo)管：短期外周靜脈導(dǎo)管通暢都會在72-96h更換一次，以減少感染的發(fā)生率。中等長度導(dǎo)管：平均置管時間7-49d 3 中心靜脈導(dǎo)管和PICC：在導(dǎo)管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時是沒有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管的。植入式輸液管的最佳保留時間不確定。

四．輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與干預(yù)

1.導(dǎo)管堵塞：管腔內(nèi)堵塞的原因有導(dǎo)管內(nèi)血凝塊、沉淀的不相容藥物、腸外營養(yǎng)的脂類聚集。管腔外堵塞有導(dǎo)管所處部位的解剖結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管尖端貼在血管壁上、導(dǎo)管頂端血栓或纖維素鞘形成，表現(xiàn)是能注入液體，但不能抽出回血。.先用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管。在輸入不相容的液體前后用5-10ml沖管液封管。沖管手法正壓式脈沖法（間歇推注法），以在管腔內(nèi)形成渦流。

2、靜脈炎：機(jī)械性化學(xué)性感染性及血栓性。機(jī)械性靜脈炎多發(fā)于外周靜脈導(dǎo)管和PICC尤其是將較粗的導(dǎo)管置入較細(xì)的靜脈時對血管壁和內(nèi)膜的摩擦造成的 技術(shù)不佳、部位不當(dāng)都可造成。

化學(xué)性靜脈炎常由于高濃度刺激性強(qiáng)的藥物輸入過快。增加 有刺激性液體的輸液速度（即縮短有刺激性容易對血管刺激的時間）可以降低發(fā)生輸液性靜脈炎。細(xì)菌性靜脈炎：沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和收衛(wèi)生原則通暢是造成外周靜脈導(dǎo)管感染性并發(fā)癥的原因定期更換外周靜脈導(dǎo)管是一種被推薦的預(yù)防靜脈炎的方法。

輸液治療的感染控制和護(hù)理安全 導(dǎo)管接口是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定值的一個重要原因，尤其是較長時間的留置導(dǎo)管。推薦意見：

1． 輸液治療時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2． 中心靜脈導(dǎo)管置管時使用最大限度的無菌屏障。

3． 所有被血液污染的一次性物品和或銳氣（包括但不局限于針頭導(dǎo)絲探針手術(shù)刀等）應(yīng)丟棄在途透水防穿透不能打開的銳器盒中并定時更換。

4． 確保輸液管路各通路入口的無菌將污染的危險性降到最低。

二 手衛(wèi)生

1.實(shí)施臨床前、后應(yīng)洗手，戴手套和脫下手套之后也需洗手。

2.操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和誰進(jìn)行洗手。

3.使用手套不能代替洗手。

4.固體肥皂應(yīng)保存干燥或使用液體洗手液，盛放容器應(yīng)保存清潔。

三 無菌器具的應(yīng)用：

無菌器具的選擇和更換，應(yīng)以人體最舒適、造成的損傷最少，能最大限度的預(yù)防感染 有效期和過期：進(jìn)入無菌物品存放區(qū)，物品存放架應(yīng)距地面高度20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm，不得使用包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品。

皮膚消毒劑：（1）含有效碘5000mg/L的碘伏（2）醫(yī)用氯己定（3）2%碘酊和75%乙醇 消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺。對于年齡《2個月的嬰兒不建議使用氯己定消毒皮膚。避免對新生兒使用碘酊，因?yàn)樗律鷥杭谞钕儆袧撛谟绊憽Ｓ糜诖┐滩课黄つw消毒的有乙醇、氯己定、絡(luò)合碘、碘酊。

輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用

1.導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管 2.導(dǎo)管的材質(zhì)應(yīng)為不透X射線

3.持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600Osm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注。4.建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護(hù)裝置

5.建議穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管。6.穿刺工具和輸液設(shè)備最好為螺口設(shè)計(jì)。

7.當(dāng)治療持續(xù)時間可能超過6d，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC

PICC維護(hù)時的手法

1.揭取貼膜時：沿外露導(dǎo)管尾端向穿刺點(diǎn)方向進(jìn)行，先揭取覆蓋在導(dǎo)管上的貼膜，后揭取導(dǎo)管以外部位的貼膜。禁止雙手由上向下的方向揭取

2.消毒劑使用：優(yōu)先選用葡萄糖酸氯己定或氯己定醇作為皮膚消毒劑。目前臨床上活力碘及75%乙醇使用較多。使用乙醇時一定要避開穿刺點(diǎn)；使用來回摩擦的方式進(jìn)行皮膚消毒效果最好。臨床常用消毒方法為無縫隙消毒皮膚，一圈壓一圈，勿留空隙，確保消毒到位。穿刺點(diǎn)發(fā)紅、局部硬結(jié)者，根據(jù)穿刺點(diǎn)情況酌情將活力碘棉球置于患處濕敷，以控制和治療穿刺點(diǎn)感染。

3.粘貼透明貼膜：絕對無張力以穿刺點(diǎn)為中心無張力性粘貼透明貼膜。手法為單手持膜，敷料中央對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，無張力垂放覆蓋后，先固定導(dǎo)管部分，再由中間向周邊撫平，貼膜將導(dǎo)管尾端圓盤覆蓋住。排盡貼膜下的空氣，邊揭取貼膜的邊框邊按壓，使貼膜與導(dǎo)管及皮膚緊密貼合。揭取貼膜前后均需查看導(dǎo)管的刻度。

4.輸液接頭及注射器：建議使用魯爾接口輸液器以確保輸液安全。

禁止使用小于10ml注射器給喲，禁止將膠布直接粘貼在導(dǎo)管上，禁止將導(dǎo)管體外部分認(rèn)為地移入體內(nèi)

不同結(jié)構(gòu)PICC維護(hù)的區(qū)別 1.耕管輸液接頭

A前端開口式PICC：更換接頭時導(dǎo)管需要反折，且尾端向下，避免血液反流或空氣進(jìn)入體內(nèi)，B．三向瓣膜式PICC：可以不反折也無須用夾子夾閉導(dǎo)管但尾端仍需向下 C:耐高壓注射星PICC：在更換接頭前需夾閉尾端的安全卡，多腔導(dǎo)管應(yīng)同步夾閉尾端的安全卡

禁止使用血管鉗或邊緣銳利的夾子夾閉導(dǎo)管，在更換輸液接頭或連接輸液時，盡量讓導(dǎo)管末端低于心臟水平，以免造成空氣栓塞。PICC維護(hù)ACL A assess 通過回血判斷導(dǎo)管是否通暢是必要的，術(shù)肢有無腫脹，穿刺點(diǎn)有無紅腫熱痛滲血。B clear 沖管 沖管不徹底是造成血液凝結(jié)和藥物趁機(jī)引起導(dǎo)管堵塞的主要原因 沖管液和量 沖管液應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉

沖管液的量 不低于2倍與導(dǎo)管系統(tǒng)體積的沖洗液沖洗導(dǎo)管。在采血或輸血后使用更大容量的沖洗液沖洗導(dǎo)管。

如采用一次性的預(yù)沖式?jīng)_洗器可以選用5-10ml及以上包裝的產(chǎn)品

如采用的沖洗液為一次性注射器臨時抽取的0.9%氯化鈉則選用10ml期以上的注射器。沖管時禁用10ml以下的注射器。

沖管手法：脈沖式，即推一下停一下的手法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦，可有力的將黏在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈 沖洗時機(jī)：每次輸液前必須沖洗；血管介入裝置在每次輸液后必須沖洗以清除導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物。A 開始用藥前和用藥完后 b 輸注輸注血液或血制品及TPN等藥品后 c 兩種特殊藥物之間 d 緩慢輸入藥品時為了防止回血堵管 e 抽血前后 f 治療間歇期保持導(dǎo)管功能狀態(tài) 輸血液制品、TPN、脂肪乳、白蛋白等黏滯性物質(zhì)后均需用20ml生理鹽水沖管。不能靠中立輸注生理鹽水的方式?jīng)_刺導(dǎo)管。如果為兒童沖洗導(dǎo)管，沖管速度不宜過快

患者健康教育

1.留置PICC的患者可以從事一般性日常工作及家務(wù)勞動，入梳頭刷牙、煮飯洗碗掃地。家長要囑咐兒童勿玩弄導(dǎo)管體外部分。

2.2.每日常規(guī)飲水1000ml以上，常規(guī)熱水泡手、腳每日2-3次，每次20-30分鐘 3.3.睡眠時保持舒適體位，盡量避免壓迫置管側(cè)肢體。

4.淋浴前使用保鮮膜將貼膜上學(xué)10cm范圍處嚴(yán)密包裹，切忌浸濕貼膜。

5.治療間歇期或出院后常規(guī)每5-7天到醫(yī)院更換貼膜和外露接頭并沖洗導(dǎo)管。6.功能鍛煉指導(dǎo)

7.置管后使用彈力繃帶加壓包扎2h，以防止穿刺點(diǎn)滲血

置管側(cè)上肢輕輕行握拳、旋腕及上肢抬高運(yùn)動，每次5-10分鐘，每日2次以上。置管側(cè)上肢避免過度外展、外旋運(yùn)動。注意避免使用置管側(cè)肢體提舉過重的物品，或托舉啞鈴、引體向上等持重居高運(yùn)動。每日進(jìn)行室內(nèi)外散步運(yùn)動30min以上。

8．臥床者除常規(guī)要求以外，還應(yīng)適當(dāng)抬高上肢或下肢，特別是置管側(cè)肢體，每天進(jìn)行主動被動床上運(yùn)動或按摩上下肢體。

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。

PICC操作的基本原則

1.所以操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上方式的身份識別，詢問過敏史

2.穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液器、輸血器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的了醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用

3.易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置 4.靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及導(dǎo)管穿刺和維護(hù)

第三篇：《顱腦損傷治療指南》

在基層醫(yī)院，顱腦損傷病人較為常見。如何快速判斷病情，正確處理病人，是基層醫(yī)生急需掌握的。日前，美國腦外傷基金會和神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會共同組織編寫了《顱腦損傷治療指南》。本版邀請有關(guān)專家將其中一些實(shí)用性較強(qiáng)的內(nèi)容進(jìn)行了編譯，并予以解讀。

急性硬膜外血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：不管病人的gcs評分，只要急性硬膜外血腫量超過30cm3，應(yīng)該行血腫清除手術(shù)。

血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm，以及中線移位小于5mm的病人，同時gcs評分高于8分，沒有局灶性功能缺失，可以在ct系列掃描和在神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下，非手術(shù)治療。

手術(shù)時間：建議急性硬膜外血腫的病人出現(xiàn)昏迷（gcs評分<9），瞳孔不等大應(yīng)該盡早行血腫清除術(shù)。

手術(shù)方法：沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持哪一種手術(shù)方法。然而，開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。

解讀：

硬膜外血腫是臨床上常見病和多發(fā)病，治療效果良好。

硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關(guān)系。位于顳部的血腫，手術(shù)可能就積極一些；而位于額部血腫，手術(shù)可能就保守一些。

額部血腫如果沒有達(dá)到開顱手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，能否應(yīng)用穿刺引流的技術(shù)，加快血腫的吸收？

開顱手術(shù)一般選擇骨瓣開顱。血腫清除后，硬膜徹底止血，必要時應(yīng)用止血紗布，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納。

急性硬膜下血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：不管急性硬膜下血腫病人的gcs評分，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，應(yīng)該手術(shù)清除血腫。

所有處于昏迷狀態(tài)（gcs評分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

昏迷的（gcs評分小于9），血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人，如果入院時比受傷時的gcs評分下降2分或更低，和/或瞳孔不對稱或固定以及散大和/或icp超過20mmhg，應(yīng)該手術(shù)清除血腫。

手術(shù)時機(jī)：具有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術(shù)應(yīng)該盡早進(jìn)行。

手術(shù)方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（gcs<9）具有手術(shù)指征，應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。

解讀：

在這里，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，就應(yīng)該手術(shù)清除血腫，而沒有關(guān)于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過多少cm3才手術(shù)的論述。這樣做，比較符合實(shí)際情況。如果把硬膜下血腫強(qiáng)行按公式計(jì)算出血體積的話，與實(shí)際的出血體積相差較大。

該傷型病情較重，容易繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴(kuò)大成形術(shù)。

外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：1.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的團(tuán)塊血腫、進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)壓增高以及ct顯示占位效應(yīng)的病人應(yīng)該手術(shù)治療。2.gcs評分6~8的病人，ct掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3，中線移位超過5mm和/或腦池受壓，以及其他部位的血腫量超過50cm3者，應(yīng)該手術(shù)治療。3.腦內(nèi)血腫的病人沒有顯示神經(jīng)損害征像，顱內(nèi)壓（icp）得以控制，ct掃描沒有顯示占位效應(yīng)，可以在密切監(jiān)護(hù)下以及動態(tài)影像學(xué)觀察下行非手術(shù)治療。

手術(shù)時機(jī)和方法：1.局限性血腫和適應(yīng)證提到的符合條件的病人，提倡應(yīng)用血腫清除術(shù)。2.傷后48h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫和顱內(nèi)壓增高的一種選擇方法。3.減壓手術(shù)，包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓都是有效的治療方法。

解讀：

對于這類損傷，腦內(nèi)血腫不常見。比較常見的是腦挫裂傷。而腦挫裂傷在ct掃描上的界線劃定比較困難，每個人有各自的標(biāo)準(zhǔn)。因此，除了考慮腦挫裂傷的大小外，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內(nèi)壓等情況，以決定是否手術(shù)。

減壓術(shù)中，雙額葉減壓術(shù)比顳肌下減壓術(shù)似乎更有效。

后顱窩血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：1.病人伴有ct掃描占位效應(yīng)或者神經(jīng)功能障礙、減退，應(yīng)該手術(shù)治療。ct掃描的占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現(xiàn)梗阻性腦積水。2.病人不伴有ct掃描占位效應(yīng)以及不伴有神經(jīng)功能障礙者可以在嚴(yán)密觀察下和動態(tài)ct掃描下藥物治療。

手術(shù)時機(jī)：具有手術(shù)適應(yīng)證的病人，應(yīng)該盡早地行血腫清除術(shù)。因?yàn)?，這些病人可以出現(xiàn)病情迅速惡化，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。

手術(shù)方法：枕下開顱術(shù)是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡。

解讀：

國內(nèi)的觀點(diǎn)則更加積極，診斷一旦明確，即應(yīng)手術(shù)清除血腫，切勿遲疑、觀望。

目前，由于ct基本上普及到縣醫(yī)院，在有條件的單位，未達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的病人是否可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和定期復(fù)查ct的條件下進(jìn)行藥物治療？

凹陷性顱骨骨折的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：1.開放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人，凹陷程度大于顱骨的厚度應(yīng)該手術(shù)治療，以免感染。2.開放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人，如果沒有硬腦膜破裂、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷骨折深度大于1cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌損害、傷口感染、氣顱或嚴(yán)重的傷口污染的臨床或影像證據(jù)、可以非手術(shù)治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術(shù)治療是治療方法的一種選擇。

手術(shù)時機(jī)：提倡早期手術(shù)，以減少感染的發(fā)生。

手術(shù)方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。2.手術(shù)時不存在傷口感染情況下，原骨折片的復(fù)原是一種外科治療的選擇。3.開放性（復(fù)合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應(yīng)該使用抗生素。

解讀：

關(guān)于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實(shí)際上不是個難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷、眼及面部損傷。由于現(xiàn)代交通事故傷頻發(fā)，目前的顱腦創(chuàng)傷多伴有鼻竇、眼和面部損傷。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開，保證氣道通暢；然后再行顱腦手術(shù)，去除或整復(fù)顱骨粉碎性凹陷性骨折，封閉鼻竇，修整眼眶，以及眼球手術(shù)；最后行面部手術(shù)。必要時，還要進(jìn)行二次整形手術(shù)。

第四篇：精神分析

（2014－2015學(xué)年第 2 學(xué)期）

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精神分析療法

一、理論基礎(chǔ)

其基本理論核心是：人的精神活動可分為潛意識、前意識和意識。

1、潛意識理論，弗洛伊德把人的心理活動分為3個層次 , 即意識、前意識和潛意識。被壓抑在潛意識里的各種心理沖突，雖然感知不到，但并未消失，而是潛伏在潛意識之中，在一定條件下可通過某種轉(zhuǎn)換機(jī)制以病態(tài)的方式表現(xiàn)出來，形成各種心身癥狀或精神疾病。

2、人格結(jié)構(gòu)理論，弗洛伊德假定人格是由3部分構(gòu)成的，即本我、自我和超我。弗洛伊德認(rèn)為，在一個健康的人格之中，本我、自我、超我三者的作用是平衡的。如果本我、自我、超我三種力量不能保持這種動態(tài)平衡，則將導(dǎo)致心理失常。

3、性欲論，弗洛伊德認(rèn)為，人有生的本能和死的本能，生本能要使生命得以延續(xù)和不斷發(fā)展，而死本能要使生命回復(fù)到無機(jī)狀態(tài)，兩種本能有機(jī)地結(jié)合在一起，生命就在它們的沖突和相互作用中表現(xiàn)出來。

4、神經(jīng)癥的精神病理學(xué)，弗洛伊德把焦慮視為理解神經(jīng)癥的關(guān)鍵所在，為防止焦慮的加劇，就要設(shè)法干預(yù)、抑制或消除本能的沖動。

二、心理障礙產(chǎn)生的原因 古典精神分析理論認(rèn)為，心理疾病患者的異常行為表現(xiàn)以及他們所意識到的內(nèi)心體驗(yàn)僅僅是一個表面現(xiàn)象其真正原因在于來訪者早年生活的心靈創(chuàng)傷以及由此遺留下來的被壓入潛意識的矛盾沖突。也就是說，潛意識中未解決的心理沖突，是日后發(fā)病的根源。

三、心理治療的原理

精神分析學(xué)派認(rèn)為: 幼年情緒發(fā)展中遭受挫折, 并由此形成情結(jié)是后來一生各個發(fā)展階 段上出現(xiàn)心理問題或障礙的原因。潛意識和意識或本我與超我之間的沖突, 在自我中的表現(xiàn), 或在自我中被體驗(yàn)到就是心理問題或障礙的癥狀。比如發(fā)展觀點(diǎn), 如果哪一個階段發(fā)展不力, 就可能在那個階段留下情結(jié)對個體后來的性格形成有很大影響。再比如適應(yīng)觀點(diǎn),自我防御機(jī)制不良, 就可能產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)性焦慮、神經(jīng)癥焦慮以及道德性焦慮。精神分析的幾種理論是針對改 變一個人的人格或個性的構(gòu)造而設(shè)計(jì)的。在這一過程中, 病人要努力解決他們自身內(nèi)部無意識的沖突, 并發(fā)展更多令人滿意的方式來解決他們的問題。精神分析學(xué)派旨協(xié)助求助者能夠去 發(fā)現(xiàn)性行為的潛意識。并且認(rèn)為其行為是受了過去的因素(潛意識)所支配, 精神分析學(xué)幫助他們了解過去,以便了解現(xiàn)在, 從而解決問題。

四、心理治療的方法

1、夢的分析。發(fā)掘潛意識中心理資料的另一技術(shù)就是要求病人在會談中也談?wù)勊鞯膲簦褖糁胁煌瑑?nèi)容自由地加以聯(lián)想，以便治療者能理解夢的外顯內(nèi)容（又稱顯夢，即夢的表面故事）和潛在內(nèi)容（又稱隱夢，即故事的象征意義）。

2、阻抗分析。阻抗是自由聯(lián)想過程中病人在談到某些關(guān)鍵問題時所表現(xiàn)出來的自由聯(lián)想困難。其表現(xiàn)多種多樣，如正在敘述過程中突然沉默，或轉(zhuǎn)移話題等。阻抗的表現(xiàn)是意識的，但根源卻是潛意識中本能地有阻止被壓抑的心理沖突重新進(jìn)入意識的傾向。當(dāng)自由聯(lián)想接近這種潛意識的心理癥結(jié)時，潛意識的阻抗就自然發(fā)生作用，阻止其被真實(shí)地表述出來。精神分析理論認(rèn)為，當(dāng)病人出現(xiàn)阻抗時，往往正是病人心理癥結(jié)所在。

3、夢的解析。弗洛伊德在他的著作《夢的解析》中，認(rèn)為“夢乃是做夢者潛意識沖突欲望的象征，做夢的人為了避免被人家察覺，所以用象征性的方式以避免焦慮的產(chǎn)生”，“分析者對夢的內(nèi)容加以分析，以期以發(fā)現(xiàn)這些象征的真諦”。所以發(fā)掘潛意識中心理資料的另一技術(shù)就是要求病人在會談中也談?wù)勊鞯膲?，并把夢中不同?nèi)容自由地加以聯(lián)想，以便治療者能理解夢的外顯內(nèi)容（又稱顯夢，即夢的表面故事）和潛在內(nèi)容（又稱隱夢，即故事的象征意義）。

4、移情，移情是病人在沉入對往事的回憶中，將童年期對他人的情感轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上。移情有正移情（Positive transference）和負(fù)移情（negative transference），正移情是病人將積極的情感轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上，負(fù)移情是病人將消極的情感轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上。借助移情，把病人早年形成的病理情結(jié)加以重現(xiàn)，重新“經(jīng)歷”往日的情感，進(jìn)而幫助他解決這些心理沖突。

5、解釋。在治療過程中治療者的中心工作就是向病人解釋他所說的話中潛意識含義，幫助病人克服抗拒，而使被壓抑的心理資料得以源源不斷地通過自由聯(lián)想和夢的分析暴露出來。解釋是逐步深入的，根據(jù)每次會談的內(nèi)容，用病人所說過的話做依據(jù)，用病人能理解的語言告訴他的心理癥結(jié)的所在。解釋的程度隨著長期的會談和對病人心理的全面了解而逐步加深和完善，而病人也通過長期的會談在意識中逐漸培養(yǎng)起一個對人對事成熟的心理反應(yīng)和處理態(tài)度。

6、自由聯(lián)想。自由聯(lián)想是讓人們在一個舒適的環(huán)境自由聯(lián)想, 可以借助投射測驗(yàn), 把內(nèi)心的念頭和潛意識中的東西通過投射來了解當(dāng)事人現(xiàn)在行為的現(xiàn)象。當(dāng)要求病人作自由聯(lián)想時, 他們意識、無意識里產(chǎn)生的一切有關(guān)事情都被咨詢師所斟酌。自由聯(lián)想的內(nèi)容可能是身體的感覺、情緒、幻想、記憶、近來的大事件等等。

7、投射測驗(yàn)。投射測驗(yàn)是指向被測試者提供一些未經(jīng)組織的刺激情境, 讓他在不受限制的情境下, 自由地表現(xiàn)出 他的反應(yīng), 分析反應(yīng)的結(jié)果, 便可推斷出他的人格結(jié)構(gòu)。投射法作為一種測驗(yàn), 主要探討個體隱蔽的行為或潛意識的、深層的態(tài)度、沖動與動機(jī)。

五、評價 精神分析療法既是一種醫(yī)療技術(shù)也是一研究方法, 它的研究價值就在于它能夠發(fā)掘各種深藏于潛意識中的關(guān)系, 而它的醫(yī)療價值則在于它能夠使求治者借助于醫(yī)療家的解釋來理解這些關(guān)系。由于精神分析療法與精神分析學(xué)派理論在醫(yī)療實(shí)踐中的緊密聯(lián)系, 使得精神分析學(xué)派心理學(xué)比其他心理學(xué)派顯得更富有生命力。

精神分析的咨詢效果來看, 精神分析理論與技術(shù)對心理咨詢與治療做出了巨大貢獻(xiàn)。首先, 它使咨詢師可以進(jìn)入求助者的內(nèi)心世界(潛意識),發(fā)現(xiàn)求助者產(chǎn)生心理問題的深層原因, 從而有的放矢解決其矛盾與沖突;其次, 人格理論, 夢的解析雖然未必完全正確, 但卻開風(fēng)氣之先, 使得許多學(xué) 者借鑒它的精華,發(fā)揚(yáng)光大, 并彌補(bǔ)不足, 以后的大多數(shù)心理治療理論是從佛洛伊德的精神分析理論衍生出來的;

再有, 精神分析從早期經(jīng)驗(yàn)、病例史, 從人生的各個階段發(fā)展來了解, 它的理論又是相當(dāng)周全的。神分析療法把心理問題產(chǎn)生的癥結(jié)追溯到一個人早期生活經(jīng)驗(yàn), 特別是童年的精神創(chuàng)傷和經(jīng)歷 , 讓求治者認(rèn)識到當(dāng)前的病態(tài)與幼年經(jīng)歷的關(guān)系 , 幫助求治者克服用幼年的方式解決成年人的心理困難的幼稚行為, 這對心理治療實(shí)踐有著非常重要的啟示意義。最后,精神分析理論與技術(shù)比較艱深, 學(xué)習(xí)不易, 需要耐心多下苦功才行。精神分析療法的歷史意義和貢獻(xiàn)還表現(xiàn)在 它對其他心理治療理論和實(shí)踐的影響上。弗洛伊德的經(jīng)典精神分析療法對以后的一些相關(guān)心理療法 , 例如榮格的心理分析法, 云恩的分析心理學(xué), 阿德勒的心理分析法, 約翰羅森的直接分析法, 以及認(rèn)知學(xué)派和人本主義的某些療法, 包括中國學(xué)者鐘友彬的“認(rèn)知領(lǐng)悟療法”等, 都產(chǎn)生了很大影響并有著千絲萬縷的聯(lián)系。

精神分析理論有其長處也有其不足。它通過演繹推理得出結(jié)論, 認(rèn)為癥狀是經(jīng)過化裝的無意識的癥結(jié)。因此, 精神分析的咨詢與治療著重在尋找癥狀背后的無意識動機(jī), 使之意識化。就是通過分析,使求助者自己意識到無意識的癥結(jié)所在, 產(chǎn)生意識層次的領(lǐng)悟, 使無意識的心理過程轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R的心理過程, 了解癥狀的真實(shí)意義, 使癥狀消失。但這一過程需要相當(dāng)長的時間, 效果關(guān)鍵在于咨詢師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)以及當(dāng)事人的配合程度, 這是比較困難的一點(diǎn)。它也比較主觀,太注重病理性的因素, 不夠科學(xué)。

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的改變，人們開始更多地從重視純生物轉(zhuǎn)向重視生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式。由于精神科藥物存在著不同程度的副作用以及新藥費(fèi)用的昂貴等因素，精神分析療法顯得相對經(jīng)濟(jì)和實(shí)用 , 精神分析療法畢竟屬于深層次的對因治療 , 一旦有效便可實(shí)現(xiàn)根本意義上的治愈。而且在改良的精神分析療法中, 病人也無須一定要睡在躺椅上, 且每周只需會晤1一2次, 每次一個小時, 并能夠在3一6個月內(nèi)獲得療效, 這也在很大程度上克服了傳統(tǒng)精神分析療法過于費(fèi)時費(fèi)力的弱點(diǎn)。因此, 對精神分析療法取其精華的學(xué)習(xí)和研究, 對解決現(xiàn)代人的心理問題還是很有意義的。

第五篇：心理專家談精神分析療法治療強(qiáng)迫癥（共）

精神分析療法是否適用于治療強(qiáng)迫癥？

強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)就是內(nèi)心存在強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫兩股力量之間的沖突，一方明知道這些觀念、行為是完全沒有必要的，但另一方面又不由自主地重復(fù)再現(xiàn)這些觀念和行為，但其中到底是一種怎樣的心理機(jī)制呢？

上海神光心理咨詢理專家認(rèn)為，這其中往往有我們無法意識到的潛意識因素的作用，基于這種理論假設(shè)，精神分析療法也被廣泛地運(yùn)用于強(qiáng)迫癥治療實(shí)踐中，先我們來簡單了解一些關(guān)于精神分析療法的內(nèi)容：精神分析療法是一套以無意識理論為基礎(chǔ)的心理療法，非常重視求助者早年的生活經(jīng)驗(yàn)和無意識動機(jī)，并認(rèn)為強(qiáng)迫癥產(chǎn)生的原因在于早年生活經(jīng)驗(yàn)中所形成的心理沖突，認(rèn)為只要找到了這些沖突，并在催眠的狀態(tài)下幫助求助者化解這些沖突，那么強(qiáng)迫癥狀也就自然減輕甚至消失，大量的臨床實(shí)踐也表明，精神分析療法的確可以在很大程度上緩解當(dāng)事人內(nèi)心的心理沖突，并有助于解決某些情緒問題。

強(qiáng)迫癥狀所致的心理沖突給當(dāng)事人在心理上所帶來的痛苦是非強(qiáng)迫人所難理解的，究其痛苦的原因就在于長期以來所累積的心理負(fù)能量得不到有效地釋放，而且持續(xù)時間一般都比較長，短則數(shù)年，多則數(shù)十年，并且還會產(chǎn)生相應(yīng)的伴發(fā)癥狀，并嚴(yán)重影響其正常的社會功能，因此，沒有人能比強(qiáng)迫癥人更渴望擺脫強(qiáng)迫，而目前所通用的藥物治療也能暫時幫助其緩解某些表面癥狀，如果長期服用還可能產(chǎn)生相應(yīng)的副作用及藥物戒斷反應(yīng)，因此，精神分析也成為很多強(qiáng)迫癥人接受心理治療的選擇，只是由于療程和費(fèi)用問題讓很多人望而卻步，這也是精神分析難以得到推廣的重要原因。