第一篇：2011年多發(fā)性骨髓瘤治療指南

《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）腫瘤學臨床實踐指南》是由美國21 家頂級癌癥中心組成的非營利性學術聯(lián)盟制訂的指南，自1995年起每年發(fā)表各類腫瘤的臨床診治規(guī)范。這些指南

既是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應用最廣泛的指南。NCCN的指南更新很快，體現(xiàn)了學科的最新發(fā)展，均按類似決策樹的路線圖進行組織，便于臨床醫(yī)師方

便快捷地找到正確的治療路線。本文主要解讀2011 年《NCCN多發(fā)性骨髓瘤（MM）臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）。

2011 版《指南》重要更新點初診項目和臨床表現(xiàn)中，血清游離輕鏈（FLC）的檢測被加入初診項目而非之前的“在某些情況下檢查”，增加熒光原位雜交（FISH）1q21 擴增檢測。MM 的誘導治療及隨訪中，將冒煙型（無癥狀）“ 進展為癥狀性骨髓瘤”取代2010 版《指南》的“進展為Ⅱ期或更高級別的骨髓瘤。誘導治療中，對移植候選者，誘導治療方案新增硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松，而對非移植候選者新增推薦硼替佐米/地塞米松和美法侖/潑尼松/來那度胺（MPL）方案作為基礎誘導方案，增加環(huán)磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和環(huán)磷酰胺/來那度胺/地塞米松作為挽救治療。系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性中增加硼替佐米/地塞米松和環(huán)磷酰胺/沙利度胺/地塞米松為初始治療。此外，《指南》首次刪除了瓦爾登斯特倫（Waldenstrom）巨球蛋白血癥的診療內(nèi)容。

血清FLC 結合血清蛋白電泳（SPEP）和血清免疫固定電泳（SIFE）的檢測提高了MM 及相關漿細胞疾病診斷的敏感性。因此，這一檢查現(xiàn)在作為《指南》的初診項目之一。血清FLC 對漿細胞疾病具有預后預測價值，包括單克隆意義未明免疫球蛋白增多癥、冒煙型（無癥狀）骨髓瘤、活動性骨髓瘤、免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性和孤立性漿細胞瘤。淀粉樣變、不分泌骨髓瘤也可以進行血清FLC 的定量檢測。然而，F(xiàn)LC 的檢查不能取代24 小時尿蛋白電泳。此外，IWGM 療效評價標準中的嚴格意義完全緩解（sCR）標準，還需要FLC比率這一指標。更多研究結果提示，硼替佐米聯(lián)合治療在MM 誘導治療中有優(yōu)勢，同時硼替佐米聯(lián)合治療也被新增為系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性患者的初始治療。

2011 版《指南》主要內(nèi)容

初診MM的診斷

初診MM的診斷依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查確定。在實驗室指標中，除常規(guī)項目之外，如全血細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)、BUN/肌酐、電解質(zhì)、LDH、Ca2+/白蛋白、β2-微球蛋白、24小時尿總蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、SPEP、SIFE、24小時尿總蛋白、蛋白電泳（UPEP）和免疫固定電泳（UIFE）、骨骼檢查、單側骨髓穿刺活檢、骨髓免疫組化和（或）骨髓流式細胞術檢查、細胞遺傳學檢查、FISH[del

13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)]，2011版《指南》還在最初診斷時新增加了血清FLC 和FISH 1q21 擴增項目。血清FLC 檢測最初是《指南》在2007 年建議MM 隨訪/監(jiān)測時應用的，從2008年開始建議初診時某些情況下進行，而今年的《指南》指出初診時即應行此項檢查，可見大家對血清FLC 檢查的重要性和意義已達成共識。2011 版《指南》將初診MM分為單發(fā)漿細胞瘤、冒煙型（無癥狀）MM和活動性（癥狀性）MM。

MM的診斷分型、分期

定義 冒煙型（無癥狀）MM被定義為血清M 蛋白≥30 g／L 和（或）骨髓克隆性漿細胞≥10%，無相關器官或組織受損（無重要器官損害，包括骨病變）或癥狀。活動性（癥狀性）MM被定義為滿足以下一項或多項：鈣水平升高（>11．5 mg/dl）；腎功能不全（肌酐>2 mg/dl）；貧血（血紅蛋白<10 g/dl或低于正常2 g/d1）；骨?。ㄈ芄腔蚴枪琴|(zhì)減少）。2011版《指南》仍同時采用了Durie—Salmon分期和國際分期系統(tǒng)（ISS）。

療效評價標準 治療緩解的評價是骨髓瘤治療的一個關鍵性決定因素。2011版《指南》列出了兩套不同的緩解標準，一是由歐洲血液及骨髓移植協(xié)作組（EBMT）制定，將緩解狀態(tài)分為全緩解（CR）、部分緩解（PR）、最小緩解、復發(fā)和疾病進展。二是最近才發(fā)展起來的由國際骨髓瘤工作組（IWGM）制定的標準，還沒有生效，將緩解狀態(tài)分為sCR、CR、非常好的部分緩解（VGPR），PR、疾病穩(wěn)定（SD）。到目前為止，EBMT標準已經(jīng)得到廣泛采用。

骨或骨外單發(fā)性漿細胞瘤的基礎治療 骨單發(fā)漿細胞瘤患者的初始治療是相關區(qū)域的放療（45 Gy 或更多），有治愈的可能。而骨外漿細胞瘤的初始治療是相關區(qū)域的放療（45 Gy 或更多）和（或）手術。為了監(jiān)測放療的緩解情況，骨或骨外單發(fā)漿細胞瘤的隨訪和監(jiān)控包括每4周1次的血、尿檢查。如果患者的M 蛋白完全消失，那么頻率可減到每3～6個月1次或依照臨床提示進行。如果蛋白仍然存在，還要繼續(xù)按每4周1次進行監(jiān)測。骨檢查應考慮每年或根據(jù)臨床提示進行。磁共振成像（MRI）和（或）CT和（或）正電子發(fā)射體層攝影（PET）/CT可以考慮每6～12個月1次或根據(jù)臨床提示進行。如果患者出現(xiàn)了疾病進展，那么須接受重新評價。

血細胞發(fā)展過程，多發(fā)性骨髓瘤作為一種起源于漿細胞的癌癥，還被稱為Kahler病、骨髓瘤病和漿細胞骨髓瘤

MM的誘導治療及隨訪 冒煙型（無癥狀）MM：先觀察3～6個月，若疾病進展至癥狀性MM，參照活動性（癥狀性）MM 治療。活動性（癥狀性）MM：誘導治療、雙膦酸鹽治療和輔助治療。移植前誘導治療方案的選擇方面，對于可能成為移植候選的患者，應該限制其使用骨髓毒性藥物（包括烷基化藥物和亞硝基脲），從而避免對干細胞采集前干細胞儲備造成不良影響。

目前移植候選病例誘導治療的主要選擇方案是與高反應率相關的含硼替佐米、來那度胺和沙利度胺的方案：硼替佐米/地塞米松（1類）、硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松、硼替佐米/多柔比星/地塞米松（1類）、硼替佐米/來那度胺/地塞米松（2B類）、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（2B 類）、地塞米松（2B類）、來那度胺/地塞米松（1類）、脂質(zhì)體多柔比星/長春新堿/地塞米松（DVD，2B類）、沙利度胺/地塞米松（2B類）。項Ⅱ 期臨床研究包含了495 例接受硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松方案治療的患者，結果顯示了高反應率：里德（Reeder）等報告，總有效率（ORR）為88%（61%≥VGPR，39%CR 或非CR），移植后療效得到進一步提高（70% CR 或非CR，74% ≥VGPR）；德國研究顯示，ORR 為84%（74%PR，10%CR）；EVOLUTION 研究中，此方案的ORR 是87%（6%sCR，35%CR，45%PR）。因此2011版《指南》將硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松方案作為2A 級別推薦加入到移植前誘導治療中。自2009年開始，長春新堿/多柔比星/地塞米松（VAD）不再被《指南》推薦作為移植前誘導方案，而DVD方案在2010 年開始由2A 類降為2B 類，地塞米松單藥作為某些人群（腎功能衰竭、高鈣血癥、脊髓壓迫需要放療、血細胞減少）的短期誘導治療可能是一個合理的選擇，目前仍為2B類推薦。

所有上述適用于移植候選者的方案同樣可用于非移植候選者。非移植候選者的主要誘導治療方案包括硼替佐米/地塞米松、地塞米松（2B 類）、來那度胺/小劑量地塞米松（1 類）、DVD（2B 類）、美法侖/潑尼松（MP）、美法侖/潑尼松/硼替佐米（MPB）（1類）、MPL、美法侖/潑尼松/沙利度胺（MPT）（1 類）、沙利度胺/地塞米松（2B 類）；VAD（2B類）。

一項隨機開放多中心Ⅲb 研究比較了硼替佐米/沙利度胺/地塞米松、硼替佐米/地塞米松和MPB 3 種方案的安全性和療效，其中期結果顯示了良好的反應率，而毒性與既往報告類似。2011版《指南》將硼替佐米/地塞米松作為不適合移植的誘導治療推薦（2A類）。帕倫博（Palumbo）報告，54例患者接受MPL方案治療后，PR 為81%,VGPR為47.6%，24%獲得SIFE 陰性的療效；1 年無事件生存（EFS）率為92%，1 年總生存（OS）率為100%；3/4 級毒性為中性粒細胞減少（52%）、血小板減少（24%）和貧血（5%）。隨后的分析顯示，患者的血液學毒性是可控的，無進展生存（PFS）期是28.5個月，2年OS率為91%。羅伊（Roy）報告的另一項Ⅰ/Ⅱ期研究顯示，MPL方案的CR率為12%，ORR為69%，毒性反應可控制。Ⅲ期MM-015研究則評估了459例患者（中位年齡65歲）應用MPL并在之后采用來那度胺維持的療效，結果顯示，患者PFS得到顯著改善。因此，2011年《指南》將MPL方案作為2A類推薦。

圖：2011 版《指南》推薦的多發(fā)性骨髓瘤分期標準

隨訪和觀察 誘導治療有反應的患者，可以在臨床研究中接受異基因造血干細胞移植（HSCT），也可接受自體造血干細胞移植，也可繼續(xù)誘導化療至平臺期，定期監(jiān)測指標或進行維持治療的臨床研究。異基因HSCT可包括非清髓性（mini）異基因干細胞移植序貫自體外周血造血干細胞移植或臨床研究中完全清髓性移植，目前數(shù)據(jù)不支持單純非清髓性異基因移植。1 類共識證據(jù)支持誘導治療后直接進入到大劑量化療和干細胞移植，而不是將干細胞移植留待挽救治療時期。有證據(jù)提示，盡管早期移植能夠延長患者PFS 期，但對患者OS 期并無顯著影響。維持治療包括干擾素（2B 類）、來那度胺、糖皮質(zhì)激素（2B類）、沙利度胺（1類）±潑尼松（2B類）。

移植后治療 接受異基因HSCT 的患者，若移植后有反應或疾病穩(wěn)定，可以觀察或參加臨床研究接受維持治療；若移植后疾病出現(xiàn)進展，則須接受挽救治療（不管是否進入臨床研究）或供者淋巴細胞輸注。

若患者自體移植后疾病進展，接受挽救治療（不管是否進入臨床研究），或臨床研究中的異基因移植；若移植后有反應或疾病穩(wěn)定，則接受維持治療或二次自體移植或觀察；若再次出現(xiàn)疾病進展，接受挽救治療（不管是否進入臨床研究），或臨床研究中的異基因HSCT，或臨床研究中的再次自體移植（2B類）。

疾病復發(fā)或進展的治療 患者誘導治療后出現(xiàn)疾病復發(fā)或進展，對可接受移植者行自體干細胞移植。若患者移植后疾病進展則進入挽救治療（不管是否進入臨床研究），另一次自體移植或臨床研究中的異基因移植（是/否臨床研究均可）；無法接受移植的患者，進入挽救治療（是/否臨床研究均可），參照《NCCN 姑息治療臨床實踐指南》接受姑息治療。

挽救治療方案包括重復主要誘導治療（如果>6個月后復發(fā)）、苯達莫司汀（2B類）、硼替佐米（1類）、硼替佐米/地塞米松、硼替佐米/來那度胺/地塞米松（2B類）、硼替佐米/脂質(zhì)體

多柔比星（1類）、環(huán)磷酰胺-VAD、環(huán)磷酰胺/硼替佐米/地塞米松、環(huán)磷酰胺/來那度胺/地塞米松、地塞米松、地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑（DCEP）、地塞米松/沙利度胺/順鉑/多柔

比星/環(huán)磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE）、大劑量環(huán)磷酰胺、來那度胺/地塞米松（1類）、來那度胺、沙利度胺、沙利度胺/地塞米松。

其他治療 此外，《指南》還對MM的一些并發(fā)癥，包括骨病、高鈣血癥、高黏滯血癥、貧血、感染、腎功能不全提出了如何進行治療的建議,與以往指南基本相同。

原發(fā)性淀粉樣變 還沒有足夠的數(shù)據(jù)證明淀粉樣變的最佳治療方法，因此所有患者如果可能的話應該在一項臨床研究中接受治療。治療方法包括最好的支持治療、硼替佐米和（或）地塞米松、地塞米松和α-干擾素、環(huán)磷酰胺/沙利度胺/地塞米松、中劑量和大劑量美法侖和干細胞移植、來那度胺/地塞米松、口服美法侖和地塞米松、沙利度胺和地塞米松。

MM是血液系統(tǒng)第二大腫瘤，是近年來的研究熱點，新的靶向藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物得到不斷研發(fā)并進入臨床研究。《指南》基于最新的一些臨床研究結果不斷進行了更新。因此臨床醫(yī)師須加強《指南》學習，充分了解本病的最佳臨床證據(jù)，并結合患者的個體特點，來制定合理的診治方案。

第二篇：精神分析治療指南

精神分析治療指南

弗洛伊德稱夢的分析為“通向潛意識的捷徑”。在精神分析治療中，治療者可以通過夢幫助病人了解內(nèi)心的活動，治療者也可以通過夢來了解內(nèi)心的活動，治療者也可以通過夢來了解病人是如何進行思考、感受、防御和抵抗的，夢提供了一個窗口，透過這個窗口，可以看到病人生活經(jīng)歷中非常重要的潛意識的觀念和記憶，對病人來說，夢的分析也是幫助他們進行自我檢查的一種重要手段。心理治療中運用夢的目的：

1、澄清防御機制和阻抗

2、幫助認識和解釋移情

3、將病人潛意識的動力學、沖突、記憶提到意識

水平。

4、幫助自我探索的學習

心理治療中夢的技術，治療早期：

1、局限于目前生活經(jīng)歷和夢的顯意

2、認同和說明夢的防御機制和阻抗

3、局限于夢的移情表現(xiàn)

治療后期：

運用夢去指出潛意識愿望，恐懼和沖突。

夢是潛意識沖突的指示物，在進行精神分析治療中，由于防御的作用而使夢變得模糊不清，可是，當防御和阻抗被理解、被拋棄后，夢就變得清晰起來。這種情況下，治療者就能夠把夢當做“略標”去發(fā)現(xiàn)潛意識里的愿望的沖突。

夢是疫情的指示物，精神分析治療的任何階段，夢都是解釋疫情本質(zhì)的重要途徑。不論移情表現(xiàn)為愛或恨、親昵或憤怒、厭煩或興奮，性的欲望或逃逸的欲望、合作或反對，均可通過夢的解釋親自看清其面目。

結束階段的夢，精神分析治療快結束的時候，有時候可以看到另外的一種夢的現(xiàn)象，及結束階段的夢。在夢中，病人體驗到自己的問題減輕了，被控制了，甚至消失了，體驗到自己的移情被解決了，并與治療者建立了成熟的關系。這種夢往往提醒治療者與病人差不多可以結束治療了。

有關夢的治療的注意事項：

沒有一個病人是無師自通的，可以不經(jīng)過治療者的指點就知道自己為什么做夢和為什么做這樣的夢，也沒有一個病人有能力理解自己的每一個夢，更何況還有一些病人，經(jīng)過指點后還不善于理解自己的夢。

需要注意的是

并不要因為夢意難解而灰心失望。重要的是在心理治療中要努力嘗試，運用這條途徑是潛意識的內(nèi)容上升到意識中來，這樣，病人才知道夢是另外一種思考方式，并由此而聯(lián)想到內(nèi)心的沖突所在，對于治療者來說，只有學會理解自己的夢的潛意識內(nèi)容之后，才能解釋病人的夢，別無他路。

第三篇：多發(fā)性骨髓瘤化療方案

多發(fā)性骨髓瘤化療方案 日期：2010-6-30 點擊：1511

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓內(nèi)漿細胞異常增生的一種惡性腫瘤，以分泌單克隆免疫球蛋白（M蛋白）為主要特征。化療不能治愈MM，也不能阻止意義未明單克隆丙種球蛋白血癥（MGUS）、冒煙型多發(fā)性骨髓瘤（SMM）、孤立性漿細胞瘤的轉(zhuǎn)化與發(fā)展，I期MM不能從早期治療中獲益，而長期化療增加繼發(fā)性白血病、MDS的發(fā)生率，還可導致免疫低下、臟器功能損害，因此當骨髓瘤進展至II期以上才進行化療為基礎的系統(tǒng)性治療。系統(tǒng)治療的目的是降低腫瘤負荷、緩解癥狀、達到穩(wěn)定的平臺期，方法多采用常規(guī)劑量化療，配合雙磷酸鹽藥物。也可以選擇大劑量化療(HDT)±ASCT，此外，值得注意的是準備移植的患者在采集自身造血干細胞之前不能使用烷化劑。

二、化療方案

1．初治常規(guī)劑量化療

初治常規(guī)劑量化療方案包括MP方案、VAD方案、DEX方案、Thal/DEX方案、DVD方案等。（1）MP方案：MM的標準治療方案 MEL 8mg/m2/天 第1-4天 pred 60mg/m2/天 第1-4天 每4-6周重復，總有效率40-60%。（2）以烷化劑為基礎的聯(lián)合化療 ①VBMCP/M2方案

VCR 1.2mg/m2 /天 第1天 iv BCNU 20mg/m2 /天 第1天 iv MEL 8mg/m2 /天 第1-4天 po CTX 400mg/m2 /天 第1天 iv Pred 60mg/m2 /天 第1-14天 po 每35天重復，有效率70%左右。②VMCP方案 VCR+MEL+CTX+Pred ③ABCM方案 ADM+BCNU+CTX+MEL（3）VAD及相關方案： ①VAD方案

VCR 0.4mg/天 CT24小時 第1-4天 ADM 9mg/天 CT24小時 第1-4天

Dex 20mg/m2 /天 po 第1-4 9-12 17-20天

VAD方案緩解率55-84%，腎功能不全，血細胞減少，需迅速降低瘤負荷如高鈣血癥、腎衰竭、神經(jīng)受壓、擬采集干細胞行ASCT，可首選VAD方案 ②VAD類似方案：

以其他蒽環(huán)類藥物替代ADM，如IDA、MIT、脂質(zhì)體阿霉素(CAELYX)。以甲潑尼松(mePDNL)替代Dex，減少皮質(zhì)激素相關毒性。VAMP(VCR ADM mePDNL)。

C-VAMP(兩療程VAMP之間加用CTX)。

【有問必答】 來源：血液健康網(wǎng) VID(VCR IDA Dex)。DVD(CAELYX VCR Dex)。（4）大劑量Dex(HDD)20mg/m2 /天 第1-

4、9-

12、17-20天，間歇14天重復，3療程評價療效，總有效率43%，適用于高鈣血癥、血細胞減少、因病理性骨折需同時放療者、不適用于細胞毒藥物和腎功能受損患者。

2．維持治療

對于化療接近完全緩解、IgA和輕鏈型MM在達到緩解后應繼續(xù)維持治療，而其他進入穩(wěn)定/平臺期的MM是否進行維持治療有爭議，目前多不主張以細胞毒藥物進行維持治療，有報道皮質(zhì)激素和IFN-α可延長部分患者的緩解期。

3．難治復發(fā)MM的挽救治療

難治復發(fā)MM的挽救治療方案包括大劑量Dex、大劑量MEL、大劑量CTX、VAD、含VP16方案、反應停與化療聯(lián)合、bcl-2反核苷酸、三氧化二砷、自體干細胞移植、生物治療等。

4．蛋白酶體抑制劑——萬珂（Velcade）

蛋白酶體(Proteasome)是催化細胞漿和細胞核內(nèi)蛋白水解的主要蛋白酶，蛋白被蛋白酶體降解之前需要通過泛素-蛋白酶體途徑（UPP）被泛素化。高等真核生物細胞中的蛋白酶體為26S蛋白酶體，它可以高效并高度選擇性地降解細胞內(nèi)蛋白質(zhì)，包括細胞周期調(diào)節(jié)蛋白蛋白、腫瘤抑制蛋白及轉(zhuǎn)錄因子等，與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關。Velcade可強效、可逆抑制蛋白酶體，直接引起腫瘤細胞凋亡并抑制腫瘤細胞NF-κB途徑的活性，抑制MM細胞與骨髓基質(zhì)細胞黏附，抑制IL-6生成及其在細胞間的傳導，抑制血管生成素生成、表達，抑制其他一些與細胞凋亡相關的因子的表達、作用。

Velcade單藥方案 ：1.3 mg/m2 IV 第 1, 4, 8, 11天，持續(xù)8個循環(huán)，達完全緩解后, 再用2個循環(huán)。有效率為27%。責任編輯：雪語

第四篇：輸液治療實踐指南

一． 敷料、輸液器和輸液接頭的應用與更換

1.敷料選擇：使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料，消毒劑首選2%氯己定，碘酊、碘伏或75%乙醇。置管部位滲血首選紗布。隧道式中心靜脈導管如果愈合良好則不需要使用敷料。2.敷料更換：（1）紗布敷料每48h更換一次

3.（2）透明的半透膜敷料至少每7天更換一次，以穿刺點為中心無張力性粘貼透明貼膜。手法為單手持膜，敷料中央對準穿刺點，無張力垂放覆蓋后，先固定導管部分，再由中間向周邊撫平，貼膜將導管尾端圓盤覆蓋住。排盡貼膜下的空氣，邊揭取貼膜的邊框邊按壓，使貼膜與導管及皮膚緊密貼合。

4.輸液器應用與更換：應每隔24H更換一次，消毒接頭時要有一定擦拭力量，輸液接頭每5-7天更換一次

5.胃腸外營養(yǎng)及血液制品輸入裝置的使用與更換

（1）24小時更換一次，脂質(zhì)液體包括TPN需在24h內(nèi)輸入完畢。（2）如果數(shù)個單位的脂肪乳在1d內(nèi)間歇輸入，每瓶脂肪乳均需使用新的輸液裝置 6.肝素帽應5-7天更換一次，PICC等長期留置導管不建議用肝素帽，用75%乙醇或碘伏消毒。如果肝素帽內(nèi)有血液殘留或完整性受損，或取下后均應更換新的肝素帽。三通接口在不使用時須用用無菌帽覆蓋。三通被污染是常見的，發(fā)生概率為45%-50% 7.測量臂圍：成人為肘關節(jié)上10cm處，兒童為肘關節(jié)上5cm處。二．沖管封管

沖封管應給與正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，常用沖管封管液是生理鹽水和肝素鹽水穿刺前預沖抗生素或者輸液間歇定期抗生素+肝素鹽水沖管均被證實是有效減少導管相關性血流感染的手段。沖管液的最小量為導管和附加裝置容量的2倍。給藥和液體前，應抽回血以確認導管是否通暢。

三、導管的拔除

1外周靜脈導管：短期外周靜脈導管通暢都會在72-96h更換一次，以減少感染的發(fā)生率。中等長度導管：平均置管時間7-49d 3 中心靜脈導管和PICC：在導管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時是沒有必要定期更換中心靜脈導管的。植入式輸液管的最佳保留時間不確定。

四．輸液治療相關并發(fā)癥的識別與干預

1.導管堵塞：管腔內(nèi)堵塞的原因有導管內(nèi)血凝塊、沉淀的不相容藥物、腸外營養(yǎng)的脂類聚集。管腔外堵塞有導管所處部位的解剖結構、導管尖端貼在血管壁上、導管頂端血栓或纖維素鞘形成，表現(xiàn)是能注入液體，但不能抽出回血。.先用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管。在輸入不相容的液體前后用5-10ml沖管液封管。沖管手法正壓式脈沖法（間歇推注法），以在管腔內(nèi)形成渦流。

2、靜脈炎：機械性化學性感染性及血栓性。機械性靜脈炎多發(fā)于外周靜脈導管和PICC尤其是將較粗的導管置入較細的靜脈時對血管壁和內(nèi)膜的摩擦造成的 技術不佳、部位不當都可造成。

化學性靜脈炎常由于高濃度刺激性強的藥物輸入過快。增加 有刺激性液體的輸液速度（即縮短有刺激性容易對血管刺激的時間）可以降低發(fā)生輸液性靜脈炎。細菌性靜脈炎：沒有嚴格遵守無菌技術操作和收衛(wèi)生原則通暢是造成外周靜脈導管感染性并發(fā)癥的原因定期更換外周靜脈導管是一種被推薦的預防靜脈炎的方法。

輸液治療的感染控制和護理安全 導管接口是導致導管內(nèi)微生物定值的一個重要原因，尤其是較長時間的留置導管。推薦意見：

1． 輸液治療時必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，執(zhí)行標準預防措施。2． 中心靜脈導管置管時使用最大限度的無菌屏障。

3． 所有被血液污染的一次性物品和或銳氣（包括但不局限于針頭導絲探針手術刀等）應丟棄在途透水防穿透不能打開的銳器盒中并定時更換。

4． 確保輸液管路各通路入口的無菌將污染的危險性降到最低。

二 手衛(wèi)生

1.實施臨床前、后應洗手，戴手套和脫下手套之后也需洗手。

2.操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應立即用抗菌或非抗菌皂液和誰進行洗手。

3.使用手套不能代替洗手。

4.固體肥皂應保存干燥或使用液體洗手液，盛放容器應保存清潔。

三 無菌器具的應用：

無菌器具的選擇和更換，應以人體最舒適、造成的損傷最少，能最大限度的預防感染 有效期和過期：進入無菌物品存放區(qū)，物品存放架應距地面高度20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm，不得使用包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品。

皮膚消毒劑：（1）含有效碘5000mg/L的碘伏（2）醫(yī)用氯己定（3）2%碘酊和75%乙醇 消毒劑自然風干后再行穿刺。對于年齡《2個月的嬰兒不建議使用氯己定消毒皮膚。避免對新生兒使用碘酊，因為它新生兒甲狀腺有潛在影響。用于穿刺部位皮膚消毒的有乙醇、氯己定、絡合碘、碘酊。

輸液穿刺工具的種類及應用

1.導管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導管 2.導管的材質(zhì)應為不透X射線

3.持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600Osm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注。4.建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護裝置

5.建議穿刺工具應在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管。6.穿刺工具和輸液設備最好為螺口設計。

7.當治療持續(xù)時間可能超過6d，應使用中長導管或PICC

PICC維護時的手法

1.揭取貼膜時：沿外露導管尾端向穿刺點方向進行，先揭取覆蓋在導管上的貼膜，后揭取導管以外部位的貼膜。禁止雙手由上向下的方向揭取

2.消毒劑使用：優(yōu)先選用葡萄糖酸氯己定或氯己定醇作為皮膚消毒劑。目前臨床上活力碘及75%乙醇使用較多。使用乙醇時一定要避開穿刺點；使用來回摩擦的方式進行皮膚消毒效果最好。臨床常用消毒方法為無縫隙消毒皮膚，一圈壓一圈，勿留空隙，確保消毒到位。穿刺點發(fā)紅、局部硬結者，根據(jù)穿刺點情況酌情將活力碘棉球置于患處濕敷，以控制和治療穿刺點感染。

3.粘貼透明貼膜：絕對無張力以穿刺點為中心無張力性粘貼透明貼膜。手法為單手持膜，敷料中央對準穿刺點，無張力垂放覆蓋后，先固定導管部分，再由中間向周邊撫平，貼膜將導管尾端圓盤覆蓋住。排盡貼膜下的空氣，邊揭取貼膜的邊框邊按壓，使貼膜與導管及皮膚緊密貼合。揭取貼膜前后均需查看導管的刻度。

4.輸液接頭及注射器：建議使用魯爾接口輸液器以確保輸液安全。

禁止使用小于10ml注射器給喲，禁止將膠布直接粘貼在導管上，禁止將導管體外部分認為地移入體內(nèi)

不同結構PICC維護的區(qū)別 1.耕管輸液接頭

A前端開口式PICC：更換接頭時導管需要反折，且尾端向下，避免血液反流或空氣進入體內(nèi)，B．三向瓣膜式PICC：可以不反折也無須用夾子夾閉導管但尾端仍需向下 C:耐高壓注射星PICC：在更換接頭前需夾閉尾端的安全卡，多腔導管應同步夾閉尾端的安全卡

禁止使用血管鉗或邊緣銳利的夾子夾閉導管，在更換輸液接頭或連接輸液時，盡量讓導管末端低于心臟水平，以免造成空氣栓塞。PICC維護ACL A assess 通過回血判斷導管是否通暢是必要的，術肢有無腫脹，穿刺點有無紅腫熱痛滲血。B clear 沖管 沖管不徹底是造成血液凝結和藥物趁機引起導管堵塞的主要原因 沖管液和量 沖管液應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉

沖管液的量 不低于2倍與導管系統(tǒng)體積的沖洗液沖洗導管。在采血或輸血后使用更大容量的沖洗液沖洗導管。

如采用一次性的預沖式?jīng)_洗器可以選用5-10ml及以上包裝的產(chǎn)品

如采用的沖洗液為一次性注射器臨時抽取的0.9%氯化鈉則選用10ml期以上的注射器。沖管時禁用10ml以下的注射器。

沖管手法：脈沖式，即推一下停一下的手法，使等滲鹽水在導管內(nèi)造成小漩渦，可有力的將黏在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈 沖洗時機：每次輸液前必須沖洗；血管介入裝置在每次輸液后必須沖洗以清除導管內(nèi)殘留藥物。A 開始用藥前和用藥完后 b 輸注輸注血液或血制品及TPN等藥品后 c 兩種特殊藥物之間 d 緩慢輸入藥品時為了防止回血堵管 e 抽血前后 f 治療間歇期保持導管功能狀態(tài) 輸血液制品、TPN、脂肪乳、白蛋白等黏滯性物質(zhì)后均需用20ml生理鹽水沖管。不能靠中立輸注生理鹽水的方式?jīng)_刺導管。如果為兒童沖洗導管，沖管速度不宜過快

患者健康教育

1.留置PICC的患者可以從事一般性日常工作及家務勞動，入梳頭刷牙、煮飯洗碗掃地。家長要囑咐兒童勿玩弄導管體外部分。

2.2.每日常規(guī)飲水1000ml以上，常規(guī)熱水泡手、腳每日2-3次，每次20-30分鐘 3.3.睡眠時保持舒適體位，盡量避免壓迫置管側肢體。

4.淋浴前使用保鮮膜將貼膜上學10cm范圍處嚴密包裹，切忌浸濕貼膜。

5.治療間歇期或出院后常規(guī)每5-7天到醫(yī)院更換貼膜和外露接頭并沖洗導管。6.功能鍛煉指導

7.置管后使用彈力繃帶加壓包扎2h，以防止穿刺點滲血

置管側上肢輕輕行握拳、旋腕及上肢抬高運動，每次5-10分鐘，每日2次以上。置管側上肢避免過度外展、外旋運動。注意避免使用置管側肢體提舉過重的物品，或托舉啞鈴、引體向上等持重居高運動。每日進行室內(nèi)外散步運動30min以上。

8．臥床者除常規(guī)要求以外，還應適當抬高上肢或下肢，特別是置管側肢體，每天進行主動被動床上運動或按摩上下肢體。

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導管

PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成。

PICC操作的基本原則

1.所以操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上方式的身份識別，詢問過敏史

2.穿刺針、導管、注射器、輸液器、輸血器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的了醫(yī)療器具不應重復使用

3.易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置 4.靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及導管穿刺和維護

第五篇：多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準

多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準

1、骨髓中漿細胞大于15%并有原漿或幼漿細胞，或組織活檢證實為漿細胞瘤。

2、血清單克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中單克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h.3、廣泛骨質(zhì)疏松和/或溶骨病變。

符合第1和第2項即可診斷MM.符合上述所有三項者為進展性MM.診斷IgM型MM時，要求符合上述所有三項并有其他MM相關臨床表現(xiàn)。符合第1和第3項而缺少第2項者，屬不分泌型MM，應注意除外骨髓轉(zhuǎn)移癌，若有可能，應進一步鑒別屬不合成亞型抑或合成而不分泌亞型。

（1）多發(fā)性骨髓瘤的診斷需具備下列1項重要指標和1項次要指標，或者具備下列三項次要指標，但其中必須包含第1項和第2項次要指標，而且患者應有，的相關臨床表現(xiàn)。

（2）多發(fā)性骨髓瘤主要診斷指標 1）骨髓中漿細胞增多：>30% 2）活檢證實為漿細胞瘤。

3）M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h.（3）多發(fā)性骨髓瘤次要診斷指標 1）骨髓中漿細胞增多：10%--30%

2）M成分中存在但水平低于主要診斷指標。3）有溶骨性病變。

4）正常免疫球蛋白減少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L.多發(fā)性骨髓瘤化療方案

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓內(nèi)漿細胞異常增生的一種惡性腫瘤，以分泌單克隆免疫球蛋白（M蛋白）為主要特征?；煵荒苤斡鶰M，也不能阻止意義未明單克隆丙種球蛋白血癥（MGUS）、冒煙型多發(fā)性骨髓瘤（SMM）、孤立性漿細胞瘤的轉(zhuǎn)化與發(fā)展，I期MM不能從早期治療中獲益，而長期化療增加繼發(fā)性白血病、MDS的發(fā)生率，還可導致免疫低下、臟器功能損害，因此當骨髓瘤進展至II期以上才進行化療為基礎的系統(tǒng)性治療。系統(tǒng)治療的目的是降低腫瘤負荷、緩解癥狀、達到穩(wěn)定的平臺期，方法多采用常規(guī)劑量化療，配合雙磷酸鹽艸物。也可以選擇大劑量化療(HDT)±ASCT，此外，值得注意的是準備移植的患者在采集自身造血干細胞之前不能使用烷化劑。

二、化療方案 1．初治常規(guī)劑量化療

初治常規(guī)劑量化療方案包括MP方案、VAD方案、DEX方案、Thal/DEX方案、DVD方案等。

（1）MP方案：MM的標準治療方案 MEL 8mg/m2/天 第1-4天 pred 60mg/m2/天 第1-4天 每4-6周重復，總有效率40-60%。（2）以烷化劑為基礎的聯(lián)合化療 ①VBMCP/M2方案

VCR 1.2mg/m2 /天 第1天 iv BCNU 20mg/m2 /天 第1天 iv MEL 8mg/m2 /天 第1-4天 po CTX 400mg/m2 /天 第1天 iv Pred 60mg/m2 /天 第1-14天 po 每35天重復，有效率70%左右。②VMCP方案 VCR+MEL+CTX+Pred ③ABCM方案 ADM+BCNU+CTX+MEL（3）VAD及相關方案： ①VAD方案

VCR 0.4mg/天 CT24小時 第1-4天 ADM 9mg/天 CT24小時 第1-4天

Dex 20mg/m2 /天 po 第1-4 9-12 17-20天

VAD方案緩解率55-84%，腎功能不全，血細胞減少，需迅速降低瘤負荷如高鈣血癥、腎衰竭、神經(jīng)受壓、擬采集干細胞行ASCT，可首選VAD方案 ②VAD類似方案：

以其他蒽環(huán)類艸物替代ADM，如IDA、MIT、脂質(zhì)體阿霉素(CAELYX)。以甲潑尼松(mePDNL)替代Dex，減少皮質(zhì)激素相關毒性。VAMP(VCR ADM mePDNL)。C-VAMP(兩療程VAMP之間加用CTX)。VID(VCR IDA Dex)。DVD(CAELYX VCR Dex)。（4）大劑量Dex(HDD)20mg/m2 /天 第1-

4、9-

12、17-20天，間歇14天重復，3療程評價療效，總有效率43%，適用于高鈣血癥、血細胞減少、因病理性骨折需同時放療者、不適用于細胞毒艸物和腎功能受損患者。2．維持治療

對于化療接近完全緩解、IgA和輕鏈型MM在達到緩解后應繼續(xù)維持治療，而其他進入穩(wěn)定/平臺期的MM是否進行維持治療有爭議，目前多不主張以細胞毒艸物進行維持治療，有報道皮質(zhì)激素和IFN-α可延長部分患者的緩解期。3．難治復發(fā)MM的挽救治療

難治復發(fā)MM的挽救治療方案包括大劑量Dex、大劑量MEL、大劑量CTX、VAD、含VP16方案、反應停與化療聯(lián)合、bcl-2反核苷酸、三氧化二砷、自體干細胞移植、生物治療等。4．蛋白酶體抑制劑——萬珂（Velcade）

蛋白酶體(Proteasome)是催化細胞漿和細胞核內(nèi)蛋白水解的主要蛋白酶，蛋白被蛋白酶體降解之前需要通過泛素-蛋白酶體途徑（UPP）被泛素化。高等真核生物細胞中的蛋白酶體為26S蛋白酶體，它可以高效并高度選擇性地降解細胞內(nèi)蛋白質(zhì)，包括細胞周期調(diào)節(jié)蛋白蛋白、腫瘤抑制蛋白及轉(zhuǎn)錄因子等，與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關。Velcade可強效、可逆抑制蛋白酶體，直接引起腫瘤細胞凋亡并抑制腫瘤細胞NF-κB途徑的活性，抑制MM細胞與骨髓基質(zhì)細胞黏附，抑制IL-6生成及其在細胞間的傳導，抑制血管生成素生成、表達，抑制其他一些與細胞凋亡相關的因子的表達、作用。

Velcade單艸方案 ：1.3 mg/m2 IV 第 1, 4, 8, 11天，持續(xù)8個循環(huán)，達完全緩解后, 再用2個循環(huán)。有效率為27%。