第一篇：2013服務(wù)對象滿意度調(diào)查表

服務(wù)對象滿意度調(diào)查表

2013年7 月1日編號：HBZJ-RJ-YW07-R05-V2013.01

尊敬的顧客：您好！

這是專門為您設(shè)計的一份簡單的調(diào)查問卷，目的是了解我局的服務(wù)質(zhì)量和管理水平、以便實施改進工作。在此，我們提出一些問題，請您根據(jù)親身感受，在每一個問題的五個答案中選擇一個答案打“√”，實事求是地反映出您的看法。

此表采用不記名方式填寫，我們將負責為您保密，請不要有任何顧慮。

1.您對我們提供的服務(wù)總體印象如何？

a)很好b)較好 □c)一般 □d)較差 □e)很差 □

2.您認為我們的服務(wù)是否符合相關(guān)法律法規(guī)和標準要求？

a)符合b)較符合 □c)一般 □d)較差 □e)很差 □

3.您認為我們的服務(wù)態(tài)度如何？

a)熱情b)較熱情 □c)一般 □d)較冷淡 □e)惡劣 □

4.服務(wù)人員是否詳細地向您介紹或提醒您應(yīng)該享有的權(quán)益和注意事項？

a)詳細b)較詳細 □c)一般 □d)不詳細 □e)沒有 □

5.您認為我們?yōu)槟故镜臉藴驶鞒淌欠裼欣谀k理相關(guān)事項？是否清晰？

a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □

6.您認為我們服務(wù)中對您的資料信息保密等安全防護方面做得如何？

a)很好b)較好 □c)一般 □d)較差 □e)很差 □

7.您認為我們提供的服務(wù)是否方便？

a)很方便b)較方便c)一般 □d)不太方便 □e)不方便 □

8.您對我們提供的服務(wù)設(shè)施、環(huán)境是否滿意？

a)滿意b)較滿意□c)一般 □d)不太滿意□e)不滿意□

9.您認為我們提供的服務(wù)是否快捷，及時，是否符合限時辦結(jié)等承諾？？

a)滿意b)較滿意□c)一般 □d)不太滿意□e)不滿意□

10.您對我們服務(wù)有意見時應(yīng)如何投訴、如何解決的途徑是否了解？

a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □

第二篇：服務(wù)對象滿意度調(diào)查表

廣安區(qū)服務(wù)對象滿意度調(diào)查表（調(diào)查兒童時家長代答）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代碼：

個人編碼：□□□

1.性別：①男②女2.出生年月：年月

3.文化程度：（調(diào)查兒童時回答家長情況）

①文盲②小學(xué)③初中④高中技校⑤中專⑥大專⑦大學(xué)及以上

4.職業(yè)：（調(diào)查兒童時回答家長情況）

①機關(guān)事業(yè)單位管理者②大中型企業(yè)高中層管理人員③私營企業(yè)主④專業(yè)技術(shù)人員⑤辦事人員⑥個體工商戶⑦商業(yè)服務(wù)業(yè)員工

11無業(yè)人員 ⑧工人⑨學(xué)生⑩離退休人員○

5.醫(yī)療費支付方式：（可多選，最多3項）

①自費②公費醫(yī)療③職工基本醫(yī)療保險④大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險⑤勞保醫(yī)療⑥低保醫(yī)療救助⑦商業(yè)保險⑧其他

6.接受該中心衛(wèi)生服務(wù)的項目是：（可多選，最多3項）

①看病②開藥③慢性病隨訪④咨詢⑤針灸、理療⑥預(yù)防接種⑦兒童查體⑧孕婦查體⑨其他

7.您到這里，步行大約需要分鐘。

8.您覺得到這里來方便嗎？

①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便

9.您這次來該中心看?。ɑ蚪邮芷渌?wù)）共花費的時間大約為分鐘。

9.1其中您在這里等候服務(wù)的時間大約為分鐘。

9.2其中您在這里接受診療（或其他服務(wù)）的時間大約為分鐘。

10.您對等候時間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

11.您對醫(yī)務(wù)人員為您服務(wù)的時間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

12.您對這里的服務(wù)環(huán)境和設(shè)施（包括廁所）滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

13.您對這里服務(wù)流程的方便、合理性滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

14.您對醫(yī)務(wù)人員在接待和交談時的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

15.您對醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時，對個人隱私的尊重程度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意1

16.您對醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時的解釋、交流滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

17.您對這里醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

18.您覺得在這里接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全嗎？

①很安全②比較安全③一般④不安全⑤很不安全

19.您認為這里的收費價格合理嗎？

①很合理②比較合理③一般④不太合理⑤很不合理

20.您對本次衛(wèi)生服務(wù)的費用滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

21.您知道如何查詢衛(wèi)生服務(wù)費用嗎？

①知道②不知道（答2跳問第23題）

22.您認為在這里查詢服務(wù)費用方便嗎？

0沒查過①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

總體評價與建議

23.您對該中心的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

24.您知道當對服務(wù)不滿意時，如何進行投訴嗎？

①知道②不知道（答2跳問第26題）

25.您認為對服務(wù)不滿意時，進行投訴方便嗎？

0沒投訴過 ①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

26.您對這里提供的服務(wù)最不滿意的是什么？（可多選，最多3項）

①無②服務(wù)態(tài)度差③技術(shù)水平低④設(shè)備環(huán)境差⑤做不必要檢查或開不需要藥品⑥收費不合理⑦服務(wù)費用高⑧不能賒賬

11來這里不方便12其他⑨服務(wù)手續(xù)煩瑣⑩等候時間過長○○

27.您對這里進一步改進工作的建議是

28.服務(wù)對象組別為

①醫(yī)療② 計劃免疫③ 慢性病管理④兒童保健管理⑤孕婦保健管理⑥低保特困人群⑦殘疾人⑧其他

29.調(diào)查員對被調(diào)查者回答情況的總體判斷：

① 真實②基本真實③有一定出入④出入較大

調(diào)查員簽字：調(diào)查日期：年月日2

第三篇：醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表

患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解**醫(yī)院向社會和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實、客觀地對**醫(yī)院進行評價，請您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫(yī)院總的印象如何

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

二、您對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

三、您對護士的服務(wù)態(tài)度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

四、您對醫(yī)院提供的診療技術(shù)是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

六、您認為醫(yī)院價格是否合理

1、是

2、否

七、您認為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務(wù)

1、是

2、否

八、請您對本次就診全過程給予整體評價(1-100分)

1、分數(shù)：

2、不評分

九、如果您需要醫(yī)療保健服務(wù)，您會選擇再來嗎？

1、會

2、不會

3、不一定

十、如果您的親朋好友需要醫(yī)療保健服務(wù)，您會介紹他們來我院嗎？

1、會

2、不會

3、不一定

如果您還有其他意見和建議，請留下您的寶貴意見：

第四篇：客戶服務(wù)滿意度調(diào)查表

客戶服務(wù)滿意度調(diào)查表

1.您對本公司業(yè)務(wù)人員之服務(wù)態(tài)度，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

2.您對本公司採樣人員表現(xiàn)，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

4.您對本公司業(yè)務(wù)人員溝通協(xié)調(diào)能力，感到滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

5.您對本公司檢測報告品質(zhì)，水準表現(xiàn)感覺如何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

6.您對本公司服務(wù)品質(zhì)，整體感覺如何？

A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

第五篇：醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

干部作風教育實踐活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表

尊敬的患者或家屬，您好：

為努力開展好干部作風教育實踐活動，全面評價和提高醫(yī)護工作質(zhì)量，讓您在我院就診期間能享受到更好的服務(wù)，請在您認可的一欄打“√”，并提出您寶貴的建議和意見。謝謝合作！

一、您對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）

3、意見或建議：

二、您對我院科室主任、共產(chǎn)黨員的服務(wù)態(tài)度是否滿意，1、滿意（）

2、不滿意（）

他們是否起到了模范帶頭作用：

1、是（）

2、否（）意見或建議：

三、在您就診過程中，您所接觸的醫(yī)務(wù)人員是否做到了廉潔行醫(yī)：

1、是（）

2、否（）

3、意見或建議：

四、您認為我院環(huán)境綜合整治情況如何：

1、好（）

2、不好（）

3、意見或建議：

五、您對所接觸的醫(yī)護人員服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意科室或原因：______________

六、您對藥房、檢驗科、放射科、B超室等醫(yī)技科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：___________________

七、您對掛號、收費、社保報銷等窗口科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

八、您對環(huán)境衛(wèi)生、秩序維護、便民設(shè)施、保障供應(yīng)等后勤服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）不滿意（）不滿意的原因：

九、您對醫(yī)療收費公開及規(guī)范情況的評價：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：_____________________

十、您所接觸的醫(yī)務(wù)人員中有無收受“紅包”、禮物的行為：

1、有（）

2、無（）如有，請列舉事實：

十一、您對醫(yī)院服務(wù)的綜合評價：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

十二、您對我院的發(fā)展、干部作風教育實踐活動的開展有無建議或意見：

再次謝謝您，祝您身體健康！

青城山鎮(zhèn)衛(wèi)生院