第一篇：醫(yī)院信息科二甲復(fù)審上的工作匯報(bào)

醫(yī)院信息化建設(shè)及運(yùn)行監(jiān)測

統(tǒng)計(jì)工作匯報(bào)

尊敬的各位專家、教授、領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

我是XXX，感謝各位前來我院指導(dǎo)工作，并提出了不少寶貴意見，讓我們受益匪淺，現(xiàn)在我就信息科工作再向各位做個(gè)簡單的匯報(bào)：

在各位專家、教授的關(guān)懷下，院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，院內(nèi)各科室的積極配合支持下，信息中心全體工作人員的共同努力下，緊緊圍繞醫(yī)院工作部署，我們醫(yī)院信息化建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展。信息科全體工作人員按照醫(yī)院的工作計(jì)劃和信息科的工作安排這條主線，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，加強(qiáng)信息工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，以“十二五”規(guī)劃為重點(diǎn)，開展了病案、中心檔案、信息統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等各項(xiàng)管理工作。加強(qiáng)安全防患意識(shí)，具體落實(shí)防范措施，積極開展了“創(chuàng)先爭優(yōu)，三好、一滿意”等一系列活動(dòng)，取得了一定的成效，并有了一定的突破?？偟目?，信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)都取得了新的成績，實(shí)現(xiàn)了“十二五”時(shí)期良好開局，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，建設(shè)高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍

利用人才優(yōu)勢，增進(jìn)學(xué)科之間交流與協(xié)作，加快科技成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。我科積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)活動(dòng)，刻苦專研業(yè)務(wù)知識(shí)；多人參加了“好醫(yī)生”網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)；為了更好地服務(wù)于臨床、滿足醫(yī)院信息工作的需要，我科引進(jìn)了成都信息工程學(xué)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員

和重慶醫(yī)科大學(xué)病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員。

二、積極開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作

(一)、積極做好病案管理工作

嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，積極做好臨床病歷的收集、整理、登

記、歸檔、保管和查閱等各項(xiàng)管理工作，目前，室藏病歷檔案130504份。為維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，不斷改進(jìn)管理辦法，建立建全各種病案管理登記制度，建立各種工作臺(tái)賬，便于管理。在病案歸檔及查詢方面實(shí)行大小流水排架方法，使用姓氏索引查閱個(gè)案病歷，疾病分類法（ICD—10）查閱成批病歷，計(jì)算機(jī)管理查閱病歷基本情況等三種以上的查閱方法，嚴(yán)格執(zhí)行病案回收制度，使病案回收率達(dá)到了100%；實(shí)現(xiàn)了病案管理專業(yè)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化，保證了隨時(shí)抽查病歷都能快速提取。

（二）、認(rèn)真做好信息統(tǒng)計(jì)工作

牢記統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)，嚴(yán)格按照國家部頒標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表制

度及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作細(xì)則執(zhí)行工作操守，保障了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息資料的收集、整理、編目編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、分析、保管和利用等工作的順利運(yùn)行。使用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表軟件完成醫(yī)院住院工作報(bào)表；加強(qiáng)了信息統(tǒng)計(jì)、病案質(zhì)量、中心檔案等信息分析工作，撰寫各種分析建議，為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策提供合理法建議。

（三）、積極做好計(jì)算機(jī)管理和維護(hù)工作

按照醫(yī)院的要求，認(rèn)真履行工作職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)文檔軟件

管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)管理、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備管理、和計(jì)算機(jī)事故的防范

與應(yīng)急措施等制度。加強(qiáng)了計(jì)算機(jī)維護(hù)工作，經(jīng)常定期或不定期對機(jī)房及院內(nèi)各計(jì)算機(jī)操作科室的運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)查、了解。制定了防病毒措施。網(wǎng)絡(luò)人員實(shí)行24小時(shí)聽班制，遇有故障能隨叫隨到，發(fā)現(xiàn)問題能及時(shí)解決，保證了我院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

（四）、認(rèn)真落實(shí)《XX縣人民數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)十二五規(guī)劃》

為配合實(shí)施醫(yī)院“十二五”建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，明確未來五年醫(yī)院

數(shù)字化建設(shè)發(fā)展的方向、目標(biāo)和重點(diǎn)，積極地、有計(jì)劃地穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，擬定出我院未來五年的發(fā)展規(guī)劃《XX縣人民數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)十二五規(guī)劃》。

四、高度重視安全工作

信息科把安全放在一切工作的首位納入了醫(yī)療信息自查整改

體系：定期檢查網(wǎng)絡(luò)線路、各資料室的防火、防鼠、防蟲、防潮等情況。認(rèn)真落實(shí)八防措施，定期堅(jiān)持測量并記錄庫房溫濕度，添置防鼠、防蟲、防霉藥劑，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

信息科工作在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在全科同志的共同努力下，按照

信息科全年工作安排，較好的完成了工作任務(wù)，得到了有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的肯定和病員同志的認(rèn)可，但還存在不足，工作還有待于提高。在以后的工作中，我們將進(jìn)一步完善制度，加強(qiáng)建設(shè)，強(qiáng)化管理，來提高我院信息管理工作水平，更好地為醫(yī)療工作服務(wù)，為我院信息化建設(shè)做出更大貢獻(xiàn)。

我的匯報(bào)就到此，再次感謝各位專家、領(lǐng)導(dǎo)，希望你們能為

XX的衛(wèi)生事業(yè)多提寶貴意見，我們也將加大醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，相信有你們的大力支持和無微不至的關(guān)懷，我院將有個(gè)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，為一方百姓提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，謝謝！

第二篇：二甲醫(yī)院信息科值班制度

信息科值班制度

1、值班人員務(wù)必做好防火、防盜、防雷、防潮、防高溫等工作，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)或報(bào)警。

2、值班人員必須認(rèn)真監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、空調(diào)等設(shè)備運(yùn)行情況，做好值班記錄和交接班工作。

3、值班人員必須及時(shí)解決網(wǎng)絡(luò)問題，遇到網(wǎng)絡(luò)故障，馬上組織力量排除，并及時(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，如不能及時(shí)排除，須向用戶解釋說明。

4、值班人員未經(jīng)主管人員批準(zhǔn)，不得擅自更改網(wǎng)絡(luò)配置及其網(wǎng)站信息。

5、整理內(nèi)務(wù)，保持機(jī)房整潔衛(wèi)生。

第三篇：二甲復(fù)審相關(guān)知識(shí)(質(zhì)控科)

《二甲復(fù)審相關(guān)知識(shí)》

之

《質(zhì)量指標(biāo)及管理》

第一部分： 主要質(zhì)量指標(biāo)要求

一、醫(yī)院功能任務(wù) 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重癥醫(yī)學(xué)科占醫(yī)院總床位的占比≧5%。且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者比例≧40%。

二、醫(yī)院服務(wù)

1.主管的職能部門熟悉急診科的人員配備要求； 急診科人員配備：

⑴．急診科固定1年以上的急診醫(yī)師≧70%； ⑵．急診科固定1年以上的急診護(hù)士≧80%； 2.診療專項(xiàng)要求：

⑴．急診會(huì)診患者30分鐘內(nèi)獲得專科會(huì)診率不低于95%。⑵．嚴(yán)重外傷（顱腦、胸、腹腔大出血，其它威脅生命的需緊急手術(shù)者）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≧70%。

⑶．急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。⑷．急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≧95%。⑸.相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≧90%。

三、患者安全

1.醫(yī)囑、處方合格率≧95%。

2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≧95%。手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率≧95%。

3.高危藥品必須專柜、加鎖管理，有全院統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≧95%。

4.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≧95%。5.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≧95%。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1.在崗人員“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)覆蓋率≧95%?？己撕细衤狮R95%。2.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)管理要求”。

3.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和流程”。

4.上級醫(yī)師對住院患者診療方案核準(zhǔn)率≧95%。5.醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率達(dá)100%。6.病歷甲級率≧90%，無丙級病歷。

五、手術(shù)治療、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

1.手術(shù)、麻醉醫(yī)師分別對“手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序”知曉率100%。

2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

3.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗生素使用比例≤30%。4.手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，合格率100%。5.手術(shù)離體組織的送檢率100%。6.麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≧95%。

7.患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%。8.麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字率100%。

9.對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程，麻醉醫(yī)師知曉率必須達(dá)到100%。

10.全麻患者的監(jiān)護(hù)和處置記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≧95%。

六、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出院符合指征≧90%。符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)≧40%。

七、中醫(yī)學(xué)科、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1.中醫(yī)臨床科室病床使用率≧85%。，病房中醫(yī)治療率≧70%。，甲級病案率≧90%。

2.住院患者康復(fù)治療、訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合率100%。3.康復(fù)治療有效率≧90%，技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷及診療記錄書寫合格率≧90%、住院患者康復(fù)功能評定率＞90%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 1.抗菌藥物品種≤35種。

2.藥房出科的藥品質(zhì)量合格率100%。

3.靜脈用藥處方合格率＞99%，二級庫、帳、物符合率＞99.9%。4.處方藥品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌藥物使用率≤60%。6.門診患者抗菌素使用率≤20%。7.急診患者抗菌藥物處方比例≤40%。8.抗菌藥物使用強(qiáng)度＜40DDD.9.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單符合率≧95%。10.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≧80%。

九、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定 1.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定 ⑴臨檢項(xiàng)目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目：≤120分鐘 2.平診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定 ⑴臨檢項(xiàng)目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目：≤1個(gè)工作日 ⑶微生物常規(guī)項(xiàng)目：≤4個(gè)工作日 3.時(shí)限符合率≧90%。4.檢驗(yàn)報(bào)告合格率≧95%。

（二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≧95%。

（三）檢驗(yàn)儀器設(shè)備規(guī)范操作的合格率≧95%。

（四）POCT項(xiàng)目比對≧95%。

（五）實(shí)驗(yàn)室人員建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理

1.化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度完整、規(guī)范；化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案完整、規(guī)范。

2.相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率≧95%。

十、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

1.病理專業(yè)繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≧90%。

2.病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≧99%。，5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告發(fā)出率≧95%。3.病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。4.病理標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≧95%。5.病理常規(guī)切片的優(yōu)良率≧98%。

6.術(shù)中快速冰凍病理診斷準(zhǔn)確率≧95%。，石蠟切片診斷準(zhǔn)確率≧95%。7.病理設(shè)備運(yùn)行完好率≧95%。

十一、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

1.醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，審核制度與流程規(guī)范而建全，疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋率≧80%。

2.大型X線設(shè)備檢查陽性率≧50%，CT檢查陽性率≧60% 3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率的統(tǒng)計(jì)學(xué)的匯總及分析；診斷符合率≧90%。

十二、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度，輸血科與臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血制度等相關(guān)知識(shí)知曉率100%。

2.血液的出入庫記錄完整率100%。受供血者血型復(fù)查率100%，血液有效期內(nèi)使用率100%。

3.臨床輸血記錄合格率和保存完整率100%。4.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查必須達(dá)100%。

5.職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)監(jiān)管的反饋率必須達(dá)100%。

6.準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，執(zhí)行率達(dá)100%。7.輸血治療同意書簽署率100%。成份輸血率≧90%。紅細(xì)胞使用率≧80%。

8.細(xì)菌培養(yǎng)陽性率≧30%。

十三、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1.傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率≧95%。

2.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≧95%。洗手方法正確率≧95%。3.醫(yī)院消毒供應(yīng)物品、清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求,合格率100%。

4.醫(yī)院相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%。5.住院病例記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≧95%。

十四、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 1.病案室非相關(guān)人員＜20%。

2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%。

3.出院病歷在2個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≧95%，7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%。4.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≧95%，病歷書寫考核合格率≧95%。

5.院科兩級落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，住院病歷總檢查數(shù)占總住院病歷數(shù)的≧70%，病歷甲級率≧90%，無丙級病歷。6.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≧98%。

十五、護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)

1.護(hù)士對薪金和福利待遇的滿意程度較高，每年離職率≤5% 2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總?cè)藬?shù)達(dá)16.6%。

3.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的占比≧98%。4.全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開發(fā)床位比，不低于0.4：1。5.ICU護(hù)士與床位數(shù)比達(dá)到2.5~3：1。6.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比，不低于3：1。

7.母嬰同室、新生兒科護(hù)士與床位數(shù)之比，不低于1：0.6。8.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≧80%。9.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≧80%，護(hù)士知曉率100%，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8位。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率100%。

10.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理）有應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)護(hù)士均知曉（知曉率100%）11.重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、ICU）知曉各個(gè)工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行

12.擇期手術(shù)“手術(shù)安全核查制度”實(shí)際執(zhí)行率100%.13.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%.14.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%.十六、醫(yī)院管理

1.管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。

2.職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)知曉率≧80%。3.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≧90%。

4.醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)，人數(shù)≧80%。每人每年不少于12學(xué)時(shí)。5.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位比不低于1.15：1 6.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≧70%。7.護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)≧50%。

8.病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)占應(yīng)培訓(xùn)人員≧70%。10.全院衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≧95%。

11.有水電氣等后勤保障及食品安全事件、安全保衛(wèi)的應(yīng)急預(yù)案，每年至少組織演練一次，有記錄、有總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。12.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案；每年至少進(jìn)行一次全院的消防安全教育培訓(xùn)；每月至少組織一次消防安全檢查；每年至少進(jìn)行一次特殊部門的消防演練；以上均應(yīng)有記錄、有總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互助、逃生，按照預(yù)案疏散患者。

13.醫(yī)院監(jiān)控安全有效，監(jiān)控設(shè)備完好率100%。

14.特殊設(shè)備年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽，定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡，完好率100%。

15.醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。第二部分：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的主要要求

一、醫(yī)院質(zhì)量管理知識(shí)

1.科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)：

⑴．科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)科室科室質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)工作。

⑵．在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室全面質(zhì)量控制工作，定期召開會(huì)議，討論并組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。

⑶負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全管理工作制度（方案）并落實(shí)；制定本科質(zhì)量與安全管理工作培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。

⑷對本科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具與方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

⑸每月對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查，對相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科通報(bào)。

⑹科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做到記錄及時(shí)、規(guī)范，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。2.常見的質(zhì)量管理方法：

PDCA,循環(huán)規(guī)律方法，計(jì)劃---實(shí)施---檢查---處理。3.常見的質(zhì)量管理工具：

七種:魚骨圖，排列圖，檢查表，趨勢圖，柱狀圖，散點(diǎn)圖，餅狀圖。4.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織： ⑴院級：

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事與藥物治療管理委員會(huì)、醫(yī)療器械臨床使用管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。⑵科級：

科室質(zhì)量與安全管理小組；

本科人員必須了解本科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量與安全管理小組的成員、職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。

二、醫(yī)院醫(yī)療方面常規(guī)知識(shí) 1.臨床路徑：

⑴．臨床路徑的定義：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員對特定的診斷和治療，做最適當(dāng)?shù)?，有順序性和時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及其資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧品質(zhì)。

⑵．本科室的臨床路徑的管理和開展的病種？科室臨床路徑管理小組的各級的職責(zé)？

根據(jù)各科的具體情況回答。

2.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故的等級：

依據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的； 3.患者的權(quán)利主要有哪些？ ⑴．享有基本的醫(yī)療權(quán)。⑵．享有自主權(quán)和決定權(quán)。⑶．享有知情同意權(quán)。⑷．享有保密和隱私權(quán)。⑸．享有監(jiān)督權(quán)。4.患者的主要義務(wù)和責(zé)任 ⑴．如實(shí)提供病情有關(guān)信息。⑵．積極配合檢查、治療。⑶．避免將疾病傳播給他人。⑷．尊重醫(yī)務(wù)工作者和他們的勞動(dòng)。⑸．支持醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。5.醫(yī)生的權(quán)利

⑴．醫(yī)療權(quán)；包括診斷權(quán)，疾病調(diào)查權(quán)，醫(yī)學(xué)處置權(quán)（含處方權(quán)），出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件權(quán)，選擇合理醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健方案權(quán)。

⑵．醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育權(quán)。

⑶．醫(yī)學(xué)研究權(quán)；患者自愿接受新的診療方式時(shí)，或流行病學(xué)、家族遺傳病史調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地積極配合醫(yī)務(wù)工作者。⑷．人格尊嚴(yán)權(quán)。⑸．合法的工資待遇權(quán)。6.醫(yī)生的義務(wù)

定義：是指醫(yī)生對患者、社會(huì)所負(fù)的道德職責(zé)； 具體來說：

⑴．醫(yī)生必須承擔(dān)診治的義務(wù)。⑵．解除痛苦的義務(wù)。⑶．解釋、說明的義務(wù)。⑷．保密的義務(wù)。

⑸．社會(huì)義務(wù)；如宣傳、普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)等。7．死亡病例討論何時(shí)進(jìn)行？

凡住院患者死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死亡后一天內(nèi)召開，最遲在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；

特殊及其意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都應(yīng)該及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)/備醫(yī)務(wù)科和院級領(lǐng)導(dǎo)。8．院內(nèi)病區(qū)間急會(huì)診必須多長時(shí)限內(nèi)到達(dá)？ 10分鐘內(nèi)。

9．交接班制度中所說的“三交接”是什么？ 床頭交接、口頭交接、書面交接。

10.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度的不同，手術(shù)分為哪四級？ 一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù) 二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高，過程復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。11.簡述醫(yī)療技術(shù)分類 醫(yī)療技術(shù)分類分為三類，即：

第一類---是指安全性、有效性確切，臨床科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性和有效性的技術(shù)。第二類---是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題和/或風(fēng)險(xiǎn)較高，需要申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。

第三類---是指涉及重大倫理問題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性和有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源的醫(yī)療技術(shù)。（克隆、干細(xì)胞移植、中樞系統(tǒng)手術(shù)戒毒、器官移植、變性手術(shù)、斷骨增高等）12.臨床用血審批制度

⑴．備血量在1600ml 及以上，必須科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。⑵．特殊成份，血小板、白細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮紅細(xì)胞等，因其保存時(shí)間短，必須注明確切的輸注時(shí)間，不得隨意更改。

⑶．特殊成份一經(jīng)制備，患者（患方）必須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者（患方）并簽字同意后謹(jǐn)慎申請。13.常規(guī)的主要輸血質(zhì)量管理知識(shí) ⑴．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

⑵．完善輸血前檢查、基本的生命體征、血尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、感染四項(xiàng)等，輸血前評估。

⑶．輸血知情同意書規(guī)范并歸入病歷。輸血記錄規(guī)范于病歷中。⑷．輸血治療后應(yīng)檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測感染四項(xiàng)，輸血后效果評價(jià)規(guī)范于病歷中。

⑸1600ml 及以上輸血，要求有輸血科會(huì)診，并有書面會(huì)診記錄。⑹手術(shù)輸血時(shí)，手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中出入量必須完全一致。

14.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

⑴．診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

⑵．盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及其細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物。

⑶．按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇應(yīng)用。⑷．抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)等制定。15.藥物使用管理

⑴．具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。

麻醉藥品、第一類精神藥品及抗菌藥物的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)經(jīng)考試合格，審批通過后獲得。

⑵．醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。⑶．醫(yī)生、藥師在處方指定地方簽“留樣簽名”。

⑷．抗菌藥物實(shí)行分級管理，醫(yī)生應(yīng)按授權(quán)級別使用抗菌藥物。⑸.超說明書使用藥物必須經(jīng)審批同意并備案后，方可使用。16.簡述Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥方法 ⑴．在手術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥或在麻醉開始時(shí)給藥；

原因（機(jī)理）-----手術(shù)切口局部組織中已經(jīng)達(dá)到足以殺死手術(shù)過程中侵入切口細(xì)菌的抗菌藥物的有效藥物濃度。

⑵．手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大（＞1500ml），可于手術(shù)中給予第二劑。⑶.抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。

⑷．總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，要求醫(yī)院總的Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物的使用率≤30%。17.那些科室會(huì)出現(xiàn)“危急值”報(bào)告？

檢驗(yàn)科、心電圖室、醫(yī)學(xué)影像科室（放射科、CT、MRI）、超聲科。18.我院的“危急值”報(bào)告制度與流程

⑴．各醫(yī)技檢查部門、門診、臨床科室均應(yīng)建立“危急值”登記本，記錄規(guī)范、內(nèi)容齊全。（內(nèi)容：檢查日期、患者姓名、所在科室、床號(hào)、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及其數(shù)值、報(bào)告人、報(bào)告科室、報(bào)告時(shí)間、接收人、轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生姓名、時(shí)間、處理時(shí)間及其措施、復(fù)查時(shí)間及結(jié)果等）⑵．各專業(yè)組對臨床患者出現(xiàn)的“危急值”，應(yīng)本著“急中之急，重中之重”原則，核實(shí)后盡快發(fā)報(bào)告，并電話通知臨床科室。

⑶．臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師，迅速給予有效的臨床干預(yù)措施或治療，及時(shí)與患者或家屬做好有效的溝通，使其對診療方案做出正確理解及選擇，并將“危急值”報(bào)告數(shù)值、采取的干預(yù)措施及與患者或家屬溝通內(nèi)容等詳細(xì)記錄于病歷中，及時(shí)復(fù)查原“危急值”報(bào)告項(xiàng)目。

⑷．門診醫(yī)師接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)做好記錄，立即通知患者或家屬取報(bào)告，確認(rèn)檢查結(jié)果并迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，及時(shí)與患者或家屬做好有效的溝通，使他們對診療方案做出正確理解及選擇。19.開展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目需要哪些部門審批？

需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)下的醫(yī)療技術(shù)/學(xué)術(shù)委員會(huì)審批，同時(shí)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證、審批通過后，方可開展。

20.開展臨床科研項(xiàng)目是否需要醫(yī)院倫理委員會(huì)論證、審批？臨床應(yīng)用時(shí)是否征得患者同意？

⑴．凡我院開展臨床科研項(xiàng)目，所申報(bào)的項(xiàng)目均需經(jīng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過后，方可申請立項(xiàng)。

⑵．臨床科研新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用時(shí)必須征得患者或起委托人同意并簽名備案，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

宋衛(wèi)東2016年8月初稿

第四篇：醫(yī)學(xué)影像科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料

醫(yī)學(xué)影像科管理細(xì)則

一、規(guī)章制度

1、有《放射診療管理規(guī)定》

2、各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范（各種醫(yī)療設(shè)備操作程序、專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程、環(huán)境與防護(hù)措施、環(huán)境與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)）

2、有緊急意外搶救預(yù)案流程，3、有與臨床科室緊急呼救與救援的機(jī)制與流程。

4、科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、診斷報(bào)告審核制度與流程。

5、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

6、有放射安全管理制度與落實(shí)措施。

7、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。

8、有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。

9、有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定。

10、醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

11、有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告

12、有受檢者的防護(hù)措施。（對受檢者敏感器官和組織屏蔽防護(hù)）

13、有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

14、有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

15、有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

16、醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施；醫(yī)療差錯(cuò)事故的報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

二、科內(nèi)準(zhǔn)備資料

1、科室質(zhì)量與安全管理小組

（1）科主任為組長

（2）質(zhì)控規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)

（3）科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)具體工作

（4）有工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)

（5）有完整的工作資料。

2、根據(jù)醫(yī)院功能與設(shè)備種類設(shè)若干專業(yè)小組：（1）神內(nèi)（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立應(yīng)急小組：

（1）專人負(fù)責(zé)（）（2）有演練培訓(xùn)，有資料，所有成員熟悉應(yīng)急流程（3）急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證（4）對搶救過程有記錄，分析，改進(jìn)措施。

4、定期對放射診療設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)：

（1）專人負(fù)責(zé)設(shè)備定期校正和維護(hù)（2）有記錄（3）設(shè)備完好率在95%以上。

5、有圖像質(zhì)量評價(jià)小組：（小組活動(dòng)時(shí)間）

（1）與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)掛鉤（2）有評分結(jié)果（3）改進(jìn)措施。

6、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)記錄。

（1）重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)（2）有改進(jìn)措施，提高質(zhì)量（3）有完整的資料。

7、疑難病例分析與讀片會(huì)記錄：

（1）有放射科主任主持（2）臨床醫(yī)師參加人員覆蓋科室80%人員（3）有完整的資料

8、安全管理工作記錄：

（1）負(fù)責(zé)人：

（2）每季度常規(guī)安全檢查，檢查有結(jié)果（3）有改進(jìn)措施。

9、有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。(負(fù)責(zé)人：)

10、放射劑量計(jì)（記錄）：（器械科 張建民）

（1）專人收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作（）；（2）有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、超標(biāo)原因分析、改進(jìn)措施。

11、科室每月對診斷報(bào)告進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。（診斷報(bào)告評審記錄本）

12、對放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練

（1）有演練，有資料

（2）有總結(jié)，有分析，有改進(jìn)措施。

13、放射安全（不良）事件

（無）

14、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

15、由定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。(三人有證）

16、對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

17、科室學(xué)習(xí)（記錄本）

18、“三”基考核（記錄本）

19、危急值登記本

三、科室內(nèi)部分需要達(dá)到指標(biāo)

1、提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。

2、提供24*7天的急診。

3、各類影像統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)一人唯一編碼管理。

4、醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。

5、各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。

6、科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。

7、各級人員崗位職責(zé)。

8、有質(zhì)量控制指標(biāo)。

（1）大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%，MRI檢查陽性率≥70%。

（2）有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

（3）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

(4)檢查心電圖、影像常規(guī)檢查檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

(5)

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%。

9、員工對規(guī)章制度、操作規(guī)范知曉率100%。

10、影像報(bào)告：

（1）有具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具

（2）有時(shí)限要求 普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”

（3）報(bào)告按流程審核，有審核醫(yī)師簽字

11、醫(yī)學(xué)影像學(xué)門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。

12、有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品。

13、影像科人員按規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)

14、影像科人員按規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

15、影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對健康的影像，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

第五篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實(shí)施方案

門診部二甲復(fù)審實(shí)施方案和步驟

一、實(shí)施方案

（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項(xiàng)復(fù)審工作落到實(shí)處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會(huì)議，使本科職工認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》中有關(guān)本科室的各類指標(biāo)?？剖邑?fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關(guān)專家來院進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問題，明確重點(diǎn)和方向，有的放矢的做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)、講實(shí)效、重實(shí)績”的原則實(shí)行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實(shí)肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保各自科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

（五）各科室根據(jù)評審細(xì)則，詳細(xì)制定出切實(shí)可行的階段性目標(biāo)上報(bào)門診部和醫(yī)院，門診部加強(qiáng)督促檢查，隨時(shí)收集各方意見，及時(shí)向分管院長匯報(bào)。并不斷的進(jìn)行自查，出現(xiàn)問題或不足及時(shí)整改，對于未能按期完成階段性目標(biāo)任務(wù)的科室和個(gè)人將全院通報(bào)批評，并對責(zé)任人給予處罰。

二、實(shí)施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評審細(xì)則要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)上報(bào)門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組

2、完善各項(xiàng)管理制度和崗位職責(zé)

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和危急值報(bào)告程序

5、上報(bào)門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實(shí)施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準(zhǔn)備

2、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時(shí)匯報(bào)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、定期通報(bào)。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應(yīng)人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結(jié)果再進(jìn)行整改。