第一篇：2013年7月病歷質(zhì)控信息綜合反饋

病歷質(zhì)控信息綜合反饋

2013年7月份，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科采取定期檢查、不定期抽查的方式，共抽查病歷202份。具體情況匯總后公示如下：

一、存在問(wèn)題

1、病歷字跡潦草，部分內(nèi)容存在涂改；

2、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一；

3、主訴不準(zhǔn)確，現(xiàn)病史簡(jiǎn)單，診斷不完善；

4、病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄當(dāng)做搶救記錄，無(wú)具體的搶救措施；

5、病程記錄套用模板，一些檢驗(yàn)結(jié)果未能在記錄中顯示，缺少分析；

6、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過(guò)于簡(jiǎn)單，手術(shù)指征欄僅寫(xiě)成“有手術(shù)適應(yīng)癥、無(wú)手術(shù)禁忌癥”；手術(shù)步驟欄寫(xiě)成“見(jiàn)手術(shù)記錄”；

7、相關(guān)知情同意書(shū)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，無(wú)患方簽字、無(wú)科主任或管床醫(yī)師簽字等；

8、封面填寫(xiě)不全面，如：身份證、住院天數(shù)、住院情況、住院醫(yī)生簽字等部分項(xiàng)目遺漏；

9、臨床路徑病歷，路徑表單填寫(xiě)不全面：出院情況未填寫(xiě)或無(wú)醫(yī)師簽名；病程中有拆線(xiàn)記錄，而表單中無(wú)此項(xiàng)操作；變異分析記錄太簡(jiǎn)單或原因分析不透徹等。

（二）原因分析

1、科室病歷質(zhì)量管理不到位；

2、醫(yī)師病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)知識(shí)欠缺；

3、醫(yī)師工作不積極、不主動(dòng)，病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)生搬硬套現(xiàn)象。

（三）整改措施

1、加強(qiáng)質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量；

2、分批對(duì)一線(xiàn)醫(yī)生進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核；

3、加強(qiáng)各級(jí)質(zhì)控員尤其是臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)；實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范；

4、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格實(shí)施臨床路徑；

5、職能科室增加檢查病歷的次數(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知到科室及個(gè)人，督促科室整改，以提高病歷質(zhì)量。

第二篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月）

1.病歷書(shū)寫(xiě)上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。

2.護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個(gè)護(hù)士質(zhì)控簽字。

3.護(hù)士的簽字應(yīng)該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

4.產(chǎn)科病歷存在問(wèn)題：1.臨時(shí)醫(yī)囑寫(xiě)到長(zhǎng)期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風(fēng)險(xiǎn)及防范措施與預(yù)后沒(méi)寫(xiě)好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說(shuō)那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門(mén)診登記表分門(mén)別類(lèi)地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書(shū)面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門(mén)診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問(wèn)題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問(wèn)題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開(kāi)會(huì)時(shí)才好說(shuō)，下次人家才好改正。

第三篇：病歷質(zhì)控制度

牛田中心衛(wèi)生院

病歷質(zhì)控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時(shí)間順延)。存在問(wèn)題的病歷由病案室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時(shí)定期歸檔。

二、對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

三、病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

第四篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名中風(fēng)科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護(hù)理文書(shū)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問(wèn)題及分析：

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫(xiě)不全和醫(yī)生漏簽問(wèn)題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無(wú)相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒(méi)有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。

4、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。

5、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

3、各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

2012.06.15

第五篇：病歷質(zhì)控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁(yè)、病歷質(zhì)量評(píng)定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁(yè)2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計(jì)劃6.完全病歷7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后排）8.手術(shù)病人記錄排序：（1）手術(shù)同意書(shū)（2）輸血同意書(shū)、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書(shū)—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、疑難病例討論記錄10.會(huì)診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報(bào)告單13.血液生化報(bào)告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報(bào)告單（X線(xiàn)、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）15.各種告知書(shū)、申請(qǐng)單、同意書(shū)、談話(huà)記錄16.入院告知書(shū)17.入院評(píng)估單18.跌倒評(píng)估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評(píng)估單20.約束帶使用告知同意書(shū)21.留置針使用告知同意書(shū)22.特殊護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）23.長(zhǎng)期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時(shí)醫(yī)囑單25.三測(cè)單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門(mén)診病歷

（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分

（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容

1.病人費(fèi)用大項(xiàng)統(tǒng)計(jì)2.催產(chǎn)素監(jiān)護(hù)表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫(xiě)全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間是否寫(xiě)全

三、入院告知書(shū)

重點(diǎn)檢查有無(wú)患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話(huà)

四、入院評(píng)估單

1.只能用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)2.年齡要有單位（歲、月、天、小時(shí)）3.過(guò)敏史：過(guò)敏藥物用紅筆寫(xiě)，過(guò)敏食物用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動(dòng)情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護(hù)理記錄單

1新病人護(hù)志2.危重病人護(hù)志3.手術(shù)病人護(hù)志4.專(zhuān)科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內(nèi)容要重點(diǎn)查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進(jìn)行了處理的病人9.出院指導(dǎo)10.手術(shù)護(hù)理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)12.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線(xiàn)，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

六、長(zhǎng)期醫(yī)囑單

1.重整醫(yī)囑要有核對(duì)護(hù)士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對(duì)簽名

七、輸液卡、執(zhí)行卡

1.對(duì)化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點(diǎn)檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開(kāi)立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對(duì)簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無(wú)停止日期）

八、臨時(shí)醫(yī)囑單

1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結(jié)果備案，如為陽(yáng)性結(jié)果則要檢查三測(cè)單是否有記錄。結(jié)核菌素試驗(yàn)標(biāo)明結(jié)果還要有特護(hù)單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測(cè)單是否有記錄。4.注銷(xiāo)線(xiàn)

九.三測(cè)單

1.術(shù)后天數(shù)、返病房的三測(cè)記錄2.手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科分娩時(shí)間3.灌腸、物理降溫后復(fù)測(cè)體溫記錄，藥物過(guò)敏記錄、血壓記錄4.缺少三測(cè)記錄

十、注意幾個(gè)問(wèn)題

1.病例缺陷用鋼筆書(shū)寫(xiě)在質(zhì)量評(píng)定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

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