第一篇：關于留守兒童問題的調(diào)查問卷樣本

xxxx學院赴xxxx實踐隊

關于留守兒童問題的調(diào)查問卷

所謂“留守兒童”就是父母雙方流動到其他地區(qū)，孩子留在戶籍所在地而不能和父母共同生活，只能托付給其爺爺奶奶等親屬的14歲以下兒童，由于“留守兒童”年齡小，自理能力差，從而引發(fā)了生活、教育、情感、心理等一系列問題，影響農(nóng)村人口素質(zhì)的提高。

1、您之前知道什么是農(nóng)村留守兒童嗎？（）

A、知道B、不知道C、有點印象，但具體不清楚

2、您覺得這些孩子所遇到的最大困難是什么？（可多選）（）

A、經(jīng)濟條件不能保證他們的健康成長B、教育設施與教育水平落后

C、親情的缺失與空白D、其他

3、您認為留守兒童在當?shù)厥遣皇禽^普遍（）

A、是B、不確定C、不是

4、您認為造成農(nóng)村留守兒童問題的主要原因是什么？（可多選）（）

A、當?shù)亟?jīng)濟的落后B、政府、社會關注不夠

C、孩子缺失親人的關愛引發(fā)心理問題D、其他原因（請說明）

5、您覺得這樣這個問題會引發(fā)一些什么后果？（可多選）（）

A、對當?shù)亟窈蟮慕?jīng)濟建設發(fā)展不利B、極大的影響了孩子的身心健康

C、社會治安問題的日益突出D、其他

6、您身邊的人們對這個問題的關注程度如何？（）

A、非常關心B、一般C、不關心

7、您周圍有沒有這樣的留守兒童？（）

A、有B、沒有C、不清楚

8、您認為留守兒童對父母外出打工的態(tài)度是（）

A、希望外出B、不確定C、不希望外出

9、您認為留守兒童與其它兒童的教管相比較（）

A、更難B、沒有差別C、更容易

10、您認為父母外出打工對孩子的身心發(fā)展影響（）

A、影響較大B、有影響C、影響較小D、沒有影響

11、您認為留守兒童應該和誰生活在一起（）

A、父母其中一方B、爺爺奶奶C、外公外婆D、寄養(yǎng)在其它人家里

12、您認為留守兒童的臨時監(jiān)護人是否很好的履行了其管教職責（）

A、能夠很好履行B、能夠履行C、不能履行D、不確定

13、您認為留守兒童是不是更容易養(yǎng)成不良習性（）

A、是B、不是C、不確定

14、您認為留守兒童現(xiàn)象是否應該被重視（）

A、應該B、不應該C、不確定

15、您認為政府在這個方面發(fā)揮的作用如何？（）

A、政府重視、發(fā)揮作用很大B、政府比較重視，發(fā)揮作用較大

C、政府不太重視、發(fā)揮作用不大D、政府不重視，根本不發(fā)揮作用

16、您認為政府在解決這個問題時應該怎么做？（可多選）（）

A、以經(jīng)濟建設為中心，提高人民生活水平B、加強教育事業(yè)的投入

C、多加關懷留守兒童D、其他

非常感謝您的參與，如果您想了解我們后期的活動進展和此次調(diào)查的結果 請留下您的郵箱地址：

第二篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童教育現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好，我是西安工業(yè)大學的學生，為了解我們當?shù)亓羰貎和F(xiàn)狀進行實況調(diào)查，關于您的信息我們會嚴格保密，謝謝您的配合。

一、基本信息：

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、5歲以下B、5～7歲C、7～10歲D、10歲以上

二、家庭生活環(huán)境：

3、您的父母現(xiàn)在的在家情況是：

A、一月回家一次、B、僅黃金周和春節(jié)回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身邊時和誰生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他親屬 D、父母之一E 自己

三、學習情況：

5、平時上學的時候能做到不遲到、不早退、上課認真聽講嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以 D、不可以

6、老師交給你的任務會積極獨立的完成嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以、D、不可以

7、在學校的成績怎樣？

A、優(yōu)秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、業(yè)余生活情況：

8、父母在外期間您經(jīng)常主動和父母聯(lián)系嗎？

A、很頻繁B、一般C、很少D、從不主動聯(lián)系

9、在學校你的朋友多嗎？

A、很多B、一般C、很少D、沒有

10、節(jié)假日是否經(jīng)常上網(wǎng)打游戲？

A、經(jīng)常B、一般C、很少D、從來沒有

五、心理情況：

11、您在生活學習中如果有什么困惑怎么處理？

A、向在外的父母傾訴 B、向生活在一起的長輩傾訴 C、向老師同學傾訴 D、自己想辦法解決 E、放任處理

12、父母不在你身邊，你有什么感受？

A、孤獨恐懼感B、自由C、自立自強D、沒什么感覺

13、你覺得父母外出后親屬關心你嗎？

A、很關心B、一般C、很少關心D 冷漠

14、如果學習成績下降，你認為是什么原因？

A、老師教的不好B、自己沒努力C、課程難D、生活沒規(guī)律不想學

15、你現(xiàn)在對于未來是什么看法？

A、奮斗并實現(xiàn)理想B、在家務農(nóng)C、和父母一樣去打工D、沒有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母為了賺錢不管我C、超過他們讓父母放心 再次感謝您的積極參與，祝您學習進步，身體健康，萬事如意！

第三篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童調(diào)查問卷

各位同學：

你們好！為了更好地了解同學們的家庭教育情況，使同學們健康成長，我們特編寫了這份調(diào)查表。請同學們在每項中選一個最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、你會經(jīng)常和撫養(yǎng)你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時會

5、你認為撫養(yǎng)你的親人教育你的方式對嗎?()A 對 B 不對C有時對

6、每個星期零花錢是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()A經(jīng)常聯(lián)系B很少聯(lián)系C 從不聯(lián)系

8、你父母多久回來一次?()A 一個月B半年C一年D.一年以上

9、你認為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學校里，和你玩得好的同學多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒有

11、每天是否按時吃飯，按時寫作業(yè)，按時睡覺等？()A 按時 B 不按時

12、你平時做家務嗎？()A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

13、平時在家經(jīng)常自覺看書嗎？()A 有B 沒有C偶爾有

14、你覺得自己的成績好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養(yǎng)你的親人會嚴格管你嗎？A 嚴格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學校個方面表現(xiàn)好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒變C 變壞了D不清楚

第四篇：留守兒童調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童教育現(xiàn)狀與問題的調(diào)查問卷

親愛的同學：

你好！這是一份關于留守兒童教育現(xiàn)狀與問題的調(diào)查問卷。你的意見相當寶貴，就你的個人情況和感受如實填答。此問卷不記姓名，謝謝參與!

一、選擇：

1、你家里外出打工情況？（）A 父親外出打工B 母親外出打工C 父母都去打工

2、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

3、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D從來沒有

4、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個月B半年C一年D.一年以上

5、平時學習上是否有困難?()A 有B 沒有

6、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學C 求助親戚D 自己解決

7、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什么原因造成的?()

A自己平時不夠努力B沒有老師或家長指導

C客觀原因D自己本來就不行

8、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?()

A承認錯誤,下次不再犯B有點氣憤,但只在心里想

C無所謂,聽完就算D當面頂撞,對著干

9、你在學校里,和你玩得好的同學多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒有

10、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A 變了B 沒變

11、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？()A很關心B很少關心C不關心

12、你對現(xiàn)在教育現(xiàn)狀滿意嗎？（）A 非常滿意B 比較滿意C 不滿意

二、問答：

你對學校的管理或教育教學有什么建議？

第五篇：留守兒童調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童心理調(diào)查問卷

親愛的同學：

你好，我們是甘肅政法學院2013年赴渭源縣蓮峰鎮(zhèn)的暑期社會實踐小分隊，為了更好的的了解農(nóng)村留守兒童的心理現(xiàn)狀組織了此次問卷調(diào)查，下面是一些問題，請你看后如實回答，你的回答沒有對錯，我們也不需要知道你的姓名，我們只是想了解每一個人的想法，以確保調(diào)查的可靠性，調(diào)查結果僅供學術使用，絕對保密，謝謝合作！請在所選項上打鉤“√”

1、性別 A、男 B、女

2、現(xiàn)目前就讀于幾年級 A、初一 B、初二 C、初三

3、你父母在外打工嗎 A、只有父親在外打工B、只有母親在外打工

C、父母親都在外打工 D、父母都沒有出去打工

4、父母外出打工，你和誰在一起？ A、（外）祖父母 B、親戚 C、自己住 D、其他人

5、你父母親在外打工的時間是 A、一年以內(nèi) B、一到四年 C、五年以上 D、沒有出去打工

6、父母平均一年在家住的時間是 A、五天內(nèi) B、十天內(nèi) C、二十天內(nèi) D、二十天以上

7、與父母的溝通屬于 A、經(jīng)常溝通 B、很少溝通 C、無法溝通

8、你希望父母多久和你溝通一次 A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

9、你對父母打工的態(tài)度是 A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

10、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么 A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有

11、你最盼望父母的是 A趕快回來 B、回來看自己 C、以后不要走了 D、沒有

12、父母外出打工對你的上學，不利影響的程度 A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有

13、你上學方便嗎？ A、方便 B、不方便

14、你是住校生還是走讀生？ A、住校 B、走讀

15、一個月中你曠課、遲到的次數(shù) A、沒有 B、一到三次 C、四到六次 D六次以上

16、你和同學之間關系怎么樣？ A、好 B、不好 C、一般

17、課間休息時你是否經(jīng)常和同學玩耍？ A、經(jīng)常 B、偶爾 C、從不

18、你下課休息時干什么？ A、看書 B、發(fā)呆 C、睡覺 D、玩耍 E其他

19、你覺得老師關注你嗎？ A、關注 B、不關注 C、一般 20、你和老師經(jīng)常溝通嗎？ A、經(jīng)常 B、偶爾 C、從不

21、在學校時，你最喜歡和誰分享你的心事？ A、老師 B、同學 C、不分享

22、上課時，你是否積極回答問題? A、非常 B、一般 C、偶爾 D、從不

23、當你對學習成績不滿意時，你焦慮嗎？ A十分焦慮 B、焦慮 C、一般 D、無所謂

24、你是否樂意參加學校組織的活動？ A、樂意 B、不樂意 C、無所謂

25、你對學校是否滿意？ A、十分滿意 B、滿意 C、一般 D、不滿意

26、你是否會心甘情愿的接受老師對你的批評和建議？ A、接受B、有時接受C不接受D、排斥

27、由于父母不在你身邊，你會不會覺得受到其他同學的歧視？ A、是 B、不是

28、你平時開心嗎？ A、很開心 B、比較開心 C、不開心 D、沒感覺

29、你面對困難時會怎樣？ A、總是勇敢的去克服它B、多數(shù)時間能夠勇敢的去克服它

C、多數(shù)時間不敢去克服，一有困難就感覺到非常害怕

30、你與家里人的關系如何？ A非常融洽 B、比較融洽C、比較一般D、比較冷漠E、矛盾尖銳

31、你想過不到學校讀書嗎？ A、很想 B、偶爾想 C、不想 D、沒考慮過

32、對于家務事，你是？ A、經(jīng)常主動幫著做 B、家人要求才做 C、偶爾做 D、從不

33、你的玩耍方式是 A、和家人一起玩 B、和同學一起玩C、單獨玩 D、和鄰居伙伴玩

34、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？ A、變了 B、沒變

35、你覺得學校、社會對你的關心程度如何 A、很關心 B、很少關心 C、不關心

36、你希望父母現(xiàn)在回來嗎？ A、非常 B、無所謂 C、不想

37、你最想對爸爸媽媽說的一句話：

本問卷到此結束，謝謝參與！祝你學習進步，生活快樂。

甘肅政法學院赴渭源縣蓮峰鎮(zhèn)暑期社會實踐小分隊

2013年7月18日