第一篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人
參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人
就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作，醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。
8.晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)
召開，進(jìn)行交接-班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。
9.住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解
和信任，改進(jìn)工作。
10.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科
(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)
調(diào)的意見與措施。
三、請(qǐng)示報(bào)告制度(82-3)
凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：
1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí);
2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)
和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí);
3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí);
4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品
變質(zhì)時(shí);
5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí);
6.購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí);
7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí);
8.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí);
9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。
10.國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。
四、院總值班制度(82-4)
1.院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接
未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
2.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及
節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。
3.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定
做出決定，做好記錄，交-班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。
4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接-班，不得擅自
離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度(82-5)
1.把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次，管理制度《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》。
2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人
群的身體健康素質(zhì)
3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“
五、四”制，認(rèn)真執(zhí)
行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞
突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。
5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。
6.有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行
無害化處理。
六、病歷管理制度(82-6)
1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任
何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院
患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久
性的編號(hào)。
4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病
歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人
安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
5.病員出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出
院(死亡)后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄
入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。
6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何
機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理
部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印
服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理
規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30
年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。
10.二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于
1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。
七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度(82-7)
1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。
2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。
2.1 臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流
動(dòng)日?qǐng)?bào)。
2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。
2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理
診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及
醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問
題，改進(jìn)工作。
第二篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
鶴歐醫(yī)籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組編審
匯編
鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫(yī) 院
2011年6月
目錄
第一章、行政管理制度
1、會(huì)議制度……………………………1
2、醫(yī)院總值班制度……………………2
3、勞動(dòng)紀(jì)律、職業(yè)紀(jì)律規(guī)定…………3
4、員工考勤管理制度…………………4
5、員工請(qǐng)、休假制度…………………5
6、請(qǐng)示報(bào)告制度………………………6
7、安全防火防盜制度…………………6
8、衛(wèi)生工作制度………………………7
9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫(yī)療管理制度
1、病歷管理制度………………………9
2、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度………………………9
3、入、出院工作制度…………………104、掛號(hào)工作制度…………………… 10
5、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度……………… 11
6、消防與安全管理制度…………… 11
7、投訴處理管理制度……………… 12
8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13
10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14
12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17
16、醫(yī)囑制度…………………………17
17、醫(yī)療質(zhì)量管理制度………………1818、醫(yī)院感染管理制度………………1919、查對(duì)制度…………………………20 20、會(huì)診制度…………………………21
21、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度…………………
2122、病例討論制度……………………22
23、值班、交接班制度………………2324、手術(shù)室管理工作制度……………24
附、圍手術(shù)期管理
25、麻醉科工作制度…………………26
附：麻醉恢復(fù)室管理
26、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故
報(bào)告制度…………………………27
27、醫(yī)療技術(shù)管理制度………………27
28、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度………2829、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度………28 30、患者評(píng)估管理制度………………29
31、手術(shù)（有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度…2932、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………3033、首診負(fù)責(zé)制………………………30
34、急危重病人搶救及報(bào)告制度……3135、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限
基本要求 ………………………31
36、預(yù)防保健科工作制度……………33
37、中醫(yī)科工作制度…………………33 第三章、護(hù)理管理制度
1.護(hù)理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求
3.早會(huì)制度……………………………37 附.病房早交班時(shí)間要求
4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求
5.夜班督導(dǎo)工作制度…………………386.執(zhí)行醫(yī)囑制度………………………38
7.分級(jí)護(hù)理制度………………………39(1).特級(jí)護(hù)理(2)．一級(jí)護(hù)理(3)．二級(jí)護(hù)理(4)．三級(jí)護(hù)理附：死亡病員料理事項(xiàng)
8.護(hù)理會(huì)診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護(hù)理查房制度……………………4519.護(hù)理查對(duì)制度……………………46 20.護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度……4721.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度…………4722.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案………………48 22-1.患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序(1).患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序(2).患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序(3).患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序(4).患者自殺后的應(yīng)急程序(5).患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序(6).患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序(7).患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急序(8).患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序(9).患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)程序(10).輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)程序(11).患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急序(12).患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序(13).患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序
(14).患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序(15).住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程
序
(16).病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急
程序
(17).病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時(shí)的應(yīng)
急程序
22-2.意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序(1).停水和突然停水的應(yīng)急程序(2).泛水的應(yīng)急程序
(3).停電和突然停電的應(yīng)急程序(4).失竊的應(yīng)急程序(5).遭遇暴徒的應(yīng)急程序(6).火災(zāi)的應(yīng)急程序(7).地震的應(yīng)急程序
(8).化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序(9).有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序23.護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度…5324.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與
質(zhì)量監(jiān)管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術(shù)室護(hù)理管理制度（2）.供應(yīng)室護(hù)理管理制度
（3）.血液凈化科（室）護(hù)理管理制度（4）.急診科護(hù)理管理制度（5）.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度（6）.介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度26.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度…64 第四章、醫(yī)院感染管理制度
1.醫(yī)院感染管理制度………………65 2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度…………66 3.醫(yī)院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制 度……………………………………676.醫(yī)療廢物管理制度………………687.醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度…688.預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度…69(1).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎
(2).血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染(3).留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(4).手術(shù)部位感染
(5).血液凈化（逶析）相關(guān)感染9.醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)……7110.醫(yī)院感染管理部門、分管部門及 醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 主要職責(zé)…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調(diào)劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫(kù)工作制度……………………76 9.藥品采購(gòu)工作制度………………7710.藥品驗(yàn)收和保管制度………… 7711.藥品質(zhì)量監(jiān)控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規(guī)定………80第六章、醫(yī)技科室工作制度
1.檢驗(yàn)科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫(kù)工作制度…………… 823.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度……………………834.醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責(zé)
1.院長(zhǎng)崗位職責(zé)……………………85 2.辦公室主任職責(zé)…………………85
3.醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)…………………86 4.預(yù)防保健科科長(zhǎng)職責(zé)……………865.病案管理員職責(zé)…………………86 6.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)………………87 7.臨床科主任職責(zé)…………………87 8.臨床主任醫(yī)師職責(zé)………………87 9.臨床主治醫(yī)師職責(zé)……………… 8810.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)………8811.門診部主任職責(zé)…………………89 12.麻醉科主任職責(zé)…………………89 13.麻醉科醫(yī)師職責(zé)…………………90 14.醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)…… 9015.放射科醫(yī)師職責(zé)…………………91 16.理療科主任職責(zé)…………………91 17.理療科醫(yī)師職責(zé)…………………91 18.總務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)…………………92 19.護(hù)理部主任職責(zé)…………………92 20.護(hù)師（士）職責(zé)…………………93 21.門診護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)…………………93 22.門診護(hù)士工作職責(zé)………………93 23.科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)……………………94 24.病區(qū)/病房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)………… 94 25.病房護(hù)士職責(zé)……………………95 26.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)………………95 27.手術(shù)室護(hù)士職責(zé)…………………96 28.供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)…………………96 29.重癥監(jiān)護(hù)室職責(zé)…………………96 30.血液凈化室（科）護(hù)士職責(zé)……97 31.介入導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)……………97 32.護(hù)理員職責(zé)………………………97 33.病房衛(wèi)生院職責(zé)…………………98 34.檢驗(yàn)科主任職責(zé)…………………98 35.檢驗(yàn)師職責(zé)………………………98 36.藥劑科主任職責(zé)…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責(zé)…………99
第三篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
行政管理制度
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
2、深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。
3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。
（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。
3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。
（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。
3、每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的?醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。
會(huì)議制度
1、院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。
2、院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。
3、科主任會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。
4、科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。
5、科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布臵工作。
6、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布臵本周護(hù)理工作。
7、門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8、晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日工作。
9、住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。
10、醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施
請(qǐng)示報(bào)告制度
凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：
1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；
2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；
3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；
4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)；
5、購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；
6、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；
7、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；
8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。
衛(wèi)生工作制度
1、把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。
2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)
3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生?
五、四?制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。
5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。
6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。
病歷管理制度
1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2、醫(yī)院必須設(shè)臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
3、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì) 量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
5、病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。
6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。
醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度
1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。
2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。
3、臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。
4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。
5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。
8、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。
9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。
入、出院工作制度
1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。
2、醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。
3、每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。
4、對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全
5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。
7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
8、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。
9、逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。
10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后 辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
住院處工作制度
1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。
2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。
3、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
4、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
5、對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。
6、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
7、公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。
探視、陪伴制度
1、探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。
2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
掛號(hào)工作制度
1、門診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公示欄。
2、掛號(hào)室分科掛號(hào)，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。
3、掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛 號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。
4、復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。
5、同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。
6、掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。
7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8、按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。
9、掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。
醫(yī)院職工培訓(xùn)制度
（一）崗前教育制度（92-4）
1、醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。
2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。
3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。
4、其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。
5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。
（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度
1、根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。
2、醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。
3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。
4、對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過崗 位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。
5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。
社會(huì)監(jiān)督制度
1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。
2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。
3、不定期向病人發(fā)放?調(diào)查滿意度問卷表?，進(jìn)行滿意度調(diào)查。
4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。
醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度
1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。
2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。
3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。
4、醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。
5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。
6、醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。
檔案管理制度
1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。
2、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。
3、保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。
4、根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。
5、醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。
6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。
7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。
醫(yī)院應(yīng)急管理制度
1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時(shí)能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實(shí)行的體制，同時(shí)在思想上要有充分的準(zhǔn)備。
2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。
3、院長(zhǎng)是實(shí)施?醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，各級(jí)各類人員是執(zhí)行者。
4、建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。
5、設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。
6、醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。
7、對(duì)各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院?jiǎn)T工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。
衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度
1、醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準(zhǔn)則。
2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。
3、醫(yī)院有人力資源配臵原則與工作崗位設(shè)臵方案的文件，所配臵的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。
4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。
5、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。
6、醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合二級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。
7、當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。
8、建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)臵試用期，做到公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。
9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，并均是接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。
10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。
11、建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。
12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。
投訴處理管理制度
1、醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，對(duì)重大事件投訴的信息迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。
2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。
4、對(duì)投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況。
5、醫(yī)院應(yīng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。
6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。
醫(yī)院信息公示制度
1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。
2、醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。
3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。
4、向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位臵通過多種方式，如公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。
5、醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。
員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度
1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。
2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定有對(duì)員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。
3、應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。
4、應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。
醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度
1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治
2、享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；
3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；
4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；
5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處臵及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。
6、有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。
7、有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。
8、有拒絕治療的權(quán)利
9、病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。
10、在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。
11、有要求保密的權(quán)利
12、病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；
13、病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；
14、在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。
15、病人在接受治療的過程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。
16、病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問及提 出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。
17、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。
18、醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對(duì)員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。
醫(yī)療管理制度
一、急診工作制度
1、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱?醫(yī)院?者均應(yīng)設(shè)臵急診科（室），實(shí)行24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)臵相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。
2、醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。
3、急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。
4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。
5、急診科（室）-入院-手術(shù)?綠色通道?暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。
6、對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須 行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。
7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。
9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過三天（72 小時(shí)）。
10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
二、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設(shè)臵，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4、每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。
8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。
三、急診觀察室制度
1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。
2、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。
3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。
4、急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。
5、值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。
四、門診工作制度
1、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦科等）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。
2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。
3、門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
4、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。
5、對(duì)高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。
6、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。
8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。
9、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。
10、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。
11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。
12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
五、處方制度
1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。
2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。
5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
6、處方內(nèi)容
1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請(qǐng)取?的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。
（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋?急?字圖印。
7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋?急?字圖章。
8、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。
9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。
10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。
11、對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。
12、藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。
13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。
六、病歷書寫制度
1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3、門診病歷書寫的基本要求：
（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意 見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（2）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（6）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
4、住院病歷書寫的基本要求：
（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
（6）病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（8）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（9）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（12）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
（13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包 括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
六、病歷書寫制度
1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3、門診病歷書寫的基本要求：
（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（2）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（6）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
4、住院病歷書寫的基本要求：
（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
（6）病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi) 進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（8）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（9）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（12）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
（13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
七、查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。
2、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 肯定性的指示。
4、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。
5、查房的內(nèi)容：
（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。
八、醫(yī)囑制度
1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。
2、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。
5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。
7、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
（1）醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
（2）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；
（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：
（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診 制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
（2）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理
5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
十、醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；
2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。
3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。
4、將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。
5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。
7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。
8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
十一、查對(duì)制度
1、臨床科室
（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行?三查七對(duì)?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。
（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
2、手術(shù)室
（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。
（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。
（3）手術(shù)切皮前，實(shí)行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
（5）除手術(shù)過程中神志清 醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對(duì)患者信息依據(jù)
（7）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。
3、藥房
（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
4、血庫(kù)
（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要?雙查雙簽?，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。
（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
5、檢驗(yàn)科
（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（5）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（6）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
6、醫(yī)學(xué)影像科
（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
7、針灸室
（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
（2）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
十二、會(huì)診制度
（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。
（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。
（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方 可轉(zhuǎn)院。
2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。
3、較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。
十四、病例討論制度
1、臨床病例（臨床病理）討論
（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。
（2）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。
（4）開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。
（5）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。
2、出院病例討論
（1）出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。
（2）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。
d、是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
3、疑難病例討論會(huì)：
（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（2）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
4、術(shù)前病例討論會(huì)：
（1）對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
（2）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。（3）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（4）討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
5、死亡病例討論會(huì)：
（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。
（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。
（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
十五、值班、交接班制度
1、醫(yī)師值班與交接班：
（1）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。
（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。
（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。
（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
2、護(hù)士值班與交接班：
（1）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。
（2）交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。
（3）病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病 員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
（4）晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。
（5）早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。
3、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：
應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
十六、手術(shù)管理工作制度
1、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。
2、工作人員管理：
（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。
（2）進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。
（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級(jí)管理部門的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。
（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。
（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。
3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。
4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。
附、圍手術(shù)期管理制度（新增）
（一）術(shù)前管理：
1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。
2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。
3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。
4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。
5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。
（二）手術(shù)當(dāng)日管理：
1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。
3、手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。
4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。
5、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。
6、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí) 行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。
（三）術(shù)后管理：
1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。
2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。
3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。
（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：
1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。
2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十七、麻醉科工作制度
1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。
2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。
3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。
4、麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)作出判斷和處理，嚴(yán)格二級(jí)醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄
5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
6、術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。
7、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。
9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度
1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。
2、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。
3、報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。
4、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。
5、任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。
6、對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
8、7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告：
（1）醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；
（3）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。
十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度
1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
2、建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。
3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
4、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。
7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
二十、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度
1、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對(duì)患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。
2、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志。
3、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)
果的真實(shí)性，不得將明知是可能是?失真的?檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。
4、建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是?失真的?檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。
5、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。
6、具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。
7、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。
二十一、患者評(píng)估管理制度
1、通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。
2、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。
3、執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。
4、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。
5、病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。
6、醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。
7、患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，33 用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。
二十二、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
1、必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，二級(jí)醫(yī)師責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，搞好科研、教學(xué)和對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。
2、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。
3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過程。
4、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。
5、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。
6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會(huì)診以及各種重要治療變更的知情同意談話。
7、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評(píng)價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。
二十三、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度
1、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。
2、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。
3、醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。
4、由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（1）由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。
（2）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。
（3）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。
（4）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。
5、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。
（2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。
（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。
6、可根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及自身技術(shù)狀態(tài)設(shè)臵許可授權(quán)項(xiàng)目，可將本制度應(yīng)用外科手術(shù)、介入診療等方面。
二十四、首診負(fù)責(zé)制
1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。
2、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。
3、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。
4、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。
5、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
7、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。
8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
9、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
二十五、急危重病人搶救及報(bào)告制度
1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。
2、上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。
3、對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。
5、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。
6、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。
二十六、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求
根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是
1、病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。
2、入院記錄：
（1）要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。（2）一般項(xiàng)目填寫齊全。
（3）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。
（4）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
（5）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。（6）體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。
（7）有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。
3、病程記錄：
（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。（2）日常病程記錄要求：
（3）對(duì)病危患者每天至少記錄一次病程記錄。（4）對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
（5）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
（6）病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
（7）要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。（8）輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
（9）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見。（11）會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
5、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：
（1）病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
（2）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄（2）
術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)
（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；
（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。
7、輔助檢查：
（1）住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
（2）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄
（4）對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)?危急值報(bào)告?結(jié)果，收到后有分析記錄
8、醫(yī)囑單的基本要求：
（1）字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。
（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
9、知情同意書：
（1）手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
（2）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10、出院記錄：
（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。
11、討論記錄
（1）疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
（2）死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
12、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完
（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班
醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；
（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成；（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成；
（4）患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；
（5）患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。
二十七、護(hù)理工作制度
一、護(hù)理部工作制度
1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體制。
2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。
3、護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
4、護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。
5、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。
6、健全科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
7、全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。
8、護(hù)理質(zhì)量控制工作：
（1）由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。
（2）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。（3）每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。
（4）堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。
9、組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級(jí)各類護(hù)士。
10、組織定期不定期召開相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、全
院護(hù)士大會(huì)等。
11、教學(xué)工作：
（1）有各類人員的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)。
（2）組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng)。
12、定期對(duì)護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評(píng)價(jià)工作
二．病房管理制度
1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。
2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。
3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。
4、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。
5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。
6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
7、患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。
8、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。附1：病房工作人員守則
1、主動(dòng)向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。
2、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語(yǔ)言文明，態(tài)度誠(chéng)懇，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。
3、注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。
4、尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。
5、在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處臵室進(jìn)行。
6、條件允許時(shí)，對(duì)危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安臵?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。
7、對(duì)手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
第四篇：一級(jí)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
行政管理制度
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
2、深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。
3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。
（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。
3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。
（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。
凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：
1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；
2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；
3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；
4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)；
5、購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；
6、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；
7、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；
8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。
四、衛(wèi)生工作制度
1、把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。
2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)
3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生?
五、四?制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。
5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。
6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。
五、病歷管理制度
1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、3、臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。
4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。
5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。
8、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。
9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。
七、入、出院工作制度
1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。
2、醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。
3、每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。
4、對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全
5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。
7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文
治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。
2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
十、掛號(hào)工作制度
1、門診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診病（危重?fù)尵壤猓?，?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公示欄。
2、掛號(hào)室分科掛號(hào)，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。
3、掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。
4、復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。
5、同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。
6、掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。
7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8、按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。
9、掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。
十一、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度
（一）崗前教育制度（92-4）
1、醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。
2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。
3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。
時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。
5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。
6、醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。
十四、檔案管理制度
1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。
2、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。
3、保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。
4、根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。
5、醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。
6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。
7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。
十五、醫(yī)院應(yīng)急管理制度
1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時(shí)能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實(shí)行的體制，同時(shí)在思想上要有充分的準(zhǔn)備。
2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，并均是接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。
10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。
11、建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。
12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。
十七、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度
1、醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。
2、所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。
3、醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。
4、所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。
5、院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。
6、所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。
7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。
8、要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。
十八、消防與安全管理制度
1、全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。
2、落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3、醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好
二十、醫(yī)院信息公示制度
1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。
2、醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。
3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。
4、向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。
5、醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。
二十一、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度
1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。
2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定有對(duì)員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。
3、應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。
4、應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。
二十二、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度
1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治
2、享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；
3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；
4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；
5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)
二十三、患者知情同意告知制度
1、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。
3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
4、醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面?知情同意?的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。
5、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。
6、臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。
7、如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。
8、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。
9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。
二十四、醫(yī)院院務(wù)公開制度
1、醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。
送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。
7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。
9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過三天（72 小時(shí)）。
10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
二、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4、每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。
8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。
三、急診觀察室制度
查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。
8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。
9、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。
10、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。
11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。
12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
五、處方制度
1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。
2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。
5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
6、處方內(nèi)容
六、病歷書寫制度
1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3、門診病歷書寫的基本要求：
（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（2）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（6）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
4、住院病歷書寫的基本要求：
（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
11、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。
2、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。
5、查房的內(nèi)容：
（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。
八、醫(yī)囑制度
（2）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；
（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：
（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
（2）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理
5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
58、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
十一、查對(duì)制度
1、臨床科室
（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行?三查七對(duì)?：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。
（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
2、手術(shù)室
（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。
（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。
（3）手術(shù)切皮前，實(shí)行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
（5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對(duì)患者信息依據(jù)
71、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。
3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。
4、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。
7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。
3、較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。
十四、病例討論制度
（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。
（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。
（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
十五、值班、交接班制度
1、醫(yī)師值班與交接班：
（1）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。
（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。
（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
2、護(hù)士值班與交接班：
（1）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。
（2）交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。
觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。
（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。
3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。
4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）
（一）術(shù)前管理：
1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。
2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。
3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。
4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。
5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。
十七、麻醉科工作制度
1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。
2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。
3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。
4、麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)作出判斷和處理，嚴(yán)格二級(jí)醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄
5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
6、術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。
7、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。
9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度
術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
4、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。
7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度
1、?危急值?是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。
2、醫(yī)院要建立危急試驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。
3、建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對(duì)患者處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。
4、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，71、通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。
2、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。
3、執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。
4、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。
5、病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。
6、醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。
7、患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。
二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度
1、省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)檔次與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。
2、分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。
3、三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。
4、醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。
5、醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。
91、必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，二級(jí)醫(yī)師責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，搞好科研、教學(xué)和對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。
2、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。
3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過程。
4、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。
5、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。
6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會(huì)診以及各種重要治療變更的知情同意談話。
7、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評(píng)價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。
二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度
1、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。
2、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。
3、醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，1
理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
7、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。
8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
9、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
二十七、急危重病人搶救及報(bào)告制度
1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。
2、上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。
3、對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。
5、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，3
（10）要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見。
（11）會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成
4、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
5、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：
（1）病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
（2）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）
（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄（2）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)
（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；
（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。
7、輔助檢查：
（1）住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
（2）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄
（4）對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)?危急值報(bào)告?結(jié)果，收到后有分析記錄
8、醫(yī)囑單的基本要求：
（1）字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。
（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下
二十九、病房小藥柜管理制度
1、病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。
2、病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。
3、定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，停止使用并報(bào)藥劑科處理。
4、毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動(dòng)用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時(shí)，必須交點(diǎn)清楚。
5、藥劑科對(duì)病房小藥柜，要定期檢查核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。
三
十、中醫(yī)科工作制度
1、各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。
2、醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可鋪以西醫(yī)治療。
3、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照?中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本規(guī)劃?要求認(rèn)真及時(shí)書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。
4、對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開展中醫(yī)的科研工作。
5、有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。
6、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。
7、有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。
三
十一、針灸室工作制度
護(hù)理工作制度
一、護(hù)理部工作制度
1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體制。
2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。
3、護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
4、護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。
5、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。
6、健全科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
7、全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。
8、護(hù)理質(zhì)量控制工作：
（1）由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。
（2）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。（3）每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。
（4）堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。
9、組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級(jí)各類護(hù)士。
10、組織定期不定期召開相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。
11、教學(xué)工作：
（1）有各類人員的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)。
（2）組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng)
第五篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)1
全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
行政管理
目 錄
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
二、會(huì)議制度
三、請(qǐng)示報(bào)告制度
四、院總值班制度
五、衛(wèi)生工作制度
六、病歷管理制度
七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度
九、進(jìn)修工作制度
十、入、出院工作制度
十一、住院處工作制度
十二、探視、陪伴制度
十三、掛號(hào)工作制度
十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度
十五、社會(huì)監(jiān)督制度
十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度
十七、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度
十八、檔案管理制度
十九、信息部門管理制度
二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案 二
十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度
二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度 二
十三、消防與安全管理制度 二
十四、投訴處理管理制度 二
十五、醫(yī)院信息公示制度
二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度 二
十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度 二
十八、患者知情同意告知制度 二
十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度 三
十、醫(yī)院院務(wù)公開制度
行政管理方面制度—30 項(xiàng)
一、院長(zhǎng)深入科室制度
1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究
1.1院長(zhǎng)要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。
1.3 院長(zhǎng)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。2 院長(zhǎng)行政查房
2.1院長(zhǎng)至少每周主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
2.2 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。
2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作
3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體每月一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。
3.3 每月召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。
二、會(huì)議制度
1.院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。
2.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：分管副院長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。
3.門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科主持，所有在門診工作的各科人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。
5.住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。
6.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施
三、請(qǐng)示報(bào)告制度
凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：
1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；
2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)、或有急危重癥病人時(shí)；
3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；
4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；
5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)； 6.購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)； 7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；
8.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)； 9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)等。
10.開展訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。
四、院總值班制度
1.院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加
2、行政總值班負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、行政事務(wù)的臨時(shí)事宜，及時(shí)處置突發(fā)、重大事件，傳達(dá)上級(jí)指示和緊急通知，承接未辦事宜，以保證全院正常工作，確保醫(yī)院安全。
3、接聽值班電話。值班人員應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真接聽值班電話，語(yǔ)言文明，禮貌應(yīng)答，對(duì)所反映的問題要認(rèn)真按有關(guān)程序報(bào)告處理，不得推諉拖延。一般情況下，涉及業(yè)務(wù)咨詢的來電，應(yīng)告其與相關(guān)業(yè)務(wù)科室聯(lián)系；涉及舉報(bào)、投訴的來電，應(yīng)認(rèn)真記錄并轉(zhuǎn)告與相關(guān)科室聯(lián)系并給予答復(fù)。
4、做好值班記錄。值班人員要認(rèn)真填寫值班日期、值班人員姓名、聯(lián)系方式，簡(jiǎn)明扼要記錄值班時(shí)發(fā)生的事項(xiàng)和處理過程、結(jié)果以及需接班人員繼續(xù)辦理的事項(xiàng)，所記事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)按照時(shí)間順序排列，字跡清楚，要素齊全，一事一記，標(biāo)明序號(hào)。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。接班人員應(yīng)按時(shí)接班，如因故無法按時(shí)接班，應(yīng)當(dāng)與當(dāng)班人員聯(lián)系，保證無縫交接，防止值班空白期。當(dāng)班人員應(yīng)主動(dòng)向接班人員交接值班記錄，特別要交代需續(xù)辦的事項(xiàng)。接班人員要認(rèn)真逐項(xiàng)辦理需續(xù)辦事項(xiàng)，并記錄辦理情況。
總值班應(yīng)急事件處理流程
1、值班人員接到重大突發(fā)公共事件報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，通知醫(yī)務(wù)部、感控辦負(fù)責(zé)人，并按領(lǐng)導(dǎo)指示認(rèn)真辦理有關(guān)事項(xiàng)。
2、值班人員接到院內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部負(fù)責(zé)人，并認(rèn)真處理有關(guān)事項(xiàng)。
3、值班人員接到院內(nèi)發(fā)生重大安全生產(chǎn)事件時(shí)，應(yīng)立即通知安全生產(chǎn)辦，并認(rèn)真處理有關(guān)事項(xiàng)。
4、在緊急、重大事件和急危重癥病人處置過程中，值班人員要積極主動(dòng)協(xié)助有關(guān)科室做好聯(lián)系工作。
五、衛(wèi)生工作制度
1.把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。
2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。
3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。
6.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。
七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度
1.醫(yī)院建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。
2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。2.1 臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。
2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使
用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。
5.統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。
6.醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。
八、入、出院工作制度
一、入院制度、流程
（一）入院制度
1.患者入院應(yīng)先門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢查、診斷，認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院證》，并告知患者相關(guān)病情，取得患者同意（如患者拒絕住院，則應(yīng)在門診病歷上由患者注明拒絕住院，并由患者簽名）?；颊呒凹覍俪帧蹲≡鹤C》到住院窗口辦理入院手續(xù)后方可收住入院。
2.急、危、重、搶救患者可先收治，后補(bǔ)辦手續(xù)，不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。有關(guān)人員或急診醫(yī)師應(yīng)通知病區(qū)做好急救準(zhǔn)備，接診病區(qū)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病房，病區(qū)不得無故拒收任何患者。
3.病區(qū)護(hù)士對(duì)新入院患者應(yīng)主動(dòng)熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，及時(shí)將相關(guān)信息輸入電腦，完成電腦入院登記工作，做好入院介紹、病情評(píng)估和健康宣教，及時(shí)通知主管或值班醫(yī)師進(jìn)行診治。4.門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床情況的發(fā)生。在床位緊張或醫(yī)療設(shè)施有限情況下，告知患方原因，科室上報(bào)院總值班予以協(xié)調(diào)床位、醫(yī)療設(shè)施，必要時(shí)協(xié)調(diào)住院科室。
（二）出院制度
1.患者出院需經(jīng)主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師同意，出院前一日主管醫(yī)師與患者預(yù)約，并做好出院前病情評(píng)估，當(dāng)日由主管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。對(duì)需要定期復(fù)診的患者，主管醫(yī)師應(yīng)填寫好復(fù)診預(yù)約單。責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)囑后，核對(duì)所有錄入醫(yī)囑記賬明細(xì)無誤后，執(zhí)行出院醫(yī)囑，通知患者或家屬辦理出院手續(xù)。
2.患者或家屬接到出院通知后到住院處辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者領(lǐng)取出院帶藥并向出院患者及其家屬告知出院后注意事項(xiàng)、服藥注意事項(xiàng)及進(jìn)行出院指導(dǎo)等。病區(qū)護(hù)士查對(duì)患者出院結(jié)賬清單后，將出院證、復(fù)診預(yù)約單交患者及家屬，并做好登記、簽字。并囑患者帶齊個(gè)人用物，患者出院。
3.原則上，出院前一天主管醫(yī)師應(yīng)寫好出院記錄（含門診病歷）并開具出院帶藥，以便患者在出院前一天下午預(yù)先到中心藥房取藥，8
避免擁擠和縮短患者等候時(shí)間，次日只需到住院處辦理結(jié)算手續(xù)即可。如因特殊情況必須當(dāng)日出院者，主管醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬解釋說明，以取得理解與配合，避免因當(dāng)日下達(dá)出院醫(yī)囑當(dāng)日出院導(dǎo)致患者等待時(shí)間較長(zhǎng)而引發(fā)不必要的矛盾和糾紛。
4.已執(zhí)行的出院醫(yī)囑原則上不得再申請(qǐng)檢查或予以治療，以免漏收費(fèi)?；颊叱鲈呵搬t(yī)囑護(hù)士和責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查和整理住院病歷，做到病歷資料完整歸檔，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。出院醫(yī)囑通知48小時(shí)內(nèi)，出院病案必須整理完畢送至病案科。需復(fù)印病歷的患方持相關(guān)證件至病案科按程序辦理。特殊緊急情況下，由所在科室主管醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)日完善病歷歸檔，盡快將病歷歸檔送至病案科，患方持相關(guān)證件至病案科按程序復(fù)印病歷。
5.病情不允許出院而患者或家屬要求出院者，主管醫(yī)師應(yīng)予以勸阻。如說服無效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須由患者本人和家屬寫明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名及按手印。家屬簽名及按手印時(shí)必須注明與患者的關(guān)系。
6.已達(dá)出院條件而不愿出院者，主管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。
7.患者出院帶藥和出院證、診斷證明書的出具應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。
8.患者出院時(shí)，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育和出院指導(dǎo)工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。需定期復(fù)診的患者，主管醫(yī)師應(yīng)填寫好復(fù)診預(yù)約單，由責(zé)任護(hù)士登記后，出院時(shí)交予患者，并告知相關(guān)內(nèi)容。
9.患者出院后，做好患者用過物品清理回收工作，做好交班、電腦出院登記和其它料理工作。
10.做好患者出院后的終末消毒工作，更換床上用品等。
十、門診收費(fèi)處工作制度
1、門診收費(fèi)處負(fù)責(zé)辦理門診患者的交費(fèi)工作，必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從組織領(lǐng)導(dǎo)管理。
2、門診收費(fèi)處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對(duì)患者要態(tài)度和藹，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，解釋問題要耐心，對(duì)病員不頂、不氣、不刁難。
3、收費(fèi)人員必須工作認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確掌握各項(xiàng)藥品價(jià)格，醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)范圍，做到正確收取款項(xiàng)，不多收，不少收，不亂收，不錯(cuò)收，不漏收，簡(jiǎn)化手續(xù)，準(zhǔn)確高效，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。
4、收費(fèi)員要認(rèn)真核對(duì)項(xiàng)目，要按處方劃價(jià)，對(duì)不明確的處方一定要問清楚后才能劃價(jià)，不按處方劃價(jià)的要承擔(dān)責(zé)任，字跡清晰，準(zhǔn)確無誤，接收現(xiàn)金要唱收唱付，當(dāng)面點(diǎn)清。
5、周轉(zhuǎn)現(xiàn)金不得超過規(guī)定限額，不準(zhǔn)挪用公款，做到日清、日結(jié)、填制日?qǐng)?bào)表，核對(duì)無誤后，將款、表存根交匯總出納。（每日下午必
須交賬。）
6、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關(guān)憑證，符合退款手續(xù)的方可退款。當(dāng)日發(fā)生者可由原收費(fèi)員退款。
7、工作時(shí)間不得擅離崗位，竄崗聊天，大聲喧嘩，吃零食，玩手機(jī)等，不準(zhǔn)由外人代替收費(fèi)員開據(jù)收費(fèi)，否則追查處理。
8、提高警惕，加強(qiáng)防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本科室人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，嚴(yán)禁室內(nèi)會(huì)客。
9、收費(fèi)處實(shí)行三班制，嚴(yán)格交班手續(xù)，及時(shí)交待需辦的有關(guān)事項(xiàng)。夜間值班人員代辦掛號(hào)及收費(fèi)。
10、當(dāng)班人員要負(fù)責(zé)收費(fèi)的衛(wèi)生工作。
11、對(duì)違紀(jì)人員將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
十一、住院收費(fèi)處工作制度
1、住院收費(fèi)處負(fù)責(zé)辦理住院患者入、出院手續(xù)。
2、住院收費(fèi)處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對(duì)病員要態(tài)度和藹，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，解釋問題要耐心，對(duì)病員不頂、不氣、不刁難。
3、患者持有本院門診或急診醫(yī)師開具的住院證到住院處辦理入院手續(xù)方可住院。
4、患者憑身份證辦理入院手續(xù)，詳細(xì)填寫病歷首頁(yè)住址、工作單位、職務(wù)、聯(lián)系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名，以備聯(lián)系。
5、自費(fèi)患者及醫(yī)?；颊甙凑蔗t(yī)院及醫(yī)療保險(xiǎn)部門的相關(guān)規(guī)定收取患者住院預(yù)交金。
6、辦理出院手續(xù)時(shí)，病房須提前一天將病人賬單全部送交住院處。11
住院處將賬目結(jié)清后，患者持結(jié)算收據(jù)和出院證回病房及相關(guān)科室辦理手續(xù)，病房驗(yàn)證并在出院證加蓋科室章，方可出院。
7、嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)財(cái)政規(guī)定，醫(yī)院物價(jià)監(jiān)督小組對(duì)住院收費(fèi)處進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格按醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，結(jié)算時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)逐項(xiàng)結(jié)算，防止多收或漏收。
8、每天下午，須將前日所收現(xiàn)金送交銀行收款員。
9、對(duì)出、入院患者的各項(xiàng)費(fèi)用，要及時(shí)結(jié)賬，做到日清月結(jié)；每月初清理上月病員欠費(fèi)并通知臨床科室追繳，按時(shí)匯總并上報(bào)財(cái)務(wù)部及經(jīng)濟(jì)管理辦公室。
10、保管好各種公用圖章和會(huì)計(jì)檔案及資料。由于使用不當(dāng)或保管不善出現(xiàn)問題，要追查有關(guān)人員的責(zé)任。
十二、病人退費(fèi)管理制度
1、門診病人因故退費(fèi)，須持有門診收據(jù)、科室聯(lián)、檢查或治療申請(qǐng)單或門診處方，經(jīng)醫(yī)師或藥師、門診收費(fèi)處負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)人、領(lǐng)款人在退款發(fā)票上簽字(章)，并注明退款原因。當(dāng)日退費(fèi)由原收費(fèi)窗口辦理，其余時(shí)間的退費(fèi)在財(cái)務(wù)部辦理。
2、住院病人因故退費(fèi)，須持有住院預(yù)交單或住院收據(jù)，經(jīng)其住院科室負(fù)責(zé)任人簽字注明退款原因，住院處核算會(huì)計(jì)、住院處組長(zhǎng)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、領(lǐng)款人在退款發(fā)票上簽字確認(rèn)后，在住院處收費(fèi)窗口辦理，并將以上單據(jù)附在收據(jù)存根上。
3、收費(fèi)員對(duì)手續(xù)完備、姓名、項(xiàng)目、金額相符的退費(fèi)，通過微機(jī)辦理退費(fèi)(沖帳)。對(duì)不符合退款手續(xù)者，收費(fèi)員要向其說明。
4、收費(fèi)員在劃價(jià)收費(fèi)時(shí)，必須打印病人姓名，唱明姓名、項(xiàng)目、金額，以免打印出收據(jù)后，病人款數(shù)不足而作廢。對(duì)未收到款的收據(jù)作廢時(shí)，必須將其檢查、治療申請(qǐng)單或門診處方留作附件證明，由收費(fèi) 12
處負(fù)責(zé)人簽字，注明原因，以示負(fù)責(zé)。
5、收費(fèi)員要將當(dāng)天的退款單證及作廢收據(jù)核對(duì)后單獨(dú)裝訂，隨收費(fèi)明細(xì)賬上報(bào)，做到日清日結(jié)。
6、財(cái)務(wù)部稽核會(huì)計(jì)要逐筆復(fù)核，對(duì)違反制度、私留病人收據(jù)、不符合退款手續(xù)、舞弊行為的視為貪污，應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
7、檢查、治療科室要密切配合、協(xié)作，對(duì)收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)格保管好科室聯(lián)，要在科室聯(lián)上蓋“××項(xiàng)已檢查、治療、發(fā)藥”的戳記，科室有專人負(fù)責(zé)保管，并匯總交財(cái)務(wù)部，以加強(qiáng)管理，堵塞漏洞。
十三、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度
（一）崗前教育制度
1.醫(yī)院對(duì)新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。
2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。
3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。
4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。
5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。
（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度
1.根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身
教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2.醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。
3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。
4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。
5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。
信陽(yáng)丹溪醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案
為全面加強(qiáng)我院衛(wèi)生應(yīng)急工作，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，及時(shí)控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴(yán)重危害，保護(hù)人民群眾生命安全和身體健康，指導(dǎo)和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《國(guó)務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、和《龍安區(qū)衛(wèi)生局突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂本預(yù)案。
一、適用范圍
本預(yù)案適應(yīng)于轄區(qū)內(nèi)突然發(fā)生、造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件的應(yīng)急管理和處置。
二、工作原則
（一）統(tǒng)一指揮，層層負(fù)責(zé)
突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)其范圍、性質(zhì)、和危害程度，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理實(shí)行統(tǒng)一指揮，層層負(fù)責(zé)，依照響應(yīng)級(jí)別，全體職工參與應(yīng)急搶救工作，各應(yīng)急小組根據(jù)預(yù)案規(guī)定，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好全面工作。并動(dòng)員社會(huì)力量共同參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理工作。
（二）預(yù)防為主，常備不懈
提高防范意識(shí)，落實(shí)防范措施，做好人員、物資、技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)急儲(chǔ)備工作，開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件危險(xiǎn)因素調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、預(yù)警，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置。
（三）快速反應(yīng)，依法處置
按照相關(guān)法律法規(guī)，完善突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作制度，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的識(shí)別和應(yīng)急處置能力，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件做出快速反應(yīng)，及時(shí)、有序、有效的開展處置工作。
（四）群專結(jié)合，科學(xué)防控
明確專業(yè)防控機(jī)構(gòu)與社會(huì)組織的職責(zé)，發(fā)揮社會(huì)優(yōu)勢(shì)，相互配合協(xié)助，依法、科學(xué)、規(guī)范、有序地開展應(yīng)急處理工作。
三、應(yīng)急組織與職責(zé)
（一）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組
成立以院長(zhǎng)侯合云為組長(zhǎng)，院支部書記為副組長(zhǎng)，各科室主任為成員的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。負(fù)責(zé)轄我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)一指揮，形成一把手負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)的格局。
（二）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置小組
1、醫(yī)療救護(hù)組：由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)劉偉任組長(zhǎng)，內(nèi)、外科主任、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，住院部全體醫(yī)護(hù)人員為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的人員傷害的現(xiàn)場(chǎng)搶救、運(yùn)送、診療。
2、流調(diào)組：由疾控分管副院長(zhǎng)范文亮任組長(zhǎng)，衛(wèi)生監(jiān)督科主任陳新貴為副組長(zhǎng)，防保科工作人員為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中傳染病、食物中毒、群體性不明原因疾病和其他嚴(yán)重影響公共健康事件的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查處理，負(fù)責(zé)健康人群疾病預(yù)防、健康宣傳和疫情監(jiān)測(cè)等。
3、消殺滅組：由疾控分管副院長(zhǎng)范文亮任組長(zhǎng)，衛(wèi)生監(jiān)督科主任陳新貴為副組長(zhǎng)，防保科、后勤等人員為組員。負(fù)責(zé)疫源地、醫(yī)院及相關(guān)公共場(chǎng)所的消殺滅工作。
4、衛(wèi)生監(jiān)督組：由衛(wèi)生監(jiān)督科主任陳新貴任組長(zhǎng)，衛(wèi)生監(jiān)督工作人員為組員。負(fù)責(zé)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查、處理、控制以及對(duì)學(xué)校衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生等進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助主管部門對(duì)事件發(fā)生地的食品衛(wèi)生及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告、傳染病防治等防控措施的落實(shí)。
5、綜合信息組：由辦公室主任張成明任組長(zhǎng)，辦公室工作人員、疾控工作人員等為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的傳遞、收集、處理、匯總報(bào)告等工作。按照有關(guān)規(guī)定，正確做好輿論導(dǎo)向和信息發(fā)布工作。
6、后勤保障組：由辦公室主任張成明任組長(zhǎng)，醫(yī)院后勤工作人員為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共事件處置過程中的藥品、器材及各項(xiàng)物資的準(zhǔn)備和供應(yīng)，維護(hù)處置環(huán)境的秩序穩(wěn)定等工作，確保處置工作的順利進(jìn)行。
（三）、應(yīng)急聯(lián)動(dòng)
各突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急小組，按照本預(yù)案要求，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，實(shí)行各工作小組、部門、上下聯(lián)動(dòng)的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)搶險(xiǎn)救援人力物力調(diào)度、事件監(jiān)測(cè)、報(bào)警反應(yīng)靈敏的應(yīng)急處置快速高效，有效控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害。
四、預(yù)防、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與預(yù)警
（一）、預(yù)防
認(rèn)真貫徹落實(shí)預(yù)防為主的方針，切實(shí)履行應(yīng)急管理職責(zé)，加強(qiáng)日常管理，加大監(jiān)管力度，從組織、方案、人員、物資等方面做好應(yīng)急準(zhǔn)備，有效防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。努力將突發(fā)公共衛(wèi)生事件消滅在萌芽狀態(tài)，減少對(duì)人民群眾健康、生命安全和社會(huì)造成的危害。
（二）、監(jiān)測(cè)
建立和完善監(jiān)測(cè)體系，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立、運(yùn)行、維護(hù)好法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息監(jiān)測(cè)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的日常監(jiān)測(cè)，保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。
（三）、預(yù)警
突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)療救治、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督等提供的信息，按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，及時(shí)分析對(duì)公眾健康的危害程度、發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)提出預(yù)警級(jí)別建議，并上報(bào)縣疾控中心和縣衛(wèi)生局，同時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。
預(yù)警級(jí)別分為一般（Ⅳ級(jí)）、較大（Ⅲ級(jí)）、重大（Ⅱ級(jí)）和特別重大（Ⅰ級(jí)）四級(jí)，依次用藍(lán)色、黃色、橙色和紅色進(jìn)行預(yù)警。預(yù)警發(fā)布與解除由上級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急指揮部發(fā)布和解除。
（四）、報(bào)告
《一》建立突發(fā)事件應(yīng)急的報(bào)告制度和舉報(bào)制度，公布舉報(bào)電話。有下列情形之一者應(yīng)列為突發(fā)事件上報(bào)告：
1、發(fā)生或可能發(fā)生傳染病暴發(fā)流行的；
2、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；
3、發(fā)生或可能發(fā)生重大食物中毒、職業(yè)中毒事件的； 《二》報(bào)告人
醫(yī)院所有工作人員為責(zé)任報(bào)告人?！度穲?bào)告時(shí)限和程序
有上列情形之一者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向縣疾控中心和縣衛(wèi)生局報(bào)告。其中發(fā)生甲類傳染病、傳染病暴發(fā)與流行的疫情，疑似甲類傳染病病例的必須在30分鐘內(nèi)報(bào)告。
《四》報(bào)告內(nèi)容和方式
按照《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)執(zhí)行，報(bào)告內(nèi)容必須詳細(xì)。
《五》實(shí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
在收到信息報(bào)告后，及時(shí)審核信息的準(zhǔn)確性，并對(duì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、確認(rèn)無誤后及時(shí)上報(bào)。
五、應(yīng)急響應(yīng)及響應(yīng)終止
一、應(yīng)急響應(yīng)原則
應(yīng)急辦接到上級(jí)發(fā)出的突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警時(shí)，按照分級(jí)響應(yīng)的原則，作出相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急響應(yīng)。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生在本區(qū)域，應(yīng)相應(yīng)提高報(bào)告和響應(yīng)級(jí)別，采取邊調(diào)查、邊處理、邊搶救、邊核實(shí)的方式，確保迅速有效地控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
二、應(yīng)急響應(yīng)措施
本轄區(qū)范圍內(nèi)一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)立即采取以下措施：
（一）應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織先期應(yīng)急隊(duì)伍按照預(yù)案職責(zé)分工和有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行應(yīng)急處理，相互配合，密切協(xié)作，控制事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，有效控制次生、衍生和耦合事件發(fā)生。
在發(fā)生重大、特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)立即以最快速度和方式向縣疾控中心和縣衛(wèi)生局報(bào)告。并積極開展先期應(yīng)急處置工作。
（二）開展病人初診、救治和轉(zhuǎn)診工作。
（三）專人負(fù)責(zé)相關(guān)信息的報(bào)告與管理工作，按照?qǐng)?bào)告程序，及時(shí)報(bào)告。
（四）配合專業(yè)防治機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查；設(shè)立觀察室，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察措施，對(duì)密切接觸者根據(jù)情況采取集中或居家醫(yī)學(xué)觀察，對(duì)隔離者定期隨訪。
（五）對(duì)傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及其家庭成員進(jìn)行登記造冊(cè)，統(tǒng)計(jì)報(bào)告基本信息。
（六）做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水的處 19
理工作。
（七）實(shí)施應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、現(xiàn)場(chǎng)消殺滅等工作。
（八）做好宣傳和解釋工作，穩(wěn)定民心，開展針對(duì)性的健康教育和應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，提高群眾自我防護(hù)意識(shí)。
（九）督促、檢查、指導(dǎo)各單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控措施的制定與落實(shí)。
三、應(yīng)急響應(yīng)終止
突發(fā)公共衛(wèi)生事件隱患或相關(guān)危險(xiǎn)因素消除后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無新病例出現(xiàn)，上級(jí)指揮部發(fā)出應(yīng)急結(jié)束指令后結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。
六、評(píng)估與獎(jiǎng)懲
一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)束后，突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組要客觀、公正的對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)應(yīng)急處置工作中存在的經(jīng)驗(yàn)和不足，并提出改進(jìn)建議。
二、根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置工作中的先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)有玩忽職守、失職、瀆職等行為，按照有關(guān)法律法規(guī)追究當(dāng)事人的責(zé)任，造成不良后果的，依法追究法律責(zé)任。
七、保障措施
一、通信與信息保障。按照應(yīng)急管理要求，建立信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等之間信息共享，并承擔(dān)信息收集、處理、分析、發(fā)布和傳遞等工作，確保信息和通信的暢通。
二、隊(duì)伍保障。建立結(jié)構(gòu)合理的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)應(yīng)急辦，組建各專業(yè)組。
三、交通運(yùn)輸與物資裝備保障。配備必須的個(gè)人生活用品、后勤保障、通訊、辦公、交通工具和現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)、藥品器材等裝備，確保應(yīng)急處置的需要。
四、經(jīng)費(fèi)保障。醫(yī)院要預(yù)留一定金額的專項(xiàng)資金，用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)采購(gòu)所需應(yīng)急物質(zhì)。
五、宣傳培訓(xùn)與演練。突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，利用電視、報(bào)刊和印制宣傳資料等向公眾宣傳。建立培訓(xùn)機(jī)制，組織開展應(yīng)急業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)與演練，提高應(yīng)急處置、相互協(xié)調(diào)、現(xiàn)場(chǎng)控制、緊急救援的綜合能力。
六、監(jiān)督檢查。領(lǐng)導(dǎo)小組按照預(yù)案的要求進(jìn)行監(jiān)督、檢查、了解、收集和落實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展工作情況，并及時(shí)向區(qū)疾控中心和區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告。
醫(yī)院消防與安全管理制度
（一）本院消防工作貫徹“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的方針，堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行逐級(jí)防火責(zé)任制。
（二）院消防工作由趙蔚書記負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，院防火委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)消防宣傳教育、技術(shù)培訓(xùn)、年終考評(píng)等有關(guān)事宜，并由院保衛(wèi)科對(duì)各科室(部門)實(shí)施消防安全日常監(jiān)督檢查和管理。
（三）本院每位職工都有維護(hù)消防安全，保護(hù)消防設(shè)施、預(yù)防火災(zāi)、報(bào)告火警、參加滅火的義務(wù)，必須嚴(yán)格遵守本制度的各項(xiàng)規(guī)定。
（四）本院建立一支義務(wù)消防隊(duì)，在院防火委員會(huì)小組領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)全院范圍內(nèi)防火、滅火、或協(xié)助公安消防的火災(zāi)撲救任務(wù)。
（五）各科室(部門)負(fù)責(zé)人為所在科室(部門)消防安全第一責(zé)任人?？剖衣毠ぴ诳剖蚁镭?fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)療設(shè)備安全檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，發(fā)現(xiàn)火險(xiǎn)隱患應(yīng)及時(shí)上報(bào)。
（六）按消防法規(guī)定，確立我院消防安全重點(diǎn)部位：危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、高壓配電房、病區(qū)、氧氣塔、鍋爐房、計(jì)算機(jī)中心、職工集體宿舍、職工餐廳及地下病區(qū)食堂。
（七）凡劃定消防安全重點(diǎn)部位和禁止煙火區(qū)域內(nèi)，不準(zhǔn)擅自動(dòng)用明火及吸煙，因工作需要使用明火(電焊、氣焊等)，必須由所在科室報(bào)保衛(wèi)科審批同意后，并采取相應(yīng)消防安全措施，方可動(dòng)火施工。
（八）凡使用、保管易燃易爆化學(xué)危險(xiǎn)品人員，必須經(jīng)培訓(xùn)上崗，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)消防安全規(guī)定和防火防爆注意事項(xiàng)。儲(chǔ)存的庫(kù)房必須符合防火要求。
（九）電器產(chǎn)品、燃?xì)庥镁叩任锲焚?gòu)置必須符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，電器設(shè)備、線路的使用、安裝、鋪設(shè)和維修，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程和有關(guān)消防技術(shù)規(guī)定。
（十）任何部門和個(gè)人(包括集體宿舍住宿人員)，嚴(yán)禁使用熱得快、電爐等電熱器具，確因工作需要，須經(jīng)保衛(wèi)科同意，并落實(shí)責(zé)任人。不得私有使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場(chǎng)所嚴(yán)禁生活用火或?qū)⒅茻犭娖饔米魃钣猛?，?yán)格執(zhí)行安全用電用火規(guī)定。
（十一）根據(jù)消防安全要求，院內(nèi)配置相應(yīng)種類、數(shù)量的滅火器材設(shè)備，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)購(gòu)置布局、更換、檢查、管理，任何部門和個(gè)人不得擅自動(dòng)用、挪位、外借和移作他用。
（十二）加強(qiáng)消防安全宣傳教育和技術(shù)培訓(xùn)，提高職工防火安全責(zé)任意識(shí)，做到新職工上崗前接受消防安全教育，特殊工種應(yīng)經(jīng)安全操作技術(shù)培訓(xùn)后持證上崗。
（十三）本院消防安全實(shí)行責(zé)任區(qū)域管理和逐級(jí)防火責(zé)任制，各科室(部門)防火責(zé)任人必須學(xué)習(xí)消防知識(shí)，熟知本部門消防重點(diǎn)，滅火器材操作等，定期向職工宣傳消防常識(shí)，落實(shí)防火措施。
（十四）對(duì)認(rèn)真遵守消防安全各項(xiàng)管理制度，積極提供合理化建議和火險(xiǎn)隱患整改意見，發(fā)現(xiàn)火情及時(shí)報(bào)警，并參加撲救。工作突出的科室或個(gè)人，本院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反防火責(zé)任制度造成火警火災(zāi)事故者，根據(jù)情節(jié)輕重分別給予經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分，觸犯刑律的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)院
投訴處理制度及處理流程
為了及時(shí)處理各種投訴，保障公民的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定投訴處理制度。
一、組織機(jī)構(gòu) 組
長(zhǎng)：練昌金
副組長(zhǎng)：凌超進(jìn)、劉俊華 成 員：高澤英、陳人勝 記錄人：高澤英 投訴熱線：27723321 醫(yī)院投訴處理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)受理日常工作、各類群眾投訴。高澤英任辦公室主任。
二、具體工作職責(zé)
（一）凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均屬投訴處理范圍。
（二）院辦負(fù)責(zé)受理和辦理本院的病人或家屬投訴處理事項(xiàng)，根據(jù)投訴的內(nèi)容不同轉(zhuǎn)給有關(guān)部門（醫(yī)療問題由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理問題由護(hù)理部負(fù)責(zé)，收費(fèi)問題由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)，后勤相關(guān)問題由總務(wù)科負(fù)責(zé)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題由黨辦負(fù)責(zé)）。主要工作是：
1、各部門負(fù)責(zé)患者和家屬投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立病人投訴處理登記本，黨辦負(fù)責(zé)在明顯部位設(shè)置意見箱，并公布投訴電話號(hào)碼。
2、對(duì)來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求，認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理，及時(shí)向分管副院長(zhǎng)反饋情況。
3、及時(shí)受理、處理投訴事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。同時(shí)，設(shè)立患者意見征詢表，通過意見征詢表調(diào)查，傾聽病人呼聲，收集病人意見，及時(shí)改進(jìn)不足。
（三）各部門要認(rèn)真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪投訴，來信要及時(shí)拆閱，并按信訪內(nèi)容分類登記，注明來源、內(nèi)容摘要、承辦去向和辦理結(jié)果等，并對(duì)存在的突出問題，要提出意見和建議。
（四）對(duì)上級(jí)部門和領(lǐng)導(dǎo)批示需要調(diào)查的重要投訴信訪件，相關(guān)部門要及時(shí)組織、協(xié)調(diào)、協(xié)助有關(guān)部門認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查核實(shí)結(jié)果和處理意見上報(bào)。
（五）凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應(yīng)將投訴意見、建議完整收集，并將各種意見、建議提交院辦或相關(guān)部門，能協(xié)調(diào)解決的問題當(dāng)場(chǎng)解決。
（六）辦理的投訴事項(xiàng)應(yīng)在收到投訴意見的10個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢，視情況將辦理結(jié)果答復(fù)投訴人或部門，情況復(fù)雜的,時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)上級(jí)交辦的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)按要求時(shí)限辦結(jié)，并及時(shí)將辦理結(jié)果送報(bào)，不能按期辦結(jié)的，應(yīng)當(dāng)說明情況。
（七）投訴意見辦理完畢后，調(diào)查報(bào)告、約談?dòng)涗?、函詢答?fù)等投訴意見的辦理結(jié)果記錄要在15個(gè)工作日內(nèi)立卷歸檔。
（八）各部門辦理投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)恪盡職守，秉公辦理，及時(shí)、恰當(dāng)、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延，同時(shí)要注意保密。辦理投訴的工作人員與投訴事項(xiàng)或被投訴人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
三、受理投訴條件
1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的 合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明確的投訴者（對(duì)象），事實(shí)根據(jù)和具體要求。
3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字蓋章后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人 應(yīng)報(bào)出真實(shí)姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記 錄。投訴的匿名信件和電話，按國(guó)務(wù)院《信訪工作條例》和 中紀(jì)委對(duì)匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。
四、投訴處理
1、各職能科室應(yīng)建立人民來信來訪和投訴記錄本，確定接 受處理投訴的工作人員。
2、投訴人到院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、系統(tǒng)、科室口頭投訴的，當(dāng)時(shí)能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶 投訴人到相關(guān)職能科室，受理科室對(duì)投訴事件當(dāng)時(shí)不能答復(fù) 需要立案調(diào)查的，應(yīng)在7日內(nèi)做出是否受理的決定，并通知 投訴者。
3、對(duì)缺少憑證和情況不明的投訴，要及時(shí)通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。
4、投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其
余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。
5、在調(diào)查核實(shí)案情時(shí)應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。
6、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。
7、對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實(shí)行集體會(huì)審，并征詢法律顧問的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。
8.對(duì)投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對(duì)疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實(shí)過程；事實(shí)證據(jù)；責(zé)任及處理意見。
9、對(duì)調(diào)解無效的案件，及時(shí)告知投訴人按法律程序處理。
10、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評(píng)教育無效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，應(yīng)及時(shí)告知公安部門處理。
11、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔被查。
五、處罰措施
有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定、國(guó)務(wù)院《信訪條例》、國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理：
1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，或?yàn)E用職權(quán)，侵害投訴人合法
權(quán)益的；
2、適用法律法規(guī)錯(cuò)誤或者違犯法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；
3、對(duì)收到的投訴事項(xiàng)不按規(guī)定登記的；
4、對(duì)屬于其法定職權(quán)范圍的投訴事項(xiàng)不受理的；
5、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；
6、職能部門未在規(guī)定期限書面告知投訴人是否受理投訴事項(xiàng)的；
7、推諉、敷衍、拖延投訴事項(xiàng)辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項(xiàng)的；
8、對(duì)事實(shí)清楚，符合法律、法規(guī)、規(guī)章或者其它有關(guān)規(guī)定的投訴請(qǐng)求未予支持的；
9、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；
10、辦案部門或人員在處理投訴事項(xiàng)過程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；
11、打擊報(bào)復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度
一、建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
二、提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。
三、工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。
四、定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。
五、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)
裝置。
（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。
（二）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。
（三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。
（四）在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。
（五）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。
六、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。
七、預(yù)防銳器傷的措施
（一）使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。
（二）禁止用手彎曲被污染的針頭。
（三）禁止雙手回套針帽。
（四）禁止用手分離使用過的針具和針管。
（五）禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。
八、發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施
（一）被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時(shí)，應(yīng)立即先用肥皂液和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，再用生理鹽水沖洗被污染 28 的粘膜。
（二）發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用75﹪酒精或者0.5﹪碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
九、發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。處理完后填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染控制辦公室備案。感控辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。
十、被HBV和HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，結(jié)果均為陰性者應(yīng)于刺傷后1、3、6個(gè)月后復(fù)查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。
二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度
1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治
1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；
1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；
1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；
1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。
1.5 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。
1、有拒絕治療的權(quán)利
2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。
2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。
2、有要求保密的權(quán)利
3.1 病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；
3.2 病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；
3.3 在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。
5.病人在接受治療的過程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。
6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，30
求得醫(yī)療。
7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。
8.醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對(duì)員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。二
十八、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
4.醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。
5.對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。
6.臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。
7.如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。
10.進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。
11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。
12.死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。醫(yī)療管理 目 錄
醫(yī)療管理—35 項(xiàng)
一、急診工作制度
二、搶救室工作制度
三、急診觀察室制度
四、門診工作制度
五、處方制度
六、病歷書寫制度
七、查房制度
八、醫(yī)囑制度
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
十、醫(yī)院感染管理制度
十一、查對(duì)制度
十二、會(huì)診制度
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
十四、病例討論制度
十五、值班、交接班制度
十六、手術(shù)室管理工作制度 附、圍手術(shù)期管理
十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢復(fù)室管理
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度
十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度
二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 二
十一、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度 二
十二、患者評(píng)估管理制度
二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 二
十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）
二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）二
十六、首診負(fù)責(zé)制 二
十七、約束具使用制度
二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度 二
十九、血液凈化室工作制度
三
十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 三
十一、病房小藥柜管理制度 三
十二、預(yù)防保健科工作制度 三
十三、中醫(yī)科工作制度 三
十四、針灸室工作制度
三
十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度
一、急診工作制度
急診工作制度細(xì)則(1)急診范圍 a、急性外傷。
b、各類臟器功能衰竭，各種疾病的急性危象，急性傳染病。c、發(fā)燒達(dá)38℃以上者。d、突然出現(xiàn)各種疼痛者。e、各種突然出血、咯血，休克。f、抽搐昏迷。
g、耳、鼻、眼、喉、氣管及消化道異物。h、口腔、耳鼻喉科各種急性疾患。
i、呼吸困難。
j、各種中毒、淹溺、觸電、自縊。k、急性泌尿系疾患。l、婦科各種急癥。m、急性過敏性疾患。n、其他急危病癥。(2)急診工作制度：
a、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制：各科值班醫(yī)師須服從急診預(yù)檢安排，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。不準(zhǔn)推諉病人，急診室應(yīng)和各臨床科室多協(xié)商，聯(lián)系，不斷提高預(yù)檢水平。
b、各科必須保證急診第一線力量：
參加急診第—線值班醫(yī)務(wù)人員必須持有上崗證。
參加急診值班資格，臨床科室：獲得住院醫(yī)師職稱，從事本專業(yè)工作一年以上；醫(yī)技科室：獲得士級(jí)職稱，從事本專業(yè)工作一年以上；若安排進(jìn)修人員值班，除符合以上條件外，須在本院工作三個(gè)月以上，35
并進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)過業(yè)務(wù)考核和醫(yī)院規(guī)章制度考核合格后經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科發(fā)給“急診上崗”證方可參加急診值班。
(3)內(nèi)、外科固定在急診室值班的人員不得隨便離崗，其他各科值班人員應(yīng)保持值班通訊工具24小時(shí)內(nèi)暢通（若發(fā)現(xiàn)有故障，必須第一時(shí)間通知院辦處理），接到急診室電話后15分鐘內(nèi)到達(dá)急診室處理急診。各科值班者原則上當(dāng)天不得參加擇期手術(shù)。
(4)遇有涉及多科的多發(fā)傷病人由急診科主持搶救，其他各科積極配合搶救，病人經(jīng)首診科室診治后若需請(qǐng)他科會(huì)診，須經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后方能提出(緊急情況例外)，各會(huì)診科室必須嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，由本院高年資主治醫(yī)師以上級(jí)別人員醫(yī)師參加會(huì)診(緊急情況例外)。會(huì)診意見需詳細(xì)記錄。
(5)急診科亦承擔(dān)重危搶救的組織與協(xié)調(diào)職能，在緊急情況下，根據(jù)病情需要，急診科有權(quán)越級(jí)呼叫各科當(dāng)日值班最高喚醫(yī)師參加會(huì)診與搶救，各科值班醫(yī)師不得無故推諉，否則追究當(dāng)事者醫(yī)療責(zé)任。
(6)急診病人是否留觀，由各科急診值班醫(yī)師決定，任何人不得借
故推諉。對(duì)急診留觀病人，首診科室必須嚴(yán)格查房制，所涉及各科均應(yīng)主動(dòng)巡視病人，及時(shí)與首診科室聯(lián)系，并作好記錄及交接班工作。
(7)對(duì)疑難、危重的急診病人，急診值班醫(yī)師必須及時(shí)呼叫當(dāng)天值班最高喚醫(yī)師來現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，協(xié)助搶救。對(duì)在搶救過程中擅做主張、不請(qǐng)示、不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑或上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示漠不關(guān)心，草率從事造成不良后果者，要追究當(dāng)事人責(zé)任。
(8)凡遇有涉及多科的急診收治，原則上由對(duì)其生命威脅最大疾病的主管科室收治，若有急診，由急診科(必要時(shí)醫(yī)務(wù)科)統(tǒng)一協(xié)商解決。
(9)各科室收治病人必須嚴(yán)格掌握急診病人優(yōu)先收治原則，絕不允許片面強(qiáng)調(diào)專業(yè)對(duì)口，變相推諉病人。
(10)各臨床科室應(yīng)積極做好急診搶救室、觀察室內(nèi)急診病員的疏散工作，急診暫留觀病人超過24小時(shí)，須書寫留觀病歷；值班醫(yī)師必須在交班前完成留觀病歷。各科記錄必須詳細(xì)、完整。
(11)對(duì)昏迷、復(fù)合外傷等危重病人在必須作特殊檢查時(shí)(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有醫(yī)護(hù)人員陪送。同時(shí)言明可能出現(xiàn)危險(xiǎn)或意外。
(12)各科值班最高一級(jí)醫(yī)師，必須定期巡視留觀及搶救病員，對(duì)本科急診重病員病情，做到心中有數(shù)，并及時(shí)、準(zhǔn)確做出處理。
(13)各醫(yī)技科室必須密切配合臨床做好急診搶救工作，不得擅自離崗，無故推諉，遇特殊情況必須及時(shí)赴搶救現(xiàn)場(chǎng)，采集檢驗(yàn)標(biāo)本，否則將追究值班者、當(dāng)事人責(zé)任。
(14)綠色通道由急診科組織實(shí)施，相關(guān)科室必須主動(dòng)配合。(15)急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
二、搶救室工作制度
1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。
2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放
回原處，以備再用。
4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。
8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。
三、急診觀察室制度
1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。
2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。
3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查房一
次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。
4.急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。
5.值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。
四、門診工作制度
1.由副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。
2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
3.要安排具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的人員坐診，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房
的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
4.對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5.對(duì)高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。
6.對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7.門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。
8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。
9.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。
小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。
10.門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。
11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。
12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
13.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。
五、處方制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容
（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。
（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。
7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。
8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意 43
事項(xiàng)等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。
9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。
10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。
11.對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。
12.藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。
13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。
六、病歷書寫制度
1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：
3.1 要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位
或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
3.5 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：
4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
4.6 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì) 46
記錄。
5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
病歷書寫質(zhì)量管理制度
一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定
為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：
（一）基本要求
臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%。
2、病歷管理職責(zé)范圍：
（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。
（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。
2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。
4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。
5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。
（三）處罰細(xì)則：
凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。
３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。
４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。
５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。
二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)
1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。
2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。
3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。
4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。
5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。
6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。
7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間
l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；
2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；
3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；
4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；
5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；
6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；
7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。
四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決
1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤
2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致
3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析
4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真
5、首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫部分)
6、傳染病漏報(bào)
7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)
8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名
9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一
10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄
11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。
12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）
13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄
14、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整
15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單
五、病案管理制度
1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。
2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。
3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。
4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。
5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。
6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。
8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
10、嚴(yán)守病案資料保密制度。
11、住院病案原則上要永久保存。
六、病歷質(zhì)量控制制度
1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。
2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。
3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。
4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。
5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。
6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。
7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。
七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度
1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：
2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；
3、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；
4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；
5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；
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