第一篇：醫(yī)院工作管理制度
第一章 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié) 共同制度
一、請示報(bào)告制度 凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告：
1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。
2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。
4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。
5、收治公安部門正在審查的病員。
6、收治有自殺傾向的傷病員。
7、與社會上發(fā)生沖突時(shí)。
8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。
二、醫(yī)師值班交接班制度
1、值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。
2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。
3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。
7、值班醫(yī)生在晨會上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁交班。
三、院總值班制度
1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。
2、負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。
3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。
4、總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
5、值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。
6、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。
7、每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
四、消毒隔離制度
1、醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。
2、各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。
3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。
4、傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。
5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。
6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。
7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。
8、院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。
五、處方制度(一)處方權(quán)限
1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。
2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。
3、麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。
4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。
六、查對制度(一)臨床科室
1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。
5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。
6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。
7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。(二)手術(shù)室制度l、接病員時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。(三)藥房制度
1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。(五)檢驗(yàn)科制度
1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。
4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(六)放射科制度
1、檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
2、診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。(七)理療針灸室制度
1、各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。
4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。(八)供應(yīng)室制度l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(九)心、腦電、超聲檢查室制度
1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。
2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度
一、行政會議制度(一)院長辦公會議：
1、由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。
2、會議內(nèi)容：①分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。②研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。④講評職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。⑥其他需要解決的重大問題。
3、議事原則：①貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。②提交辦公會討論的問題，重點(diǎn)是要提出解決問題的措施和辦法。③參加會議人員要按時(shí)到會，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項(xiàng)。④院辦主任認(rèn)真做好會議記錄，對一些重大決定必要時(shí)形成會議紀(jì)要。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。(二)院周會：院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技>科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，每周召開一次。
1、傳達(dá)上級指示和文件精神，通報(bào)院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。
2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。
3、聽取科負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，研究解決醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問題，布置下周任務(wù)。(三)科早會：由科主任、護(hù)士長主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，1、聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接班。
2、傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神。
3、對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價(jià)，并落實(shí)整改措施。
二、醫(yī)務(wù)科工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹 執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。(四)保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，及時(shí)對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見。(五)幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評價(jià)及信息反饋等。(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個(gè)人評獎相結(jié)合。
一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。(三)各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報(bào)，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。(四)醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。(七)各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間
1、日報(bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特殊情況例外)。
2、月報(bào)：于下月6日前報(bào)出。
3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。
4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。
5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。
6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。
7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。
二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。(三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。(四)復(fù)制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。(六)病案室要按時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度
一、醫(yī)院感染管理制度(一)建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。(二)醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
二、醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。
三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。
四、醫(yī)院感染防范制度
1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、帽子。
2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時(shí)整理。
4、開啟的無菌溶液需在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時(shí)注明開啟時(shí)間。
5、置于容器牛的無菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)。
6、使用后的一次性物品及時(shí)毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。
7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。
8、持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過4小時(shí)，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間，盛放鹽水棉球打開后24小時(shí)更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。
9、紫外線照射每天半小時(shí)，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。
10、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。
11、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。
12、非治療物品不得入治療室。
五、抗生素使用制度(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素的情況及存在問題。第五節(jié) 門診工作制度
一、門診部工作制度(一)科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。(二)實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計(jì)室報(bào)告。(六)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。(七)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。
三、住院處工作制度(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。(三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。(五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。
四、觀察室工作制度(一)觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。(二)觀察室床位，應(yīng)按床編號，掛床頭牌，并按時(shí)進(jìn)行消毒。(三)建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。(四)留觀病員的管理，應(yīng)留陪護(hù)。
二、病歷書寫制度
（一）病歷書寫基本要求
1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。
（二）門診病歷書寫要求
1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。
2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。
4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷書寫要求
1、新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。
2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。
3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。
4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間，病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
三、醫(yī)囑制度
（一）醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
（二）醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負(fù)責(zé)的行為。
（三）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽名。
（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
（五）凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。
（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。
（七）對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。
四、查房制度
（一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。
（二）科主任查房：一般每周保證3次，查房時(shí)各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。
（三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗(yàn)、x線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。
（五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會診。下班前做好交班記錄。
（六）護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。
五、會診制度
（一）醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。(二)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(四)科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。(五)院內(nèi)會診，疑難病例或病情需要多科會診時(shí)，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進(jìn)行。(六)院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進(jìn)行會診。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八)會診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
六、病例討論制度(一)疑難病例討論
1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請分管院長，組織他科人員參加。
2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。(二)術(shù)前病例討論會
1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。
3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。
4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。(三)死亡病例討論會
1、凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。
2、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。
八、麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報(bào)。(六)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)晝夜值班。
九、手術(shù)室工作制度(一)科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。(三)進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六)污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時(shí)送檢。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。第七節(jié) 護(hù)理工作制度
一、護(hù)理部工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對護(hù)理差錯或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見。(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。(五)督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(六)定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。
二、護(hù)理值班制度(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。(二)值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。(三)交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。(四)晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。(五)早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
三、差錯事故登記報(bào)告處理制度(一)各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本，及時(shí)登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。(三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。(四)發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)交書面報(bào)告。(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。
四、護(hù)理文件書寫制度(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。(四)病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。
七、病房管理制度
（一）醫(yī)務(wù)人員
1、定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。
2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。
3、病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。
4、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。
5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時(shí)帶口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。
6、病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。
7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
8、定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。
9、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。
（二）住院病人
1、住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。
2、住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開病房。
3、住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可交給病人。
4、住院病人及其家屬不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。
5、住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場所。
6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院處理。查房和治療時(shí)不得離開床位。
7、住院病人應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和安靜。
8、住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。
9、住院病人不得亂串病房或自行換床位。非探視時(shí)間，不準(zhǔn)會客。
10、住院病人可隨時(shí)對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。
11、病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。
九、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。(二)病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或途中需治療時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。(三)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。(四)轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。
十一、治療室工作制度(一)治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。(二)器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn)真核對。(三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應(yīng)每天更換一次，用酒精作浸泡液時(shí)，應(yīng)保持75％的濃度。(五)室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>
十二、換藥室工作制度(一)換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應(yīng)洗手。(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。(四)室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。(五)開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周消毒滅菌1-2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當(dāng)日使用。(六)室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤５诎斯?jié) 醫(yī)技科室工作制度
一、檢驗(yàn)科工作制度(一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。(二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。(四)要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報(bào)告。(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。(六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。
二、放射科工作制度(一)各項(xiàng)x線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單。急診者應(yīng)在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察x片合格后方囑病人離開。(三)重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。(四)x線診斷要密切結(jié)合臨床。x線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部x線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。(六)嚴(yán)格查對制度，認(rèn)真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。(八)x線診斷報(bào)告一般當(dāng)日盡快發(fā)出，x線報(bào)告力求文字簡練、通順、準(zhǔn)確。(九)認(rèn)真做好x線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。(十)注意用電安全，x線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。
三、超聲檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。(二)危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會同有關(guān)醫(yī)師檢診。(三)超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所見時(shí)，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。(六)對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。
四、心電圖檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應(yīng)注明，申請做急診心電圖者，應(yīng)及時(shí)安排檢查。(二)常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。(三)對申請做運(yùn)動試驗(yàn)的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)險(xiǎn)查，并做好消毒隔離工作。
第二篇：醫(yī)院工作管理制度
醫(yī)院工作管理制度
前言
為了加強(qiáng)對醫(yī)院的科學(xué)管理，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院工作適應(yīng)社會主義建設(shè)的要求，在總結(jié)試行《醫(yī)院工作制度試行草案》的基礎(chǔ)上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。各級醫(yī)院可根據(jù)本制度的原則要求，結(jié)合具體情況，制定工作細(xì)則。
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
1．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
2．深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。
3．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
4．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。
二、會議制度
1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。
2．院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。
3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。
4．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。
5．科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。
6．護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。
7．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8．晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。
9．工休座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。
三、請求報(bào)告制度
凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請求報(bào)告：
1．嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時(shí)；
2．凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；
3．緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；
4．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；
5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)；
6．重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；
7．增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；
8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時(shí)；
9．參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事項(xiàng)。
2．負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。
3．做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度
1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。
2．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。
3．要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“
五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4．堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。
5．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
6．有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。
六、病案管理制度
1．醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2．門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。
4．住院病案原則上應(yīng)永久保存。
七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度
1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。
2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動日報(bào)。
門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。
醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。
5．統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。
八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度
1．圖書室開放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。
2．凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。
3．每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。
4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。
5．圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報(bào)紙等。
6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。
7．圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50勒克習(xí)）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。
8．密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。
九、進(jìn)修工作制度
1．進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。
2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。
3．進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。
4．進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
5．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。
6．進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。
7．進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。
十、賠償制度
1．因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2．凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。
3．遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。
十一、傳達(dá)、門衛(wèi)制度
1．住院處和病房應(yīng)隨時(shí)將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。
2．傳達(dá)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。工作中既要堅(jiān)持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。
3．凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗(yàn)有關(guān)證件。
4．凡住院病員和陪伴人員攜物品進(jìn)院、出院時(shí)（憑放行證），必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費(fèi)醫(yī)療證，記帳單（自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。
2．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
3．病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
4．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動征求其對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。
5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1．出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2．各病區(qū)可保持1—2張急診床位。
3．住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
4．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記住院卡片及病歷首頁。對一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
5．對外省、市來住院者，需經(jīng)省、市衛(wèi)生廳、局介紹，并事先和本地衛(wèi)生行政部門聯(lián)系，經(jīng)同意后安排入院。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。
6．病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
十四、探視、陪伴制度
1．探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2．探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。
3．陪伴需嚴(yán)
格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。
5．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
十五、急診室工作制度
1．各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診室工作，輪換不應(yīng)過勤。實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師由科主任批準(zhǔn)方可參加值班。
2．對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。
3．急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
4．急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。
5．急診室應(yīng)設(shè)立若干觀察病床，病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀察時(shí)間一般不超過三天。
6．遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
7．急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
附：急診范圍
凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救。例如：
1．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2．突然之急性腹痛。
3．突發(fā)高熱。
4．突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴(yán)重脫水、休克者。
5．有抽風(fēng)癥狀或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8．顏面青紫、呼吸困難者。
9．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10．急性尿閉者。
11．發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。
12．烈性傳染病可疑者。
13．急性過敏性疾病。
14．其它經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為合于急診搶救條件者。
上列規(guī)定，不可機(jī)械執(zhí)行耽誤病員，如情況模糊難定，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病員全面情況斟酌決定。
十六、搶救室工作制度
1．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。
2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。
6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7．搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。
8．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。
十七、急診觀察室制度
1．不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。
2．各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)填寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。
3．急診值班醫(yī)師早晚各查床一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查床一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。
4．急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。
5．值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6．急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。
十八、門診工作制度
1．醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。
2．各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共同商量。
3．門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。
4．對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診視。
科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。
5．對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)提前安排門診。
6．對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7．門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。
8．門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。
9．加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。
10．門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。
11．門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。
12．門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
13．對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。
十九、掛號工作制度
1．門診病號，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?/p>
2．掛號室分科掛號（病兒先預(yù)檢后掛號），開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號。
3．掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，留下復(fù)寫卡片入檔。復(fù)診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。
4．復(fù)診病員遺失掛號證者，應(yīng)代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。
5．同時(shí)就診兩個(gè)科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。
6．掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。
7．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8．下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次上架。
9．按病歷號將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。
二十、處方制度
1．醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理醫(yī)學(xué)專用藥品的規(guī)定辦理。
4．一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
5．處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。
6．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。
7．藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。
8．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
9．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準(zhǔn)銷毀。
10．對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。
11．藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。
二十一、注射室工作制度
1．凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。
2．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對病員熱情、體貼。
3．密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。
4．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。
5．準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。
6．室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。
7．嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。
二十二、治療室制度
1．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。
2．器械物品放在固定位置，及時(shí)請領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。
3．各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。
4．毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。
5．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
6．無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。
7．已用過的注射用具要隨手清理、清點(diǎn)，每日同供應(yīng)室對換。
8．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。
二十三、換藥室制度
1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。
2．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。
3．器械浸泡液每周更換兩次。
4．換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
5．特殊感染不得在換藥室處理。
二十四、病房管理制度
1．病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。
2．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。
3．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
4．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室
內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。
5．保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
6．醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。
7．病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。
8．護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
9．定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。
10．病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。
附1：病房工作人員守則
1．對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個(gè)別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。
3．有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行解釋。
4．不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)或錯誤，以免造成不良影響。
5．在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。
6．有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員死亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。
7．對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
8．合理安排工作時(shí)間，避免紊亂嘈雜，早晨6時(shí)前，晚上9時(shí)后及午睡時(shí)間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。
9．保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時(shí)處理。廁所隨時(shí)洗掃，保持清潔衛(wèi)生。
10．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動。
11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。
附2：住院規(guī)則
1．住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。
2．住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。
3．住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進(jìn)的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士同意后方可食用。
4．住院病員不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。
5．住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。
6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開。
7．住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。
8．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。
9．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時(shí)間不許會客。
10．住院病員可隨時(shí)對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。
11．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請有關(guān)部門處理。
第三篇：醫(yī)院工作管理制度
第一章 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié) 共同制度
一、請示報(bào)告制度 凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告：
1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。
2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。
4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。
5、收治公安部門正在審查的病員。
6、收治有自殺傾向的傷病員。
7、與社會上發(fā)生沖突時(shí)。
8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。
二、醫(yī)師值班交接班制度
1、值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。
2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。
3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。
7、值班醫(yī)生在晨會上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁交班。
三、院總值班制度
1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。
2、負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。
3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。
4、總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
5、值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。
6、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。
7、每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
四、消毒隔離制度
1、醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。
2、各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。
3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。
4、傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。
5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。
6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。
7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。
8、院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。
五、處方制度(一)處方權(quán)限
1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。
2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。
3、麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。
4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。
六、查對制度(一)臨床科室
1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。
5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。
6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。
7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。(二)手術(shù)室制度l、接病員時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。(三)藥房制度
1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。(五)檢驗(yàn)科制度
1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。
4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(六)放射科制度
1、檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
2、診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。(七)理療針灸室制度
1、各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。
4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。(八)供應(yīng)室制度l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。
四、醫(yī)院感染防范制度
1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、帽子。
2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時(shí)整理。
4、開啟的無菌溶液需在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時(shí)注明開啟時(shí)間。
5、置于容器牛的無菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)。
6、使用后的一次性物品及時(shí)毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。
7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。
8、持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過4小時(shí)，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間，盛放鹽水棉球打開后24小時(shí)更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。
9、紫外線照射每天半小時(shí)，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。
10、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。
11、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。
12、非治療物品不得入治療室。
五、抗生素使用制度(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素的情況及存在問題。
三、醫(yī)囑制度
（一）醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
（二）醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負(fù)責(zé)的行為。
（三）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽名。
（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
（五）凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。
（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。
（七）對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。
四、查房制度
（一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。
（二）科主任查房：一般每周保證3次，查房時(shí)各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。
（三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗(yàn)、x線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。
（五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會診。下班前做好交班記錄。
（六）護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。
五、會診制度
（一）醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。(二)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(四)科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。(五)院內(nèi)會診，疑難病例或病情需要多科會診時(shí)，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進(jìn)行。(六)院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進(jìn)行會診。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八)會診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
六、病例討論制度(一)疑難病例討論
1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請分管院長，組織他科人員參加。
2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。(二)術(shù)前病例討論會
1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。
3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。
4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。(三)死亡病例討論會
1、凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。
2、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。
八、麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報(bào)。(六)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)晝夜值班。
九、手術(shù)室工作制度(一)科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。(三)進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六)污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時(shí)送檢。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。
第七節(jié) 護(hù)理工作制度
一、護(hù)理部工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對護(hù)理差錯或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見。(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。(五)督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(六)定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。
二、護(hù)理值班制度(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。(二)值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。(三)交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。(四)晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。(五)早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
三、差錯事故登記報(bào)告處理制度(一)各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本，及時(shí)登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。(三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。(四)發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)交書面報(bào)告。(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。
四、護(hù)理文件書寫制度(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。(四)病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。
七、病房管理制度
（一）醫(yī)務(wù)人員
1、定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。
2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。
3、病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。
4、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。
5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時(shí)帶口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。
6、病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。
7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
8、定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。
9、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。
（二）住院病人
1、住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。
2、住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開病房。
3、住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可交給病人。
4、住院病人及其家屬不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。
5、住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場所。
6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院處理。查房和治療時(shí)不得離開床位。
7、住院病人應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和安靜。
8、住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。
9、住院病人不得亂串病房或自行換床位。非探視時(shí)間，不準(zhǔn)會客。
10、住院病人可隨時(shí)對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。
11、病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。
九、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。(二)病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或途中需治療時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。(三)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。(四)轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。
十一、治療室工作制度(一)治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。(二)器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn)真核對。(三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應(yīng)每天更換一次，用酒精作浸泡液時(shí)，應(yīng)保持75％的濃度。(五)室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>
十二、換藥室工作制度(一)換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應(yīng)洗手。(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。(四)室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。(五)開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周消毒滅菌1-2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當(dāng)日使用。(六)室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>
第八節(jié) 醫(yī)技科室工作制度
一、檢驗(yàn)科工作制度(一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。(二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。(四)要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報(bào)告。(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。(六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。
二、放射科工作制度(一)各項(xiàng)x線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單。急診者應(yīng)在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察x片合格后方囑病人離開。(三)重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。(四)x線診斷要密切結(jié)合臨床。x線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部x線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。(六)嚴(yán)格查對制度，認(rèn)真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。(八)x線診斷報(bào)告一般當(dāng)日盡快發(fā)出，x線報(bào)告力求文字簡練、通順、準(zhǔn)確。(九)認(rèn)真做好x線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。(十)注意用電安全，x線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。
三、超聲檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。(二)危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會同有關(guān)醫(yī)師檢診。(三)超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所見時(shí)，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。(六)對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。
四、心電圖檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應(yīng)注明，申請做急診心電圖者，應(yīng)及時(shí)安排檢查。(二)常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。(三)對申請做運(yùn)動試驗(yàn)的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)險(xiǎn)查，并做好消毒隔離工作。
第四篇：(最終) 醫(yī)院保潔工作管理制度
醫(yī)院保潔工作管理制度
目的：
規(guī)范保潔管理及日常工作，保持醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，減少醫(yī)院內(nèi)相關(guān)感染的發(fā)生，保證患者及醫(yī)院職工的安全。依據(jù)：
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、WS／T311《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、WS／T313《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、WS／T367《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。適用范圍：
保潔機(jī)構(gòu)管理人員、保潔人員、醫(yī)療廢物收取人員 內(nèi)容：
一、保潔機(jī)構(gòu)管理要求：
1.保潔機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與醫(yī)院簽署規(guī)范的保潔工作協(xié)議，保證保潔質(zhì)量。2.保潔機(jī)構(gòu)應(yīng)為保潔員制定標(biāo)準(zhǔn)的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期考核并納入績效管理。
3.保潔機(jī)構(gòu)應(yīng)對保潔員進(jìn)行上崗培訓(xùn)及定期培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：保潔工作的重要性；醫(yī)院感染預(yù)防的基本知識與基本技能；清潔與消毒原則；保潔員標(biāo)準(zhǔn)化工作流程及工作標(biāo)準(zhǔn)；保潔工作的相關(guān)法律法規(guī)等。
4.保潔機(jī)構(gòu)采購的保潔及醫(yī)療廢物相關(guān)用品：拖把、抹布、地巾、醫(yī)療廢物桶、醫(yī)療廢物袋、利器盒等應(yīng)符合規(guī)范要求。并有規(guī)范的采購?fù)緩?，保留采購合同、供貨商資質(zhì)、采購記錄等資料備案。5.保潔機(jī)構(gòu)為保潔員配備的保潔工具數(shù)量、保潔復(fù)用處理設(shè)施應(yīng)滿足病區(qū)或科室規(guī)模的需要。
二、保潔工作標(biāo)準(zhǔn)
1.保持病房空氣清新，每天開窗通風(fēng)，上、下午各一次，每次不得少于30分鐘，在空氣傳播疾病高發(fā)時(shí)，應(yīng)增加通風(fēng)次數(shù)，保持空氣流通無異味。
2.普通病區(qū)病房及走廊，日常打掃采用濕式清掃，病房地面用清水拖地每日1-2次，如被血液、嘔吐物、排泄物等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（詳見血液、體液濺灑處理流程）。
3．病房內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔消毒。
4.病區(qū)內(nèi)病房、走廊、廁所等區(qū)域的掃把、抹布、拖把應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分色、分區(qū)使用。
5.清潔工具要求：一床單元一抹布；清潔順序：從潔到污，用后更換。
6.病區(qū)內(nèi)所有抹布、拖把使用后應(yīng)清洗干凈后再規(guī)范消毒，擦拭抹布消毒：在250mg／L有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用；拖把或地巾的消毒：在500mg／L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用；特殊感染患者使用的抹布，拖把、地巾清洗干凈后消毒：在2000mg／L有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。7.對于多重耐藥菌患者，應(yīng)使用專用的抹布、拖把，清潔其床單元地面、床欄桿、床頭柜、門把手等，每日清潔、消毒2次，如被患者的血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行清潔、消毒。保潔用具使用后與其它區(qū)域潔具分開清洗、消毒，晾干備用。患者出院或解除隔離后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。
8.病區(qū)的醫(yī)療廢物和生活垃圾分開放置，所有醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療廢物袋內(nèi)，四分之三滿鵝頸式封扎，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時(shí)做好職業(yè)防護(hù)，交接登記清楚，封閉運(yùn)送，無害化處理。
9.保潔工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)禁戴手套代替手衛(wèi)生，脫手套前后必須洗手或手消毒。
10.本制度2017年6月1日起執(zhí)行。
2017年5月制定
第五篇：醫(yī)院考勤工作管理制度
睢縣婦幼保健院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)考勤制度的有關(guān)規(guī)定
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)勞動紀(jì)律，嚴(yán)格考勤制度，建立良好的醫(yī)院工作秩序，提高工作效率，經(jīng)院委會研究，制定本規(guī)定，請各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照執(zhí)行。
1、每周一到周五實(shí)行簽到制度，負(fù)責(zé)考勤的值班人員應(yīng)在上班時(shí)間提前30分鐘監(jiān)督簽到。每天的簽到表必須由值班人員和帶班領(lǐng)導(dǎo)簽字后交到院辦，院辦每周匯總一次。
2、全院行政班人員一律參加簽到，各科室行政上班人員如有變動，每周五將下周變更名單報(bào)院辦公室，以便更改，如不報(bào)變更者，繼續(xù)按照原來簽到名單簽到。
3、行政班人員每遲到一次罰款10元，遲到人員來到后，必須到院辦銷號，凡是不到院辦銷號的一律按曠工處罰，并免除當(dāng)天待遇。
4、院辦公室每周一將上周考勤情況予以公布，通報(bào)全院。
5、院內(nèi)將成立監(jiān)督小組，不定期將巡查科室，發(fā)現(xiàn)脫崗、串崗、早退、曠工等現(xiàn)象，將嚴(yán)肅加重處理。
6、參與考勤的人員，必須本人簽到，不準(zhǔn)代簽，如需請假，請?zhí)崆耙惶鞂⒄埣贄l交院辦備案，凡不交請假條者一律按照制度執(zhí)行。
二〇一一年六月十三日
點(diǎn)擊咨詢 