第一篇：重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

一、基本要求

三級(jí)醫(yī)院以及有條件的二級(jí)醫(yī)院必須設(shè)立危重病醫(yī)學(xué)科，危重病醫(yī)學(xué)科屬于臨床二級(jí)學(xué)科，必須是獨(dú)立的醫(yī)療單元。ICU病房作為本學(xué)科的臨床基地，必須配備受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的、專(zhuān)職的醫(yī)護(hù)人員，掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力；必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的危重病人。

二、床位設(shè)置

ICU的總床位數(shù)量，占醫(yī)院總床位數(shù)的2-5%，每個(gè)ICU醫(yī)療單元以6-12張病床為宜。

三、人員配備

ICU醫(yī)師的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為1：1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師，但危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師必須占60%以上。ICU專(zhuān)科護(hù)士的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5：1以上。

四、病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

（一）ICU應(yīng)設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。

（二）ICU每床的用房面積為12~16M2；最少配備一個(gè)單間病房，面

積為18~25 M2。

（三）ICU的基本用房包括醫(yī)師辦公室、護(hù)士工作站，治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他用房，包括實(shí)驗(yàn)室、示教室、家屬接待室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。

（四）ICU應(yīng)該具備良好的通風(fēng)、采光條件，安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施。有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度?？膳鋫湄?fù)壓病房1-2間。

（五）ICU要有合理的醫(yī)療流向，包括人流、物流，以最大限度降低各種干擾和交叉感染。

（六）ICU病房的功能設(shè)計(jì)必須考慮可改造性。

（七）ICU病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的總原則。

第二篇：四川省兒科重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

四川省兒科重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

一．新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）

（一）布局

1．三級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院及婦保院應(yīng)設(shè)置NICU，二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院及婦保院有條件可設(shè)置NICU，床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2-4%，新生兒和早產(chǎn)兒應(yīng)獨(dú)立分設(shè)，最少配備一個(gè)單間隔離病房，每床使用面積約l0-12m2，床間距不低于1.0m，實(shí)行無(wú)陪管理模式，床位使用率以65-75%為宜，使用率超過(guò)80%則表明ICU的床位不能滿(mǎn)足臨床需要，應(yīng)考慮擴(kuò)大規(guī)模。

2．病區(qū)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療區(qū)域及醫(yī)療輔助區(qū)域，醫(yī)療區(qū)分加強(qiáng)護(hù)理區(qū)、中間護(hù)理區(qū)兩部分，輔助區(qū)域包括接待間、配奶間、沐浴區(qū)、治療間、處置間、儀器間及醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)等。病區(qū)應(yīng)當(dāng)配備清潔和消毒設(shè)施，每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套感應(yīng)式或腳踏式洗手設(shè)施，獨(dú)立控制室內(nèi)溫度（早產(chǎn)兒24-26℃，足月兒22-24℃）和濕度（55-65%）的設(shè)施，并設(shè)置探視系統(tǒng)，有條件可安裝噪音檢測(cè)裝置。輔助用房面積與病房面積應(yīng)達(dá)到1.5:1，整體布局應(yīng)該使醫(yī)療區(qū)及醫(yī)療輔助區(qū)域、污物處理區(qū)及醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域分開(kāi)，保持相對(duì)獨(dú)立。要有合理人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向。

3．NICU應(yīng)接近新生兒內(nèi)科/外科病房及產(chǎn)房，靠近手術(shù)室，醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等，方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。

（二）設(shè)施設(shè)備

1．每個(gè)搶救單元的設(shè)備要求：

① 配備負(fù)壓吸引裝置、壓縮空氣及吸氧裝置，每個(gè)接口各2個(gè)，電源插

座≥12個(gè)，兩路供電，醫(yī)療用電和生活用電分開(kāi)，最好配備高壓電源。② 氧濃度監(jiān)護(hù)儀。

③ 新生兒專(zhuān)用復(fù)蘇囊與面罩。④ 氣管導(dǎo)管。

⑤ 新生兒專(zhuān)用多功能多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。⑥ 輻射式搶救臺(tái)或暖箱1臺(tái)。

⑦ 輸液泵、靜脈推注泵每個(gè)至少2臺(tái)。⑧ 有創(chuàng)呼吸機(jī)或無(wú)創(chuàng)CPAP裝置1臺(tái)。2．每個(gè)PICU單元內(nèi)應(yīng)配置的設(shè)備：

① 血?dú)夥治鰞x。② 微量血糖儀。③ 藍(lán)光治療儀。

④ 帶高頻通氣或一氧化氮吸入治療的呼吸機(jī)。⑤ 床旁X線儀及X線屏蔽設(shè)備≥l組。⑥ 亞低溫治療儀及升降溫設(shè)備。⑦ 除顫儀。⑧ 喉鏡。

⑨ 膽紅素測(cè)定儀。

3．選配設(shè)備（有條件者可選）：

① 床旁B超儀（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。② 床旁腦電圖機(jī)（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。③ 新生兒纖維支氣管鏡（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。④ 心電圖機(jī)（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。⑤ 設(shè)備齊全的新生兒專(zhuān)用搶救車(chē)。

⑥ 持續(xù)血液凈化技術(shù)（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。⑦ 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)。⑧ 體外膜肺。⑨ 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。

（三）技術(shù)指標(biāo) 1．病人收治范圍：

① 胎齡32周以下或出生體重在1500克以下的早產(chǎn)兒。② 需要機(jī)械通氣治療者。

③ 重度窒息、嚴(yán)重感染合并器官功能障礙／衰竭者。

④ 昏迷、頻繁驚厥，嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡及糖代謝紊亂等。⑤ 有換血指征的高膽紅素血癥。

⑥ 低血壓、休克、嚴(yán)重心律紊亂、心力衰竭。⑦ 重度貧血，各部位嚴(yán)重出血，DIC，嚴(yán)重溶血。

⑧ 嚴(yán)重先天畸形（如氣管食道瘺、胃腸道閉鎖，膈疝、脊髓脊膜膨出、臍

膨出等）、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸穿孔、輸尿管異位或狹窄、先天性

心臟疾患等需要外科治療且生命體征不穩(wěn)定者。⑨ 重度硬腫癥，體溫≤30℃或>41℃者。⑩ 原因不明需要進(jìn)一步診治的病例。2．診療技術(shù)： 基本技術(shù)；

① 新生兒復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)及機(jī)械通氣技術(shù)。② 新生兒氧療及nCPAP的使用。③ 心包穿刺及胸、腹腔閉式引流術(shù)。④ 臍動(dòng)靜脈插管術(shù)及新生兒換血術(shù)。⑤ 藍(lán)光治療。

⑥ 開(kāi)展新生兒聽(tīng)力、ROP篩查。

⑦ 腸內(nèi)／腸外營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)及肺表面活性物質(zhì)（PS）治療技術(shù)。特殊技術(shù)

① 危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。② 持續(xù)血液凈化技術(shù)。

③ 深靜脈／動(dòng)脈置管技術(shù)及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。④ 高頻通氣及NO吸入治療技術(shù)。

⑤ 相關(guān)科室開(kāi)展嚴(yán)重先天畸形（如氣管食道瘺、幽門(mén)肥厚、胃腸道閉鎖、膈疝、脊髓脊膜膨出、臍膨出、輸尿管異位或狹窄）、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸穿孔、先天性心臟疾患等外科手術(shù)病情不穩(wěn)定者，NICU可以提供專(zhuān)科治療和護(hù)理。⑥鎮(zhèn)痛／鎮(zhèn)靜技術(shù)。

（四）人員要求

1．NICU主任： 三級(jí)醫(yī)院及婦幼保健院NICU主任應(yīng)當(dāng)具有3年以上新生兒專(zhuān)業(yè)、至少2年NICU工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)由具有3年以上新生兒專(zhuān)業(yè)、1年NICU工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師擔(dān)任。2．NICU醫(yī)師：

NICU醫(yī)師應(yīng)完成兒科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)新生兒及NICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)一年以上，熟練掌握新生兒診療基本技術(shù)、新生兒重癥醫(yī)學(xué)特殊技術(shù)及PICU感染控制技術(shù)，具備獨(dú)立處置危重新生兒常見(jiàn)疾病的基本能力。3．NICU護(hù)士長(zhǎng)：

三級(jí)兒童醫(yī)院和婦幼保健院護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有2年以上新生兒專(zhuān)業(yè)、2年NICU專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任；二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，新生兒專(zhuān)業(yè)工作2年，NICU專(zhuān)業(yè)工作1年以上的護(hù)士擔(dān)任。4．NICU護(hù)士：

NICU護(hù)士要相對(duì)固定，護(hù)士具有護(hù)士資格證書(shū)和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)新生兒/NICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)1年并考核合格，熟練掌握新生兒常見(jiàn)疾病的護(hù)理技能、新生兒急救操作技術(shù)和醫(yī)院感染控制技術(shù)及重癥護(hù)理基本理論和技能者才能獨(dú)立上崗。5．醫(yī)護(hù)人員數(shù)量要求：

科室具備專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的NICU醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:l以上；NICU護(hù)士與床位比為2.5-3:1。

6．NICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。NICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。

（五）科室管理

1．科室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

2．醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理，并有相關(guān)制度與程序。3．對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。4．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后才可上崗。5．對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。

6．有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

7．醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。

8．醫(yī)護(hù)人員每年對(duì)重癥醫(yī)學(xué)操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn)，促進(jìn)知識(shí)不斷更新。9．醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。10．醫(yī)師經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。11．依法執(zhí)業(yè)，健全并落實(shí)醫(yī)療核心制度。

12．科室設(shè)施、設(shè)備應(yīng)有專(zhuān)人定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。

13．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)NICU的質(zhì)量控制和管理，醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)科室的管理，建立科室質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量過(guò) 程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)對(duì)新生兒/NICU診療不良事件的報(bào)告、調(diào)查和 分析，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（六）醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量：

1．有NICU各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并有對(duì)上

述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)，工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和

履職要求。

2．有NICU收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

3．對(duì)入住NICU的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估（新生兒危重病人評(píng)分法），疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6．轉(zhuǎn)入／轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。7．抗菌藥物合理使用率≥90％。

8．臨床質(zhì)量指標(biāo)報(bào)送制度：病床使用率、平均住院日、醫(yī)院感染率、危重病人搶救成功率以及疾病譜排在前10位的病種，按年報(bào)送省兒科質(zhì)量中心辦公室。

9．臨床路徑和單病種質(zhì)量管理：以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則制定并執(zhí)行。護(hù)理質(zhì)量：

1．有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)院內(nèi)、院外專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測(cè)與治療基本技能，能獨(dú)立完成臨床工作。

3．臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前向家長(zhǎng)實(shí)行告知義務(wù)。

4．患兒佩戴腕帶，至少同時(shí)使用兩種方法核對(duì)患兒身份，確保對(duì)正確的患兒實(shí)施正確的操作；護(hù)理人員了解患者病情．主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確采集各種標(biāo)本。

5．特級(jí)護(hù)理措施具體，落實(shí)到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。床單元整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。

6．各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。7．熟練掌握各種急救技術(shù)，如吸痰、吸氧、CPR等技術(shù)。

8．熟練掌握各種急救儀器的使用，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等的使用、維護(hù)保養(yǎng)、簡(jiǎn)單故障排除；護(hù)士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。9．危重患者病情有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄，危重病人每班評(píng)估病情變化，有護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出NICU有記錄。

10．定期科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。

（七）感染控制與預(yù)防

1．加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。2．科室應(yīng)當(dāng)通過(guò)有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。

3．應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。

4．新生兒病室工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋；嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。

5．按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)對(duì)進(jìn)行分析并進(jìn)行整改。發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)時(shí)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。6．病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： ① 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。

② 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。③ 呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)

管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

④ 藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒

長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。⑤ 接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒（如霧化吸入器、面罩、體溫表、浴巾、浴墊等）。

⑥ 新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染

后及時(shí)更換，患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒。

⑦ 患兒使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干凈，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

7．醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)；診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)立即脫掉手套并洗手，確保醫(yī)療安全。8．配奶間環(huán)境設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，配奶間工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)消毒技術(shù)培訓(xùn)且符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

9．有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。10．有醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。

11．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

12．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

13．科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。14．有主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。

（八）不良事件和安全隱患管理

1．制訂并完善各類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，速有效應(yīng)對(duì)意外事件，確保醫(yī)療安全。

2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。

3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（V A P）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

4．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。5．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。6．防范與減少患者窒息、跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

7．應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。

（九）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期白查、評(píng)估、分析、整改。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。二．兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）

（一）布局

1．三級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)設(shè)置PICU，二級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院有條件可設(shè)置PICU，床位數(shù)應(yīng)占全院床位數(shù)的2-4%，每床使用面積不低于12m2，床間距大于1米，最少配備一個(gè)面積18-25m2單間病房或負(fù)壓病房，收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人。病房實(shí)行無(wú)陪管理模式，床位使用率在65-75%適宜，使用率超過(guò)80%則表明PICU的床位不能滿(mǎn)足臨床需要，應(yīng)考慮擴(kuò)大規(guī)模。

2．病房具備良好的通風(fēng)、采光條件，病房的功能設(shè)計(jì)及建筑裝飾均須符合PICU病房的基本要求，病區(qū)應(yīng)當(dāng)配備清潔和消毒設(shè)施，每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置l套洗手及干手設(shè)施，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。

3．病房設(shè)置醫(yī)療用房和醫(yī)療輔助用房，其面積比為1：1～1.5。醫(yī)療輔助用房包括醫(yī)師辦公室，護(hù)士工作站、治療室、配藥室、配奶室、儀器室、庫(kù)房、化驗(yàn)室、更衣室、清潔室、污物處理室、值班室、盥洗室，家屬接待室（內(nèi)設(shè)探視系統(tǒng)）等。醫(yī)護(hù)人員、病人家屬和污物、醫(yī)療垃圾均設(shè)置不同的進(jìn)出通道。

4．病房應(yīng)接近外科病房，并與手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等相鄰，方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。

（二）設(shè)施設(shè)備

1．病房設(shè)施：

要求安裝感應(yīng)式或腳踏式洗手設(shè)施，配備獨(dú)立控制室內(nèi)溫度（21-24℃）

和濕度（50-60%）的設(shè)施，安裝噪音檢測(cè)裝置及探視系統(tǒng)。2．診療設(shè)備：

（l）每個(gè)床單位的設(shè)備要求：

① 配備負(fù)壓吸引裝置、壓縮空氣及吸氧裝置，每個(gè)接口各2個(gè)，電源插座≥12個(gè)，兩路供電，醫(yī)療用電和生活用電分開(kāi)，最好配備高壓電源。② 配備不同型號(hào)復(fù)蘇囊、面罩、氣管插管導(dǎo)管、口咽氣道及鼻咽氣道。③ 輸液泵、靜脈推注泵各2～4臺(tái)。④ 多功能多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。

⑤ 三甲醫(yī)院應(yīng)該每床配備有創(chuàng)呼吸機(jī)或無(wú)創(chuàng)CPAP裝置1臺(tái)，二甲醫(yī)院可根據(jù)情況配備適當(dāng)數(shù)量呼吸機(jī)。（2）每個(gè)PICU單元配置的設(shè)備： ① 血?dú)夥治鰞x。② 微量血糖儀。③ 輻射式搶救臺(tái)1-2臺(tái)。

④ 床旁X線儀及X線屏蔽設(shè)備≥1組。⑤ 亞低溫治療儀及升降溫設(shè)備。⑥ 除顫儀。⑦ 防褥瘡床墊。⑧ 喉鏡。

⑨ 有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備。

⑩ 為便于轉(zhuǎn)運(yùn)，每個(gè)PICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)及便攜式監(jiān)護(hù)儀各1臺(tái)。

（3）選配設(shè)備（有條件者可選配如下設(shè)備）： ① 床旁B超儀（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。

② 床旁腦電圖機(jī)（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。③ 纖維支氣管鏡（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。④ 心電圖機(jī)（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。⑤ 兒童轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)及設(shè)備齊全的兒童專(zhuān)用搶救車(chē)。⑥ 持續(xù)血液凈化技術(shù)（本科有或院內(nèi)及時(shí)提供）。⑦ 帶高頻通氣或一氧化氮吸入治療的呼吸機(jī)。③ 呼氣末二氧化碳、代謝等檢測(cè)設(shè)備。⑨ 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀（BIS）。⑩ 體外膜肺。

（三）技術(shù)指標(biāo)

1、病人收治范圍：

① 兒童重癥感染并急性臟器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、腎功能不全等）。

② 重癥哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)。

③ 兒童急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、高血壓危象等。④ 電擊、溺水，急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、重大手術(shù)后及急性重癥胰腺炎。

⑤ 急性心肺腦復(fù)蘇、呼吸衰竭、ARDS、急性肝衰竭、急性腎衰、各型休克。

⑥ 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及其他嚴(yán)重代謝紊亂。⑦ 急性顱壓增高綜合癥、腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)。⑧ 糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。⑨ 其他需住PICU的重癥患者。

2、診療技術(shù)

基本技術(shù)

①心肺腦復(fù)蘇術(shù)。

②氣管插管術(shù)及機(jī)械通氣技術(shù)（常頻）。

③小兒危重病例評(píng)分及Glasgow Coma Scale（GCS）的應(yīng)用。④液體療法及亞低溫治療技術(shù)。⑤氧氣療法及無(wú)創(chuàng)CPAP技術(shù)。⑥心包穿刺術(shù)及胸、腹腔閉式引流術(shù)。⑦腸內(nèi)／腸外營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)。⑧兒科急診的轉(zhuǎn)運(yùn)。特殊技術(shù)

①機(jī)械通氣技術(shù)（高頻）及NO吸入治療技術(shù)。②床旁血液凈化技術(shù)。③纖維支氣管鏡技術(shù)。

④深靜脈／動(dòng)脈置管技術(shù)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。⑤危重患兒鎮(zhèn)痛／鎮(zhèn)靜技術(shù)。⑥顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。⑦電除顫及電復(fù)律術(shù)。⑧體外膜肺（ECMO）。

⑨對(duì)外科手術(shù)病人，PICU可以提供專(zhuān)科治療及護(hù)理。

（四）人員要求

1．PICU主任：

三級(jí)醫(yī)院PICU主任應(yīng)當(dāng)具有3年以上從事兒科急救、重癥專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)、至少1年P(guān)ICU專(zhuān)科培訓(xùn)的兒科副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)當(dāng)具有2年以上從事兒科急救、重癥專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)、至少半年P(guān)ICU專(zhuān)科培訓(xùn)的兒科中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師擔(dān)任。2．PICU醫(yī)師：

應(yīng)完成兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)PICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)一年以上，有高級(jí)生命支持培訓(xùn)資格認(rèn)證，能獨(dú)立處置急危重癥疾病能力的醫(yī)師（有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證）。轉(zhuǎn)科醫(yī)肝必須從事兒科工作2年后方可進(jìn)入PICU，輪轉(zhuǎn)時(shí)間半年為宜，最少3個(gè)月。3．PICU護(hù)士長(zhǎng)：

三級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有2年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)、1年P(guān)ICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任。二級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有2年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)、半年P(guān)ICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任。4．PICU護(hù)士：

PICU護(hù)士要相對(duì)固定，具有護(hù)士資格證書(shū)和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并有1年以上從事兒科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，PICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)1年并考核合格，掌握兒科常見(jiàn)重癥護(hù)理基本理論和技能者才能獨(dú)立上崗。5．醫(yī)護(hù)人員數(shù)量要求：

科室具備專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的PICU醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上；PICU護(hù)士與床位比為2.5-3:1。

6．PICU日常工作中可有部分轉(zhuǎn)科、進(jìn)修醫(yī)師，轉(zhuǎn)科醫(yī)師必須從事兒科工作2年后方可進(jìn)入PICU。PICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。

（五）科室管理

1．科室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

2．醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理，并有相關(guān)制度與程序。3．對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

4．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后才可上崗。5．對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。

6．有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

7．醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。

8．醫(yī)護(hù)人員每年對(duì)重癥醫(yī)學(xué)操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn)，促進(jìn)知識(shí)不斷更新。9．醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。10．醫(yī)師經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。1 1．依法執(zhí)業(yè)，健全并落實(shí)醫(yī)療核心制度。

12．科室設(shè)施、設(shè)備應(yīng)有專(zhuān)人定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。

13．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PICU的質(zhì)量控制和管理，醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)科室的管理，建立科室質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量過(guò)程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)對(duì)PICU診療不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（六）醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量：

1．PICU應(yīng)有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程進(jìn)行培訓(xùn)計(jì)劃，工作人員知曉相關(guān)崗

位職責(zé)和履職要求。

2．PICU有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．PICU的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，如小兒危重病例評(píng)分法和

Glasgow Coma Scale（GCS），疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6．轉(zhuǎn)入／轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90％。7．抗菌藥物合理使用率≥90%。

8．臨床質(zhì)量指標(biāo)報(bào)送制度：病床使用率、平均住院日、醫(yī)院感染率、危重病人搶救成功率以及疾病譜排在前10位的病種，按年報(bào)送省兒科質(zhì)量中心辦公室。護(hù)理質(zhì)量：

1．有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)院內(nèi)、院外專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測(cè)與治療基本技能，能獨(dú)立完成臨床工作。

3．臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前向家長(zhǎng)實(shí)行告知義務(wù)。

4．患兒佩戴腕帶，至少同時(shí)使用兩種方法核對(duì)患兒身份，確保對(duì)正確的患兒實(shí)施正確的操作；護(hù)理人員了解患者病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確采集各種標(biāo)本。

5．特級(jí)護(hù)理措施具體，落實(shí)到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。床單元整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。

6．各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。7．熟練掌握各種急救技術(shù)，如吸痰、吸氧、CPR等技術(shù)。

8．熟練掌握各種急救儀器的使用，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等的使用、維護(hù)保養(yǎng)、簡(jiǎn)單故障排除；護(hù)士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。9．危重患者病情有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄，危重病人每班評(píng)估病情變化，有護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出PICU有記錄。

10．定期科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。

（七）感染控制與預(yù)防

1．加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。2．科室建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析并進(jìn)行整改。發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

3．應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次10-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。

4．工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋；嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。

5．病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

① 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。

② 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。③ 呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

④ 輻射式搶救臺(tái)應(yīng)當(dāng)每日清潔，一人用后一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。

⑤ 接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒（如霧化吸入器、面罩、體溫表、浴巾、浴墊等）。

⑥ 患兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換，患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒。

⑦ 患兒使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干凈，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

6．醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌

操作技術(shù)；診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)

行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束

后應(yīng)當(dāng)立即脫掉手套并洗手，確保醫(yī)療安全。

7．配奶間環(huán)境設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，配奶間工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)消

毒技術(shù)培訓(xùn)且符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

8．有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。9．有醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。

10．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

11．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

12．科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染定期分析、評(píng)價(jià)，制定整改措施。13．有主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。

（八）不良事件和安全隱患管理

1．制訂并完善各類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，確保醫(yī)療安全。2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。

3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥

患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

4．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。

5．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。6．防范與減少患者窒息、跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

7．應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。

（九）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)

范。

4．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期白查、評(píng)估、分析、整改。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

第三篇：重癥監(jiān)護(hù)病房整改草案

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的醫(yī)院感染管理及整改方案

一、布局合理、分區(qū)明確、治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)有明顯標(biāo)志；室

內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)務(wù)人員入監(jiān)護(hù)區(qū)（室）應(yīng)更衣?lián)Q鞋、戴口罩、帽子，洗手、患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

三、時(shí)帶手套：。

1、地面消毒：采用濕拭清掃，用清潔劑拖地，每日1—2次：清除

地面的污穢和部分病原微生物；地面受到病原菌污染時(shí)用500mg/升含氯消毒劑，作用30分鐘，致病性芽孢菌污染用含有效氯1000—2000mg/l的含氯消毒液拖地或噴灑地面。

2、各類(lèi)物品表面的消毒：室內(nèi)用品如桌、椅、床頭柜等用品表面

受到病原菌污染時(shí)必須采取嚴(yán)格的消毒處理。如用2000mg/l的含氯消毒劑溶液擦拭或噴灑室內(nèi)各種物品表面。

3、其他表面的消毒：包括病歷夾、聽(tīng)診器、門(mén)把手、水龍頭、衛(wèi)

生間、便池等物表，這些地方容易受到污染，通常情況下，每天用清潔水或清潔劑擦抹刷洗處理，保持清潔。當(dāng)受到病原微生物污染時(shí)參照上述各類(lèi)物品表面的消毒方法進(jìn)行處理；

4、床單位消毒：包括病床、床墊、枕芯、毛毯、棉被、床單等，可采用床單位臭氧消毒器進(jìn)行處理。

四、加強(qiáng)室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，每天進(jìn)行空氣消毒，做好環(huán)境監(jiān)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，必要

測(cè)。

五、監(jiān)護(hù)區(qū)每張床使用面積不少于9.5m2，感染病人和非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人單間安置，診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)有相應(yīng)隔離措施，以控制交叉感染。

六、管理。

七、生。

八、加強(qiáng)抗感染藥物的臨床應(yīng)用管理，防止發(fā)生菌群失調(diào)；注意病人各種留置管路的觀察與護(hù)理，預(yù)防感染的發(fā)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)對(duì)各種儀器、用品等消毒滅菌加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。

九、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)更衣?lián)Q鞋、戴口罩、帽子。與病人接觸前洗手。

十、施。

十一、加強(qiáng)對(duì)各種儀器設(shè)備、物品等消毒滅菌，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、靜脈導(dǎo)管感染、尿路感染等發(fā)生。

1、消毒的程序：a:凡被甲類(lèi)傳染病病人，以及肝炎、結(jié)結(jié)核、艾

滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒，再清洗，使用前再按物品污染后危險(xiǎn)的種類(lèi)，選擇合理的消毒滅菌方法進(jìn)行消毒或滅菌；b:凡是嚴(yán)格保護(hù)性隔離病人擬用的物品均需滅菌；c: 凡是普通病人用過(guò)的物品，可先清洗后消毒。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離措

2、各類(lèi)物品的清潔與消毒方法：

a:接觸未破損皮膚的器具：血壓計(jì)袖帶若被血液體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用250—500mg/l含氯消毒劑浸泡30分鐘后，再清洗干凈，晾干備用；聽(tīng)診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒；腋下體溫表用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇或500—1000mg/l含氯消毒劑浸泡10—30分鐘后，清水沖凈、擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

b: 接觸未破損黏膜的器具清潔：如擴(kuò)陰器、開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板、肛表等器具，用后應(yīng)先清洗去污，擦干。最好一次使用，用后焚燒；耐高溫的器具用壓力蒸汽滅菌后，保存?zhèn)溆?；不耐高溫的器具在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇或500—1000mg/l含氯消毒劑浸泡10—30分鐘后，清水沖凈、擦干備用。

c:通過(guò)管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具：如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上：耐高溫的器具用壓力蒸汽滅菌；不耐高溫的可清潔后浸泡500—1000mg/l含氯消毒劑30分鐘后，清水沖凈、晾干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)螺紋管等器材必須每日消毒，用畢終末消毒干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

d:其它類(lèi)器具：熱水袋、冰袋無(wú)血液、體液污染時(shí)浸泡于250mg/l含氯消毒劑30分鐘后皂水洗凈晾干；治療車(chē)、換藥車(chē)：每日用250—500mg/l含氯消毒劑擦拭1—2次。

3、分枝桿菌、經(jīng)血傳播病原體污染器具：如分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽、肝炎病毒、艾滋病等病人污染的器具應(yīng)先用1000~2000/L的含氯消毒劑30一40分鐘后清水沖凈干后：①耐高壓的管道與引流瓶、開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板等可采用壓力蒸氣滅菌（最好使用權(quán)一次性用品）②不耐高壓的部分在預(yù)處理后再次浸泡在1000~2000/L的含氯消毒劑30一60分鐘，清水沖凈，涼干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。③有條件的醫(yī)院可直接放置在洗凈滅菌裝置內(nèi)清洗、消毒、滅菌依次完成，可有效的減少環(huán)境污染及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

第四篇：重癥監(jiān)護(hù)病房工作制度

重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度

1、科室設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)備定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢等工作。

2、所有儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好

使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修理，對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

3、高、精、稀缺儀器必須有專(zhuān)人操作使用、定期檢查，未經(jīng)技術(shù)

培訓(xùn)之人不得使用儀器。

4、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說(shuō)明卡，掛于儀器上。

5、定期清理呼機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)

備完好率100%。

6、儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)

審批后方能外借。

重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入病房后要按規(guī)定著裝，外出離開(kāi)病房時(shí)要換便裝。

2、入住重癥監(jiān)護(hù)室患者須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HbsAg等檢測(cè)，陽(yáng)性者須安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi)，分開(kāi)護(hù)理。

3、工作區(qū)域劃分要規(guī)范，明確清潔區(qū)，半污染區(qū)和污染區(qū)。

4、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作前后要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。接觸

病人污染物時(shí)要戴手套操作，操作后要立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和物品。

5、病房平時(shí)應(yīng)定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持環(huán)境清潔。

6、治療區(qū)和監(jiān)護(hù)病房每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，報(bào)告存檔。

7、治療室和各監(jiān)護(hù)區(qū)拖布、抹布應(yīng)分開(kāi)放置，標(biāo)記明確，用后置

于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘，清水沖凈，懸掛晾干。抹布應(yīng)一桌一布，用后置于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干備用。

8、監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)各種物體表面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭，地面濕

式清掃每日兩次，用500mg/L的含氯消毒劑拖地，當(dāng)墻面、地面、物體表面被HIV等傳染性病原體污染時(shí)，可用1000—2000mg/L的含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒。

9、一般診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，保持清潔。病人轉(zhuǎn)出或死亡后作終末消毒處理。

10、呼吸機(jī)管道、氧氣濕化瓶等定期更換，送中心供應(yīng)室消毒處理。

11、非一次性的診療用品和器械用后應(yīng)初消，再清洗后送中心供應(yīng)

室消毒處理；各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管等一次性物品不得重復(fù)使用。

12、各種引流液如無(wú)污染，可以直接倒掉。引流瓶或排泄物如有污

染或可疑污染，用1000mg/L含氯消毒溶液混勻后靜置30分鐘后倒掉。

13、被血液、體液、分泌物污染的各種服、被服等織物應(yīng)立即更換

裝入黃色塑料袋內(nèi)有明顯標(biāo)識(shí)。

14、醫(yī)療廢物和生活垃圾分開(kāi)放置。

15、醫(yī)療廢物的管理參照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度

1、呼吸重癥醫(yī)學(xué)科分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)，治療區(qū)內(nèi)有非手觸式流動(dòng)

水洗手及干手設(shè)施，治療車(chē)上備有快速手消毒劑，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積≥15㎡。

2、感染病人與非感染病人分開(kāi)放置。入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者均

應(yīng)進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HbsAg等檢測(cè)，陽(yáng)性者須安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi)，治療活動(dòng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

3、病房定時(shí)通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，每月進(jìn)行空氣、物表監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，4、工作人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)室要穿專(zhuān)用工作服、換鞋、戴帽子、口

罩、規(guī)范洗手，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及消毒隔離制度。醫(yī)護(hù)人員在診查病人前后均應(yīng)洗手或手消毒，接觸每一例病人或同一病人的不同部位均應(yīng)洗手或手消毒，各項(xiàng)診療操作要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，每季度對(duì)手、消毒液監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。

5、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)更衣?lián)Q鞋、、戴帽子、口罩，與病人接觸前應(yīng)洗手。

6、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)院感

染監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。

7、病床采取濕式清掃，一床一巾，床頭桌一桌一布，用后均須消

毒，保持床單、被套、枕套清潔，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更

換，病人轉(zhuǎn)科或死亡后床單元進(jìn)行終末消毒處理。

8、無(wú)菌物品與清潔物品分類(lèi)放置，使用的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品用

后毀型，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。病人用后的各種監(jiān)護(hù)儀器及醫(yī)療用品按規(guī)定消毒處理。

9、醫(yī)療廢物與生活垃圾分開(kāi)防放置，進(jìn)行無(wú)害化處理。

10、對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1、在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理和行政管理工作。

2、負(fù)責(zé)檢查了解本病房的護(hù)理工作，并參加指導(dǎo)危重、大手術(shù)后

及搶救病人的護(hù)理。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計(jì)劃的檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、隨同科主任和主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會(huì)診及大手術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)、疑難病例和死亡病例討論。

4、負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的政治思想工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任

心、改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。

5、組織本病房護(hù)理查房，積極開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。

6、組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機(jī)技術(shù)訓(xùn)練。

7、負(fù)責(zé)管理好病室，包括護(hù)理人員的分工，病房環(huán)境的整潔、安

靜、安全、各類(lèi)儀器、設(shè)備、藥品的管理。

8、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，并制定護(hù)師或有經(jīng)驗(yàn)有教學(xué)

能力的護(hù)士擔(dān)任帶教工作。

9、督促檢查護(hù)工、衛(wèi)生員、配膳員做好病人生活護(hù)理、飲食供應(yīng)、病區(qū)清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。

10、經(jīng)常聽(tīng)取醫(yī)療、護(hù)理、飲食等方面的意見(jiàn)，研究改進(jìn)病房的管

理工作。

第五篇：重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作制度

ICU護(hù)理工作制度

1、護(hù)理工作基本要求

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

（2）有完整的特護(hù)記錄，詳實(shí)記錄病人的病情變化。

（3）重癥病人的生活護(hù)理均由護(hù)士完成。

（4）隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

2、護(hù)理交接班要求

（1）每班必須按時(shí)交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。

（2）嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，應(yīng)立即查證。

（3）交班內(nèi)容及要求：①交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。②特殊情況（如儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。③晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)可安排講評(píng)、提問(wèn)及講課，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注意改進(jìn)的問(wèn)題，一般不超過(guò)15分鐘。

3、護(hù)理查對(duì)制度

（1）對(duì)無(wú)法有效溝通的病人應(yīng)使用腕帶作為病人的識(shí)別標(biāo)志，腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。①給藥時(shí)查對(duì)藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史。如病人提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。②醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽名。若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。③認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對(duì)時(shí)間及人員要求。④搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿，以便查對(duì)。

4、病人轉(zhuǎn)科（院）制度

（1）病人需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療時(shí)，由醫(yī)生向家屬交代病人病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

（2）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前病人評(píng)估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的主班護(hù)士。①檢查病人護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。②檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔、無(wú)壓瘡。③檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管、換管日期、時(shí)間、傷口敷料保持干燥清潔。④檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)識(shí)清楚。⑤備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。⑥向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

（3）根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)生、護(hù)士陪同。

（4）轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人的病情變化，保證各種管路通暢。

（5）到達(dá)新科室（院）后，認(rèn)真與該科（院）的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫(xiě)交接記錄。

5病人外出檢查制度

（1）根據(jù)下達(dá)醫(yī)囑，在檢查前評(píng)估病人病情，并進(jìn)行記錄。

（2）檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

(3)根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（包括心理護(hù)理），必要時(shí)備好搶救藥物及用物。

（4）在離開(kāi)ICU前認(rèn)真核對(duì)，包括核對(duì)醫(yī)囑、病人識(shí)別標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目及部位

無(wú)誤，與清醒病人進(jìn)行有效溝通，安撫病人的緊張情緒。

（5）在檢查過(guò)程中需認(rèn)真觀察病人的病情變化、意識(shí)狀態(tài)、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運(yùn)行。

（6）如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

（7）檢查完畢返回ICU后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。

6、儀器設(shè)備管理制度

（1）所有儀器應(yīng)分類(lèi)妥善放置，專(zhuān)人管理，正確使用。

（2）保證各種儀器正常使用，定期檢查、清點(diǎn)、保養(yǎng)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修理。

（3）保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識(shí)。

（4）儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門(mén)協(xié)調(diào)調(diào)配。

（5）科內(nèi)應(yīng)定期對(duì)員工進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見(jiàn)故障排除方法等，做到熟練掌握。

（6）醫(yī)院設(shè)備科對(duì)ICU搶救用主要儀器應(yīng)及時(shí)維修，定期檢測(cè)并有相關(guān)記錄。

7.搶救物品管理制度

（1）搶救物品有固定的存放地點(diǎn)，定期清點(diǎn)并登記。

（2）搶救用品應(yīng)保持隨時(shí)即用狀態(tài)，定期進(jìn)行必要的維護(hù)檢查并有記錄。

（3）搶救用品使用后應(yīng)及時(shí)清潔、清點(diǎn)、補(bǔ)充、監(jiān)測(cè)、消毒，處理完畢后放回固定存放處。

（4）搶救用品出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)送檢維修，或及時(shí)領(lǐng)取。

（5）搶救用品在進(jìn)行維護(hù)檢查時(shí)、檢查后或消毒時(shí)均有明顯的標(biāo)識(shí)。

（6）嚴(yán)格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對(duì)高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放、標(biāo)識(shí)明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范。

8.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（2）文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字之上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

（3）眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整不空項(xiàng)、清楚、無(wú)涂改。

（4）護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑簽字筆書(shū)寫(xiě)。

（5）記錄內(nèi)容：①病人的生命體征、主訴及護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效果。②手術(shù)病人要肌瘤手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。③詳細(xì)記錄各種管道名稱(chēng)、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

（6）生命體征至少每小時(shí)記錄1次。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

（7）記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及病人的反映情況。

（8）搶救后6小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。

（9）專(zhuān)科觀察記錄遵循規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

9.告知制度

（1）主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)將自己的姓名主動(dòng)告知病人。

（2）特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行相關(guān)特殊診治。

（3）有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如副作用、可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

（4）從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，均應(yīng)向其家屬解釋清楚。

10.護(hù)士緊急替代制度

（1）科內(nèi)備好護(hù)士聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護(hù)士休息期間做好隨時(shí)備班準(zhǔn)備。

（2）科內(nèi)護(hù)士因疾病等原因須休假時(shí)，應(yīng)提前與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，以便進(jìn)行班次的調(diào)整。

（3）如遇重大搶救，護(hù)士需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)理部并請(qǐng)求人員支援。

（4）護(hù)理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。

11.病人意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案

見(jiàn)意外事件緊急處理預(yù)案流程——?dú)夤懿骞懿∪艘馔獍喂芟嚓P(guān)內(nèi)容。

12.ICU呼吸機(jī)突然斷電應(yīng)急預(yù)案

（1）迅速判斷確認(rèn)，立即斷開(kāi)呼吸機(jī)管路與病人氣管插管的連接，并使用簡(jiǎn)易呼吸器對(duì)病人進(jìn)行人工呼吸。

（2）通知醫(yī)生，護(hù)士與醫(yī)生合作進(jìn)行必要處置。同事觀察病人病情變化。

（3）重新檢查呼吸機(jī)電源是否連接好，必要時(shí)通知相關(guān)科室維修。

（4）重新啟動(dòng)或更換呼吸機(jī)。

（5）做好護(hù)理記錄。

心臟科重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）護(hù)理工作制度

1.病區(qū)監(jiān)護(hù)室在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

2.保持監(jiān)護(hù)室整潔、舒適、安全、案件，避免噪音，不得在室內(nèi)大聲喧嘩。

3.保持監(jiān)護(hù)室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意每日至少通風(fēng)兩次，每次不少于30分鐘。

4.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病房?jī)?nèi)打手機(jī)，不得在監(jiān)護(hù)室內(nèi)吃東西。

5.病人住院期間必須穿病號(hào)服，除必需生活用品外，不得存放過(guò)多物品。

6.床位和物品擺放規(guī)范，病床和所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護(hù)急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，儀器、物品使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。

7.急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)常備不懈，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、填充，做到有備無(wú)患。

8.報(bào)警信號(hào)就是呼救，醫(yī)護(hù)人員聽(tīng)到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號(hào)，恢復(fù)常態(tài)。

9.護(hù)士的工作站是設(shè)在病人床旁，除工作需要需暫時(shí)李靠病人外，護(hù)士不允許離開(kāi)病人。

10.做各種操作前后要注意吸收，病人使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用。

11.遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)與其他病人隔離，有條件時(shí)應(yīng)安置在單間隔離病房，專(zhuān)人護(hù)理。

12.護(hù)士交接班必須在病人床旁，接班護(hù)士確定無(wú)問(wèn)題后，交班護(hù)士方可離開(kāi)病房。

13.與醫(yī)療護(hù)理無(wú)關(guān)人員限制出入，監(jiān)護(hù)室外公示家屬探視制度。