第一篇：外傷后誤診誤治死亡5例醫(yī)療糾紛分析

【關(guān)鍵詞】外傷；誤診；誤治；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】d919．4；r6

41【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)02—0087—0

2外傷后又有診治失誤的醫(yī)療糾紛案例是法醫(yī)學鑒定、醫(yī)療

事故鑒定及審判或調(diào)處的一大難點和重點?，F(xiàn)報告5例，并就

其誤診誤治的原因、事故責任等進

行簡要分析。

案 例

【案例1】 某男，31歲，農(nóng)民。某日下午2時30分橫穿馬路

時被微型面包車撞傷，當時無昏迷，訴左胸部疼痛，送某醫(yī)院就

診，透視未見異常，被給活血化瘀藥物治療；5時17分，仍覺不

適，左腹疼痛，再次就診，拍胸片未見異常。開藥后讓其回家休

息。當晚睡覺時反復翻動，并發(fā)出哼聲。5日晨5時許，同房間

民工發(fā)現(xiàn)其死亡。尸檢見左肘關(guān)節(jié)有4 cm×2 cm創(chuàng)口；左第10、11肋腋前線處肋間肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔積血及凝血

塊共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皺縮，臟面有5處破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其間有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

塊，小者1．3 cm×1．7 cm。鏡檢見脾重度貧血，多發(fā)性小血腫形

成，周圍有較多的中性粒細胞反應性浸潤；未見細小動脈硬化、血管畸形、寄生蟲病等病變。病理診斷：左肘關(guān)節(jié)皮膚裂創(chuàng)；左

第10、11肋腋前線處肋間肌出血：腹腔積血及凝血塊2 500 ml；

脾破裂出血并多發(fā)性小血腫形成。鑒定結(jié)論為外傷性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40歲，個體屠夫。某日晨3時騎自行車摔

倒時被車把頂傷左上腹部，當時感腹痛，到某市醫(yī)院就診，經(jīng)對

癥處理后囑回家休息，不適隨診。因癥狀無好轉(zhuǎn)，于當天上午復

診，b超示脾破裂、腹腔積液。即被收入院，并于下午1時行剖腹

探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血2 000 ml、脾破裂，行脾切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)

過順利。但術(shù)后血壓逐漸下降，搶救無效于晚上9時死亡。尸

檢見尸體呈貧血貌，腹腔內(nèi)有血性液體2 500 ml，脾窩處有凝血

塊500 ml，各器官貧血。鑒定為急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53歲，保衛(wèi)干部。某月9日在辦公室上班

時被人刺傷右手和右上腹部。急送某醫(yī)院，診斷為右前臂貫通

創(chuàng)、右上腹部刺創(chuàng)、急性失血性休克，給予清創(chuàng)縫合，保守治療6

天后，于14日再行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見肝右葉、結(jié)腸肝曲破裂。

并有腹膜炎，行結(jié)腸修補術(shù)。但術(shù)后持續(xù)昏迷，病情日漸惡化，搶救無效于24日死亡。尸檢見腹膜、腸系膜、腹腔器官之被膜

有較多的炎性滲出物和膿苔樣物附著，并有急性脾炎、支氣管肺

炎、肺曲菌病和肺小膿腫形成。鑒定為外傷致腹壁貫通創(chuàng)、肝右

葉、結(jié)腸肝曲破裂后。發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，致膿毒血癥和多

器官感染，終因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36歲，小學教師。某月23日晚11時許在街道天橋行走時被人誤刺前額及胸背部，被急送某醫(yī)院，檢查見

前額有一2．5 cm皮膚創(chuàng)口，深達顱骨；右肩胛部有5 em創(chuàng)口，與

右胸腔相通；血壓50／30 mmhg。經(jīng)清創(chuàng)縫合后急行開胸探查

術(shù)、右上肺葉修補術(shù)，并以“右上肺裂傷、開放性血氣胸、失血性

休克、頭皮裂傷”收入院。手術(shù)順利，但術(shù)后病情不穩(wěn)。24日出現(xiàn)

癲癇樣大發(fā)作一次，時訴頭痛、胸悶，被診斷為外傷性癲癇。28

日開始出現(xiàn)精神癥狀，29日神志不清，四肢持續(xù)抽動，搶救無效

于30日凌晨3時40分死亡。尸檢見前額部創(chuàng)口穿破顱骨、硬腦

膜至右額極，其腦組織創(chuàng)口長1．4 cm，深1．6 citi，創(chuàng)內(nèi)有小凝血

塊，周邊腦組織點狀出血；腦底有較多黃白色粘稠的膿液約20

ml；鏡檢見蛛網(wǎng)膜下腔有大量以中性粒細胞為主的炎性滲出物

聚積，亦見纖維素滲出，腦實質(zhì)淤血、水腫，圍血管性浸潤多見。

右肺表面有少量黃白色滲出物附著。下葉后側(cè)面有一長1．6 cm、深1．4 cm的創(chuàng)口。病理診斷：開放性顱腦損傷，前額部顱骨貫通

創(chuàng)，右額極腦組織刺創(chuàng)，并發(fā)急性化膿性腦膜炎，腦淤血水腫；右

背部胸壁貫通創(chuàng)，右肺下葉刺創(chuàng)并發(fā)化膿性纖維素性胸膜炎，融

合性支氣管肺炎，肺淤血、水腫；右心室及室間隔心內(nèi)膜下條紋

狀出血；門脈性肝硬變，肝細胞灶性壞死；腎淤血；脾淤血。鑒定

為開放性顱腦損傷(刺創(chuàng))致嚴重顱內(nèi)感染，又并發(fā)全身感染而

死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

【案例5】 某女，42歲，下崗工人。某年10月29日不慎在家中從2樓摔下，當即感腰痛、雙下肢

無力，但活動尚可，在當?shù)?/p>

醫(yī)院被對癥處理后，于11月1日到某市醫(yī)院就診，ct檢查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后術(shù)前檢查見腰痛，雙下肢

無力，活動障礙，大小便功能障礙。13日上午在全麻下行l(wèi)l椎

板減壓、脊髓探查、骨折復位及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見u

水平硬脊膜破裂，神經(jīng)纖維外露，椎體后

下緣壓迫明顯。術(shù)后行

常規(guī)抗炎、康復治療。24日出現(xiàn)腹瀉、大小便失禁，經(jīng)內(nèi)科會診

為腸炎，予對癥治療。26日下午5時許，患者突發(fā)精神差，口唇

發(fā)紺，血壓未測及。急請內(nèi)、外科會診，考慮為休克，原因待查，給以吸氧、心電監(jiān)護及對癥治療；晚6時10分嘔吐胃內(nèi)容物一

次；8時40分在行右下肢靜脈切開術(shù)中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，搶救無效，于9時死亡。11月7日血常規(guī)：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常規(guī)無特殊。11月26日血常規(guī)：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化檢查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸檢見雙上肢有8處注射針

眼；右內(nèi)踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一長16．5 cm 條狀

手術(shù)切口，縫合20針。右大腿根部有兩處疤痕，大者2．5 cm×

2cm。頸胸段脊柱未見異常。第一腰椎上下有兩對螺釘鋼條固

定，周圍無出血或血腫；骨折相應處硬脊膜有一條2．3 cm 長裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及鏡檢未見損傷。胃和小

腸肉眼觀及鏡檢未見明顯異常。結(jié)腸重度水腫．腸壁增厚，粘膜

面可見大小不等的小潰瘍和出血點，以乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸為重。

鏡檢見乙狀結(jié)腸部分粘膜壞死脫落，潰瘍形成，部分粘膜面有較

多的纖維素和炎性細胞滲出，粘膜下層重度水腫，腸壁各層均見

較多以中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，以粘膜下層為重；其他結(jié)

腸均有類似病變，但程度較輕。病理診斷：l1椎板減壓、脊髓探

查、骨折復位及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后；急性重癥潰瘍性結(jié)腸

炎，并發(fā)輕度腹膜炎；腹腔積液900 ml、胸腔積液500 ml；肝細胞

輕度水變性、脂肪變性并輕度出血壞死；急性脾炎；腎淤血，近曲

小管上皮細胞輕度水變性；腦輕度淤血，水腫；二尖瓣輕度狹窄，心肌間質(zhì)輕度淤血；腎上腺皮質(zhì)細胞脂質(zhì)重度缺失，散在小灶性

出血壞死。鑒定排除手術(shù)失誤致死的可能，為患急性重癥潰瘍

性結(jié)腸炎，并發(fā)感染中毒性休克而死亡。

討 論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上和日常生活中很常見，但由于外傷發(fā)生的原

因、地點和受傷的部位、數(shù)目及其程度不同，因而對傷者的影響

和危害性明顯不同。作為臨床醫(yī)生，既要掌握外傷的一般知識

和規(guī)律，又要對每例外傷的特殊性有所認識和重視。因此檢查

外傷既要全面，又必須有重點。外傷后誤診的主要原因，一是檢

查不全面而漏診。檢查時只注意某一部位或某一方面而忽視了

另一(些)部位或方面。如例1是因車禍受傷，本應考慮到損傷的嚴重性。但醫(yī)生根據(jù)傷者胸痛的自訴，僅對胸部作胸透檢查；

當再次就診時又只作胸部拍片，而未對腹部做進一步的檢查。

使脾破裂、腹腔積血這樣常見而重要的損傷沒有及時被發(fā)現(xiàn)而

貽誤救治時機。二是檢查不全面徹底而誤診。只對傷者做一般

檢查，而未認真深入檢查，直至明確診斷。如例3的右上腹被刺

傷后只作一般的外表檢查，雖然試探了創(chuàng)腔，但不準確，沒有探

明是貫通創(chuàng)，更未發(fā)現(xiàn)肝右葉和結(jié)腸肝曲破裂，故未手術(shù)治療。

例4在治療了胸部損傷，出現(xiàn)頭疼、抽搐后，未對頭部進行詳細

檢查而誤診為外傷性癲癇，因而未能對癥治療。

二、外傷后誤治的原因

一是因誤診而誤治，如上述例1因未發(fā)現(xiàn)脾破裂、腹腔積血

而沒有對其進行手術(shù)處理；例3因沒有查明貫通創(chuàng)并有肝、結(jié)腸

破裂而誤認為僅是一般的外表損傷，故未及時手術(shù)處理肝和結(jié)

腸破裂。

二是只治療某一方面而忽視了其他方面，或者說只治療其

一而不及其他。如例4的頭、胸部均被刺傷，雖然當時必須緊急

處理胸部，但理應繼續(xù)對頭部損傷進行檢查和處理，但從入院至

出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征時，甚至到死亡前均未進一步檢查

和治療頭部損傷及顱內(nèi)感染，而誤診為外傷性癲癇，失去了最后的搶救良機。本例兩處創(chuàng)傷僅注意其一，而忽視了對另一創(chuàng)傷

法律與醫(yī)學雜志2004年第11卷(第2期)的檢查處理，是其發(fā)生誤診誤治的主要原因。例5腰椎骨折的診斷和手術(shù)無誤，但卻忽視了疾病因素，特別是出現(xiàn)了與其損傷

無關(guān)的腸道癥狀后，也未及時檢查，進行相應處理，從而錯過了

治療、搶救時機。本例進一步說明，外科醫(yī)生不僅僅要做好外科的本職工作，還應時刻注意非外科疾病的檢查、診斷和治療。

三是外科手術(shù)本身的失誤，此或是手術(shù)時損傷有關(guān)器官、組

織和血管，抑或?qū)κ中g(shù)應該進行處理而未作及時有效的處理。

如例2在明確脾破裂、腹腔積血行剖腹探查、脾切除術(shù)后，當天

發(fā)生腹腔內(nèi)急性失血性休克死亡。特別是當該病人術(shù)后血壓持

續(xù)下降、未能有效控制時，沒有對腹部及手術(shù)情況及時檢查和處

理，僅靠輸血、輸液無力挽救其生命。因此，外科醫(yī)生對病人術(shù)

后的觀察、處理極為重要。

四是手術(shù)時機選擇不當，有時可能無須手術(shù)，有時可能因手

術(shù)過晚而錯失搶救時機。如例3在開始尚未發(fā)現(xiàn)腹壁有貫通

創(chuàng)，暫時保守治療尚可。但后來出現(xiàn)明顯的腹膜刺激癥。本應及

時手術(shù)而未行手術(shù)治療，從而錯過了最后搶救時機。到傷后第6

天再行剖腹探查則為時已晚，故手術(shù)后持續(xù)昏迷直至死亡。如

果在受傷當天發(fā)現(xiàn)肝和結(jié)腸破裂并進行手術(shù)修補，完全有可能

治愈。這說明臨床醫(yī)生把握手術(shù)時機的重要性。

三、事故責任分析

本文5例均是外傷后住院期間發(fā)生死亡，且5例均進行了手

術(shù)治療。雖然都有外傷在前，每例情況又各不相同，但綜合分析

醫(yī)療機構(gòu)都應負不同程度的責任。

例1雖然是車禍在先，但主要損傷是脾破裂出血。由于醫(yī)

務(wù)人員未檢查、發(fā)現(xiàn)并及時處理較易救治的損傷，終因急性失血

性休克而死亡。應負部分責任。

例2在騎自行車摔倒時被車把頂傷右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除術(shù)后，仍因腹腔內(nèi)持續(xù)出血致急性失

血性休克死亡。應負大部分責任。

例3在辦公室被他人刺傷右上腹部入院后未檢查出是腹壁

貫通創(chuàng)、肝和結(jié)腸破裂，給予保守治療，甚至在出現(xiàn)手術(shù)指征后

也未進行手術(shù)處理，而發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，進一步發(fā)展為膿

毒血癥和全身多器官感染而死亡。應負部分責任。

例4被人誤刺頭和胸部，醫(yī)院僅對胸部做了處理而未對頭

部損傷做進一步的檢查、處理，最后因開放性顱腦損傷致嚴重顱

內(nèi)感染，又并發(fā)全身感染而死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。可見院

方也應負部分責任。

例5的發(fā)病雖然與醫(yī)院的診治無直接關(guān)系，但作為急性腸

炎這樣的疾病最后因未發(fā)現(xiàn)和及時有效治療而死于中毒性休

克，也與院方治療失誤有一定的關(guān)系，故應負小部分責任。

四、檢驗鑒定時的注意事項

外傷后發(fā)生的死亡，雖然外傷是因，但并非傷后必然死亡。

由于醫(yī)院誤診誤治，使本可得到及時有效的救治而失去或延誤

了搶救時機，最終發(fā)生死亡。因此，要查明死因和相關(guān)責任，首

先必須全面系統(tǒng)地進行尸檢，查清損傷和疾病情況及其因果關(guān)

系。鑒定時，不能因外傷在先而開脫院方的責任，也不能因有一

定的診治失誤而將責任全部推向醫(yī)院。要判明診療措施是否得

當，認真仔細地分析損傷和誤診誤治對機體的影響及其在死亡

中所起的作用，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，從而為正確調(diào)處和審

判這類案件提供客觀、公正、實事求是的科學依據(jù)。

(收稿：2003一o9—12)

第二篇：胸主動脈夾層動脈瘤破裂誤診誤治1例分析

【關(guān)鍵詞】夾層動脈瘤；誤診誤治；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】r654。3；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主動脈夾層動脈瘤破裂臨床上極為少見，容易誤診

誤治，又因病情進展迅猛，極易導致病人在未診斷清楚前死

亡。本文報道一例胸主動脈夾層動脈瘤

破裂的患者，因醫(yī)

院錯誤的診治，在未查清病因前連續(xù)使用強痛定，導致患者

死亡的案例，并就醫(yī)療過失要點進行討論。

案情簡介

2002年某月上午9時許，某縣婦女劉某無任何誘因突

然出現(xiàn)背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性，立即到當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院

就診，接診醫(yī)院大夫見病情嚴重，當即建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就

診。并于當日13時被送往某市一退休中醫(yī)開辦的腦病專

科醫(yī)院，接診者為該退休中醫(yī)。在b超、胸腹聯(lián)透、頭顱

ct、心電圖等輔助檢查未見異常的情況下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痙止痛無效的情況下，肌注強痛定，病人癥狀緩解。當日晚上12時許，患者再次

出現(xiàn)劇痛，值班大夫(該院聘某衛(wèi)校畢業(yè)生，無行醫(yī)執(zhí)業(yè)證)

下醫(yī)囑，肌注強痛定i00 mg，病人癥狀緩解。并囑患者及家

屬等天亮上班再行處理。以后分別于凌晨4點、5點又兩次

肌注強痛定各i00 nag，讓病人堅持一下，等天亮8點上班來

人再說。6時家屬發(fā)現(xiàn)病人臉色不對，急叫值班醫(yī)生，經(jīng)搶

救無效病人死亡。病人住院到死亡歷時l8個小時左右。

病歷資料摘錄：2002年某月某日9時，患者無任何誘因

突然出現(xiàn)背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性，不緩解，隨后出現(xiàn)

上腹部疼痛(疼痛性質(zhì)患者描述不清)。立即就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)

醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院治療，遂轉(zhuǎn)入我院治療。患者發(fā)病以來精神

差，未進飲食，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：一般情

況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容，被動體位。查體尚合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，表淺淋巴結(jié)未觸及腫

大，頭顱五官端正，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等

大等圓，光反射靈敏，耳鼻口未見異常，頸軟無抵抗，甲狀腺

不大，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟。

上腹部壓痛(+)，反跳痛(一)，叩診呈鼓音。移動性濁音

(一)，腸鳴音弱，脊柱四肢未見異常，生理反射存在。病理反

射未引出。輔助檢查：腹部b超：未見異常；胸腹聯(lián)透：未見

異常；頭顱ct：未見異常；wbc：9．7×i0 ／l：心電圖示：正

常心電圖。鑒別診斷：消化性潰瘍急性穿孑l，多有消化道潰

瘍病史，突然發(fā)病，劇烈腹痛，且有腹肌板樣強直，肝濁音區(qū)

消失，x線腹透膈下游離氣體，本患者不考慮此??；急性腸

梗阻，有陣發(fā)性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音。便秘和不能

排氣，x線平片示腸梗阻征象，本例可排除此病。治療計

劃：(i)內(nèi)科疾病護理常規(guī)，i級護理；(2)解痙鎮(zhèn)痛；(3)抗

炎、補液；(4)xf癥支持處理。

法醫(yī)檢驗所見：死者女性。雙瞳等大等圓，口鼻內(nèi)無異

物，頭面部未見損傷。右手背及左右肘部可見注射針眼及

周圍青紫，體表未檢見其他損傷。剖檢胸設(shè)腔：腹腔內(nèi)臟器

位置正常，未見有損傷、出血。左胸腔內(nèi)可見淡紅色血水。

深層有大量凝血塊，共計約i i00 ml，左肺萎陷縮小?？v隔

上方呈青紫色，略增寬。心包內(nèi)未見出血。主動脈根部漿

膜下可見青紫出血，與縱隔內(nèi)出血相連。將縱隔心肺及主

動脈胸段全部取出，縱向切開主動脈各段至根部，按血流方

向剖開心臟，心臟結(jié)構(gòu)未見異常，主動脈內(nèi)壁未見明顯異

常?？v隔上段內(nèi)可見大量積血。以主動脈弓后方為集中，全部組織固定送病理檢驗。病理檢驗報告：(i)胸主動脈壁

內(nèi)可見小鈣化灶，肌層與外膜間可見大量出血(夾層動脈

瘤)；(2)左肺充血、水腫伴彌漫性代償性肺氣腫；(3)心肌細

胞部分代償性肥大伴水腫。根據(jù)尸檢及病理檢驗所見，說

明死者生前患有主動脈夾層動脈瘤，系因夾層動脈瘤破裂

引起縱隔出血、胸腔積血致失血性休克呼吸功能障礙而死

亡。

討論

一、醫(yī)療機構(gòu)未能有效履行轉(zhuǎn)院義務(wù)

轉(zhuǎn)院條件：(i)患者的疾病屬于醫(yī)生專門領(lǐng)域之外：(2)

醫(yī)生對患者的診療能力不充分或不具備；(3)轉(zhuǎn)院對患者將

發(fā)生非常明顯的改善效果；(4)轉(zhuǎn)院在可能運送的距離之

內(nèi)；(5)經(jīng)患者同意；(6)具備安全轉(zhuǎn)院的條件。本例證實患

者為胸主動脈夾層動脈瘤，從急診病情特點來看。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)

院無法醫(yī)治的情況下，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院是明智之舉。但是鄉(xiāng)

第三篇：外傷后腎萎縮醫(yī)療糾紛的思考

【摘要】病人腹部外傷后，診斷為腹內(nèi)閉合性損傷，緊急手術(shù)后確診為肝門裂傷，肝腎韌帶、肝結(jié)腸韌帶撕裂傷，后腹膜血

腫。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。八個月后復查時發(fā)現(xiàn)右腎萎縮。患者認為其腎萎縮與醫(yī)療行為有關(guān)，要求醫(yī)院經(jīng)濟賠償。經(jīng)司法鑒定

確認，病人右腎萎縮、功能受損與醫(yī)院的診療失誤有關(guān)系。法院判決認為醫(yī)療機構(gòu)應承擔賠償責任。醫(yī)療機構(gòu)應當

從本案中接

受深刻教訓，認真書寫病歷，完善注意和告知義務(wù)。同時作者在討論時還提出，司法鑒定不能完全代替醫(yī)療事故鑒定，法官在使用自由裁量權(quán)時，對本案還應當考慮醫(yī)療水平原則和病情緊急性原則。

【關(guān)鍵詞】外傷；腎萎縮；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】r69

2【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)04—0255—0

3診療情況

李某，男，28歲。2001年9月23日被機動三輪車

撞倒后軋傷腹部，收住某市中醫(yī)院(縣級，以下同)，當

時感到腰腹部劇烈疼痛。查：t36-3℃ ．p80次／分．r 18

次／分，bp120／75mrnhg。痛苦貌，被動體位，腹軟，臍

平面壓痛，肝區(qū)叩痛，肝未觸及，腸鳴音低．無移動性

濁音，脊柱壓痛，未及骨折感，腰椎ct掃描未及異常。

臨床診斷：腰腹閉合性損傷。2001年9月24日9時40

分，查腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，以右下腹為主，經(jīng)

腹穿抽出不凝血。b超示：下腹部有少量液性暗區(qū)．符

合腹內(nèi)閉合性損傷。行剖腹探查術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：切開后

鞘及腹膜，見腹腔內(nèi)較多積血，吸出積血后．探查肝結(jié)

腸韌帶撕裂，右側(cè)腹膜大血腫，延長切口后加右側(cè)緣

下切口，長約6 cm，見肝腎韌帶撕裂．較多滲血，探查

膽、脾、胃、小腸、結(jié)腸、膀胱未見異常，擬行撕裂傷修

補術(shù)? ?術(shù)后診斷：(1)肝門裂傷；(2)肝腎韌帶、肝結(jié)

腸韌帶撕裂傷；(3)后腹膜血腫。術(shù)后10天拆線，部分

切口愈合差，經(jīng)換藥而愈。多次要求做ct復查，醫(yī)生

認為不需要做ct。2001年10月28日去某市醫(yī)院(縣

級，以下同)做ct，復查肝撕裂傷手術(shù)后愈合情況，ct

報告為肝臟愈合良好。掃描層內(nèi)兩側(cè)腎臟未見異常。

2001年11月8日出院。2002年6月6日在某市醫(yī)院

復查，b超顯像報告：左腎大小形態(tài)正常，右腎區(qū)可及

4．9 cm×3．1 cm的非均質(zhì)回聲區(qū)．邊界不規(guī)則?？紤]：

右腎萎縮。20o2年6月7日某省醫(yī)院二維及彩色多普

勒超聲報告：右側(cè)腎臟體積縮?。笮?．7 cm x 4．

2(3／／1。2002年6月10日某省放射性核素顯像報告：提示

左腎功能大部分正常，右腎功能重度受損。某省醫(yī)院

門診證明：右腎萎縮．右腎功能重度受損。預計需行腎

切除術(shù)、有關(guān)檢查及手術(shù)費用約計1萬元；可行腎臟

移植術(shù)，費用15萬元。李某拿著診斷證明和有關(guān)檢查

報告，把市中醫(yī)院和市醫(yī)院告上法庭，理由是右腎萎

縮與市中醫(yī)院手術(shù)有關(guān)．要求做ct檢查．醫(yī)生拒絕做

ct，不能及時發(fā)現(xiàn)右腎病變，導致了右腎萎縮；市醫(yī)院

做ct，右腎已明顯萎縮，還報告雙腎未見異常，使右腎

更加失去治療機會。要求經(jīng)濟賠償。從此引發(fā)了長達

3年的醫(yī)療糾紛。

司法鑒定

患者申請某司法鑒定中心鑒定．司法鑒定人員認

為：

1．李某被機動三輪車撞倒后，因腰腹劇痛入院。

人院后為盡快明確診斷．擬定治療方案，在腰椎ct排

除了脊柱外傷情況下。應考慮其他臟器外傷的可能

性．如腎臟位于腰部脊柱兩側(cè)腎窩內(nèi)，腰腹部較大外

力作用較易傷及。因此應做腹部檢查，了解腎是否創(chuàng)

傷．腎皮質(zhì)是否完整，腹部血腫的大小、血腫與周圍組

織的關(guān)系及其影響。同時，了解其他臟器有無損傷，為

診斷提供依據(jù)。

2．術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜巨大血腫時，應尋找

出血原因．大血腫對周圍組織器官的壓迫情況，周圍

組織及器官是否合并損傷，這些都是探查不能忽略的問題．不能僅滿足于有無血尿及b超的檢查，否則就

【作者簡介】張關(guān)生(1953一)，男，漢族，山東肥城人，本科學歷，主任醫(yī)師，山東省肥城市人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室主任。從事醫(yī)療糾紛的研

究。tel：+86—538-3212864—3062 ： email：zgsaz@126．corn

· 256 ·

會留下不可彌補的過失。

3．根據(jù)受傷部位及術(shù)后對臟器情況了解，傷者術(shù)

后要求做腹部ct檢查，并不過分，起碼將獲取的資料

可與今后的檢查做比較分析，為臨床提供有價值的資

料和診

斷信息，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時治療。

4．市醫(yī)院ct片上觀察，右腎大小、形態(tài)與左腎對

比有明顯差異．應將這一檢查信息如實提示給臨床，由臨床決定是否進一步檢查診斷，防止病變進一步的發(fā)展。

綜上所述：市中醫(yī)院，術(shù)前未做必要的檢查、術(shù)中

探查不到位與右腎萎縮之間有部分過失；市醫(yī)院有少

部分過

失。

市中醫(yī)院和市醫(yī)院不服以上鑒定結(jié)果，向另一司

法鑒定中心申請鑒定，該司法鑒定中心鑒定認為：

1．根據(jù)病歷及有關(guān)資料，被鑒定人李某目前有腎

萎縮，右腎功能重度受損應予認定。經(jīng)多次檢查分析，這一后果可以排除為先天因素所致。

2．李某被機動三輪車撞倒后，因腰腹疼痛入院，入院后經(jīng)檢查診斷為腰腹閉合性損傷，復查b超示下

腹少量液性暗區(qū)后，診斷內(nèi)臟破裂，行剖腹探查術(shù)，術(shù)

中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜巨大血腫時，應當弄清出血原

因、血腫對周圍組織器官壓迫情況、周圍組織器官是

否合并損傷等，但據(jù)有關(guān)材料，手術(shù)者未對血腫采取

任何措施，之后也未對血腫有關(guān)情況做進一步檢查，在2001年l0月28日外院ct反映右腎有問題時，也

未采取相應的診療措施，這是診療過程中的失誤，與

李某右腎萎縮、功能受損這一后果有關(guān)系。

3．2001年l0月28日市醫(yī)院ct片已反映出李某

右腎大小、形態(tài)與左腎有明顯差異，但檢查報告卻診

斷兩側(cè)腎臟未見異常，這對患者進一步檢查治療、防

止病變進一步發(fā)展有一定的不利影響。

4．李某目前左腎功能良好，暫不需進行移植，今

后病變情況應根據(jù)其腎功能變化等確定。

結(jié)論：中醫(yī)院的診療失誤與李某右腎萎縮、功能

受損有關(guān)系：市醫(yī)院ct檢查報告對李某的診療有一

定的不利影響。

法院審理

市法院(縣級，以下同)經(jīng)對本案審理后認為：司

法鑒定機構(gòu)的鑒定書在排除先天性因素導致原告右

腎萎縮的情況下，認定中醫(yī)院診療失誤與李某右腎萎

縮、功能受損有關(guān)系，應認定原告要求中醫(yī)院賠償?shù)睦碛沙渥悖瑢ζ湟笾嗅t(yī)院賠償?shù)恼埱髴柚С?。?/p>

醫(yī)院在給原告做ct檢查后，在ct片上原告左腎和右

腎有差異的情況下，報告兩腎無異常，鑒定書認定，市

法律與醫(yī)學雜志2005年第l2卷(第4期)

醫(yī)院ct報告不夠準確，對李某的診療有一定的不利

影響，但原告是在中醫(yī)院就診治療的，中醫(yī)院對其診

療失誤造成的后果，應承擔主要責任。最后法院判決，市中醫(yī)院在該法院作出的判決生效后15日內(nèi)賠償原

告醫(yī)療費、誤工費、精神損害撫慰金等47 541．60元；

市醫(yī)院對其ct報告不夠準確承擔一定的責任，賠償

原告醫(yī)療費、誤工費、精神損害撫慰金等5 282．4元。

機動三輪車車主的賠償，李某在出院后已立案處理。

中醫(yī)院不服以上判決，上訴至中級人民法院，中

級人民法院審理認為，上訴人(市中醫(yī)院、市醫(yī)院)的醫(yī)療過失行為與被上訴人(李某)右腎功能受損具有

相當?shù)囊蚬P(guān)系，司法鑒定機構(gòu)作出的鑒定結(jié)論予以

采信，上訴人的行為侵害了被上訴人的健康權(quán)，應承

擔與其過錯相應的民事責任。遂作出駁回上訴，維持

原判的判決。

討論

一、幾點深刻的教訓

本案例發(fā)生在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施之前，醫(yī)護人員的法律意識還沒有發(fā)生根本的轉(zhuǎn)變，對舉證

倒置還很生疏，因此，在治療行為中還存在隨意性和

非程序性，表現(xiàn)在以下幾個方面：

1．沒有進行告知或者告知不充分?；颊弑粰C動三

輪車軋傷后，神志清楚，其母也在身邊，應當向病人告

知病情，如果不便向病人告知，也應當向家屬告知內(nèi)

臟破裂的后果、手術(shù)的風險、手術(shù)中的并發(fā)癥以及預

后情況．取得病人家屬支持和諒解。但是在實際工作

中，醫(yī)生沒有向家屬及病人告知，患者的正當權(quán)益受

到了損害，甚至病人提出做ct復查，也遭到了醫(yī)生的拒絕。無奈，病人在沒有取得醫(yī)生同意的情況下，到其

他醫(yī)院做了此項檢查。ct反映右腎有問題時，也未采

取相應的診療措施。8個月復查時，發(fā)現(xiàn)右腎萎縮，導

致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2．病歷記載治療情況不全?；颊呷朐汉螅楦辜?/p>

緊張，有壓痛及反跳痛，以右下腹為主，經(jīng)腹穿抽出不

凝血，b超示：下腹部有少量液性暗區(qū)，符合腹內(nèi)閉合性損傷。醫(yī)生認為手術(shù)指征明確，行剖腹探查術(shù)治療。

手術(shù)過程中．見腹腔內(nèi)較多積血，吸出積血后，探查肝

結(jié)腸韌帶撕裂，右側(cè)腹膜大血腫，延長刀口及增加刀

口．見肝腎韌帶撕裂，較多滲血，探查膽、脾、胃、小腸、結(jié)腸、膀胱未見異常，擬行裂傷修補術(shù)?? 術(shù)中探查

發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜巨大血腫時，病歷中沒有把出血原

因、血腫對周圍組織器官的壓迫情況、周圍組織器官

是否合并損傷、血腫的體積、血腫的張力等病情，為什

法律與醫(yī)學雜志2005年第l2卷(第4期)

么對血腫沒有實施處理，ct反映右腎有問題時，為什

么沒有采取相應的診療措施等治療意見在病歷上記

載。因此司法鑒定認為右腎萎縮與醫(yī)療行為過失有因

果關(guān)系。

3．自我保護意識欠缺。患者住院1個月后，要求

做ct了解受傷部位及術(shù)后臟器的情況，但醫(yī)生拒絕

病人這一要求。作者認為傷者術(shù)后要求做腹部ct檢

查，并不過分，一是起碼將獲取的資料可與今后的檢

查做比較分析，為i臨床提供有價值的資料和診斷信

息，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時治療；二是明確診斷防止

醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，有保護自己的作用；三是增加醫(yī)院

經(jīng)濟收入。但醫(yī)生忽視病人權(quán)益，損害醫(yī)院利益，最終

導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

二、司法鑒定不能代替醫(yī)療事故鑒定

司法鑒定人員根據(jù)病歷及有關(guān)資料，認為術(shù)中探

查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜巨大血腫時，應當弄清出血原因，血腫對周圍組織器官的壓迫情況，周圍組織器官是否

合并損傷等，手術(shù)者未對血腫采取任何措施，之后也

未對血腫有關(guān)情況做進一步檢查，這是診療過程中的失誤，與李某右腎萎縮、功能受損這一后果有關(guān)系。醫(yī)

生發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜巨大血腫為什么沒有處理?作者認

為：李某外傷后，醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)護診

療常規(guī)、規(guī)范，盡職盡責認真積極地接診、檢查、治療，沒有延誤病人的病情。手術(shù)中醫(yī)生為什么對血腫沒有

處理，病歷中沒有記載，但從手術(shù)記錄中可見一斑，“切開后鞘及腹膜，見腹腔內(nèi)較多積血，吸出積血后，探查肝結(jié)腸韌帶撕裂．右側(cè)腹膜大血腫．延長切口后

加右側(cè)緣下切口，長約6 cm，見肝腎韌帶撕裂，較多滲

血。”患者內(nèi)臟損傷面積較大，出血之多，病情危重，如

果進一步處理腹膜后血腫，就會有生命危險。醫(yī)生根

據(jù)病情和醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)狀況．選擇保護患者生命是

對的。如果不顧當時的病情和現(xiàn)有的技術(shù)條件，強行

處理血腫，所導致的醫(yī)療不良后果是生命的終結(jié)。生

命終結(jié)與右腎損傷，首先應當選擇生命。腎萎縮是血

腫所引起，血腫是外傷所導致，血腫無法處理，所致腎

萎縮的主要原因是駕駛機動三輪車的司機和患者，與

醫(yī)生的醫(yī)療行為無關(guān)。司法鑒定認為，右腎萎縮與沒

有處理右腹膜下血腫有因果關(guān)系。但這一因果關(guān)系，是病人愈后根據(jù)有關(guān)材料在推定過錯責任原則下認

定的，是逆向推理，是在靜態(tài)下向動態(tài)推理。也就是

說，醫(yī)療過錯認定的思維方式是醫(yī)療損害一醫(yī)療行

為一是否過錯一因果關(guān)系，從法的領(lǐng)域認定是正確的，但從醫(yī)的領(lǐng)域認識，血腫究竟能否處理?處理與否的后果是什么?應當由醫(yī)學專家判斷。醫(yī)學專家認定

· 257 ·

醫(yī)療事故事實是順向思維，是在動態(tài)下向靜態(tài)思維，也就是說病情一醫(yī)療行為一醫(yī)療損害一是否過錯一

因果關(guān)系。醫(yī)與法都在追求結(jié)果的確定性．但是兩者的方式不同。在各自宗旨的實現(xiàn)機制中，法是用一般

約束具體，醫(yī)是用一般認識具體。在處理個案時法律

規(guī)范是一個適用過程，醫(yī)學規(guī)范則是一個適應過程。

因此，在法的領(lǐng)域，法理上可以假定對任何具體糾紛

都可以做出法律上是正確的判斷：而在醫(yī)的領(lǐng)域，無

論醫(yī)術(shù)多么高明、醫(yī)生多么努力．醫(yī)學理論也不能假

定對具體患者的診斷都會正確，對具體疾病的治療都

有效果。所以，當用法律評價和規(guī)范醫(yī)療活動時，只能

要求行醫(yī)者在醫(yī)療活動中盡責，而不能要求其醫(yī)療結(jié)

果正確，否則就是在用法律實現(xiàn)醫(yī)療目的。[1]本案例司

法鑒定人員，從法的角度認定醫(yī)療機構(gòu)過錯是正確的，而在具體的醫(yī)療過程中，涉及醫(yī)生的診斷或處置

是否符合醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，醫(yī)生是否有過錯行為?過錯

行為與患者病情變化是否有因果關(guān)系等醫(yī)學專業(yè)問

題，必須由醫(yī)學專家做出專業(yè)判斷．那就是醫(yī)療事故

鑒定，司法鑒定不能完全代替醫(yī)療事故鑒定?；蛘哒f，醫(yī)療事故鑒定是在法的一般約束下認識具體，是對司

法鑒定的補充。

三、醫(yī)療糾紛案件的法律適用

法院根據(jù)鑒定結(jié)論做出了判決，認為醫(yī)院不作為

醫(yī)療行為與李某的右腎功能受損具有相當?shù)囊蚬P(guān)

系，被告行為侵害了原告的健康權(quán)，應承擔與其過錯

相應的民事責任。但筆者認為，法官在使用自由裁量

權(quán)時，還應當對本案考慮：(1)醫(yī)療水平原則：患者當

時是急癥外傷，就診于基層中醫(yī)院．醫(yī)院的客觀條件

和現(xiàn)實的技術(shù)人員水平、設(shè)備較大型綜合現(xiàn)代化醫(yī)院

是有一定差距的，在當時的緊急狀況下，接納并搶救

病員，已盡到了醫(yī)務(wù)人員應盡的職責。(2)病情緊急性

原則：由于病情危重，醫(yī)生在緊急狀態(tài)下達到的注意

程度與一般情況下的注意程度具有本質(zhì)的區(qū)別。緊急

狀態(tài)下首先注意的是生命，一般情況下注意的是并發(fā)

癥，只有在穩(wěn)定的生命體征下，才能注意并發(fā)癥的發(fā)

生。因此，法官在審理案件過程中應當考慮，在判決書

中給予體現(xiàn)。

總之，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院應總結(jié)這次糾紛的教訓，加強對有關(guān)法律、法規(guī)的學習，完善各項規(guī)章制

度，強調(diào)對病情的注意義務(wù)、對病人的告知義務(wù)，認真

書寫病歷，真實記載病情變化，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻

[1】陳建．處理醫(yī)療糾紛應把握醫(yī)與法的區(qū)別[n】．人民法院報，20o4一o4—

f收稿：2005—03—24

第四篇：肝癌誤診致使治療延誤引發(fā)的醫(yī)療糾紛1例分析

【關(guān)鍵詞】肝癌；誤診；醫(yī)療糾紛；因果關(guān)系

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007-9297(2007)02-0083-0

3因醫(yī)院在診斷過程中的失誤，患者的肝癌被一

而再再而三地誤診，最終患者因肝癌死亡，隨后醫(yī)患

之間發(fā)生糾紛，并就此訴諸于法院。該事件中，由于

肝

癌目前并無絕對有效的徹底根治方法，而醫(yī)院的誤診又的確客觀存在，這給責任的認定帶來一定困

難。本案經(jīng)兩審歷時兩年，法院最終明確雙方責任并

予以判決。這對于類似案件訴訟和鑒定類型的選擇

以及因果關(guān)系的認定等方面都有所借鑒和啟發(fā)。

案情介紹

2001年2月17日。吳某某因“上感”前往某區(qū)

級醫(yī)院就診，接診的醫(yī)生建議其進行b超檢查，結(jié)

論為：肝內(nèi)見3．5 cm×3．3 cm低回聲區(qū)，ct檢查印

象為：肝臟內(nèi)占位不排除，并建議增強掃描以排除

“肝占位”。為了明確診斷，2月20日吳某某又在該

醫(yī)院行增強ct掃描。診斷結(jié)論：肝質(zhì)內(nèi)無明顯占位

征象，印象為脂肪肝。同年7月1日，吳某某又去該

醫(yī)院體檢．b超顯示肝右葉見4．7 cm×4．3 cm稍低

回聲。7月12日再次行增強ct掃描顯示肝右葉前

部局限性密度更低影像，診斷結(jié)論仍然是脂肪肝。同

年12月12日，吳某某在該醫(yī)院b超檢查，示肝右

葉見6．2 cm×5．3 cm低回聲區(qū)。邊界清。提示肝右

葉占位。12月14日。吳某某前往省腫瘤醫(yī)院做ct

檢查。檢查結(jié)論為肝內(nèi)占位，考慮原發(fā)性肝癌。12月

17日。吳某某人住該區(qū)級醫(yī)院治療。診斷為肝右葉

癌。并于同月21日行肝癌衛(wèi)星灶切除手術(shù)。20o2年

1月15日。吳某某出院。后前往上海某肝膽外科醫(yī)

院治療。前后總計花費103 694．9元。2002年7月9日。吳某某因肝癌死亡。

2002年7月22日。吳某某家屬向某區(qū)人民法

院起訴。認為由于該區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員一再的診斷失

誤，致使其親人吳某某未能及時查明患有肝癌，喪失

了最佳的治療時機，最終導致了吳某某的死亡，要求

被告醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失2o萬元，并向其賠禮道歉。

司法鑒定

經(jīng)法院委托市某司法鑒定機構(gòu)進行鑒定。鑒定

意見：患者吳某某2001年2月17日的b超肝內(nèi)見

3．5 cm×3．3 cm低回聲區(qū)；ct檢查。印象為：肝臟內(nèi)

占位不排除；2月20日增強ct掃描，結(jié)論：肝質(zhì)內(nèi)

無明顯占位征象。印象為脂肪肝。根據(jù)以上的檢查，客觀上不能提示肝臟惡性腫瘤。醫(yī)院在此次的診療

過程中不存在醫(yī)療過失行為。7月1日吳某某體檢

b超顯示肝右葉見4．7 cm×4．3 cm稍低回聲，與

2月17日b超檢查比較肝內(nèi)低回聲區(qū)增大。7月12

日增強ct掃描顯示肝右葉前部局限性密度更低，印象為脂肪肝。而客觀上ct片提示肝右葉內(nèi)似見

4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度區(qū)，邊界欠清，肝

右葉有病灶。但性質(zhì)待定。雖然根據(jù)本次檢查仍然不

能確診肝右葉惡性腫瘤，但結(jié)合2月份檢查情況有

需要進一步檢查確診的必要。若建議行確診肝右葉

病灶性質(zhì)的檢查。就有可能及早確診疾病的性質(zhì)。因

此，該醫(yī)院在此次醫(yī)療行為中存在一定過失，此過失

行為與患者吳某某肝右葉癌的發(fā)生與發(fā)展無因果關(guān)

系。而與治療預后有可能存在因果關(guān)系。

法院判決

2004年6月，一審法院開庭審理后認為，被告

醫(yī)院在吳某某診療過程中雖存在一定的醫(yī)療過失行

為，但此醫(yī)療過失行為與吳某某肝癌的發(fā)生與發(fā)展

無因果關(guān)系。而與治療預后有可能存在的因果關(guān)系。

因此被告醫(yī)院的醫(yī)療過失行為并沒有增加患者治療

肝癌的相關(guān)費用。故對于原告要求被告醫(yī)院賠償醫(yī)

療費等經(jīng)濟損失的訴訟請求不予支持．公民的姓名

權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)受到侵害的，有權(quán)要求侵

害人賠禮道歉。但原告的上述權(quán)利并未受到被告醫(yī)

院的侵害。所以要求被告醫(yī)院賠禮道歉的訴訟請求

不予支持。考慮到此醫(yī)療過失行為與治療預后有可

能存在的因果關(guān)系。有可能對吳某某的治療效果產(chǎn)

生不良影響，進而給原告精神上造成一定損害，為此

被告醫(yī)院應承擔相應的民事責任。因此法院判決：被

告醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)向原

法律與醫(yī)學雜志2007年第14卷(第2期)

告支付死亡賠償金30 000元；駁回原告要求被告醫(yī)

院賠禮道歉的訴訟請求。

隨后。原告不服一審判決向某市中級人民法院

提出上訴，請求二審法院重新委托司法

鑒定，以明確

被告醫(yī)院的過錯程度．并改判被告醫(yī)院承擔患者死

亡的全部民事責任和全部訴訟費用。二審法院審理

后認為患者吳某某的死亡與被上訴醫(yī)院的醫(yī)療過失

行為存在必然的因果關(guān)系依據(jù)不足，要求被上訴醫(yī)

院承擔全部醫(yī)療、交通、護理、營養(yǎng)、喪葬等費用的上

訴請求不予支持。

討論

一、本案定性問題

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事

故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反

醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理

規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！边@就決

定了構(gòu)成醫(yī)療事故的前提必然是醫(yī)療過失行為和患

者的損害后果之間有必然直接的因果關(guān)系。而這種

“直接必然”體現(xiàn)在過失行為和損害后果之間存在的因果關(guān)聯(lián)是判定醫(yī)療事故成立的重要因素。在某些

時候。雖然醫(yī)務(wù)人員存在過失行為，甚至也的確存在損害結(jié)果，但該損害結(jié)果與過失行為之間并不存在直接必然的因果關(guān)系。醫(yī)療事故因而也就不能成立。

【 】本案中，醫(yī)務(wù)人員的誤診誤治客觀存在，但患者的死亡卻并非是死于誤診誤治，而是死于其原有疾病

肝癌。考慮到肝癌目前并無有效的根治措施，被告醫(yī)

院的誤診誤治只是可能對患者的最終死亡起到加速

作用。且這種“可能”也只是一種并非絕對肯定的推

測。所以本例不屬于醫(yī)療事故。

二、誤診的責任確定

在醫(yī)療活動中造成誤診的因素是多方面的，可

能是儀器的許可誤差、儀器未及時維修造成的誤差、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗的欠缺造成的判斷失誤、醫(yī)務(wù)人員未

依診斷常規(guī)作出的錯誤判斷或醫(yī)務(wù)人員疏于職守造

成的失誤等等。所以對于確定其相應的責任范圍時，應全面審核各種致害因素以及各種事實因果關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上確認責任范圍。而只要認定在原因事

實中存在與民事主體有法律聯(lián)系的事實，就由其承

擔全部損害后果。起碼是不符合民法的公平原則的。

司法實踐中。誤診的責任確定應更多地考慮醫(yī)

務(wù)人員在醫(yī)療活動中是否盡到應盡的注意義務(wù)。醫(yī)

務(wù)人員有責任運用所掌握的醫(yī)學知識和技能及醫(yī)院

法律與醫(yī)學雜志2007年第14卷(第2期)

所提供的條件，對患者進行診斷和治療，但在誤診行

為中醫(yī)方所承擔的法律責任不應超過其注意義務(wù)，而對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為過失提起的訴訟中，其注意

義務(wù)則應以專業(yè)標準來衡量。囟由于在醫(yī)療行業(yè)中

存在許多分工，就醫(yī)師而言，他們的注意標準應依據(jù)

其所屬專業(yè)、經(jīng)驗、擁有的技術(shù)條件等而加以判斷，?？漆t(yī)師對其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標準要高于一

般醫(yī)師的注意義務(wù)，高級醫(yī)師的注意義務(wù)就比初級

醫(yī)師的注意義務(wù)要高，誤診的判定也應以一個熟悉

掌握該醫(yī)療技術(shù)的人為標準，而不應以掌握該項技

術(shù)最好的人為標準。[3】此類標準在實踐中可將國家

衛(wèi)生部、教育部在全國通用的“醫(yī)學院校統(tǒng)編教材”

中規(guī)定的診療標準、用藥原則和中華醫(yī)學會提出的且已被臨床廣泛運用的診療技術(shù)規(guī)范作為參考依

據(jù)。所以，如果患者所患疾病屬于醫(yī)務(wù)人員在一般情

況下應當可以做出正確診斷并治療的病情，醫(yī)務(wù)人

員卻做出誤診，即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，也應根據(jù)《民

法通則》的規(guī)定，由醫(yī)院承擔相應的民事責任。

臨床實踐中，ct檢查對肝癌有著較高的分辨

率，診斷符合率達90％以上，可以檢出直徑1．0 em

左右的微小肝癌，嗍因此當本案中患者ct片提示肝

右葉內(nèi)似見4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度區(qū)，邊界欠清，肝右葉有病灶，性質(zhì)待定時，作為一般診

療常規(guī)醫(yī)務(wù)人員有進一步檢查確診的必要，被告醫(yī)

院作為綜合性二級甲等醫(yī)院，其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水

平不應做出此類延誤診療行為，且因肝癌的預后取

決于能否早期治療，早期根治性切除是改善肝癌預

后的關(guān)鍵因素，而肝癌切除術(shù)后5年生存率也達到

了30％一50％。嘲所以該誤診行為可能已對患者的治

療效果造成了不良影響，與患者的治療預后可能存

在因果關(guān)系，被告醫(yī)院就此理應承擔相應的民事責

任。

鑒于疾病(特別是嚴重疾病)發(fā)現(xiàn)及時，確實可

能減少患者的人身傷害程度甚至挽回患者的生命，如單純或過度強調(diào)誤診誤治與患者損害結(jié)果的直接

必然關(guān)系，這在一定程度上可能損害患者利益，引發(fā)

醫(yī)患矛盾的激化。因此筆者建議相關(guān)部門在今后立

· 85 ·

法或司法實踐中能予以考慮，對不同的誤診誤治行

為區(qū)別對待(也應考慮到誤診誤治的發(fā)生原因以及

誤診誤治導致患者生存幾率降低中的比例)，以使責

任分擔更趨合理，從而提高醫(yī)務(wù)人員的責任意識和

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、訴訟類型和鑒定類別的選擇

在醫(yī)療糾紛訴訟中，存在司法鑒定和醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定，兩種鑒定結(jié)論如果都是合法有效的，都可

能被法院所采信。但由于兩種鑒定在鑒定內(nèi)容、鑒定

方式等方面存在一定的差別，鑒定結(jié)論很有可能存

在差異甚至完全相反，從而影響到最終的訴訟結(jié)果，因為根據(jù)醫(yī)療事故的定義，只有醫(yī)療過失行為和醫(yī)

療損害結(jié)果之間存在必然直接的因果關(guān)系，才可能

將該事件定性為“醫(yī)療事故”，尤其是根據(jù)《醫(yī)療事故

處理條例》的規(guī)定：不是醫(yī)療事故醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠

償責任。所以對于案件訴訟類型和鑒定類別的選擇

就顯得更為關(guān)鍵。

鑒于本事件誤診行為的特殊性，本案原告向法

院以人身侵權(quán)提起訴訟而非醫(yī)療事故訴訟，并在法

院受理案件后，申請了司法鑒定而非醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定，以明確醫(yī)患雙方的過錯程度，這樣做能夠最大

限度保護患者的合法權(quán)益。因此筆者認為法院在審

理類似案件時，可以考慮如果作為原告的患方提出

醫(yī)療事故損害賠償要求時，法院應允許進行醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定，如果作為原告的患方提出醫(yī)療糾紛人

身損害賠償時，人民法院應支持其要求司法鑒定的申請，這也是因為作為原告的患方對于采取何種訴

訟具有選擇權(quán)，有利于維護法律的公平、公正。

參考文獻

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(收稿：2006—10-31；修回：2007—04—06)

第五篇：一起罕見異位結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診切除后的醫(yī)療糾紛思考

【關(guān)鍵詞】 甲狀舌管囊腫；異位甲狀腺；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】i)919．4； r6

53【文獻標識碼】b

【文章編號】1007-9297(2004)04一o244一o3

筆者報道一起醫(yī)療糾紛案例。罕見的異位結(jié)節(jié)性

甲狀腺腫，手術(shù)前誤診為甲狀舌管囊腫，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)是

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于兩種疾病都

能適用手術(shù)治療方

法，于是沒有終止手術(shù)而是繼續(xù)切除病變部位，術(shù)后6

天患者痊愈出院，3個月后出現(xiàn)甲狀腺功能低下癥狀，1年后診斷為甲狀腺功能低下，從而引發(fā)的一起醫(yī)療

糾紛。

案例資料

某女，9歲。于某年2月27日因發(fā)現(xiàn)頸部生長無

痛性腫塊4年、逐漸增大1年而入院。入院查體：t

36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頸

前區(qū)中線舌骨下方有一直徑約1—2 cm 的圓形腫塊。腫

塊邊界清楚，表面光滑，有囊樣感，無壓痛，并能隨吞咽

或伸舌、縮舌運動而上下活動；余(一)。入院診斷：甲狀

舌管囊腫。在經(jīng)過常規(guī)術(shù)前檢查(肝功能、表面抗原、心

電圖、x線胸部透視、大小便常規(guī))后，于3月2日進行

“甲狀舌管囊腫切除術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)這一腫物并不是甲

狀舌管囊腫，而是罕見的異位結(jié)節(jié)性甲狀腺腫．且為實

質(zhì)性。術(shù)中醫(yī)生們進行討論，認為：(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療原則是以手術(shù)為主，尤其是單發(fā)性實質(zhì)性結(jié)節(jié)

更應及早切除；(2)雙側(cè)甲狀腺主體完整；(3)手術(shù)切片

活檢本身就是最好的確診方法；(4)如果關(guān)閉創(chuàng)口，重

新檢查確診再實施手術(shù)，一方面給患者增加痛苦，另一

方面給病人增加經(jīng)濟負擔，且延遲出院將影響其子女的學習。于是決定繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)完整地切除了一個體

積為3 cmx3 crux3 cm的腫塊，術(shù)中出血僅5 ml。傷口

甲級一期愈合，術(shù)后第6天出院。次年2月13日，患者

因臉部腫脹、皮膚干燥、食量減少到某兒童醫(yī)院就診。

接診醫(yī)生在“病史不清”的前提下，僅憑其父的講述就

診斷為“甲狀腺功能低下”并在診斷后用括號括出“甲

狀腺手術(shù)后”。隨后，其父母拿著這份診斷找到為其手

術(shù)的醫(yī)院索賠，從而引發(fā)了一場長達3年的醫(yī)療糾紛。

最初，患者及其母親采取了非常規(guī)的索賠方式：在醫(yī)院

機關(guān)辦公室靜坐，母女倆身掛紅綢．在醫(yī)院門診講述女

兒的“不幸遭遇”，讓孩子跟著主管醫(yī)生上班等。雙方協(xié)

調(diào)達成補償協(xié)議，醫(yī)院把母女倆送回家，不久，她們又

來到醫(yī)院。反反復復，索賠金額從5千元到l00萬元人

民幣不等。第三年，雙方一致同意通過法律途徑解決。

鑒定及司法處理

患者的父親向市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請鑒

定。

專家分析意見認為：(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫塊在舌骨

與甲狀軟骨之間，為甲狀舌骨囊腫常見部位，術(shù)后病檢

為“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”系異位組織；(2)術(shù)后b超顯示，雙側(cè)甲狀腺主體未受損傷且證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

(雙側(cè))；(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生原因中本身就有甲低

因素，甲狀腺功能減退，病因復雜，有原發(fā)性甲減，垂體

性甲減(又稱繼發(fā)性)，下丘腦性甲減等，在術(shù)后3個月

才發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下與切除異位組織無直接關(guān)系；

[作者簡介] 唐月華(1966一)，男，醫(yī)學碩士，解放軍第163醫(yī)院信息科主任，主要從事醫(yī)學臨床研究及數(shù)據(jù)庫管理與開發(fā)。

tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy@yea h．net

法律與醫(yī)學雜志2004年第l1卷(第4期)

(4)醫(yī)院給被鑒定人術(shù)前診斷錯誤，術(shù)前檢查過于簡

單，術(shù)中發(fā)現(xiàn)非甲狀舌骨囊腫，未引起警惕，此屬醫(yī)療

技術(shù)性差錯。結(jié)論是：未構(gòu)成醫(yī)療事故。

其父對鑒定結(jié)果不服，向某區(qū)人民法院起訴。某區(qū)

人民法院委托市中級人民法院進行鑒定。鑒定結(jié)果：手

術(shù)切除的是罕見的異位甲狀腺組織，分析患者雙側(cè)甲

狀腺因甲狀腺腫而沒有正常功能．醫(yī)院術(shù)前未對患者

作相關(guān)檢查，故無法確定患者在正常部位有無甲狀腺

功能的情況，或術(shù)前是否有甲狀腺功能低下情況。因而

患者術(shù)后甲低表現(xiàn)不能說與手術(shù)無關(guān)。

經(jīng)過整整3年后，雙方經(jīng)法院調(diào)解結(jié)案，醫(yī)院補償

患者后續(xù)治療費4萬元。

討論

一、幾點深刻的教訓

本案例發(fā)生在新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施

之前，尚未明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)院的舉證責任。所以醫(yī)生

在醫(yī)療行為中存在著明顯的非程序性和隨意性。主要

體現(xiàn)在如下幾個方面。

(一)沒有確實保障患者的知情權(quán)

當醫(yī)生在