第一篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主管院長(zhǎng)簽字：檢查人簽字：被查科室簽字：

注：本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染科存檔。

第二篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科室 檢查日期 年 月 日 得分 內(nèi)容要求 評(píng)價(jià)方法 扣分 得分 存在問題

一、制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項(xiàng)規(guī)章無相應(yīng)制度或有制度未落實(shí)扣0.2分

度，并認(rèn)真落實(shí)。（5分）

二、工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感

1、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行。染控制要求。（10分）

2、清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。一項(xiàng)不符合要求扣0.2分

3、室內(nèi)布局分診查區(qū)、清洗區(qū)、潔凈區(qū)。

三、醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)院感染科室每季度進(jìn)行培訓(xùn)，查看培訓(xùn)記錄。組織院感學(xué)習(xí)以及感染知識(shí)考核，每季度一次。

管理知識(shí)培訓(xùn)。（5分）一次不合格扣0.2分

四、配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施，手消毒符

1、配備速干免洗手消毒液，流動(dòng)水洗手或手消毒。洗手肥皂要干燥、清潔存放。合要求，以監(jiān)測(cè)為主。工作人員清洗消毒

2、防護(hù)用品包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。（10分）一項(xiàng)不符合要求扣0.2分

五、配備基本清洗消毒設(shè)備和清洗消毒包括專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、高壓水槍，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械、劑。（10分）各種刷子、紗布、棉棒等消耗品，多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑（戊二醛）、75%乙醇。一項(xiàng)不符合要求扣0.2分

六、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗、消毒、1、記錄內(nèi)容至少包括：就診病人姓名、使用時(shí)間、使用內(nèi)鏡的型號(hào)或編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒或滅菌時(shí)間，多酶使用 滅菌的登記各種。（10分）量、操作人員姓名等關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄。不符合要求扣0.2分

2、試劑的耗量與診療量相符。

七、查看內(nèi)鏡清洗、消毒或者滅菌方法

1、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

是否正確；采用消毒劑時(shí)必須符合《消毒

2、清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。管理辦法》的規(guī)定。（15分）

3、多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。一項(xiàng)不符合要求扣0.2分

4、內(nèi)鏡從消毒槽取出前，更換手套。5采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須徹底沖洗。

6、當(dāng)日不再使用的需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。

7、每日診療工作開始前必須對(duì)當(dāng)日使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。

8、滅菌后的內(nèi)鏡按照滅菌物品儲(chǔ)存要求儲(chǔ)存。

9、每治療一位患者更換手套。

八、內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌方法符合要

1、活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等一用一滅菌；彎盤、敷料缸采用壓力蒸汽 求。（15分）滅菌。一項(xiàng)不符合要求扣0.2分

2、非一次性使用的口圈采用高壓水平化學(xué)消毒劑消毒后，用水沖凈殘留消毒劑，干燥備用。

3、注水瓶及連接連接管采用高水平無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒后用無菌水沖凈殘留消毒液，干燥備用。

4、滅菌后的附件按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

九、診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境整潔，定期消毒。

1、儲(chǔ)柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔。每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對(duì)消毒

2、每周清潔消毒一次，有記錄。后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于

3、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)合格。專用潔凈柜內(nèi)。（5分）

4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%，一次不合格扣5分。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

十、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。（10分）

1、消毒劑進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

2、消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄。

3、消毒劑在使用期限內(nèi)使用，無沉淀。

十一、醫(yī)療垃圾處置符合要求。（5分）

1、醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，有效封口，有標(biāo)識(shí)（科室名稱、日期、時(shí)間）不符合要求扣0.5分

2、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。

3、禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。主管院長(zhǎng)簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 注：本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染科存檔。

第三篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理

永善縣中醫(yī)醫(yī)院

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

一、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識(shí)，接受相關(guān)的 醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。

二、清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風(fēng)良好。

1、清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)清洗消毒設(shè)備。

(1)基本清洗消毒設(shè)備：專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍(硬式必備)、擦鏡臺(tái)、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。(3)不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲(chǔ)鏡柜應(yīng)分開。

2、診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。

(1)應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

(2)不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時(shí)間段進(jìn)行。

(3)滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

(4)診療室的凈使用面積≥20m2。

三、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒滅菌原則。

四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀?、口?護(hù)目鏡或防護(hù)面罩)、帽子、手套等。

五、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作、登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間(包括水洗、酶洗、清洗時(shí)間)、消毒時(shí)間(包括消毒和沖洗時(shí)間)以及操作人員姓名等。

六、浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)濃度并記錄。

七、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并記錄，活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并記錄。

第四篇：內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理

一、內(nèi)鏡室基本設(shè)施的要求

1、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行

2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行；如胃鏡、腸鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，也可分時(shí)間段進(jìn)行。

3、不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。

4、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按手術(shù)區(qū)域要求進(jìn)行管理。

5、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲漏圍裙、口罩、帽子、手套等。

6、內(nèi)鏡及附件如活檢鉗等的數(shù)量，應(yīng)與接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證做到一患一滅菌

7、基本清洗消毒設(shè)備：專用流動(dòng)水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加蓋、沖洗槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施等

內(nèi)鏡室的基本管理要求

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗的工作人應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2017年頒發(fā)的《內(nèi)鏡清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，認(rèn)真好內(nèi)鏡的清洗、消毒、儲(chǔ)存及管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作人員必須接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，熟悉掌握內(nèi)鏡的清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。

3、工作人員在診療清洗消毒過程中，要增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，戴好防護(hù)用品，嚴(yán)格技照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則進(jìn)行各項(xiàng)操作

4、建立各類內(nèi)鏡清洗消毒登記本，登記內(nèi)容齊全：并按要求定期做好消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒液濃度監(jiān)測(cè)，并做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄。

5、院感科負(fù)責(zé)對(duì)全院內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量及儲(chǔ)存方法進(jìn)行監(jiān)督管理。

6、每日工作結(jié)束后，必須按《內(nèi)鏡規(guī)范》要求對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒的設(shè)備，物品和環(huán)境進(jìn)行徹底清洗消毒，待備用。

內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌的原則

1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌

2、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

3、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、冒腸鏡等應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。

4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)立即清洗、消毒或者滅菌，清洗消毒、滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。

5、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌流程表

水洗

軟式內(nèi)鏡的清洗消毒方法與步驟

一、軟式內(nèi)鏡的清洗步強(qiáng)、方法及要點(diǎn)包括

1、使用后立即用清洗液去除附著于內(nèi)鏡的污染物。再用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物資，并擦干。

2、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡刷洗，時(shí)間按使用說明

3、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當(dāng)用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必領(lǐng)拆開清洗、并用超聲清洗器清洗5－10分鐘

4、器械的軸節(jié)部、彎曲部及管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面

軟式內(nèi)鏡的消毒或者滅菌方法及要點(diǎn)包括

1、適用于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，注意按內(nèi)鏡說明書，要求選釋溫度和時(shí)間

2、環(huán)氧乙烷滅菌方法適用于各種內(nèi)鏡及附件的滅菌，3不能采用壓力蘇汽滅的內(nèi)鏡及附件可使用2%堿性戊二醇浸泡10小時(shí)滅菌，4，達(dá)到消毒要求的硬式內(nèi)如鏡、陰道鏡等，可用消毒20分鐘的方法

5、用消毒液進(jìn)行消毒、滅菌時(shí)，有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。

6、采用其它消毒劑、消毒器械必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。具體操作方法嚴(yán)格按使用說明。

7、采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的硬式內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當(dāng)用流動(dòng)水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。干燥保存。

8、滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)

一、消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果

二、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄；滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＆1ｔ；20ｃｆｕ／件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測(cè)合格。

三、采樣方法：檢測(cè)采樣部位為內(nèi)鏡的腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢收集，及時(shí)送檢，2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)。

四、使用酸性氧化電位水全自動(dòng)消毒機(jī)時(shí)必須在氧化還原電位（ｏｒｐ）≥1100ｍｖ，酸性水ｐｈ值≤2．7及酸性氧化電位水中含有2560ｍｇ／1有效氯的條件下進(jìn)行操作。

內(nèi)鏡室護(hù)士工作職責(zé)

內(nèi)鏡室護(hù)士工作職費(fèi)

一、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督內(nèi)鏡室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，正確防護(hù)，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生

二、熟悉掌握內(nèi)鏡清洗、消毒、儲(chǔ)存的工作程序及要求，熟練掌握內(nèi)鏡清洗消設(shè)備的操作規(guī)程、程序、性能及注意事項(xiàng)，確保內(nèi)鏡安全使用。

三、工作中正確掌猩內(nèi)鏡持鏡和懸掛法，對(duì)內(nèi)鏡和附件要輕拿輕放，避免意外損害

四、負(fù)責(zé)使用、維護(hù)、管理好清洗、消毒的各種設(shè)施及設(shè)備，定期檢查保養(yǎng)，設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)檢修

五、做好各類內(nèi)鏡的清洗、消毒登記工作，登記內(nèi)容包括：就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

六、按《內(nèi)鏡規(guī)范》要求每月對(duì)消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)；消毒劑的濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄，保證消毒效果

七、每日工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、沖洗槽內(nèi)鏡清洗消毒的設(shè)備按《內(nèi)鏡規(guī)范》要求，底清洗消毒，待備用，每日對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔和消毒，地面和物品用500ｍｇ／1含氯消毒劑進(jìn)行拖擦。

內(nèi)鏡室管理制度

內(nèi)鏡室是內(nèi)鏡檢查操作的場(chǎng)所，為使內(nèi)鏡檢查順利進(jìn)行減少并發(fā)癥，避免差錯(cuò)事故，保證患者安全，特定如下制度

一、內(nèi)鏡檢查必須保持環(huán)境安靜整潔，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙及高聲談笑

二、檢查前須核對(duì)檢查申請(qǐng)單，注意有無檢查禁忌癥，對(duì)待病人態(tài)度應(yīng)和語(yǔ)親切，關(guān)心體貼，做好術(shù)前的宣傳解釋工作，盡量消除患者的恐懼心理

三、工作人員在進(jìn)行檢查操作時(shí),必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)心,以高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度對(duì)待每一位病人,檢查過程中必須思想高度集中,即要認(rèn)真檢查臟器的病變,又要注意患者的反應(yīng),注意保護(hù)性醫(yī)療制度

四、檢查完畢,應(yīng)當(dāng)向患者囑咐術(shù)后注意事項(xiàng),根據(jù)患者的病情及檢查結(jié)果,指導(dǎo)患者與有關(guān)臨床科室進(jìn)一步作相應(yīng)的治療和處理。

五、內(nèi)鏡檢查時(shí)除個(gè)別危重病人或行動(dòng)不便的病人,需家屬陪護(hù)外,其他情況非本室人員一律不得進(jìn)入內(nèi)鏡操作室。

六、做好日常登記預(yù)約工作,內(nèi)鏡檢查的預(yù)約時(shí)間,應(yīng)由內(nèi)鏡室護(hù)理人員負(fù)責(zé)。若病員因故需要更改檢查日期(如提前或推遲)者,須事先通知內(nèi)鏡室護(hù)理人員,以便作相應(yīng)調(diào)整

七、所有內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單必須交費(fèi)后方能登記預(yù)約,不得賒欠

八、負(fù)責(zé)登記預(yù)約的護(hù)理人員,在患者或家屬預(yù)約時(shí),必須作好內(nèi)鏡檢查的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的交待解釋工作,以保證內(nèi)鏡檢查的順利進(jìn)行

九、逐日登記檢查人次,各種內(nèi)鏡的使用次數(shù),按時(shí)上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

十、每次內(nèi)鏡檢查結(jié)東后,必須整理好各種器械、物品,并作好內(nèi)鏡室的衛(wèi)生工作,使內(nèi)鏡室始終保持整齊、清潔。

十ー、各種檢查記錄應(yīng)保管員好,建立檔案,經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室儀器保養(yǎng)制度

內(nèi)鏡是一類精密、貴重的光學(xué)和電子儀器,使用過程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,切實(shí)執(zhí)行其保養(yǎng)維護(hù)制度,具體到嚴(yán)、查、細(xì)、凈、沖、存

1、嚴(yán):即嚴(yán)格的管理制度。建立儀器的操作規(guī)程,建立儀器的使用維修登記檔案.并由專人負(fù)責(zé):禁止不熟悉儀器性能者使用儀器

2、查:即術(shù)前要對(duì)電路各部分及儀器各部件認(rèn)真細(xì)致檢查,看電路、導(dǎo)線接觸是否良好,電壓是否合乎要求,儀器各部件性能是否正常,內(nèi)鏡是否有滲漏現(xiàn)象。使用中要嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程使用;使用后要依次關(guān)掉各電源開關(guān),最后要加蓋儀器防護(hù)蓋（防水、防塵）。

3、細(xì):即細(xì)致。在進(jìn)行安裝、操作、洗滌內(nèi)鏡時(shí)須輕拿、輕放、輕取、輕操作:洗滌內(nèi)鏡時(shí)要穩(wěn)當(dāng),切勿讓內(nèi)鏡碰撞與過度扭曲,以免損壞內(nèi)鏡。

4、凈:即潔凈。內(nèi)鏡及其附件要嚴(yán)格按2017版清洗消毒規(guī)范要求清洗消毒或滅菌儲(chǔ)存

5、沖:即沖洗。內(nèi)鏡及附件在“凈”的基礎(chǔ)上,為了防止氣水堵塞,要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對(duì)做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內(nèi)鏡檢診時(shí)間較長(zhǎng)者勿必徹底進(jìn)行沖洗。對(duì)做完一般病人按規(guī)范時(shí)間進(jìn)行沖洗，6、存:即保存。內(nèi)鏡使用后要規(guī)范保存。要求當(dāng)天使用后,內(nèi)鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養(yǎng)(測(cè)漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等)后儲(chǔ)存于專用鏡柜(懸掛、穩(wěn)妥),并定時(shí)開啟紫外線消毒。

內(nèi)鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負(fù)責(zé)制,要密切結(jié)合臨床,注意患者的輕、重、緩、急;對(duì)急重癥患者優(yōu)先診療,確?！凹痹\綠色通道”。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前注意事項(xiàng)

2、認(rèn)真履行崗位責(zé)任制和各類人員職責(zé),做到既有明確的分工,又能充分的協(xié)調(diào)與配合

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、規(guī)章(如內(nèi)鏡的操作規(guī)程、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)程、內(nèi)鏡質(zhì)控措施、內(nèi)鏡消毒監(jiān)測(cè)及保養(yǎng)護(hù)等):接診病人時(shí),要查問病史,體查,審查申請(qǐng)單是否符合規(guī)范,掌握禁忌癥;內(nèi)鏡診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)。操作力求輕巧、細(xì)致、全面,嚴(yán)防并發(fā)癥

4、術(shù)后按規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡；按規(guī)范及時(shí)填發(fā)報(bào)告，對(duì)做粘膜活檢病理者，術(shù)前應(yīng)親自過問病理檢結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經(jīng)批準(zhǔn)的各種醫(yī)療檢查記錄及登記不得借出

第五篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

一、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

為規(guī)范內(nèi)鏡室的統(tǒng)一管理，嚴(yán)格預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)要求，特制定本制度。

1、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院管理知識(shí)培訓(xùn)。正確掌握內(nèi)鏡的清洗消毒、滅菌操作規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。

3、設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室、內(nèi)鏡診療室，保證清洗消毒室通風(fēng)良好；不同部位的內(nèi)鏡診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。

4、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)與接診患者數(shù)量相匹配清洗、消毒或滅菌應(yīng)執(zhí)行《內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌與效果監(jiān)測(cè)管理制度》。

5、診療室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，操作前應(yīng)洗手、并戴手套，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》。

6、患者在接受內(nèi)鏡檢查前必須進(jìn)行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等檢測(cè)，記錄詳細(xì)。陽(yáng)性患者使用專用內(nèi)鏡或安排在當(dāng)日最后檢查。操作后進(jìn)行終末處理。

7、配備適宜的清洗、消毒設(shè)備，不同部位消毒內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。配備合格的防護(hù)用品，并能正確使用；清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品。

8、內(nèi)鏡診療所使用的活檢鉗必須滅菌，一次性活檢鉗嚴(yán)禁重復(fù)使用。

9、消毒結(jié)束后，將內(nèi)管道徹底吹干或用75%乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡管道進(jìn)行干燥，腸、胃鏡分柜存放于專用鏡柜內(nèi)。滅菌后的附件按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

10、工作結(jié)束后，須對(duì)清洗、消毒槽等配套用品進(jìn)行清洗、消毒。

11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并記錄；活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并記錄。

12、醫(yī)療廢物的管理，參照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》執(zhí)行。

二、內(nèi)鏡室消毒隔離制度

為規(guī)范我院內(nèi)鏡室的清潔與消毒隔離工作，有效的防止交叉感染。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》，特制定本制度。

1、從事內(nèi)鏡診療，清洗消毒工作醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)須衣帽整齊。進(jìn)行診療操作時(shí)須戴口罩、手套。手套一人一用一更換。脫去手套后應(yīng)認(rèn)真洗手。

2、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、反滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；工作人員在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液等噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)鏡，穿防滲透工作服。

3、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

4、凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

5、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。

6、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。

7、一次性活檢鉗禁止重復(fù)使用。

8、使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

9、應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

10、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。

11、使用中的消毒劑必須每日使用前進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并做好記錄，保證消毒滅菌效果。

12、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，并有記錄。

13、進(jìn)行內(nèi)鏡診療前需對(duì)病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)，并有記錄。凡陽(yáng)性者，應(yīng)安排在每日檢查的最后。

14、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，以保證所用器械符合消毒、滅菌要求，保障病人安全。

15、每日診療工作結(jié)束，須對(duì)吸引瓶、吸引管進(jìn)行清洗，用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈后干燥備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭。

16、每日診療工作結(jié)束，對(duì)各區(qū)域的室內(nèi)環(huán)境、物體表面、地面用500mg/L含氯消毒劑，進(jìn)行清潔、消毒處理。

17、各區(qū)域之間的擦拭抹布、拖布及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，標(biāo)記明確，使用后的抹布、地巾分別置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，懸掛晾干備用。

18、保持室內(nèi)空氣清新，動(dòng)態(tài)空氣消毒器應(yīng)定期清潔濾網(wǎng)和更換過濾器，每季進(jìn)行空氣消毒效果監(jiān)測(cè)，并有運(yùn)行記錄。

三、內(nèi)鏡診療器械清洗消毒滅菌制度

為了規(guī)范我院內(nèi)鏡診療器械的清洗消毒與滅菌工作，避免醫(yī)源性感染，確?；颊甙踩?。依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，特制定本制度。

1、內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌應(yīng)當(dāng)于內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室。

2、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、醫(yī)用外科口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。

3、基本清洗消毒設(shè)備應(yīng)齊全：專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、氣槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器等。

4、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：（1）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須達(dá)到滅菌要求。

（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須達(dá)到滅菌要求。

（3）凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照要求進(jìn)行高水平消毒。

5、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。

6、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間記錄詳實(shí)。

四、內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與效果監(jiān)測(cè)管理制度

為加強(qiáng)內(nèi)鏡清洗消毒工作，規(guī)范內(nèi)鏡室的統(tǒng)一管理，并嚴(yán)格預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》特制定本制度。

（一）基本原則

1、根據(jù)內(nèi)鏡在人體使用部位的不同，分別采用消毒或滅菌方法。①必須滅菌的內(nèi)鏡及其附件：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡（術(shù)中內(nèi)鏡及附件），以及穿破黏膜的內(nèi)鏡附件（如活檢鉗、高頻電刀等）。

②要求高水平消毒的內(nèi)鏡及其附件：纖維喉鏡、鼻竇內(nèi)鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等接觸黏膜的內(nèi)鏡。

2、內(nèi)鏡的消毒與滅菌首選物理法，對(duì)不耐濕熱的內(nèi)鏡可選用化學(xué)消毒法。

3、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即清洗、消毒或滅菌。

4、經(jīng)化學(xué)消毒劑處理的內(nèi)鏡，使用前以無菌流動(dòng)水沖洗，去除殘留的消毒劑。禁止使用非流動(dòng)水沖洗。

（二）內(nèi)鏡的清洗與消毒程序

1、操作人員應(yīng)做好自我防護(hù)，操作時(shí)應(yīng)戴一次性口罩、帽子、防護(hù)鏡或面罩、乳膠手套，穿防滲漏的專用工作服及專用鞋。

2、內(nèi)鏡的清洗與消毒

①軟管：使用后立即用濕紗布擦去鏡身外表面污物，并反復(fù)送氣和水至少10秒鐘，使軟管和出水口處粘附的污物排出。

②活檢鉗：若使用非一次性活檢鉗，用清水沖洗干凈后，交于消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。

③其他附件：如切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)藍(lán)、造影導(dǎo)管、異物鉗，均應(yīng)徹底清洗后高壓滅菌備用。

④清洗刷一人一用一消毒：每天結(jié)束后浸泡于消毒液內(nèi)，浸泡時(shí)間按照不同消毒劑的要求規(guī)定時(shí)間，特殊感染使用后的延長(zhǎng)消毒時(shí)間，以流動(dòng)水沖凈，懸掛晾干備用。

⑤用75%乙醇紗布擦拭消毒鏡頭部、軟管操作部、各調(diào)節(jié)旋鈕等。⑥當(dāng)天不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡，則將內(nèi)管道徹底吹干或用75%乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡管道進(jìn)行干燥。

⑦應(yīng)將消毒好的內(nèi)鏡干燥后存放于專用柜內(nèi)。

（三）內(nèi)鏡消毒與滅菌方法

1、壓力蒸汽滅菌：132℃作用4min，用于耐濕耐熱的內(nèi)鏡及附件的滅菌。

2、萬金醫(yī)用器械消毒液（2000mg/L含氯消毒劑）消毒與滅菌 ①用于各種纖維內(nèi)鏡和喉鏡的消毒及滅菌。

②浸泡10min達(dá)到消毒水平；浸泡40min達(dá)到滅菌水平。③每天使用前浸泡20min，終末消毒浸泡30min。④每個(gè)患者使用后需浸泡20min。

⑤結(jié)核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡45min。3、2%堿性戊二醛：用于各種內(nèi)鏡的消毒與滅菌。①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘； ②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

③結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘；

④每天使用前、后應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘； ⑤滅菌：浸泡10小時(shí)。

3、低溫等離子滅菌

用于不耐熱的內(nèi)鏡及附件的滅菌

（四）監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1、消毒后內(nèi)鏡：細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌。生物學(xué)監(jiān)測(cè)：1次/季度，并記錄。

2、滅菌后內(nèi)鏡：應(yīng)為無菌。生物學(xué)監(jiān)測(cè)：1次/月，并記錄。

3、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)≤100cfu/ml；使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)為無菌生長(zhǎng)。

（五）其他相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的清洗、消毒

1、吸引瓶經(jīng)清洗后，用500mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

2、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽刷洗后500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

3、消毒槽在更換消毒劑時(shí)應(yīng)徹底刷洗。

五、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

為保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》特制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。

1、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)與技能，洗手、刷手規(guī)范，保證洗手與手消毒效果。衛(wèi)生手消毒時(shí)間為15s-20s，流動(dòng)水洗手時(shí)間為50s-1min，外科手消毒時(shí)間為2min-6min。

2、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件：非手觸式水龍頭，洗手池高矮適宜，每日清潔與消毒。水池墻上張貼手衛(wèi)生指征示意圖、衛(wèi)生洗手示意圖。

3、宮腔鏡、膀胱鏡室還須配置外科手消毒設(shè)施。

（1）外科手消毒的洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，張貼手術(shù)人員刷手流程。

（2）外科洗手使用一次性包裝抗菌洗手液。

（3）外科刷手用刷手刷應(yīng)一用一滅菌或?yàn)橐淮涡允褂盟⑹炙?。?）外科刷手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)滅菌，且方便拿取。

（5）外科刷手區(qū)域應(yīng)當(dāng)安裝計(jì)時(shí)裝置。

4、使用的醫(yī)用洗手液、手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，證件齊全、安全有效、便捷，手消毒劑放置的位置應(yīng)當(dāng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。手消毒劑使用前應(yīng)于瓶簽上注明開啟時(shí)間。洗手液及手消毒劑領(lǐng)用量與使用量相符。

5、WHO五大洗手指征：（1）接觸患者前；（2）進(jìn)行無菌操作前；（3）體液暴露后；（4）接觸患者后；

（5）接觸患者周圍環(huán)境后。

6、進(jìn)行宮腔鏡、膀胱鏡檢查室應(yīng)當(dāng)遵循的外科手消毒原則：（1）先洗手、后消毒。

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

7、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水洗凈，然后使用消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

9、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)監(jiān)測(cè)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，查找原因進(jìn)行整改。

10、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總是應(yīng)≤10cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總是應(yīng)≤5cfu/cm2。

11、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；依從性≥95%；手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。

12、根據(jù)醫(yī)院感染管理科要求開展手衛(wèi)生正確性、知曉率、依從性調(diào)查。