第一篇：服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查表大全

廣安區(qū)服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查表（調(diào)查兒童時(shí)家長(zhǎng)代答）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代碼：

個(gè)人編碼：□□□

1.性別：①男②女2.出生年月：年月

3.文化程度：（調(diào)查兒童時(shí)回答家長(zhǎng)情況）

①文盲②小學(xué)③初中④高中技校⑤中專⑥大專⑦大學(xué)及以上

4.職業(yè)：（調(diào)查兒童時(shí)回答家長(zhǎng)情況）

①機(jī)關(guān)事業(yè)單位管理者②大中型企業(yè)高中層管理人員③私營(yíng)企業(yè)主④專業(yè)技術(shù)人員⑤辦事人員⑥個(gè)體工商戶⑦商業(yè)服務(wù)業(yè)員工

11無業(yè)人員 ⑧工人⑨學(xué)生⑩離退休人員○

5.醫(yī)療費(fèi)支付方式：（可多選，最多3項(xiàng)）

①自費(fèi)②公費(fèi)醫(yī)療③職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)④大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)⑤勞保醫(yī)療⑥低保醫(yī)療救助⑦商業(yè)保險(xiǎn)⑧其他

6.接受該中心衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目是：（可多選，最多3項(xiàng)）

①看?、陂_藥③慢性病隨訪④咨詢⑤針灸、理療⑥預(yù)防接種⑦兒童查體⑧孕婦查體⑨其他

7.您到這里，步行大約需要分鐘。

8.您覺得到這里來方便嗎？

①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便

9.您這次來該中心看?。ɑ蚪邮芷渌?wù)）共花費(fèi)的時(shí)間大約為分鐘。

9.1其中您在這里等候服務(wù)的時(shí)間大約為分鐘。

9.2其中您在這里接受診療（或其他服務(wù)）的時(shí)間大約為分鐘。

10.您對(duì)等候時(shí)間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

11.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員為您服務(wù)的時(shí)間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

12.您對(duì)這里的服務(wù)環(huán)境和設(shè)施（包括廁所）滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

13.您對(duì)這里服務(wù)流程的方便、合理性滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

14.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員在接待和交談時(shí)的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

15.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時(shí)，對(duì)個(gè)人隱私的尊重程度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意1

16.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時(shí)的解釋、交流滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

17.您對(duì)這里醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

18.您覺得在這里接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全嗎？

①很安全②比較安全③一般④不安全⑤很不安全

19.您認(rèn)為這里的收費(fèi)價(jià)格合理嗎？

①很合理②比較合理③一般④不太合理⑤很不合理

20.您對(duì)本次衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

21.您知道如何查詢衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用嗎？

①知道②不知道（答2跳問第23題）

22.您認(rèn)為在這里查詢服務(wù)費(fèi)用方便嗎？

0沒查過①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

總體評(píng)價(jià)與建議

23.您對(duì)該中心的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

24.您知道當(dāng)對(duì)服務(wù)不滿意時(shí)，如何進(jìn)行投訴嗎？

①知道②不知道（答2跳問第26題）

25.您認(rèn)為對(duì)服務(wù)不滿意時(shí)，進(jìn)行投訴方便嗎？

0沒投訴過 ①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

26.您對(duì)這里提供的服務(wù)最不滿意的是什么？（可多選，最多3項(xiàng)）

①無②服務(wù)態(tài)度差③技術(shù)水平低④設(shè)備環(huán)境差⑤做不必要檢查或開不需要藥品⑥收費(fèi)不合理⑦服務(wù)費(fèi)用高⑧不能賒賬

11來這里不方便12其他⑨服務(wù)手續(xù)煩瑣⑩等候時(shí)間過長(zhǎng)○○

27.您對(duì)這里進(jìn)一步改進(jìn)工作的建議是

28.服務(wù)對(duì)象組別為

①醫(yī)療② 計(jì)劃免疫③ 慢性病管理④兒童保健管理⑤孕婦保健管理⑥低保特困人群⑦殘疾人⑧其他

29.調(diào)查員對(duì)被調(diào)查者回答情況的總體判斷：

① 真實(shí)②基本真實(shí)③有一定出入④出入較大

調(diào)查員簽字：調(diào)查日期：年月日2

第二篇：2013服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查表

服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查表

2013年7 月1日編號(hào)：HBZJ-RJ-YW07-R05-V2013.01

尊敬的顧客：您好！

這是專門為您設(shè)計(jì)的一份簡(jiǎn)單的調(diào)查問卷，目的是了解我局的服務(wù)質(zhì)量和管理水平、以便實(shí)施改進(jìn)工作。在此，我們提出一些問題，請(qǐng)您根據(jù)親身感受，在每一個(gè)問題的五個(gè)答案中選擇一個(gè)答案打“√”，實(shí)事求是地反映出您的看法。

此表采用不記名方式填寫，我們將負(fù)責(zé)為您保密，請(qǐng)不要有任何顧慮。

1.您對(duì)我們提供的服務(wù)總體印象如何？

a)很好b)較好 □c)一般 □d)較差 □e)很差 □

2.您認(rèn)為我們的服務(wù)是否符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求？

a)符合b)較符合 □c)一般 □d)較差 □e)很差 □

3.您認(rèn)為我們的服務(wù)態(tài)度如何？

a)熱情b)較熱情 □c)一般 □d)較冷淡 □e)惡劣 □

4.服務(wù)人員是否詳細(xì)地向您介紹或提醒您應(yīng)該享有的權(quán)益和注意事項(xiàng)？

a)詳細(xì)b)較詳細(xì) □c)一般 □d)不詳細(xì) □e)沒有 □

5.您認(rèn)為我們?yōu)槟故镜臉?biāo)準(zhǔn)化流程是否有利于您辦理相關(guān)事項(xiàng)？是否清晰？

a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □

6.您認(rèn)為我們服務(wù)中對(duì)您的資料信息保密等安全防護(hù)方面做得如何？

a)很好b)較好 □c)一般 □d)較差 □e)很差 □

7.您認(rèn)為我們提供的服務(wù)是否方便？

a)很方便b)較方便c)一般 □d)不太方便 □e)不方便 □

8.您對(duì)我們提供的服務(wù)設(shè)施、環(huán)境是否滿意？

a)滿意b)較滿意□c)一般 □d)不太滿意□e)不滿意□

9.您認(rèn)為我們提供的服務(wù)是否快捷，及時(shí)，是否符合限時(shí)辦結(jié)等承諾？？

a)滿意b)較滿意□c)一般 □d)不太滿意□e)不滿意□

10.您對(duì)我們服務(wù)有意見時(shí)應(yīng)如何投訴、如何解決的途徑是否了解？

a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □

第三篇：醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表

患者對(duì)醫(yī)院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解**醫(yī)院向社會(huì)和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對(duì)**醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號(hào)上劃“√”，謝謝合作！

一、您對(duì)醫(yī)院總的印象如何

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

二、您對(duì)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

三、您對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

四、您對(duì)醫(yī)院提供的診療技術(shù)是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對(duì)醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對(duì)醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

六、您認(rèn)為醫(yī)院價(jià)格是否合理

1、是

2、否

七、您認(rèn)為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者，做到主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)

1、是

2、否

八、請(qǐng)您對(duì)本次就診全過程給予整體評(píng)價(jià)(1-100分)

1、分?jǐn)?shù)：

2、不評(píng)分

九、如果您需要醫(yī)療保健服務(wù)，您會(huì)選擇再來嗎？

1、會(huì)

2、不會(huì)

3、不一定

十、如果您的親朋好友需要醫(yī)療保健服務(wù)，您會(huì)介紹他們來我院?jiǎn)幔?/p>

1、會(huì)

2、不會(huì)

3、不一定

如果您還有其他意見和建議，請(qǐng)留下您的寶貴意見：

第四篇：客戶服務(wù)滿意度調(diào)查表

客戶服務(wù)滿意度調(diào)查表

1.您對(duì)本公司業(yè)務(wù)人員之服務(wù)態(tài)度，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

2.您對(duì)本公司採(cǎi)樣人員表現(xiàn)，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

3.您對(duì)本公司採(cǎi)樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

4.您對(duì)本公司業(yè)務(wù)人員溝通協(xié)調(diào)能力，感到滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

5.您對(duì)本公司檢測(cè)報(bào)告品質(zhì)，水準(zhǔn)表現(xiàn)感覺如何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

6.您對(duì)本公司服務(wù)品質(zhì)，整體感覺如何？

A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

第五篇：醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表

尊敬的患者或家屬，您好：

為努力開展好干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)，全面評(píng)價(jià)和提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，讓您在我院就診期間能享受到更好的服務(wù)，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的一欄打“√”，并提出您寶貴的建議和意見。謝謝合作！

一、您對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）

3、意見或建議：

二、您對(duì)我院科室主任、共產(chǎn)黨員的服務(wù)態(tài)度是否滿意，1、滿意（）

2、不滿意（）

他們是否起到了模范帶頭作用：

1、是（）

2、否（）意見或建議：

三、在您就診過程中，您所接觸的醫(yī)務(wù)人員是否做到了廉潔行醫(yī)：

1、是（）

2、否（）

3、意見或建議：

四、您認(rèn)為我院環(huán)境綜合整治情況如何：

1、好（）

2、不好（）

3、意見或建議：

五、您對(duì)所接觸的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意科室或原因：______________

六、您對(duì)藥房、檢驗(yàn)科、放射科、B超室等醫(yī)技科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：___________________

七、您對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)、社保報(bào)銷等窗口科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

八、您對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、秩序維護(hù)、便民設(shè)施、保障供應(yīng)等后勤服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）不滿意（）不滿意的原因：

九、您對(duì)醫(yī)療收費(fèi)公開及規(guī)范情況的評(píng)價(jià)：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：_____________________

十、您所接觸的醫(yī)務(wù)人員中有無收受“紅包”、禮物的行為：

1、有（）

2、無（）如有，請(qǐng)列舉事實(shí)：

十一、您對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

十二、您對(duì)我院的發(fā)展、干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)的開展有無建議或意見：

再次謝謝您，祝您身體健康！

青城山鎮(zhèn)衛(wèi)生院