第一篇：市進一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案（共）

為進一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的引導、制約作用，更好地保障參保人員基本醫(yī)療需求、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，加快推進健康甘肅建設(shè)，進一步完善醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，全面建立分級診療模式，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則

1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機制。健全“總額包干、結(jié)余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和醫(yī)療費用控制機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制,提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等制度的銜接配套，多措并舉，增強政策疊加效應。

4.強化管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，加強對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。

（三）主要目標。通過實施不同級別醫(yī)療機構(gòu)差別化支付政策，促進“病人、基金、醫(yī)生”三下沉，進一步提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務能力。發(fā)揮醫(yī)保基金支付在分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等工作中的激勵、約束和撬動作用，引導參保人員到基層首診。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。

二、改革的主要內(nèi)容

（一）實行總額預付管理。依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議，由醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)基金收支情況，門診統(tǒng)籌基金按定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際結(jié)算總額的60%，分月或季度、半年撥付至市、鎮(zhèn)、村醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；

住院統(tǒng)籌基金按定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際結(jié)算總額的60%，分月或季度、半年撥付至各定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦部門按月、季度對醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用進行結(jié)算，沖抵同期預付金，其余40%與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診療行為考核結(jié)果掛鉤撥付，年底進行決算。

（二）實行門診按人頭付費。醫(yī)保經(jīng)辦部門按照市、鎮(zhèn)、村級適當?shù)拈T診就診比例，確定人均定額標準，撥付門診統(tǒng)籌基金，實行按人頭付費。門診費用補償實行零起付線，鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診補償比例為70%。當日門診補償封頂額度由醫(yī)保經(jīng)辦部門結(jié)合實際自行制定。門診慢性特殊疾病補償政策按《嘉峪關(guān)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室關(guān)于印發(fā)嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種的通知》（嘉醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕11號）執(zhí)行。

（三）重點推行按病種付費。省、市、鎮(zhèn)分級診療病種全部實行按病種付費，其中省級醫(yī)療機構(gòu)負責50+n種疑難危重疾病，市級醫(yī)療機構(gòu)負責400+n種常見大病、多發(fā)病，鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)負責50+n種常見普通病病種的診治。衛(wèi)生計生行政部門組織專家委員會評定各定點醫(yī)療機構(gòu)服務能力并簽訂分級診療病種協(xié)議，各級定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務能力逐年增加分級診療病種數(shù)量。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)分級診療病種協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，實行按病種付費。衛(wèi)計委根據(jù)省醫(yī)改辦確定的單病種定額標準（中西醫(yī)同價），結(jié)合醫(yī)保基金運行情況，測算確定本統(tǒng)籌地區(qū)單病種醫(yī)保支付標準。推進日間手術(shù)和日間病房試點工作，并納入按病種付費范圍。

（四）完善按床日付費等支付方式。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

（五）落實中醫(yī)藥補償政策。鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，市、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)以及使用中藥飲片所產(chǎn)生的合規(guī)費用，實行全額報銷。

（六）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)改辦會同人社、衛(wèi)生計生、財政等部門根據(jù)各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，建立科學合理的考核評價體系，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，強化對醫(yī)務人員的管理。加強藥品（耗材）占比、次均費用增長率、不合規(guī)醫(yī)療費用占比、個人自負比例、市域外轉(zhuǎn)診率等重點指標控制。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

三、配套改革措施

（一）推進分級診療管理。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線。上級醫(yī)療機構(gòu)將康復期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療的，下級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算免計起付線。對未按分級診療管理規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報銷，除50種重大疾病外，在省級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷，在市級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷。孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊群體，醫(yī)保經(jīng)辦部門可根據(jù)實際自行制定報銷政策。

（二）加強臨床路徑管理。醫(yī)保經(jīng)辦和衛(wèi)生計生部門要將醫(yī)保支付方式改革與推行臨床路徑管理相結(jié)合，加快推行醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強質(zhì)量控制，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，強化按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（drgs）等付費方式改革的工作基礎(chǔ)。

（三）實行檢驗檢查結(jié)果互認。推進全市范圍內(nèi)各級醫(yī)院之間醫(yī)學檢查、檢驗結(jié)果互認，同一醫(yī)院前后幾次住院的醫(yī)學檢查、檢驗結(jié)果互認，下級對上級醫(yī)院的醫(yī)學檢查、檢驗結(jié)果認可等。

（四）開展家庭醫(yī)生簽約服務支付方式改革。可探索將家庭醫(yī)生簽約服務費用按人頭打包支付給簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和簽約家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M中的作用，合理引導雙向轉(zhuǎn)診。探索推進縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行醫(yī)保總額付費等方式，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，建立風險共擔、利益共享新機制，引導患者合理有序就醫(yī)。

（五）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。推進醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷相關(guān)分組（drgs）支付方式改革試點。探索開展付費總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費（drgs）相結(jié)合的付費方式改革試點，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，結(jié)合實際確定和調(diào)整各組之間的相對比價關(guān)系?？商剿鲗Ⅻc數(shù)法與醫(yī)?；痤A算總額管理、按病種付費、醫(yī)療服務質(zhì)量考評等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（六）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等項目，不得納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)保經(jīng)辦部門要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

四、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導。醫(yī)保經(jīng)辦、衛(wèi)生計生、財政等部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好與醫(yī)改政策的銜接,發(fā)揮政策合力。要結(jié)合實際制定具體實施方案，細化政策措施，抓好貫徹落實。

（二）明確部門職責。市醫(yī)改辦負責制定并動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險相關(guān)政策，監(jiān)督考核基本醫(yī)保、大病保險的運行管理，完善相關(guān)的配套政策措施。市人社、財政、民政、衛(wèi)計、發(fā)改、保監(jiān)等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，做好組織落實工作。

（三）做好督導評估。各部門要建立重點工作跟蹤機制和定期督導制度，加強督導檢查，及時開展改革效果評估，確保支付方式改革取得成效。

第二篇：醫(yī)療保險支付方式改革研究

醫(yī)療保險支付方式改革研究

人力資源和社會保障部在《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中明確提出結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。隨著我國基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋，支付制度改革的條件已經(jīng)成熟，下一步將確定適應不同層次醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務的支付方式，用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。

一、支付方式改革的目的

在新的歷史時期，新的發(fā)展趨勢下，醫(yī)保支付方式改革是必然趨勢。各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫(yī)療服務質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，充分體現(xiàn)了付費方與服務提供方進行博弈的過程。醫(yī)保支付方式改革的目的應該超越過去醫(yī)?？刂瀑M用保持基**衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創(chuàng)新，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動內(nèi)部運行機制改革。

二、什么是總額控制預付

目前，全國大部分省(區(qū)、市)已經(jīng)開始實施總額預付，總額預付是一種計劃性相對較強的費用結(jié)算方式。它是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的總預付額。總預算的確定，需考慮醫(yī)院的等級、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備、醫(yī)院服務人口數(shù)與人群健康狀況、醫(yī)院上財政赤字或結(jié)余情況、通貨膨脹率等綜合因素，一般每年協(xié)商調(diào)整一次?？傤~預付對醫(yī)療服務機構(gòu)的工作量和費用有高度的控制權(quán)，是控制醫(yī)療費用最可靠、最有效的一種方式。

三、實施總額控制會碰到的問題

1、醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)和經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)需進一步完善，同一城市和地區(qū)的醫(yī)院與醫(yī)院之間信息不能共享，不能有效監(jiān)測患者在多家醫(yī)院頻繁開藥；不同管理部門(如醫(yī)政、經(jīng)辦部門)統(tǒng)計口徑不一致，急需建立一個統(tǒng)一的平臺。如某省級大醫(yī)院為十幾個縣的新農(nóng)合參合人員服務，由于信息不統(tǒng)一導致費用拒付，幾方面都不滿意。

2、談判協(xié)商機制沒有建立。如醫(yī)保管理部門在確定醫(yī)院撥付資金額度時，事先沒有和醫(yī)院進行協(xié)商，而是直接給醫(yī)院下達通知，讓醫(yī)院醫(yī)保辦和院領(lǐng)導非常被動。支付方式改革的初衷是想擠出醫(yī)院不合理的收入，讓醫(yī)保基金不被過度消費。

3、醫(yī)院每年有大量超過總額控制的醫(yī)保費用需要消化。超支醫(yī)保基金的重要原因之一是醫(yī)?；鸹I資水平較低和實際發(fā)生費用水平較高。醫(yī)院為參保人群服務越多，虧損就越大。

4、藥品包裝與醫(yī)保政策規(guī)定的開藥量不一致。許多老年人疾病復雜，需要開多種藥，患者一個月內(nèi)要多次到醫(yī)院就診，對此患者意見非常大。

四、改革研究

1、認清醫(yī)改的形勢，在新的歷史時期和支付制度改革的大環(huán)境下，醫(yī)院領(lǐng)導必須主動適應國家宏觀政策，對總額預付要高度重視。同時要注重醫(yī)療質(zhì)量，處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系。堅持把確保基金收支平衡作為首要原則。每年年初，對統(tǒng)籌區(qū)當年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總量進行預算，然后將預算收入總量扣除后備風險金、預算扣除，剩下部分為全年可支付的預算醫(yī)療總費用，再綜合各項考核指標的考核情況，將預算醫(yī)療總費用定額分配到各實行總額控制管理的定點醫(yī)院。

2、對于醫(yī)院接收重癥病患造成的超支費用、強化管理帶來的運行成本，政府的財政補償必須跟進。同時，僅靠醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部改革還遠遠不夠，還要調(diào)動起醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，只有績效工資改革、醫(yī)療服務價格調(diào)整等各項醫(yī)改措施齊頭并進、形成合力，改革的成效才會最終得以顯現(xiàn)。

3、努力控制醫(yī)療費用的不合理增長和參保職工的個人負擔。為防止定點醫(yī)院虛增醫(yī)療費用、推諉參保病人、減少服務量、轉(zhuǎn)嫁個人負擔等損害參保者利益現(xiàn)象的出現(xiàn)，對每家醫(yī)院的每項指標設(shè)定控制標準，按月、按季和按年分別進行考核。考核指標超過控制標準的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費用中扣減。實際發(fā)生醫(yī)療費大于其定額醫(yī)療費的，超額部分不予結(jié)算。

4、合理安排基金支出。當前的支付方式改革主要靠的是醫(yī)院讓利，醫(yī)院甚至出現(xiàn)了一定程度的虧損運行，因此，讓醫(yī)保基金最大限度地發(fā)揮效益，是醫(yī)保部門和醫(yī)院雙方共同的責任。醫(yī)保支付方式改革應該是一個逐漸調(diào)整的過程，能調(diào)動各方積極性的改革才是可持續(xù)的。違規(guī)的醫(yī)療費用不但要扣付，還要以加倍的形式從定額醫(yī)療費用中扣減，并且核減下一的定額醫(yī)療費用基數(shù)，大大增加定點醫(yī)院的違規(guī)成本；拒收、推諉符合住院條件的參?；颊咦≡旱?，扣付部分月定額費用，并在下一的定額醫(yī)療費中予以再次扣除，情節(jié)嚴重的給予取消協(xié)議定點資格。

5、建立必要的機制。一是建立監(jiān)督機制。實行醫(yī)保聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員制度，聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員每天深入到病房，核對患者用藥、治療、身份等相關(guān)情況，及時發(fā)現(xiàn)并處罰醫(yī)院違反服務協(xié)議的行為。二是建議預警機制。定期分析基金運行情況。每月對全市醫(yī)療費用進行及時統(tǒng)計分析，通報各定點醫(yī)院醫(yī)療費的情況，每季度組織召開醫(yī)療費用運行分析會，發(fā)現(xiàn)、解決基金運行中的問題。

總之，我國實行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社會醫(yī)療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。

第三篇：五常整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案[范文模版]

五常市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案

為加快建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《哈爾濱市人民政府關(guān)于印發(fā)哈爾濱市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（哈政發(fā)[2016]25號）的要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就整合建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定本實施方案。

一、目標任務

根據(jù)省政府《實施意見》，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2018年1月1日全面實施我市管理體制統(tǒng)一、政策制度統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。按照先整合管理體制、后整合政策制度原則，2017年5月底前將新農(nóng)合職能、機構(gòu)和人員、基金、信息系統(tǒng)、檔案和資產(chǎn)整體移交給人社部門，完成經(jīng)辦管理整合工作，2017年7月底前出臺整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法，2017年底前建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

二、基本原則

（一）堅持統(tǒng)一領(lǐng)導原則。市政府成立五常市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組，成員單位由宣傳部、人社局、衛(wèi)計局、編委辦、發(fā)改局、監(jiān)察局、財政局、審計局、教育局、民政局、公安局以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)部門組成，牽頭部門為市人社局。

（二）堅持積極穩(wěn)妥原則。全市同步開展原衛(wèi)計部門新農(nóng)合職能的移交工作，各有關(guān)部門按照職責相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時間內(nèi)全面完成移交任務。移交期間做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷、政策不變，不影響群眾參保繳費和費用報銷。

2．統(tǒng)一籌資政策。從2018年1月1日起，全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。

3．統(tǒng)一保障待遇。按照整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。

4．統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。

5．統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。

6．統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

7．統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度。市級統(tǒng)籌實行市級風險調(diào)劑金制度，條件成熟后實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理。加強基金分級管理和激勵經(jīng)費管理，充分調(diào)動經(jīng)辦機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。

8．統(tǒng)一大病保障機制。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水平。建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。建立全市統(tǒng)一的“大病關(guān)愛”醫(yī)療救助制度。

四、分軌運行、平穩(wěn)過渡

為保持政策連續(xù)性，新農(nóng)合職能和編制人員在2017年5月底移交后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合仍然分軌運行。分軌運行期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策保持不變，各

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）從事新農(nóng)合工作的人員和職責不變，收支結(jié)算等經(jīng)辦工作保持不變，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。

整合期間，新農(nóng)合按原規(guī)定結(jié)算支付參合人員醫(yī)療費用；整合期間暫時實行統(tǒng)一專戶管理、分賬核算的辦法。

在整合工作完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制暫行凍結(jié)，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，突擊支付基金和突擊花錢。

五、組織實施和責任分工

（一）加強組織領(lǐng)導。為全面如期完成整合工作，市政府決定成立由市委副書記、市長張英波同志任組長，副市長唐艷坤任副組長，宣傳部、人社局、衛(wèi)計局、編委辦、發(fā)改局、監(jiān)察局、財政局、審計局、教育局、民政局、公安局以及各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府主要領(lǐng)導為成員的五常市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作領(lǐng)導小組，負責整合工作的組織實施，制定出臺具體實施方案，確保在2018年醫(yī)保費統(tǒng)收，醫(yī)保待遇統(tǒng)一。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在五常市人力資源和社會保障局，由人社局黨委書記、局長程二雪同志擔任。

（二）落實責任分工。按照職能分工，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，人社局負責全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作的組織實施、政策制定、經(jīng)辦服務、督促指導和宣傳培訓；衛(wèi)計局負責做好相關(guān)的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機構(gòu)、人員基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策制定、調(diào)整及宣傳引導工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務，督促指導基層機構(gòu)繼續(xù)履行原承擔的新農(nóng)合經(jīng)辦職責；編委辦負責新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作；宣傳部配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的宣傳工作，通過正面宣傳，營造良好的社會輿論氛圍；市發(fā)改局負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；監(jiān)察局負責對違反組織人事紀律、財經(jīng)紀律的，嚴肅追

第四篇：XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案

XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案

為開展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于建立定點醫(yī)院醫(yī)療費用自我約束機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推動我院就醫(yī)診治，減輕參合患者費用負擔，提高基金使用效率，促進新農(nóng)合制度健康的發(fā)展。根據(jù)XX市衛(wèi)生局、XX市財政局文文件《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案（試行）》（X衛(wèi)字2012﹞30號）并結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定我市新農(nóng)合支付方式改革實施意見。

一、實施目的及原則

（一）實施目的

通過開展新農(nóng)合支付方式改革，促進定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行體制改革，建立醫(yī)療費用自我約束機制和風險分擔機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)“重治輕防”的服務模式，逐步實現(xiàn)“要醫(yī)療機構(gòu)控制費用”向“醫(yī)療機構(gòu)要控制費用”轉(zhuǎn)變，切實降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，確保新農(nóng)合基金安全、平穩(wěn)運行。

（二）實施原則

全面實施門診總額預付和住院總額預付，積極探索按單病種付費的方式。

住院總額預付的原則是：全年總額預算管理，每月定期預撥使用，定期考核評估監(jiān)管，違規(guī)按照約定扣減，結(jié)余滾存下年留用，超支按比例合理分擔。

二、改革方式

（一）總額預付

在即時結(jié)報的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行住院統(tǒng)籌基金總額支付。在統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)和實行一體化管理的村衛(wèi)生室實行普通門診總額預付。支付額由市新農(nóng)合管理辦公室測算。

1、住院總額預付 ⑴測算方法：年住院預付總額=定點醫(yī)療機構(gòu)上住院人次數(shù)×上次均住院費用×該機構(gòu)最新實際住院補償比

⑵實行總額預付超支分擔。超過預付總額10%以內(nèi)部分，由新農(nóng)合基金全額撥付，超過預付總額10%-20%部分，由新農(nóng)合基金和定點醫(yī)療機構(gòu)各負擔50%，超過預付總額20%以上部分由定點醫(yī)療機構(gòu)全額負擔。

⑶根據(jù)總額支付醫(yī)療機構(gòu)服務人次數(shù)的變動、病人流向及實行基本藥物制度后住院費用的變化以及新農(nóng)合基金使用情況等因素，經(jīng)綜合測算分析后，可對總額支付醫(yī)療機構(gòu)年預算總額數(shù)做適當調(diào)整。低于上住院人次的，按實際住院人次結(jié)算。調(diào)整方案報經(jīng)市衛(wèi)生、財政部門批準后執(zhí)行。

2、普通門診總額預算

⑴核定任務。定點單位新農(nóng)合普通門診補償人次任務數(shù)=本單位上新農(nóng)合參合人普通門診人次數(shù)×（1+預測增長率）。

⑵總額控制。定點單位預付總額控制額度=本單位新農(nóng)合普通門診補償人次任務數(shù)/各定點單位新農(nóng)合普通門診補償人次任務數(shù)之和×新農(nóng)合普通門診基金總額。

3、撥付結(jié)算辦法

⑴市新農(nóng)合管理辦公室將測算好的統(tǒng)籌基金支付總額，平均分攤至12個月，每月預撥預付總額的90%，其中10%作為考核預留金，用于季度結(jié)算。季度結(jié)算時，不超預算且各項控制指標執(zhí)行到位的單位，按實際補償?shù)?00%結(jié)算。各項指標執(zhí)行不到位的，10%預留金將按照量化考核情況進行扣除，直至扣完。

⑵市新農(nóng)合管理辦公室對總額支付醫(yī)療機構(gòu)實行月考核、季結(jié)算，結(jié)合考核情況每季度底定期結(jié)算資金。市衛(wèi)生局制訂百分制住院總額預付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫(yī)療機構(gòu)進行賦分制考核，并將考核結(jié)果與本季度資金結(jié)算掛鉤。⑶資金結(jié)轉(zhuǎn)。年結(jié)余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫(yī)療機構(gòu)下年住院費用補償，但不沖抵下預算總額。

（二）按單病種付費

1、病種。按照上級規(guī)定的單病種實行限價。

2、確定結(jié)算價格。按照“有約束、有激勵”的原則，以補償醫(yī)療服務合理成本為基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)臨床路徑規(guī)定，測算和確定單病種收費的結(jié)算價格，并逐步建立動態(tài)調(diào)整機制。

3、費用結(jié)算方法。單病種結(jié)算費用由新農(nóng)合基金和參合農(nóng)民各自按照規(guī)定的住院報銷比例予以支付。支付實行“定額給付、超額不補、差額不扣、平衡、結(jié)余留用”。實際住院費用低于病種結(jié)算價格的，參合病人按實際費用支付個人應承擔的費用，新農(nóng)合基金按病種定額補償標準應付比例支付，差額部分不予扣除；實際費用高于結(jié)算價格，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，新農(nóng)合基金只按病種定額標準應付比例支付。若定點醫(yī)療機構(gòu)通過保證服務質(zhì)量，節(jié)約服務成本，降低醫(yī)療費用，形成的結(jié)余資金定點醫(yī)療機構(gòu)留用。

三、考核指標

下列控制指標將作為市衛(wèi)生局和市新農(nóng)合管理辦公室對定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用和門診費用考核的依據(jù)，并根據(jù)考核得分情況進行量化撥付。

(一)住院控制指標

⑴住院服務人次不得低于上年住院人次數(shù)的10%。

⑵年轉(zhuǎn)院率控制在4%以內(nèi)。

⑶次均住院費用控制在濟寧市同類醫(yī)院平均數(shù)以內(nèi)。

⑷平均住院日控制在10.5天內(nèi)，允許上下浮動0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內(nèi)。⑹藥品費/總費用比例控制在40%以內(nèi)。

⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。

⑻有效費用占總費用比例85%以上。

⑼實際補償比要達到全市平均數(shù)以上，允許±1%浮動。

⑽每年醫(yī)療費用上漲幅度不得超過當年確定次均費用標準的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉(zhuǎn)率不低于85%。

（二）門診控制指標

⑴核定的新農(nóng)合普通門診補償人次任務，各定點單位完成數(shù)應不少于90%。

⑵核定的新農(nóng)合普通門診基金補償支出總額，完成數(shù)應不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預付和單病種付費的支付方式。

（二）認真測算，合理制定改革實施方案。

（三）加強監(jiān)管，確保支付方式改革取得實效。

（四）加強領(lǐng)導，維護參合農(nóng)民健康權(quán)益。

XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院 XXXX年XX月XX日

第五篇：關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革實施方案的通知-20130625

關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革

實施方案的通知

各市人力資源和社會保障局、自治區(qū)社會保險事業(yè)局：

現(xiàn)將《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。

廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳

2012年9月19日

廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革實施方案

為貫徹落實《國務院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國辦發(fā)〔2012〕11號）和《人力資源和社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）精神，實現(xiàn)醫(yī)療保險付費方式改革目標，根據(jù)我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、指導思想

通過實施基本醫(yī)療保險付費方式改革，從制度上引導定點醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理和費用控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率和醫(yī)療服務質(zhì)量，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，維護參保人員醫(yī)療保險權(quán)益，推動我區(qū)基本醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展。

二、改革目標

結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，實行總額預付。在此基礎(chǔ)上，探索按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種付費方式。建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。

三、時間安排

（一）8月7日至9月10日，組成調(diào)研組開展醫(yī)療保險付費方式調(diào)查，了解掌握全面情況。

（二）9月下旬召開全區(qū)醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)驗交流會，對改革工作進行動員和部署。

（三）10月中旬舉辦全區(qū)醫(yī)療保險付費方式改革培訓班。

（四）10月底前制定出臺《關(guān)于基本醫(yī)療保險實行按病種付費等有關(guān)問題的通知》。

（五）12月底前，各市制定出臺實施方案并啟動此項工作。

四、實施步驟

（一）確定重點。確定南寧市、柳州市、桂林市為自治區(qū)開展醫(yī)療保險付費方式改革重點聯(lián)系城市。重點聯(lián)系城市要加強領(lǐng)導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極探索，為各地改革提供指導和積累經(jīng)驗。

（二）前期調(diào)查。各市要對現(xiàn)行醫(yī)療保險支付制度運行情況進行全面總結(jié)，對付費方式改革前基本醫(yī)療保險基金運行、醫(yī)療機構(gòu)服務、參保人員保障水平等情況設(shè)計指標，認真做好基線調(diào)查。

（三）制定方案。各市根據(jù)本地實際，制定付費方改革實施方案，明確付費方式改革的目標、思路、方式和推進步驟，并報自治區(qū)人力資源和社會保障廳備案。

（四）組織實施。從2013年1月起，各市要全面推進實施醫(yī)療保險付費方式改革。

五、改革措施

（一）結(jié)合基金預算管理加強付費總額控制

1．按照《國務院關(guān)于試行社會保險基金預算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）文件要求，建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，對基金支出預算進行細化，將支出預算與支付方式相結(jié)合，進行支出預算分解。

2．根據(jù)基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法，按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類型、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫(yī)療機構(gòu)，以及每一個結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用。同時，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預撥定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

3．將定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標與其定點服務考評結(jié)果掛鉤，在按周期進行醫(yī)療費用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結(jié)算，作為季度或最終結(jié)算的依據(jù)。

（二）結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應的付費辦法

1．門診醫(yī)療費用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。實行按人頭付費必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務費用的支付。要通過簽訂定點服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包列入定點服務協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責任。

2．住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實際組織專家論證后確定。生育保險住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，原則上要按病種付費的方式，由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。暫不具備實行按人頭或按病種付費的地方，作為過渡方式，可以結(jié)合基金預算管理，將現(xiàn)行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。

3．各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險付費方式，適當調(diào)整政策，合理確定個人費用分擔比例。

（三）結(jié)合談判機制科學合理確定付費標準

1．付費標準應在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定?？梢詫Ω母锴?年定點醫(yī)療機構(gòu)的費用數(shù)據(jù)進行測算，了解掌握不同醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)?；A(chǔ)付費標準，以基礎(chǔ)付費標準為參照，通過經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務內(nèi)容、服務能力以及所承擔醫(yī)療保險服務量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的具體付費標準。同時，綜合考慮經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務提供能力、適宜技術(shù)服務利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素，建立付費標準動態(tài)調(diào)整機制。

2．各市要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判的程序和辦法，在實踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進行積極探索。

（四）建立完善醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標準體系

1．建立健全醫(yī)療保險服務監(jiān)控標準體系。在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設(shè)施標準基礎(chǔ)上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標，明確要求定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行相應的出入院標準，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標準，并將此納入?yún)f(xié)議，加強對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。

2．針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，要重點防范減少服務內(nèi)容、降低服務標準等行為；采取按病種付費的，要重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預付的，要重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

3．加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、行業(yè)評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風險點，總結(jié)風險規(guī)律，建立誠信檔案，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導。實行基本醫(yī)療保險付費方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。各級人力資源社會保障部門要進一步提高認識，加強對改革工作的領(lǐng)導與指導，精心組織，周密安排，采取切實有效措施，確保改革取得成功。各地要成立醫(yī)療保險付費方式改革工作小組，成員由醫(yī)療保險行政、經(jīng)辦等單位組成，要明確主管領(lǐng)導，指定專人負責聯(lián)絡(luò)，落實工作責任，加強工作協(xié)調(diào)。

（二）加快推進。各市要加強對所轄縣（市、區(qū)）的工作指導，確保我區(qū)醫(yī)療保險付費方式改革工作整體推進。自治區(qū)人力資源和社會保障廳將及時總結(jié)各地好的經(jīng)驗、做法，搭建工作交流平臺，促進各地相互學習、相互借鑒、共同提高。

（三）加強溝通。各市改革的政策、辦法和措施須報自治區(qū)人力資源和社會保障廳備案，改革進展情況按季度上報。自治區(qū)人力資源和社會保障廳將適時召開座談會，對有關(guān)難點和重點問題進行分析研究。各地在推進改革中，要加強與發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、物價等部門的溝通協(xié)調(diào)，廣泛聽取社會各方面的意見建議，形成推進改革的合力。

（四）加強評估。各市要建立付費方式改革效果評價體系，通對改革前后基金運行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量情況、定點協(xié)議履行況、參保人滿意度等情況進行績效評估，及時總結(jié)經(jīng)驗，調(diào)整政策，確保改革取得實效。

（五）加強宣傳。醫(yī)療保險付費方式改革直接涉及參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的利益調(diào)整，社會關(guān)注度高，各地要有針對性地加大宣傳力度，爭取社會各界的支持，為改革順利推進營造良好社會氛圍。