第一篇：人社部發(fā)〔2011〕63號關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見

人力資源和社會保障部

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見

人社部發(fā)〔2011〕63號

各省、自治區(qū)、直轄市、人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動保障局：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，各地積極探索有效的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體系提出了更新更高的要求。按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，現(xiàn)提出如下意見：

一、推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)與基本原則

當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度。

推進(jìn)付費(fèi)方式改革必須把握以下基本原則：一是保障基本。要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模，以收定支，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。二是建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。三是加強(qiáng)管理。要針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。四是因地制宜。要從實(shí)際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法。

二、結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制

付費(fèi)方式改革要以建立和完善基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）文件要求，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。對基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，進(jìn)行支出預(yù)算分解。

要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)

算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。

三、結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費(fèi)辦法

門診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。實(shí)行按人頭付費(fèi)必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。要通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。

住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。生育保險(xiǎn)住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，原則上要按病種付費(fèi)的方式，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方，作為過渡方式，可以結(jié)合基金預(yù)算管理，將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。

各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例。

四、結(jié)合談判機(jī)制科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定。可以對改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)?；A(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要以基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參照，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)藥價(jià)格變動等因素，建立付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法，在實(shí)踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進(jìn)行積極探索。

五、建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系

要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系。要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相應(yīng)的出入院標(biāo)準(zhǔn)，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)，并將此納入?yún)f(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

要針對不同付費(fèi)方式明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采取按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評議等評價(jià)方式，完善考核評價(jià)辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同付費(fèi)方式的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并設(shè)置閾值，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，并總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。

六、統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，以點(diǎn)帶面推動實(shí)施

推動醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是一個(gè)長期的、不斷完善的過程，各地要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，抓好組織工作。在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革中，要按照有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，有利于維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的指導(dǎo)思想，主動改革，敢于創(chuàng)新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調(diào)整完善付費(fèi)政策和辦法。

各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求，在認(rèn)真調(diào)研的基礎(chǔ)上制定本?。▍^(qū)、市）推進(jìn)付費(fèi)方式改革總體規(guī)劃。要通過建立重點(diǎn)聯(lián)系城市制度，發(fā)現(xiàn)、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平臺，充分發(fā)揮典型城市的示范帶頭作用，以點(diǎn)帶面加強(qiáng)對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。

各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要按照?。▍^(qū)、市）的統(tǒng)一部署，制定本地區(qū)推動付費(fèi)方式改革的工作方案，明確改革目標(biāo)、改革思路以及推進(jìn)步驟。統(tǒng)籌地區(qū)工作方案應(yīng)報(bào)送省級人力資源社會保障部門備案。

付費(fèi)方式改革涉及各方利益的調(diào)整，在改革中要注意維護(hù)政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，妥善處理改革與穩(wěn)定的關(guān)系。要加強(qiáng)與其他部門的溝通協(xié)調(diào)，充分聽取社會各方意見建議，形成改革的合力。遇有重大事項(xiàng)要及時(shí)報(bào)告。

二○一一年五月三十一日

第二篇：人社部發(fā)[2011] 3 號

關(guān)于規(guī)范京外中央事業(yè)單位

退休人員津貼補(bǔ)貼的通知

人社部發(fā)[2011] 3 號

經(jīng)國務(wù)院同意，從2010年 1 月 1 日起，規(guī)范京外中央事業(yè)單位退休人員津貼補(bǔ)貼?，F(xiàn)通知如下：

一、規(guī)范京外中央事業(yè)單位退休人員津貼補(bǔ)貼的實(shí)施范圍，限于黨中央、國務(wù)院直屬事業(yè)單位及其所屬事業(yè)單位中的京外單位和黨中央、國務(wù)院各部門及全國人大常委會辦公廳、全國政協(xié)辦公廳、最高人民法院、最高人民檢察院、各民主黨派中央、各人民團(tuán)體所屬京外事業(yè)單位執(zhí)行事業(yè)單位退休費(fèi)制度的退休人員(含仍由中央管理的京外中央轉(zhuǎn)制單位轉(zhuǎn)制前退休人員）。

二、全面清理部門和單位在國家統(tǒng)一政策外自行向事業(yè)單位退休人員發(fā)放的各種津貼補(bǔ)貼基礎(chǔ)上，取消資金來源違法違規(guī)的項(xiàng)目，將京外中央事業(yè)單位退休人員執(zhí)行的津貼補(bǔ)貼項(xiàng)目（包括生活補(bǔ)貼、節(jié)假日補(bǔ)貼等其他收入，不含國家統(tǒng)一規(guī)定的津貼補(bǔ)貼和改革性補(bǔ)貼）統(tǒng)一歸并為“退休人員補(bǔ)貼”。

三、京外中央事業(yè)單位退休人員執(zhí)行所在地政府規(guī)定的事業(yè)單位退休人員補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)行津貼補(bǔ)貼實(shí)際發(fā)放額低于所在地政府規(guī)定的事業(yè)單位相應(yīng)層次退休人員補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行所在地政府規(guī)定的事業(yè)單位相應(yīng)層次退休人員補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)際發(fā)放額高于所在地政府規(guī)定的事業(yè)單位相應(yīng)層次退休人員補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，由單位采取一次性沖銷或分步?jīng)_銷的辦法妥善處理。所在地政府尚未規(guī)范事業(yè)單位退休人員津貼補(bǔ)貼的，京外中央事業(yè)單位退休人員參照執(zhí)行所在地政府規(guī)范公務(wù)員津貼補(bǔ)貼時(shí)統(tǒng)籌考慮事業(yè)單位退休人員待遇的政策。

四、今后縣級以上人民政府及其人力資源社會保障、財(cái)政部門調(diào)整事業(yè)單位退休人員補(bǔ)貼政策和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)抄送所在地京外中央事業(yè)單位。

五、規(guī)范京外中央事業(yè)單位退休人員津貼補(bǔ)貼所需經(jīng)費(fèi)，對財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位,原水平部分,按照事業(yè)單位性質(zhì)由現(xiàn)行經(jīng)費(fèi)渠道解決；新增水平部分，在扣除現(xiàn)有經(jīng)費(fèi)渠道、動用結(jié)余、部門預(yù)算調(diào)劑后的經(jīng)費(fèi)缺口，結(jié)合單位現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助水平情況通過部門預(yù)算管理有關(guān)程序申報(bào)解決。其中，在職人員政策外津貼補(bǔ)貼獎金（或績效工資）平均水平相當(dāng)于退休人員統(tǒng)一規(guī)定補(bǔ)貼平均水平2.5倍以上的單位，所需經(jīng)費(fèi)自行解決。自收自支事業(yè)單位自行解決。

六、規(guī)范京外中央事業(yè)單位退休人員津貼補(bǔ)貼后，各單位一律不得在統(tǒng)一的退休人員補(bǔ)貼之外自行發(fā)放津貼補(bǔ)貼，不得自行提高退休人員補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大實(shí)施范圍。對違反國家政策的單位和個(gè)人，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

七、有關(guān)部門（單位）要高度重視，精心組織實(shí)施，確保將政策落到實(shí)處。要注意做好政策解釋和思想政治工作，引導(dǎo)退休人員提高認(rèn)識，切實(shí)維護(hù)社會穩(wěn)定大局。各級人力資源社會保障、財(cái)政部門要積極協(xié)助當(dāng)?shù)鼐┩庵醒胧聵I(yè)單位落實(shí)政策。

第三篇：射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革研究成果總結(jié)

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革活動

情況匯報(bào)

近年來，射陽縣醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過兩年努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式?！耙允斩ㄖ?，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，我縣從2012年開始每年均出臺醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過對各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2013我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2014年我們在2013年基礎(chǔ)上增加了績效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績效考核分為服務(wù)質(zhì)量評定和誠信管理 評定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。通過過程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，定時(shí)對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對結(jié)算中存在的問題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

通過指標(biāo)的設(shè)臵，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí) 對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺，2014年，我縣對包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級合理率9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷待遇。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁σ蛞咔楸┌l(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。

二、結(jié)算過程中存在的問題

在結(jié)算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個(gè)方面：

一是定額標(biāo)準(zhǔn)確定的難度較大。特別是單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)難以制定，患者的因個(gè)體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結(jié)算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算模式，是長期困擾醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的難題，結(jié)合工作實(shí)際，我們認(rèn)為可以 通過以下幾點(diǎn)辦法可以有效解決。

1、科學(xué)測算，提高可操作性。

結(jié)算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學(xué)性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一線服務(wù)平臺，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要考慮費(fèi)用的支出，但同時(shí)也要考慮醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測定不能局限于歷年來數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動態(tài)、國家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為根本，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長效運(yùn)行機(jī)制。

2、建立談判機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)保。

談判能夠是雙方意見最終達(dá)成一致，通過談判來確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終的支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，能同時(shí)兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進(jìn)醫(yī)院主動參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、業(yè)務(wù)能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方認(rèn)可性，最終達(dá)到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標(biāo)準(zhǔn)就是在談判的基礎(chǔ)上制定出來的。

3、不斷細(xì)化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕基金的浪費(fèi)。

這里所談的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，主要包括單病種和綜合定額標(biāo)準(zhǔn)，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對其細(xì)化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 況來制定不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也加強(qiáng)對病種醫(yī)療程序的研究，建立科學(xué)的病種完善機(jī)制，使標(biāo)準(zhǔn)有升有降，實(shí)時(shí)調(diào)整。

4、加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕基金浪費(fèi)。

科學(xué)合理的結(jié)算模式只是針對合理的可支付的醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式，對定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過強(qiáng)有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須有敏銳的洞察力，較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，在第一時(shí)間加強(qiáng)監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。四、一點(diǎn)建議

目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍以縣級統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)辦能力，服務(wù)水平都相對較弱，各項(xiàng)工作都靠自身摸索。建議上級部門對結(jié)算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行明確，從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制、細(xì)化，便與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作管理。

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心 二0一四年十月三十日

第四篇：人社部發(fā)〔2009〕116號關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意

見

人社部發(fā)〔2009〕116號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（人事、勞動保障）廳（局）、機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室：

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于應(yīng)對金融危機(jī)穩(wěn)定就業(yè)局勢的一系列政策措施，指導(dǎo)各地結(jié)合機(jī)構(gòu)改革大力加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)，做好當(dāng)前局勢下穩(wěn)定就業(yè)和擴(kuò)大就業(yè)工作，根據(jù)《中華人民共和國就業(yè)促進(jìn)法》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)體系建設(shè)有關(guān)問題提出如下指導(dǎo)意見：

一、縣級以上人民政府建立健全公共就業(yè)服務(wù)體系，加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。公共就業(yè)服務(wù)體系的職能是實(shí)施就業(yè)政策和人才政策，對城鄉(xiāng)所有勞動者提供公益性就業(yè)服務(wù)，對就業(yè)困難群體提供就業(yè)援助，對用人單位用人提供招聘服務(wù)，對就業(yè)與失業(yè)進(jìn)行社會化管理，對用人單位和勞動者提供基本人力資源社會保障事務(wù)代理等。

二、公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)和公共就業(yè)服務(wù)體系由各級政府人力資源社會保障行政部門統(tǒng)籌管理。各地在整合人才市場和勞動力市場過程中，要進(jìn)一步加強(qiáng)各級公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，做到工作不斷、隊(duì)伍不散，充分利用現(xiàn)有公共就業(yè)服務(wù)資源，發(fā)揮原有服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，進(jìn)一步明確工作職責(zé)，合理確定各級公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員編制，充實(shí)人員力量，規(guī)范機(jī)構(gòu)名稱，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)組織建設(shè)，進(jìn)一步完善公共就業(yè)服務(wù)體系。

三、原地方人事、勞動保障部門的就業(yè)（人才）服務(wù)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行合并，理順職能，明確職責(zé)，強(qiáng)化對公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)的統(tǒng)籌規(guī)劃，推進(jìn)各項(xiàng)公共就業(yè)服務(wù)制度的落實(shí)和服務(wù)流程、服務(wù)體系的統(tǒng)一，統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)公共就業(yè)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)財(cái)政保障等問題，統(tǒng)籌組織指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各類公共就業(yè)（人才）服務(wù)實(shí)體開展服務(wù)活動。

四、原縣級以上人事、勞動保障部門以就業(yè)服務(wù)和人才服務(wù)為主要職能的各類工作機(jī)構(gòu)和服務(wù)實(shí)體進(jìn)行整合加強(qiáng)，按照資源整合、統(tǒng)籌管理的要求，以現(xiàn)有機(jī)構(gòu)和服務(wù)場所為基礎(chǔ)，理順工作職能，方便勞動者求職就業(yè)和用人單位招聘用人。其中，綜合性服務(wù)機(jī)構(gòu)可稱為公共就業(yè)（人才）服務(wù)中心。新建、改建服務(wù)場所的，應(yīng)努力統(tǒng)一到一個(gè)場所中，實(shí)行專業(yè)化分工和一體化運(yùn)作。區(qū)、縣級公共就業(yè)（人才）服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)整合，建立統(tǒng)一的綜合性服務(wù)機(jī)構(gòu)。

五、進(jìn)一步加強(qiáng)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層公共就業(yè)服務(wù)工作平臺建設(shè)。各地已經(jīng)建立的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所和社區(qū)勞動保障工作站，要進(jìn)一步提高人員素質(zhì)，完善服務(wù)功能，切實(shí)承擔(dān)起基礎(chǔ)性人力資源社會保障服務(wù)、就業(yè)援助和人力資源動態(tài)管理等工作職能。沒有建立相應(yīng)機(jī)構(gòu)的要按照工作職責(zé)要求，指定專門人員負(fù)責(zé)，保障基層人力資源社會保障工作的順利開展。

六、各級公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)全面執(zhí)行公共就業(yè)服務(wù)各項(xiàng)制度，包括免費(fèi)服務(wù)制度、統(tǒng)籌管理制度、就業(yè)與失業(yè)登記管理制度、就業(yè)援助制度和專項(xiàng)服務(wù)制度等。要進(jìn)一步加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)功能建設(shè)，規(guī)范服務(wù)流程，建立健全服務(wù)崗位工作考核制度和績效管理制度，為各類群體提供優(yōu)質(zhì)高效的就業(yè)服務(wù)。各級公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)行由人力資源和社會保障部制定的公共就業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)場所標(biāo)識。

七、全面推進(jìn)公共就業(yè)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃，整體推進(jìn)，建立健全以城市為核心、覆蓋城鄉(xiāng)的公共就業(yè)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)就業(yè)服務(wù)經(jīng)辦信息化和就業(yè)扶持政策補(bǔ)助資金管理信息化，并逐步建立覆蓋全國的公共就業(yè)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)。進(jìn)一步完善公共就業(yè)服務(wù)信息服務(wù)制度，加強(qiáng)公共就業(yè)服務(wù)基本信息的收集、匯總和發(fā)布，并不斷擴(kuò)展就業(yè)信息覆蓋范圍，為社會提供更多更廣的人力資源市場信息。

八、地方各級政府要高度重視公共就業(yè)服務(wù)體系建設(shè)工作，將其作為服務(wù)型政府建設(shè)的重要內(nèi)容，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，在機(jī)構(gòu)改革過程中使公共就業(yè)服務(wù)體系得到進(jìn)一步加強(qiáng)，發(fā)揮其在積極應(yīng)對金融危機(jī)穩(wěn)定就業(yè)和促進(jìn)就業(yè)方面的重要作用。地方各級人力資源社會保障部門和機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室要在當(dāng)?shù)攸h委、政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本地區(qū)促進(jìn)就業(yè)工作發(fā)展需要，明確公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和職能，按照規(guī)范名稱、統(tǒng)籌管理、全面保障的原則，全面推進(jìn)公共就業(yè)服務(wù)體系建設(shè)工作。

關(guān)鍵字： 關(guān)于 加強(qiáng) 就業(yè) 服務(wù)體系文號： 人社部發(fā)〔2009〕116號 發(fā)文時(shí)間： 2009-10-09 生效時(shí)間： 2009-10-9 文件分類： 行政法規(guī)與部門規(guī)章 文件類別： 服務(wù)體系

發(fā)文部門： 人力資源和社會保障部 二○○九年十月九日

建設(shè) 指導(dǎo)意見

第五篇：關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見 人社部發(fā)〔2014〕93號

關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見 人社部發(fā)〔2014〕93號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障廳（局）、財(cái)政（財(cái)務(wù)）廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委：

2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）印發(fā)以來，各地積極探索推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進(jìn)行了“點(diǎn)對點(diǎn)”跨省結(jié)算的嘗試。但此項(xiàng)工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復(fù)雜，異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（以下簡稱異地就醫(yī)結(jié)算）工作，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，提出以下意見：

一、進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)

（一）總體思路

完善市（地）級（以下簡稱市級）統(tǒng)籌，規(guī)范?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，以下簡稱?。﹥?nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，依托社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，嚴(yán)防欺詐騙保行為，維護(hù)廣大參保人合法權(quán)益。

（二）近期目標(biāo)

2014年，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;2015年，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;2016年，全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

二、完善市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算

以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，推進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)便利性。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

已經(jīng)實(shí)行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進(jìn)一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）職責(zé)，落實(shí)分級管理責(zé)任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實(shí)現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進(jìn)省級統(tǒng)籌。

三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

各省人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立并維護(hù)支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單應(yīng)向社會公布。

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報(bào)送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務(wù)，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時(shí)如實(shí)傳送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策

加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當(dāng)前重點(diǎn)解決跨省異地安置退休人員的住院費(fèi)用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍。

跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費(fèi)用可以在居住地實(shí)行直接結(jié)算。

跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購藥時(shí)使用。

五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點(diǎn)，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好服務(wù)。

對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理?？缡‘惖匕仓猛诵萑藛T發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實(shí)行跨省直接結(jié)算。

對于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。

對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷;需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)對費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。

參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算的，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費(fèi)，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級財(cái)政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦等購買服務(wù)的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)水平。

六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平

按照國家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進(jìn)社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸規(guī)則，推進(jìn)《社會保險(xiǎn)藥品分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。通過省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺或省級集中社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)。國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

七、加強(qiáng)組織落實(shí)

各級人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門制定本省份推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的工作計(jì)劃，要加強(qiáng)與其他省份的溝通，積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他涉及醫(yī)療服務(wù)的社會保險(xiǎn)，制定統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法。

財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，完善有關(guān)會計(jì)核算辦法，會同有關(guān)部門完善社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃，及時(shí)足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。

衛(wèi)生計(jì)生部門要會同有關(guān)部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理規(guī)范診療。

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)配合，密切協(xié)作，確保工作落到實(shí)處，同時(shí)注意全面準(zhǔn)確地做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各地在工作中遇有重要情況要及時(shí)報(bào)告，有關(guān)部門要加強(qiáng)專項(xiàng)督查，推動工作進(jìn)展。

本意見適用于人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

人力資源和社會保障部

財(cái)政部

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

2014年11月18日