第一篇：病案管理委員會會議記錄

V:1.0 精選管理方案

病案管理委員會會議記錄

2020--6 6--8 8

病案管理委員會會議記錄 2015.1.1

病案管理委員會會議記錄 5 2015 年（一）

會議時間：2015 年 07 月 14 日

會議地點：小會議室 參加人員：

會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于 7 月 14 日召開病案管理委員會會議，會議由業(yè)務院長陳書丹主持。

一、根據 2015 年前幾個月的病歷質量抽查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、病歷首頁填寫不規(guī)范，有的病歷現病史描述繁瑣。首頁填寫有漏項，比如身份證號碼等，個別病歷現病史描述不全。個別病歷查體與診斷不相符。

3、病程記錄缺醫(yī)師的簽字的現象，科主任查房無簽字，階段小結記錄不及時，并缺少主任簽字現象，下了醫(yī)囑但是沒有報告單。

4.住院的病歷要求是出院 7 日內歸還病案室有個別科室做不到。有些科室借閱的病歷不按時歸還。

二．針對以上出現的問題，安排接下來的工作計劃

1.加強病案管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質量、為了更好的履行

病案管理委員會會議記錄 2015.1.1

病案管委會的職責，將會不定期召開病案工作會議。

2.按照《病歷書寫基本規(guī)范》，《醫(yī)療機構管理規(guī)定》組織有關人員認真學習貫徹執(zhí)行。醫(yī)務科定期組織學習，并組織考核。使臨床醫(yī)生對書寫的病歷在腦中里繃緊一根弦，認識到它的重要性。

3.加強病歷的規(guī)范性和完整性，做到字體清楚內容要填全，各臨床科室主任、護士長要有責任心對每份住院病歷在交病案室之前一定要檢查。

4.認真學習病案管理委員會的制度和職責。認真貫徹執(zhí)行和落實。

5.加強住院病歷歸病案室后，監(jiān)督它的整潔性以及首頁的完整性。對借閱的病歷及時催交。

第二篇：病案管理委員會會議記錄

病案管理委員會會議記錄

會議時間： 會議地點： 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于7月28日召開了本月病案管理委員會會議，會議內容記錄如下：

本次檢查發(fā)現的主要問題為：

1、各科室病歷歸檔逾期現象普遍，病案首頁填寫不完整或不正確

2、現病史描述不準確，有鑒別意義的陰性體征，未描述；

3、查體：個別病歷查體與診斷不相符；

4、入院記錄無醫(yī)師或病史敘述者簽字，個別病歷無審閱醫(yī)師簽字。

5、首程中鑒別診斷和診療計劃過于簡單，診療計劃不完善。

6、病程記錄不夠及時，個別病程記錄過于簡單，不能充分反映診療過程中疾病的轉歸情況。

7、抗生素使用不合理，尤其是手術系科室尚存在無指征用藥現象。原因分析：

部分人員對核心制度掌握不夠、對新版病歷書寫規(guī)范不熟悉；部分年輕醫(yī)生基本功不扎實、不了解病案寫作基本要求、專業(yè)修養(yǎng)欠缺，不同程度上導致病歷書寫的缺陷與漏洞增多。同時上級醫(yī)師、科主任對病案質量的把關沒有盡到責任，很多時候無法對發(fā)現的問題及時予以糾正，管床醫(yī)師責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老問題總是屢禁不止。另外，有關人員對病歷的書寫認識不足，對病案從書寫到管理缺乏認真、嚴謹的態(tài)度，致使病歷記錄內容空泛，沒有可讀性。通過檢查，會議組制定了以下幾條后期工作重點：

1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務科還將組織醫(yī)院醫(yī)務人員進行培訓，培訓內容為《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量評價標準》以及醫(yī)院病歷質量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓，提高醫(yī)務人員特別是低年資醫(yī)務人員的職業(yè)技術水平；同時通過醫(yī)療質量安全會議及病歷質控員會議、每月醫(yī)療質量反饋報上及時反饋，也將根據獎懲條例進行獎懲；

3、醫(yī)務科也將繼續(xù)堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

4、科室質控小組要發(fā)揮應有的作用，突出對重點環(huán)節(jié)的管理，有針對性地加強科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療有效安全。對一些存在的問題要及時發(fā)現、認真查找原因，進行持續(xù)改進。

5、各科室主任及護士長應嚴格監(jiān)督本科室醫(yī)師病歷書寫，及時發(fā)現錯誤并糾正錯誤。

6、應相應制定一些優(yōu)秀病歷及乙級丙級病歷獎懲措施。

7、病案管理委員會及質控辦應完善相應制度及方案，加強病案管理，提高病案質量，防范于未然。

第三篇：建昌中醫(yī)院病案管理委員會會議記錄

建昌中醫(yī)院病案管理委員會會議記錄

會議時間：2011年3月2日

會議地點：四樓會議室

參加人員：王廷和 韓翠云 田國琴 李鴻鶴 孫賀詠 馬紅霞 葉 磊何永輝為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月2日召開新一年病案管委會會議，會議內容記錄如下： 根據病歷質量檢查結果，近期病歷書寫存在的問題有：

1、字跡潦草和涂改問題；

2、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一；

3、住院病歷沒有藥物過敏史；

4、病程記錄不連續(xù)、不詳細、搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄當做搶救記錄，無具體的搶救措施。

5、術前小結、術前討論過于簡單，手術指征欄僅寫成：有手術適應癥無手術禁忌癥；手術步驟欄寫成：見手術記錄；

6、手術同意書必須由患者本人簽字；

據以上問題，本的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全員的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護 意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新病案內容、項目、格式，特別是表格式病歷資料，使醫(yī)務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強各級質控員尤其是臨床科室質控員的管理培訓，同時落實對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

第四篇：病案管理委員會章程

病案管理委員會章程

第一章 總則

第一條

根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》的規(guī)定，為加強醫(yī)院病案管理，使病案管理更加科學化、標準化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學科研及醫(yī)院科學管理中發(fā)揮更大作用，醫(yī)院成立病案管理委員會。醫(yī)院病案管理委員會是醫(yī)院病案管理的監(jiān)督管理機構，在院長、主管院長的領導下開展工作，日常工作由病案科負責。

第二章

任務

第二條 認真貫徹醫(yī)院病案管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本院醫(yī)院病案管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。

第三條 根據病案管理的要求，對病案室的建筑設計、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

第四條 定期對病案管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導，征詢各醫(yī)療業(yè)務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關于病歷書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

第五條 制定病案書寫標準，根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本預案疾病診斷和手術名稱書寫的規(guī)范化、標準化； 第六條 在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務人員與病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的交流與協作，促進病案書寫、使用和管理質量的不斷提高；

第七條 組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫及管理經驗。

第八條

制定病案質量評價標準及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施；

第九條 閉會期間，病案科負責執(zhí)行病案管理委員會的各項決議。

第三章

組織機構和運行機制

第十條

醫(yī)院病案管理委員會由業(yè)務主管院長擔任主任委員，業(yè)務相關副院長任副主任委員，委員由醫(yī)務科、質控辦、護理部、門診部、臨床、醫(yī)技相關科室、及其他有關部門的主要負責人組成。

第十一條 醫(yī)院病案管理委員會根據醫(yī)院病案管理工作需要，或相關科室負責人有人員變動時，主任委員可隨時提名調整委員名單。

第十二條 醫(yī)院病案管理委員會制定工作制度，每半年召開會議。

第四章

職責 第十三條 醫(yī)院病案管理委員會工作職責：

1．制定、審核、修訂適于松山醫(yī)院病案管理的相關制度和獎懲規(guī)定。

2．定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3．擬定、審核臨床各科室、專業(yè)病歷表格的內容和形式。4．提出有關改革病案管理工作的建議。

5．組織病案質量檢查，評議病案書寫質量和病案管理質量。

6．負責有關病案管理工作方面的業(yè)務咨詢和技術指導。7．處理病案工作中的各種爭議，包括治療結果級別的確定，診斷符合程度級別的確定，病案記錄質量級別的確定，以及在病案管理工作中與醫(yī)務人員或科室之間發(fā)生的其他各種爭議。

第五篇：病案管理委員會會議紀要

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年3月22日 12:00 會議地點：五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月22日召開新一年第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡姡枋鲞^繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫(yī)師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫(yī)師錄，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點，由于今年新舊電子病歷書寫系統的切換，新系統運行不暢，使得全院各科室病歷不統一，有的科室是新系統版的單子病歷，有的科室仍在用老系統電子病歷。

8、個別病歷護理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內容、項目、格式，尤其針對新的的電子病歷系統出現的問題及時向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統，使醫(yī)務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強病歷三級質控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年6月21日 會議地點：門診五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于6月21日召開了第二季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質控存在的問題：根據近三月的病歷質量檢查結果，檢查中發(fā)現絕大部分科室能及時完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時與患方進行溝通談話，各級醫(yī)生簽字完成的及時性也比較好，本季度檢查中發(fā)現主要存在的問題是個別醫(yī)生在各項知情同意書上的簽字不及時。歸檔病歷檢查中發(fā)現大部分病歷現病史、病程錄、上級醫(yī)生查房記錄、出院小結等均能按照要求書寫，但授權書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務人員思想懈怠，對及時完成病歷書寫、及時完成各項簽名的重要性認識不夠充分。個別病歷有冒名簽字現象等。

二、下季度的工作重點：

1、加強質控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質量；

2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴格落實質控監(jiān)督制度；

3、實現患者安全目標、做好醫(yī)療風險的防范；

4、注意對年輕人的培養(yǎng)，營造科室團隊合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質量。

同時要為電子病歷的實施做好前期準備，管委會將制訂和審核新病案內容、項目、格式，特別是表格式病歷資料，各科室醫(yī)務人員要積極建言獻策，共同為實施電子病歷貢獻力量。

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年9月20日 會議地點：社區(qū)樓地下室會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步提高我院病歷書寫質量，加強醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于9月20日召開第三季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質控存在的問題：

1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結果；

2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；

3、通過抽查病歷發(fā)現有個別醫(yī)務人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級醫(yī)師查房流于形式。

5、運行病歷檢查中，個別病歷病程記錄記錄不及時。

二、根據以上問題，安排下季度的工作重點：

1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務人員進行培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量評價標準》以及醫(yī)院病歷質量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓，提高醫(yī)務人員特別是低年資醫(yī)務人員的職業(yè)技術水平；同時通過醫(yī)療質量安全會議及病歷質控員會議、每月醫(yī)療質量反饋報上及時反饋，也將根據獎懲條例進行獎懲；

3、醫(yī)務科也將繼續(xù)堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

4、加強醫(yī)療質量安全意識，重視醫(yī)療質量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；

5、醫(yī)療服務進一步細致化，加強醫(yī)患溝通，要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

醫(yī)務科將根據等級醫(yī)院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結。病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫(yī)務人員合法權益的證據。希望各科室高度重視，嚴抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時性、安全性，病案管理委員委會將一如既往，繼續(xù)加強病案質量管理。

2012病案質量管理委員會總結會議記錄

會議時間：2012年12月27日 會議地點：社區(qū)樓地下室會議室 參加人員： 會議內容：

為回顧2012年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，12月27日我院召開了2012年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務科主任侯敏主持。

一、醫(yī)務科侯敏主任首先對我院2012年病案質量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

2012年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總結：

1、經過全院各科室的共同努力，今年我院在組織全體醫(yī)務人員學習了《病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎上，針對臨床醫(yī)務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較2011年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較2011年有明顯改觀，最后侯敏主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

3、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫(yī)院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、今年加大了對門診急救病歷的質控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

6、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。

7.加強對各科質控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發(fā)現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質控醫(yī)生和科室負責人，按本院管理制度進行處罰，有效提高了病歷書寫質量。侯敏主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，2012年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是2013年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號、姓名錯寫，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認識不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是否認真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：1.2013年將運行病歷納入檢查的重點；2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

李文副院長強調，病案管理是醫(yī)院管理的難點之一，雖然病案質量較2012年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛(wèi)生部相關制度、病歷點評標準及“二甲”評審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查—反饋—整改—提高的長效機制。

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2013年3月21日 會議地點：門診樓五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、專科檢查中?？菩圆粡?，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫(yī)師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫(yī)師錄，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點，由于今年新舊電子病歷書寫系統的切換，新系統運行不暢，使得全院各科室病歷不統一，有的科室是新系統版的單子病歷，有的科室仍在用老系統電子病歷。

8、個別病歷護理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內容、項目、格式，尤其針對新的的電子病歷系統出現的問題及時向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統，使醫(yī)務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強病歷三級質控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

5、在部分科室實施臨床路徑，有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發(fā)現治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務質量，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫(yī)患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。但在實際操作中發(fā)現，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數偏多和變異率高的問題，主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫(yī)生、護士的操作不規(guī)范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。

認真做好“單純闌尾炎、單產順產分娩、50歲以下支氣管肺炎、兒科支氣管肺炎、腹股溝斜疝”五個試點病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫(yī)護人員的工作量，提高臨床醫(yī)務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。