第一篇：三類指標(biāo)評(píng)審整改(護(hù)理)

護(hù)理 三類指標(biāo) 評(píng)審 整改分析 報(bào)告

10月23-24日省廳專家對(duì)我院護(hù)理工作三類指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)審，專家選擇了對(duì)普外科、神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查，總體情況如下：

1.工作亮點(diǎn)：醫(yī)院重視護(hù)理工作，有完善的二級(jí)護(hù)理管理體系，各項(xiàng)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)健全，能切實(shí)實(shí)施。護(hù)理部能充分發(fā)揮職能科室的作用，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，各項(xiàng)工作記錄完整，護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)、到位。護(hù)理單元均建立了?？谱o(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員能熟練掌握并實(shí)施，基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理護(hù)理技術(shù)操作，符合安全、舒適、無(wú)菌原則。

2.存在不足:①個(gè)別護(hù)理人員崗位職責(zé)不熟悉。

改進(jìn)措施：在今后工作中加強(qiáng)對(duì)護(hù)理核心制度、職責(zé)的考核和培訓(xùn)，列入質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，做為常態(tài)化考核內(nèi)容，并做為我院崗位應(yīng)聘條件之一，保證護(hù)理人員職責(zé)落實(shí)。

②在考核護(hù)理操作中護(hù)士與病人溝通不夠。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)理操作的培訓(xùn)，注重操作培訓(xùn)語(yǔ)言溝通與日常工作的銜接，注重實(shí)用性。修訂基礎(chǔ)護(hù)理操作語(yǔ)言溝通范本，供全院護(hù)士學(xué)習(xí)和參考。加強(qiáng)操作前、中、后全程的告知，保證護(hù)理安全。

為了鞏固等級(jí)醫(yī)院評(píng)審成果，迎接半年后的二甲復(fù)審，在今后工作中除了繼續(xù)做好以上工作外，還應(yīng)加強(qiáng)以下工

作：

1.繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病區(qū)工作：一是在 11 月份底啟動(dòng)兒科、內(nèi)二科為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)，實(shí)現(xiàn)到 2012 年底開(kāi)展 60%示范病區(qū)的目標(biāo)。二是在 2013 年將工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核方式進(jìn)行細(xì)化。三是根據(jù)我院實(shí)際逐步拓展基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，特別是應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理的內(nèi)容。四是保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)人員的數(shù)量和合理配置，到 2013 年實(shí)現(xiàn)護(hù)理崗位分層級(jí)管理。

2.結(jié)合平安醫(yī)院建設(shè)，做好護(hù)理安全管理：繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度和安全隱患排查上報(bào)制度，定期進(jìn)行安全教育和護(hù)理缺陷討論分析整改，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。結(jié)合“十大安全目標(biāo)”做好用藥、壓瘡、墜床/跌倒、管路滑脫等護(hù)理不良事件的管理及統(tǒng)計(jì)工作。

3.規(guī)范護(hù)理資料管理：對(duì)我院部分護(hù)理表格進(jìn)行改版和更新。

護(hù)理部

2012年11月10日

第二篇：三類指標(biāo)評(píng)審整改(護(hù)理)

護(hù)理三類指標(biāo)評(píng)審整改分析報(bào)告

10月23-24日省廳專家對(duì)我院護(hù)理工作三類指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)審，專家選擇了對(duì)普外科、神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查，總體情況如下：

1.工作亮點(diǎn)：醫(yī)院重視護(hù)理工作，有完善的二級(jí)護(hù)理管理體系，各項(xiàng)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)健全，能切實(shí)實(shí)施。護(hù)理部能充分發(fā)揮職能科室的作用，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，各項(xiàng)工作記錄完整，護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)、到位。護(hù)理單元均建立了?？谱o(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員能熟練掌握并實(shí)施，基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理護(hù)理技術(shù)操作，符合安全、舒適、無(wú)菌原則。

2.存在不足:①個(gè)別護(hù)理人員崗位職責(zé)不熟悉。改進(jìn)措施：在今后工作中加強(qiáng)對(duì)護(hù)理核心制度、職責(zé)的考核和培訓(xùn)，列入質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，做為常態(tài)化考核內(nèi)容，并做為我院崗位應(yīng)聘條件之一，保證護(hù)理人員職責(zé)落實(shí)。

②在考核護(hù)理操作中護(hù)士與病人溝通不夠。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)理操作的培訓(xùn)，注重操作培訓(xùn)語(yǔ)言溝通與日常工作的銜接，注重實(shí)用性。修訂基礎(chǔ)護(hù)理操作語(yǔ)言溝通范本，供全院護(hù)士學(xué)習(xí)和參考。加強(qiáng)操作前、中、后全程的告知，保證護(hù)理安全。

為了鞏固等級(jí)醫(yī)院評(píng)審成果，迎接半年后的二甲復(fù)審，在今后工作中除了繼續(xù)做好以上工作外，還應(yīng)加強(qiáng)以下工作：

1.繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病區(qū)工作：一是在11月份底啟動(dòng)兒科、內(nèi)二科為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)，實(shí)現(xiàn)到2012年底開(kāi)展60%示范病區(qū)的目標(biāo)。二是在2013年將工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核方式進(jìn)行細(xì)化。三是根據(jù)我院實(shí)際逐步拓展基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，特別是應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理的內(nèi)容。四是保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)人員的數(shù)量和合理配置，到2013年實(shí)現(xiàn)護(hù)理崗位分層級(jí)管理。

2.結(jié)合平安醫(yī)院建設(shè)，做好護(hù)理安全管理：繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度和安全隱患排查上報(bào)制度，定期進(jìn)行安全教育和護(hù)理缺陷討論分析整改，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。結(jié)合“十大安全目標(biāo)”做好用藥、壓瘡、墜床/跌倒、管路滑脫等護(hù)理不良事件的管理及統(tǒng)計(jì)工作。

3.規(guī)范護(hù)理資料管理：對(duì)我院部分護(hù)理表格進(jìn)行改版和更新。

護(hù)理部

2012年11月10日

第三篇：一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三類指標(biāo)

一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三類指標(biāo)（綜合考評(píng)指標(biāo)）

指標(biāo)要求 評(píng)審方法 評(píng)審項(xiàng)目 分值

一、基本條件 250

（一）科室設(shè)置 60

1、臨床科室 至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、兒科、婦（產(chǎn)）科、1、查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。30 中醫(yī)科。

2、查看衛(wèi)生行政部門(mén)批復(fù)文件。

3、現(xiàn)場(chǎng)查看。20 至少設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、X光室、消毒供應(yīng)室。

2、醫(yī)技科室至少設(shè)有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息統(tǒng)計(jì)（檔案）室。

3、行政科室 30 住院床位總數(shù)20-99張。

（二）床位設(shè)置 60

（三）人員配備 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高

1、查看政府人事編制部門(mén)批復(fù)文件。

1、定員 20 值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)。

3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書(shū)。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%。

2、衛(wèi)生技術(shù)人員 20 至少有1名副主任醫(yī)師，5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士和

3、人員職稱要求相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積現(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證。

（四）房屋面積

≧1000平方米。

1、基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、呼

1、現(xiàn)場(chǎng)查看。

（五）設(shè)備配置 吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬(wàn)能手

2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、X光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、蒸餾水、凈化過(guò)濾 60 系統(tǒng)等。

2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個(gè)、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服2套。

3、有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。無(wú)相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開(kāi)展。

二、醫(yī)院管理 300

（一）醫(yī)療組織管 50 理 建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，查看工作制度、崗位職責(zé)。

1、成立組織機(jī)構(gòu) 5 有相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)抽考部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基本

2、學(xué)習(xí)法律、法

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況。規(guī) 規(guī)范》和《處方管理辦法》等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)。1

3、制定建設(shè)規(guī)劃制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)查看建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃。5 和工作計(jì)劃 劃，并組織實(shí)施。

4、健全崗位職責(zé)

1、現(xiàn)場(chǎng)查看各類崗位職責(zé)和工作制度。建立健全各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和工作制度。8 和工作制度

2、抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。

5、完善診療操作健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程查看相關(guān)文件制度匯編。8 技術(shù)規(guī)范 和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)門(mén)診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。

6、門(mén)診和急診管 5 首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況理 記錄。落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床

1、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。輸血技術(shù)規(guī)范》，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)

2、抽查醫(yī)技科室報(bào)告質(zhì)量。

7、輸血管理 8 管理制度，成立輸血管理委員會(huì)，制定輸血管理制度，包括用血申請(qǐng)、登記、報(bào)批、輸血前檢查和核對(duì)制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級(jí)業(yè)務(wù)人員查看培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員 培訓(xùn) 繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計(jì)劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，技術(shù)檔案。檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。

（二）信息管理 20

1、現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本。掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登

2、現(xiàn)場(chǎng)考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)

1、傳染病報(bào)告 6 記報(bào)告制度，登記合格率≥95%，漏報(bào)率0。直報(bào)操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門(mén)工作評(píng)價(jià)。

2、信息管理制度 4 確地完成、上報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步現(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況。

3、病案管理制度 6 按國(guó)際疾病分類（ICD－10）進(jìn)行管理，要求門(mén)診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)完整住院病歷。

4、圖書(shū)管理制度 4 有圖書(shū)管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)期刊。現(xiàn)場(chǎng)查看。2

（三）醫(yī)療質(zhì)量

安全管理 90

1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全查看相關(guān)資料。院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、1、健全質(zhì)量管理提出改進(jìn)意見(jiàn)。體系

2、要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，列出各成員名單，制定各委員會(huì)職責(zé)、工作制度，作出工作計(jì)劃、實(shí)施方案、活動(dòng)記錄及實(shí)施效果和總結(jié)等。

1、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。

1、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。

2、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)

2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。

2、醫(yī)療安全預(yù) 15 現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。

3、了解醫(yī)療事故、差錯(cuò)的處理、整改情況。防與管理

3、對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

3、堅(jiān)持核心工堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤?/p>

1、現(xiàn)場(chǎng)查看工作制度執(zhí)行情況。10 作制度 班等診療護(hù)理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況。實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效現(xiàn)場(chǎng)查看新診療項(xiàng)目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況。

4、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)

性、適宜性，在醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等執(zhí)行情況。

1、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)完整病歷，病歷書(shū)寫(xiě)要求清

1、現(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷質(zhì)量。晰、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析、2、統(tǒng)計(jì)住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率。

5、加強(qiáng)病歷質(zhì)注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、15 量考核 會(huì)診、討論等意見(jiàn)，不得弄虛作假。

2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％，甲級(jí)病歷≥80%，杜絕丙級(jí)病歷。

1、按照1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組

1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)標(biāo)驗(yàn)收批復(fù)?？椀臅盒修k法》的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識(shí) 和操作技能。

2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人

3、統(tǒng)計(jì)無(wú)菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、6、嚴(yán)格控制醫(yī)年褥瘡發(fā)生次數(shù)。員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。院感染

3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

4、要求無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤１％、醫(yī)院感染率≤ 3

7％、年褥瘡發(fā)生次數(shù)

0次。

1、堅(jiān)持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練，“三

1、查看“三基”訓(xùn)練計(jì)劃。

2、統(tǒng)計(jì)“三基”考核合格率。

7、“三基”、基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100％，培養(yǎng) 10

3、現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)務(wù)人員徒手 “三嚴(yán)”培訓(xùn) “三嚴(yán)”工作作風(fēng)。心肺復(fù)蘇急救操作。

2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

（四）財(cái)務(wù)管理 25 現(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。設(shè)有財(cái)務(wù)科或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員，財(cái)會(huì)人員須持有會(huì)計(jì)

1、科室、人員 5 資格證書(shū)。會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。

2、會(huì)計(jì)憑證 5 現(xiàn)場(chǎng)查看。建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

3、會(huì)計(jì)檔案 5 查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)管理工作制度。會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全。

4、審計(jì)制度 5 現(xiàn)場(chǎng)查看。嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不亂收費(fèi)?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況。

5、財(cái)經(jīng)物價(jià)紀(jì)律 5

（五）藥品設(shè)備 35 管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，加強(qiáng)

1、抽查上柜、庫(kù)存各10種以上藥品。對(duì)藥品采購(gòu)、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況。不使用國(guó)家淘汰藥、過(guò)期藥及霉變藥。

3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神

1、藥品管理使用 20

2、杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，差錯(cuò)率≤4／萬(wàn)。藥品的管理記錄。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。

1、設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。

2、醫(yī)療設(shè)備管理 15

2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。

3、對(duì)貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。

1、一般物資實(shí)行定額管理。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。

2、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。

（六）總務(wù)管理 20

3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。

4、各種設(shè)施維修及時(shí)。

1、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，查看房屋維修記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。

（七）建筑管理 10 對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。（八）安全管理 30 查看工作方案、檢查記錄。建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定平時(shí)的和緊

1、安全管理人員 6 急情況下的安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)安全管理并方案 定期檢查。

2、配備必要的消現(xiàn)場(chǎng)查看。6 配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好。防設(shè)備 有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危查看相關(guān)管理措施。

3、高危設(shè)備管理 6 設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4

4、替代光源、備照明系統(tǒng)發(fā)生意外時(shí)，有安全可靠的非開(kāi)放替代光現(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源。6 用電源 源和備用電源。要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)查看事故處理預(yù)案。

5、重大事故處理 6 案。

（八）環(huán)境管理 20 重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有?，F(xiàn)場(chǎng)查看。

1、保持清潔衛(wèi)生 4 人負(fù)責(zé)。門(mén)診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。

2、禁止吸煙 4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相

3、環(huán)境綠化 4 適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。對(duì)污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無(wú)害化處理率。

4、醫(yī)療垃圾處理 4 行無(wú)害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無(wú)害化處理率100%。現(xiàn)場(chǎng)查看。

1、門(mén)診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不

5、噪音、照明達(dá)高于38分貝。標(biāo)

2、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

三、醫(yī)療技術(shù) 250

（一）臨床科室 180 技術(shù)水平

1、有必要的急救設(shè)備和急救人員。

1、查看急診接診情況登記。

2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時(shí)應(yīng)診。

2、查看有關(guān)典型病案了解情況。

3、能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克

3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。

1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。

4、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。

1、正確處理常見(jiàn)病、多發(fā)病。

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。

2、并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。

2、內(nèi)、兒科 50

3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。

1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。運(yùn)等處理。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。

3、外科、30

2、對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確的診斷和處理。

3、完成普外科丁類手術(shù)，開(kāi)展部分丙類手術(shù)。5

1、能完成生理產(chǎn)科、部分常見(jiàn)病理產(chǎn)科的處理，可

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2、提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。

4、婦（產(chǎn)）科 30 劃生育四項(xiàng)技術(shù)。

3、實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。

4、具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。

1、能診斷和治療常見(jiàn)病和部分急癥。

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。

5、五官科 20

2、開(kāi)展防盲、防齲、防聾等初級(jí)保健工作。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。

1、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見(jiàn)病。查看門(mén)診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。

6、中醫(yī)科 20

2、開(kāi)展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。

（二）護(hù)理管理 30 技術(shù)水平貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)查看相關(guān)文件制度。

1、責(zé)任制護(hù)理 2 行責(zé)任制護(hù)理。醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。

2、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 2 制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)

1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。

3、護(hù)理常規(guī)和程，正確書(shū)寫(xiě)五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)

2、抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率。5 操作規(guī)程 囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥８５％。

4、護(hù)理質(zhì)量管理查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。方案

1、掌握各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病房

1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論和操作技術(shù) 管理和分級(jí)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，掌握情況?；A(chǔ)護(hù)理合格率100％，一級(jí)護(hù)理合格率≥８０％，2、統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理

5、護(hù)理技術(shù)水平18 護(hù)理技術(shù)操作合格率100％（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為80合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、分）。急救藥品完好率。

2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100％。

（三）醫(yī)技科室技 40 術(shù)水平

1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。

2、考查儀器、設(shè)備、試劑等。能夠開(kāi)展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與

3、檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量。

1、放射科 10 靜脈膽系造影。

4、查技術(shù)項(xiàng)目登記情況。

5、實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。

6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、證書(shū)。6

能夠開(kāi)展血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)、ABO

血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)，必要的生化檢驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定、血糖測(cè)定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、鈉測(cè)定、血清尿素測(cè)定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、2、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 20 GPT）測(cè)定、常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病檢查、常見(jiàn)傳染病的血清

學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績(jī)。能夠開(kāi)展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒

3、功能檢查科 10 別診斷檢查。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院

1、查看相關(guān)文件、會(huì)議記錄。

（一）辦院方針 5 方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首

2、查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。位。

3、查看各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。

4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂

（二）職工思想堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育，職

長(zhǎng)效機(jī)制資料。教育 業(yè)道德教育和法制教育。

1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。

（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

2、提倡敬業(yè)精神，對(duì)技術(shù)精益求精，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)

建設(shè) 責(zé)。

3、堅(jiān)持以病人為中心，開(kāi)展各項(xiàng)人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。

4、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長(zhǎng)效機(jī)制。

（四）滿意度測(cè)建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對(duì)醫(yī)院的發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。25 評(píng) 滿意度≥85％。

五、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 135 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)際情況

1、入、出院診入院診斷與出院診斷符合率≥90％。5 斷符合率

2、手術(shù)前后診術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。5 斷符合率

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周轉(zhuǎn)年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。5 次數(shù)

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。7

6、門(mén)診處方書(shū)門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98％。5 寫(xiě)合格率

7、門(mén)診病歷書(shū)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％。5 寫(xiě)合格率

8、住院病歷書(shū)住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％。5 寫(xiě)合格率

9、設(shè)備利用率 5 設(shè)備利用率≥80%。

10、甲級(jí)X光片甲級(jí)X光片率≥30％。5 率

11、特殊檢查陽(yáng)特殊診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥20%（主要指B超）5 性率

12、圍產(chǎn)兒死圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。5 亡率

13、新生兒乙肝新生兒乙肝疫苗接種率100％。5 疫苗接種率

14、法定傳染病法定傳染病漏報(bào)率０。5 漏報(bào)率

15、院內(nèi)感染院內(nèi)感染率≤7%。5 率

16、常規(guī)器械消常規(guī)器械消毒菌合格率100%。毒菌合格率

17、成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。

18、無(wú)菌手術(shù)切無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1%。5 口感染率

19、褥瘡發(fā)生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。20、護(hù)理技術(shù)操護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。作合格率

21、護(hù)理文書(shū)書(shū)護(hù)理五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥85%。5 寫(xiě)合格率

22、基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。5 合格率

23、一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理合格率≥80%。5 合格率

24、急救物品急救物品完好率100%。5 完好率

25、三基考核衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。5 合格率 8 9

26、醫(yī)療責(zé)任醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０。5 事故發(fā)生次數(shù)

27、完成指令完成指令性任務(wù)100％。5 性任務(wù) 10

第四篇：門(mén)診部三類指標(biāo)任務(wù)分解

銅仁市第二人民醫(yī)院門(mén)診部

三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)、路徑

（1）各科室病人診治流程圖，如門(mén)診就診、入院、出院等。（各臨床、醫(yī)技科室）

（2）各科室前五位病種診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料。（各臨床、醫(yī)技科室）

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

（3）2011年以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開(kāi)分管科室專題會(huì)議紀(jì)錄或紀(jì)要。（院辦，相關(guān)科室部門(mén)協(xié)辦）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高科室管理水平。（1）任期內(nèi)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市州、地）級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)培訓(xùn)登記表。（院辦）

（2）任期內(nèi)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件（院辦）

5、建立院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（3）2011年以來(lái)，科室的目標(biāo)管理辦法和考核結(jié)果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）科室申請(qǐng)重點(diǎn)專科的相關(guān)申報(bào)材料（科主任提供）、醫(yī)院明確重點(diǎn)?？莆募Y料（醫(yī)院批復(fù)文件、向衛(wèi)生局提交的請(qǐng)示報(bào)告等）。（院辦）。（2）醫(yī)院重點(diǎn)?？聘?、中、初級(jí)醫(yī)護(hù)人員分配一覽表。（科主任提供）（4）醫(yī)院重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人簡(jiǎn)介，包括論文發(fā)表統(tǒng)計(jì)情況。（醫(yī)務(wù)科）

（5）重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人獲得的地廳級(jí)以上科研成果證書(shū)、獲獎(jiǎng)文件或獎(jiǎng)狀復(fù)印件及統(tǒng)計(jì)一覽表。

（6）重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人擔(dān)任同級(jí)專業(yè)委員會(huì)常委（縣級(jí)）以上或上一級(jí)專業(yè)委員會(huì)委員以上職務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表及證明材料（科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科）。

（8）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)開(kāi)展情況說(shuō)明材料（財(cái)務(wù)科）或經(jīng)費(fèi)支持文件（院辦）

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2010、2011年醫(yī)院1萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊(cè)（總務(wù)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

第1項(xiàng)：醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)合理、院科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

7、成立質(zhì)控科的文件（院辦）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確科室質(zhì)控員的工作職責(zé)（各臨床醫(yī)、技科室主任提供）

第3項(xiàng)：科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長(zhǎng)）、質(zhì)控工作職責(zé)、科室質(zhì)控工作會(huì)議記錄。（臨床、醫(yī)技科室主任提供，質(zhì)控科匯總）

2、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問(wèn)題定期進(jìn)行分析內(nèi)容，每月一次，包括結(jié)合職能部門(mén)反饋質(zhì)量問(wèn)題落實(shí)整改。（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質(zhì)控指標(biāo)（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

第2項(xiàng)：核心制度的執(zhí)行與管理

2、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

第4項(xiàng)：全員質(zhì)量和安全教育，三基培訓(xùn)達(dá)標(biāo) 4、2011年以來(lái)半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫(yī)技科室提供試卷樣本和成績(jī)統(tǒng)計(jì)表）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。第1-4項(xiàng)：

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目的評(píng)估資料、半年一次全程追蹤管理及評(píng)價(jià)記錄（相關(guān)科室主任提供）10、2010、2011年以來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目清冊(cè)（醫(yī)務(wù)科，相關(guān)科室協(xié)辦）第5項(xiàng)：重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1、學(xué)科帶頭人簡(jiǎn)介、資質(zhì)證明（重點(diǎn)專科主任）

3、重點(diǎn)?？拼参粩?shù)日志報(bào)表（重點(diǎn)專科主任）

4、重點(diǎn)?？崎_(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目（重點(diǎn)專科主任）

5、三年內(nèi)重點(diǎn)科室獲省、部級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果的證明材料（重點(diǎn)?？浦魅巍⑨t(yī)務(wù)科、院辦）

6、重點(diǎn)科室?guī)ь^人擔(dān)任同級(jí)專業(yè)委員會(huì)常委以上或上一級(jí)專業(yè)委員會(huì)委員以上職務(wù)證書(shū)（重點(diǎn)?？浦魅危?/p>

7、重點(diǎn)?？普撐膹?fù)印件（重點(diǎn)?？浦魅危?/p>

（四）主要部門(mén)質(zhì)量改進(jìn)

1、非手術(shù)科室：

(1)科室工作計(jì)劃、總結(jié)含質(zhì)量目標(biāo)管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦的各種質(zhì)量檢查信息及質(zhì)量信息反饋資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦提供，科室同時(shí)保留）

(3)（各臨床內(nèi)科系列科室實(shí)地查看運(yùn)行病歷）

(4)科室醫(yī)療管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實(shí)施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(5)科室內(nèi)各種醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)記錄本（保存在科室）

3、門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

（1）門(mén)診醫(yī)生出診日程表（公示欄并附醫(yī)師職稱）、要求每天門(mén)診醫(yī)師中主治醫(yī)師職稱以上出診人數(shù)占70%以上，附每周主治醫(yī)師職稱以上出診人數(shù)所占比率表（門(mén)診部）

（4）門(mén)診部各科室診療相關(guān)制度上墻（門(mén)診各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制定，實(shí)地查看）

4、門(mén)診部：

（11）診室設(shè)置：①內(nèi)外科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%，至少5張床）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（實(shí)地查看）（12）急診預(yù)檢分診臺(tái)。

9、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（7）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購(gòu)、使用與安全保管

②特殊藥品管理執(zhí)行記錄（各臨床科室，藥劑科）

11、醫(yī)院感染管理（院感科負(fù)責(zé)落實(shí)）（1）根據(jù)〈傳染病防治法〉《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》〈醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例〉

等，制訂醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度并督查落實(shí)。

①院感科擬定、科室自擬的感染管理制度

（2）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)；各科室成立監(jiān)控小組；建立崗位責(zé)任制；定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

①各科室成立感染監(jiān)控小組 ②各科室感染監(jiān)控小組活動(dòng)記錄

12、病案質(zhì)量：

（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高病歷合格率 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》中的規(guī)定，及時(shí)規(guī)范完成各類醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。（各臨床科室實(shí)地查看）

三、醫(yī)院安全

(一)醫(yī)療服務(wù)安全

第1項(xiàng)：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作用”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)等工作。2、2011年以來(lái)開(kāi)展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)的措施（1）科室每月的病歷檢查、質(zhì)控記錄。（臨床醫(yī)技科室留存）第6項(xiàng) 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

1、醫(yī)務(wù)人員能掌握對(duì)艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理程序（職業(yè)暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備清單和措施 3、2011年以來(lái)，職業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)資料計(jì)劃、培訓(xùn)人員花名冊(cè) 培訓(xùn)課件、總結(jié)、（院感科、臨床醫(yī)技科室留存科室培訓(xùn)資料）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者隱私。

（1）尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度(醫(yī)患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護(hù)患者隱私制度；尊重民族民風(fēng)風(fēng)俗制度；非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材事先告知制度；手術(shù)知情同意書(shū)；入院告知書(shū)；麻醉知情同意書(shū)；病危病重告知書(shū)；輸血治療知情同意書(shū)；病人委托授權(quán)書(shū)；胎盤(pán)處理意見(jiàn)書(shū)；有創(chuàng)或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書(shū)；拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)；自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)；使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)）（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技相關(guān)科室）。

（3）科室醫(yī)患溝通資料（臨床、醫(yī)技科室醫(yī)患工休座談?dòng)涗?，記錄?nèi)容參照內(nèi)一科）

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會(huì)、問(wèn)卷調(diào)查、來(lái)訪或投訴接待等，落實(shí)醫(yī)患溝通制度（科室負(fù)責(zé)完成2011年以來(lái)座談會(huì)記錄及問(wèn)卷調(diào)查、來(lái)訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成2011年以來(lái)科室工休座談會(huì)記錄、投訴接待處理記錄等，2011年醫(yī)院季度一次的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意（3）查看會(huì)診制度的執(zhí)行情況（臨床、門(mén)急診落實(shí)）。

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門(mén)急診落實(shí)）。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（2）重危和行動(dòng)困難病人實(shí)施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時(shí)應(yīng)有專人護(hù)送危重病人管理辦法（臨床各科室）

五、醫(yī)院教學(xué)科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

11、臨床教學(xué)檢查，包括：①入科教育；②課內(nèi)講課；③教學(xué)查房；④實(shí)習(xí)生操作記錄；⑤實(shí)習(xí)生出科考試；⑥實(shí)習(xí)生出科病歷書(shū)寫(xiě)（醫(yī)務(wù)科）

（二）科研管理與水平： 6、2011年以來(lái)獲地廳級(jí)科研立項(xiàng)或科研成果統(tǒng)計(jì)資料（醫(yī)務(wù)科）

第五篇：放射科三類指標(biāo)任務(wù)分解

銅仁市第二人民醫(yī)院放射科

三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)：

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（5）醫(yī)院各科室核心制度、工作制度、崗位職責(zé)上墻照片等。（各科室報(bào)院辦完成）

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

2、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。

（3）醫(yī)技科室（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科、消毒供應(yīng)中心等）設(shè)置說(shuō)明資料及圖片（醫(yī)技科室設(shè)置的文件、名冊(cè)、設(shè)備圖片等）。（醫(yī)務(wù)科、院辦、人事科提供）

3、實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程。

（3）2011年以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開(kāi)分管科室專題會(huì)議紀(jì)錄或紀(jì)要。（院辦，相關(guān)科室部門(mén)協(xié)辦）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高科室管理水平。（1）任期內(nèi)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市州、地）級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)培訓(xùn)登記表。（院辦）

（2）任期內(nèi)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件（院辦）

5、建立院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（3）2011年以來(lái)，科室的目標(biāo)管理辦法和考核結(jié)果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點(diǎn)專科人才結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）科室申請(qǐng)重點(diǎn)?？频南嚓P(guān)申報(bào)材料（科主任提供）、醫(yī)院明確重點(diǎn)專科文件資料（醫(yī)院批復(fù)文件、向衛(wèi)生局提交的請(qǐng)示報(bào)告等）。（院辦）。

（2）醫(yī)院重點(diǎn)專科高、中、初級(jí)醫(yī)護(hù)人員分配一覽表。（科主任提供）

（5）重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人獲得的地廳級(jí)以上科研成果證書(shū)、獲獎(jiǎng)文件或獎(jiǎng)狀復(fù)印件及統(tǒng)計(jì)一覽表。

（6）重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人擔(dān)任同級(jí)專業(yè)委員會(huì)常委（縣級(jí)）以上或上一級(jí)專業(yè)委員會(huì)委員以上職務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表及證明材料（科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科）。

（8）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)開(kāi)展情況說(shuō)明材料（財(cái)務(wù)科）或經(jīng)費(fèi)支持文件（院辦）

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（2）各科室病房布局平面示意圖（總務(wù)科）各科室就診流程示意圖（各科室提供）

3、設(shè)備進(jìn)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。（1）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單。（院辦、總務(wù)科、使用器）

（2）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門(mén)購(gòu)置許可文件、設(shè)備檔案資料等。（器械科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室等科室協(xié)辦）

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2010、2011年醫(yī)院1萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊(cè)（總務(wù)科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度（總務(wù)科）

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（使用器械科室提供，辦公室匯總）（2）CT、CR自2011年來(lái)運(yùn)行分析報(bào)告。（放射科）

（5）大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況整改落實(shí)措施（相關(guān)科室提供，總務(wù)科匯總）（6）印制《大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行登記表》，按季度匯總（使用器械科室提供，辦公室）

二、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

第1項(xiàng)：醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)合理、院科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

7、成立質(zhì)控科的文件（院辦）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確科室質(zhì)控員的工作職責(zé)（各臨床醫(yī)、技科室主任提供）

第3項(xiàng)：科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長(zhǎng)）、質(zhì)控工作職責(zé)、科室質(zhì)控工作會(huì)議記錄。（臨床、醫(yī)技科室主任提供，質(zhì)控科匯總）

2、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問(wèn)題定期進(jìn)行分析內(nèi)容，每月一次，包括結(jié)合職能部門(mén)反饋質(zhì)量問(wèn)題落實(shí)整改。（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質(zhì)控指標(biāo)（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第2項(xiàng)：核心制度的執(zhí)行與管理

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊(cè)、上墻。（相關(guān)科室報(bào)宣教科）

2、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

第4項(xiàng)：全員質(zhì)量和安全教育，三基培訓(xùn)達(dá)標(biāo) 4、2011年以來(lái)半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫(yī)技科室提供試卷樣本和成績(jī)統(tǒng)計(jì)表）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。第1-4項(xiàng)：

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目的評(píng)估資料、半年一次全程追蹤管理及評(píng)價(jià)記錄（相關(guān)科室主任提供）10、2010、2011年以來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目清冊(cè)（醫(yī)務(wù)科，相關(guān)科室協(xié)辦）第5項(xiàng)：重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1、學(xué)科帶頭人簡(jiǎn)介、資質(zhì)證明（重點(diǎn)?？浦魅危?/p>

3、重點(diǎn)?？崎_(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目（重點(diǎn)?？浦魅危?/p>

5、三年內(nèi)重點(diǎn)科室獲省、部級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果的證明材料（重點(diǎn)專科主任、醫(yī)務(wù)科、院辦）

6、重點(diǎn)科室?guī)ь^人擔(dān)任同級(jí)專業(yè)委員會(huì)常委以上或上一級(jí)專業(yè)委員會(huì)委員以上職務(wù)證書(shū)（重點(diǎn)專科主任）

7、重點(diǎn)?？普撐膹?fù)印件（重點(diǎn)專科主任）

（四）主要部門(mén)質(zhì)量改進(jìn)

1、非手術(shù)科室：

(1)科室工作計(jì)劃、總結(jié)含質(zhì)量目標(biāo)管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦的各種質(zhì)量檢查信息及質(zhì)量信息反饋資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦提供，科室同時(shí)保留）

(3)科室醫(yī)療管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實(shí)施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(4)科室內(nèi)各種醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)記錄本（保存在科室）

4、急診科：

（4）急診科成立以來(lái)檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超室、心電圖室、輸血科主任提供）

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）專業(yè)設(shè)置（放射、CT、B超）及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)

①科室各專業(yè)設(shè)置及人員職稱分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（放射科、功能科）

②學(xué)科帶頭人認(rèn)定文件（院辦）學(xué)科帶頭人檔案資料（放射科、功能科）

（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) ①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（放射科、功能科）②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（放射科、功能科）③制定質(zhì)量改進(jìn)的措施（放射科、功能科）

④2011年科室質(zhì)控小組對(duì)每月的工作質(zhì)量工作記錄及評(píng)價(jià)記錄（放射科、功能科）⑤2011年以定期對(duì)住院病人的臨床隨訪工作資料（放射科、功能科）（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查2011年以來(lái)膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計(jì)優(yōu)級(jí)片率、良級(jí)片率、廢片率（放射科）

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附每周一次的討論記錄（放射科、功能科）。③建立影像資料的保管制度，要便于隨時(shí)調(diào)閱；（放射科、功能科）（4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間，且要上墻公示（放射科、功能科）②建立影像報(bào)告審核制度、報(bào)告單必須有審核者簽名（放射科、功能科）（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) ①各類設(shè)備配置許可證（院辦）。

②設(shè)備防護(hù)性能合格證、防護(hù)性能測(cè)量結(jié)果（放射科）。③個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告（放射科）。

④個(gè)人防護(hù)措施目錄，包括對(duì)患者及家屬的防護(hù)（放射科）。

⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（放射科、藥劑科）。

⑥搶救藥品目錄，包括規(guī)格、有效期等（放射科、功能科配置并有相關(guān)記錄）

三、醫(yī)院安全

(一)醫(yī)療服務(wù)安全

第1項(xiàng)：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作用”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)等工作。2、2011年以來(lái)開(kāi)展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)的措施（1）科室每月的病歷檢查、質(zhì)控記錄。（臨床醫(yī)技科室留存）第6項(xiàng) 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

1、醫(yī)務(wù)人員能掌握對(duì)艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理程序（職業(yè)暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備清單和措施3、2011年以來(lái)，職業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)資料計(jì)劃、培訓(xùn)人員花名冊(cè) 培訓(xùn)課件、總結(jié)、（院感科、臨床醫(yī)技科室留存科室培訓(xùn)資料）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（3）2011年以來(lái)大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行、維修記錄（設(shè)備設(shè)施所在科室提供）（4）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置，有安全警示標(biāo)志（總務(wù)科）實(shí)查（5）手術(shù)室、放射科、功能科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房要求空調(diào)及通風(fēng)設(shè)備(實(shí)查）(三)危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全

1、醫(yī)用（放射性物質(zhì)、劇毒試劑等）危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)（1）危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確；（總務(wù)科）各科室危險(xiǎn)物品目錄（檢驗(yàn)科、藥劑科、放射科、病理科提供）

2、處理放射事故等意外事件的預(yù)案： 放射性意外事故應(yīng)急預(yù)案（放射科）。

3、加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。

⑴ 重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備的安全管理制度。（放射科、檢驗(yàn)科、總務(wù)科、藥械科）⑵重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備的安全檢查記錄（放射科、檢驗(yàn)科、總務(wù)科、藥械科）⑶重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備的安全警示標(biāo)志（放射科、檢驗(yàn)科、總務(wù)科、藥械科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者隱私。

（1）尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度(醫(yī)患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護(hù)患者隱私制度；尊重民族民風(fēng)風(fēng)俗制度；非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材事先告知制度；手術(shù)知情同意書(shū)；入院告知書(shū)；麻醉知情同意書(shū)；病危病重告知書(shū)；輸血治療知情同意書(shū)；病人委托授權(quán)書(shū)；胎盤(pán)處理意見(jiàn)書(shū)；有創(chuàng)或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書(shū)；拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)；自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)；使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)）（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技相關(guān)科室）。

（2）制定統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)程序及知情同意書(shū)。臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室提供知情告知專項(xiàng)檢查記錄資料）

（3）科室醫(yī)患溝資料（臨床、醫(yī)技科室醫(yī)患工休座談?dòng)涗?，記錄?nèi)容參照內(nèi)一科）

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)重要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)信息分析報(bào)告，附2011年的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目

（2）實(shí)地檢查門(mén)急診—醫(yī)技科室、門(mén)急診—住院處的路標(biāo)，服務(wù)標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清楚、醒

目，是否有缺陷，是否準(zhǔn)確連貫（總務(wù)科、宣教科、相關(guān)科室）；

4、優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間

門(mén)診病人就流程圖；責(zé)任科室：財(cái)務(wù)科、門(mén)診部、醫(yī)技科室相關(guān)工作流程，采取措施縮短患者等候時(shí)間（包括措施改進(jìn)、增加服務(wù)窗口、減少環(huán)節(jié)，承諾報(bào)告出具時(shí)間）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間（包括大型設(shè)備參照標(biāo)準(zhǔn)）

責(zé)任科室：醫(yī)技科室落實(shí)，有改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和工作效率的具體措施，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)。（實(shí)地查看）