第一篇：異常子宮出血入院記錄+首次病程記錄[范文模版]

廣州 X XX 醫(yī)院

入院記錄

病區(qū)：綜合住院病區(qū)

姓名：馮小君

性別：

女 年齡：

歲 床號：22

住院號：001188

姓 名：

馮小君 出 生 地：

廣東省廣州市 性 別：

女 職 業(yè)：

無業(yè) 年 齡：

歲 入院日期：

2019-01-21 16:09:46 民 族：

漢族 記錄時(shí)間：

2019-01-21 16:09:46 婚姻狀態(tài)：

已婚 聯(lián)系方式：

病史陳述者：

本人 可靠程度：

可靠

主訴：反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28 天。

現(xiàn)病史：患者于 3 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時(shí)而色黃時(shí)而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛(wèi)生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護(hù)墊即可，1 月15 日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛(wèi)生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發(fā)熱等不適。為進(jìn)一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。

既往史：患者 2001 年剖宮產(chǎn)一胎+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。6 年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療。既往有“雙膝關(guān)節(jié)推行骨關(guān)節(jié)病”（具體用藥治療不詳）。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷及輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種不詳。

個(gè)人史：出生原籍，未到過其他疫區(qū)，無不良嗜好。

月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，周期 28-35 天，經(jīng)期 5-7 天干凈，經(jīng)量正常，偶有痛經(jīng)史，患者于 6 年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療至今。

婚育史：已婚，配偶體健，G2P2，足月順產(chǎn)一胎，2001 年足月剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，均健在。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。

體格檢查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情一般，檢查合作。

其它全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、發(fā)紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結(jié)膜無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部無充扁桃體無腫大。心率 85 次／分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關(guān)節(jié)、脊柱及其它四肢無畸形、活動(dòng)自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

?？魄?況：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 醫(yī)師簽名：

2019-01-21 18：30

首次病程記錄 患者，馮小君，女，44 歲，因“反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28 天”而收入我科。

（一）病例特點(diǎn)：

1、患者已婚女性，44 歲，G2P2，足月順產(chǎn)一胎，2001 年足月剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，均健在。6 年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療至今。既往有“雙膝關(guān)節(jié)推行骨關(guān)節(jié)病”（具體用藥治療不詳）。

2、患者于 3 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時(shí)而色黃時(shí)而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛(wèi)生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護(hù)墊即可，1 月 15日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛(wèi)生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發(fā)熱等不適。為進(jìn)一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。

3、入院體檢：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關(guān)節(jié)、脊柱及其它四肢無畸形、活動(dòng)自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

4、?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。

5、輔助檢查：暫缺。

（二）初步診斷及診斷依據(jù)：

初步診斷：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 診斷依據(jù)：1、患者女性，44 歲，因“反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28天”收入我科。2、婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。3、患者 6年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療至今。

（三）鑒別診斷：

1、子宮或附件的器質(zhì)性病變：子宮或附件的器質(zhì)性病變，也可導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血，行生殖 B 超進(jìn)一步明確。

2、宮頸上皮內(nèi)瘤變：可無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦檢后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶，行 TCT、HPV 及電子陰道鏡檢查可協(xié)診。

3、妊娠相關(guān)疾?。喝焉锵嚓P(guān)疾病例如流產(chǎn)、宮外孕，也可有陰道不規(guī)則流血，可有或無腹痛，查血 HCG 可協(xié)診。

（四）診療計(jì)劃：

1、按婦科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，普食。

2、入院后完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、血型、凝血分析、肝、腎功能、傳染病三項(xiàng)、TCT、HPV 及 B 超、心電圖等檢查。

3、予靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-22

09：00

李 xx 主任醫(yī)師查房記錄 患者馮小君，女，44 歲，因“反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28 天”入院。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。輔助檢查：暫缺。查體：

一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。初步診斷為：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相關(guān)檢查，現(xiàn)患者陰道流血同前，下腹隱痛，腰骶墜脹，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱，無面色蒼白等不適。精神一般，胃納，大小便正常。李 XX 主任醫(yī)師查房后同意目前診斷，分析并指示：患者陰道流血時(shí)間長，曼月樂環(huán)上環(huán)期限為 5年，患者既往有不規(guī)則陰道流血病史，考慮環(huán)已過期，建議取環(huán)術(shù)+分段診刮術(shù)，進(jìn)一步明確陰道不規(guī)則流血原因，患者及家屬不同意，要求繼續(xù)口服止血藥及靜滴止血針治療，繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-23

16：00 今日查房，患者自訴陰道流血較前減少，下腹疼痛較前減輕，無腰酸腰疼，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶心慌等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。檢查結(jié)果回報(bào)提示：血常規(guī)：正常；血型 A 型；RH 陽性；肝、腎功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 項(xiàng)：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血紅蛋白：↑8.25%；風(fēng)濕二項(xiàng)、凝血分析：未見異常；FSH3.52mIU/mL;LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常規(guī)：尿糖 4+、潛血 3+；尿 HCG：陰性；白帶常規(guī)：清潔度 IV、白細(xì)胞計(jì)數(shù)++；心電圖：正常心電圖；B 超：脂肪肝；宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，位置正常；宮內(nèi)膜回聲欠均勻；宮頸多發(fā)囊腫；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常。1、患者 TG、TC 偏高，結(jié)合消化 B 超：脂肪肝。建議患者清淡飲食，少食動(dòng)物內(nèi)臟及肥膩食物，囑定期復(fù)查。并增加診斷：1、高脂血癥 2、高膽固醇血癥 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血紅蛋白均提示偏高，追問病史，患者否認(rèn)有糖尿病病史，平素?zé)o定期監(jiān)測血糖情況，囑低糖低脂飲食，2 天后復(fù)查 3、繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-24

09：00

今日查房，患者陰道流血量少，暗紅色，用 1-2 塊衛(wèi)生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。UU+MH培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)：UU、MH 陽性；TCT：無上皮內(nèi)病變或惡性病變，炎性反應(yīng)性細(xì)胞改變，建議一年后復(fù)查；HPV 提示：陰性；患者反復(fù)下腹疼痛時(shí)間長，伴腰骶墜脹，查 UU、MH 陽性，考慮炎癥時(shí)間長，根據(jù)藥敏提示，予加靜滴左氧氟沙星抗感染治療，并增加診斷：支原體感染，繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-25

09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1-2 塊衛(wèi)生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常?？紤]患者環(huán)已過期，無治療作用，B 超提示：子宮內(nèi)膜回聲欠均勻，不排除子宮內(nèi)膜病變可能。再次建議取環(huán)術(shù)+分段診刮術(shù)，并送病檢，進(jìn)一步明確陰道不規(guī)則流血原因，患者及家屬不同意，已交代患者病情，患者及家屬明白，要求繼續(xù)口服止血藥及靜滴止血針治療，愿一切后果自負(fù)。繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。因患者血糖偏高，今特邀內(nèi)科何佳勇主治醫(yī)師會(huì)診，作進(jìn)一步診治。

醫(yī)師簽名：

2019-01-26 09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1 塊衛(wèi)生巾/日即可，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日請內(nèi)科何佳勇主治醫(yī)師會(huì)診記錄：根據(jù)患者血糖情況，可確診“糖尿病”，建議口服二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 降糖治療并密切監(jiān)測血糖，囑低糖低脂飲食。予患者密切監(jiān)測血糖（空腹血糖、餐后 2 小時(shí)血糖情況），并繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-27 09：00

今日查房，患者陰道流血基本干凈，僅小便擦拭時(shí)可見，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L?；颊哐强刂魄闆r不理想，囑出院后到上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？凭驮\，并繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-28 10：00

今日查房，患者自訴昨晚至今晨未見陰道流血，下腹疼痛基本緩解，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-29 10：00 患者道流血已干凈，無下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家屬要求出院，予辦理。囑出院后：1、低糖低脂飲食，加強(qiáng)鍛煉；2、定期監(jiān)測血糖情況，建議出院后到上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？凭驮\；3、1 個(gè)月后 UU+MH 培養(yǎng)+藥敏及定期復(fù)查血脂 6 項(xiàng)、肝功 12 項(xiàng)、消化 B 超等；4、出院后若再次出現(xiàn)陰道流血量多或超過 7 天未干凈，即回院就診；5、不適隨診。

醫(yī)生簽名：

第二篇：慢支肺氣腫入院記錄及首次、病程、小結(jié)

呼和浩特健安醫(yī)院

入 院 記 錄

姓名 : 性別：

年齡：

婚否：

民族：

籍貫：

主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周

現(xiàn)病史：患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長期接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G3P3，現(xiàn)愛人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。

體 格 檢 查

一般狀況：T36.3℃，P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、體位自動(dòng)、步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；口唇、甲床紫紺。

單

位：

職務(wù)或職業(yè)：

入 院 日期：

病史采取日期：

病歷記錄日期：

病情陳述者： 患者本人 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。

眼：眼球活動(dòng)自如，無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。

耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未觸及腫大。

胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。

肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙增寬。

觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。

叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。

聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟: 望診：心前區(qū)無隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處，無震顫 無摩擦感。

叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6.5cm，第五肋間8.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）。

聽診：心率94次/分，心律齊，P2大于A2。無心包摩擦音。橈動(dòng)脈有力，脈搏頻率94次/分，節(jié)律齊。腹部：

望診：平坦。

觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。

叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音。

聽診：腸鳴音3——5次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。

神經(jīng)反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(陰性)OppeuheimsSign(陰性)KernigsSign(陰性)BrudzinskisSign(陰性)輔助檢查：待完善。

專科情況：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。

診斷依據(jù)：1.反復(fù)咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周;2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。處理意見：收住院治療

醫(yī)師簽字：

XXXX年XX月XX日

最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。

醫(yī)師簽字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 記 錄

患者XXX，X性，XX歲，主因：“反復(fù)咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院。

患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

體格檢查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自動(dòng)體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力差；鼻通暢，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側(cè)呼吸動(dòng)度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm處,心率64次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動(dòng)波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：待完善。

初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫。

診斷依據(jù)：1.反復(fù)咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周；

2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。鑒別診斷：

1、支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張起病年齡多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反復(fù)咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。

2、心源性哮喘：常見于左心衰竭,發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰,并有典型的肺底濕羅音,心臟向左擴(kuò)大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。

診療計(jì)劃：1.積極完善相關(guān)輔助檢查；

2.給予祛痰、抗炎等治療； 3.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療； 4.向家屬交待病情及治療方案。

醫(yī)師簽字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治醫(yī)師查房記錄

患者入院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩解。查體：血壓138/84mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率74次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。xxx主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治療：完善相關(guān)輔助檢查；祛痰、抗感染等對癥支持治療；同意目前具體用藥。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。

醫(yī)生簽字： / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任醫(yī)師查房記錄

患者住院第三日,自述咳嗽較前緩解，只有凌晨時(shí)咳嗽一次，無氣短及喘息。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日心電圖回報(bào)：竇性心律；V4-V6可見小u波；左房負(fù)荷重。經(jīng)匯報(bào)病歷，詢問病史及查體后，XXX主任醫(yī)師分析指示：患者診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心電圖小u波結(jié)合血鉀，并對癥處理，今晨已抽血送化驗(yàn)。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具體用藥，患者效果明顯繼續(xù)目前治療。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)觀察病情變化。

醫(yī)生簽字： / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽較前明顯改善，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日化驗(yàn)回報(bào)：CRP12.16mg/l，余未見異常。胸片回報(bào)：兩肺心膈未見明顯異常。心腹超聲示：左室舒張功能減低；肝膽胰脾腎未見明顯異常。治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。

醫(yī)生簽字：

XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，無痰，無氣短無喘息。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)疼痛要求拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報(bào)：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。今日復(fù)查心電圖、血常規(guī)及CRP,余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。

醫(yī)生簽字：

2014-7-26 9:00 出 院 小 結(jié)

患者，女性，X歲。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，診斷明確。入院后完善相關(guān)檢查，給予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘息，血壓控制平穩(wěn)。復(fù)查心電圖示：正常心電圖。復(fù)查血常規(guī)：未見明顯異常；CRP22.26mg/l。患者家屬要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。

醫(yī)生簽字：

出 院 總 結(jié)

姓名：XXX 性別：X性 年齡：XX歲 籍貫： 入院日期： 出院日期： 住院天數(shù)：7天

患者主因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，多次就診于多家醫(yī)院，診斷明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫。

診療經(jīng)過及效果：患者入院完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，明確診斷，給予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治療并進(jìn)行健康教育?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，無氣短及喘息?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，請示上級醫(yī)師，今給予出院。

最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫

建議：（出院后注意事項(xiàng)，今后治療休養(yǎng)意見）：

1.避免接觸油煙等過敏原； 2.低鹽低脂飲食； 3.規(guī)律用藥； 4.不適隨診。

醫(yī)師簽字： XXXX年X月X日

第三篇：《支氣管擴(kuò)張首次病程記錄》

首次病程記錄

患者XXX,男，56歲，以“反復(fù)咳嗽咳痰，氣促10年，加重1周”為主訴，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特點(diǎn)：

1.病史：該患于10年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，伴咳黃白痰，量多，并逐漸出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，曾多次于我縣人民醫(yī)院就診治療，診斷為“支氣管擴(kuò)張并感染”予抗感染，祛痰，對癥治療后癥狀改善，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者受涼后出現(xiàn)上述癥狀加重，為陣發(fā)性連聲咳，伴咳黃白痰，量多，尚可咳出，無痰中帶血及臭味，以白天為主，伴氣促，稍活動(dòng)即氣促明顯，休息可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有胸悶，外院行CT支氣管擴(kuò)張并感染，為求進(jìn)一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“支氣管擴(kuò)張”收入我科，患者病來常感乏力，精神，睡眠，飲食欠佳，無腹痛，腹瀉，無尿頻尿急尿痛，二便正常，體重較以前下降。{請輸入既往史}

2.查體：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由體位，營養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未觸及無壓痛.頭顱及五官無畸形頭發(fā)色黑白，瞳孔等大等圓對光反射存在，耳鼻部無分泌物鼻腔暢通無堵塞，聽力正常，口唇輕度紫紺，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，肺部觸診語顫正常，雙肺聽診干啰音及哮鳴音，心律整齊無雜音，心率75次/分，腹部平坦無壓痛肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱正常生理彎曲，四肢無畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢體肌力5級.肌張力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.輔助檢查：{請輸入輔助檢查}

初步診斷：

支氣管擴(kuò)張伴感染

診斷依據(jù)：

1、老年女性：{請輸入既往史}

2、以“{請輸入主訴}”入院

3、查體:{體征}

4、輔助檢查:

{請輸入輔助檢查}

鑒別診斷：

1.肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，有午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕，失眠，心悸，X線及CT和痰液檢查有助于診斷

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有時(shí)痰中帶血絲，肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張，胸部CT可助診

診療計(jì)劃：

1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

2、抗炎治療

3、祛痰平喘

4、對癥治療

5、檢查血、尿常規(guī)，生化全項(xiàng)等

醫(yī)生簽名：

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END

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第四篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫(yī)院質(zhì)控科主任年終工作總結(jié)

本人XX，在2014任質(zhì)控辦主任一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責(zé)、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，用心做好每一件事，努力完成每一項(xiàng)任務(wù)，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報(bào)如下：

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作

為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績通過二甲復(fù)審的目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個(gè)新臺(tái)階，我認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開展自查，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作，認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，抓好工作落實(shí)，并指導(dǎo)科室有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負(fù)責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補(bǔ)充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓(xùn)資料、歷次委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要等。結(jié)合我院實(shí)際，組織設(shè)計(jì)了適合我院的《住院病歷質(zhì)量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運(yùn)行病歷并評分，月底交質(zhì)控辦運(yùn)行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。同時(shí)督導(dǎo)各科室完善醫(yī)療質(zhì)量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等記錄，通過以上工作，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理，確保二甲復(fù)審工作任務(wù)圓滿完成。

二、完善考核標(biāo)準(zhǔn)

在《2013年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求及日常質(zhì)控實(shí)際情況，修改完善了《2014年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實(shí)施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查： 每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、三級查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書寫等，及時(shí)反饋查出的問題，及時(shí)督導(dǎo)改正。

2、終末質(zhì)量檢查：

（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，每月對各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績納入當(dāng)月績效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實(shí)施方案》對醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，包括運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進(jìn)行總結(jié)、反饋。本共組織檢查運(yùn)行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進(jìn)行的質(zhì)量檢查，內(nèi)容有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、科室質(zhì)控、危急值報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)、報(bào)告的書寫、審核制度的落實(shí)等，各科室能較好地執(zhí)行。

四、落實(shí)專項(xiàng)檢查

根據(jù)我院制定的《處方點(diǎn)評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進(jìn)行處方點(diǎn)評和抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，在今年的病歷檢查中，突出問題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡單，三級醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識及臨床指導(dǎo)意義，停、開的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認(rèn)等，出現(xiàn)這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責(zé)任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質(zhì)控，而忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查出的問題未及時(shí)跟蹤問效，倒查追責(zé)，致使有些問題屢查屢犯。

總結(jié)一年來的質(zhì)控工作，我認(rèn)為自己工作不夠大膽，方法需要進(jìn)一步改進(jìn)，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

以上報(bào)告，請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正！

第五篇：腹股溝疝首次病程記錄

云南省統(tǒng)一住院病歷

病歷附頁

姓名:蔣穩(wěn)芝 科室： 外婦科 床號：29床 住院號：9636 首次病程記錄

2014-02-28 12:00 患者：蔣穩(wěn)芝，女，82歲，因“右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特點(diǎn)如下：

一、病例特點(diǎn)

患者老年女性于4年前體力勞動(dòng)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時(shí)腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時(shí)可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。。既往否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。入院查體：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動(dòng)感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。實(shí)驗(yàn)室資料：暫缺

二、擬診討論: 診斷：

1、右側(cè)腹股溝斜疝，診斷依據(jù)：1）發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物4余年；2）查體增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動(dòng)感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。：；3）輔助檢查：暫缺。擬診討論：

1、腹股溝直疝：常見于年老體弱者，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥后腫塊多能自行消失，絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生崁頓。與該患不相符。

2、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失。咳漱沖擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。

3、交通性鞘膜積液：起床后或站立活動(dòng)時(shí)腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗(yàn)陽性。超聲有助于診斷。

三、診療計(jì)劃: 1三級護(hù)理，普食；

2、完善血、尿常規(guī)，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規(guī)，心電圖，頁 病歷附頁 云南省統(tǒng)一住院病歷 第

云南省統(tǒng)一住院病歷

病歷附頁

姓名:蔣穩(wěn)芝 科室： 外婦科 床號：29床 住院號：9636 胸片；

3、擬硬膜外麻醉下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)；

4、請上級醫(yī)生會(huì)診

5、已詳細(xì)向患者及其家屬交代病情及入院后相關(guān)注意事項(xiàng)，患者及其家屬表示了解并理解，詳見溝通記錄。

完成時(shí)間:2014年2月28日12時(shí)10分 職稱：主治醫(yī)師 簽名：劉晶華

云南省統(tǒng)一住院病歷 第 頁 病歷附頁