泌尿燒傷小兒外科護理查房記錄

時間：2021-07-07，16：30

地點：示教室

主持人：溫保萍（護理部主任）

主查人：徐洪宇（泌尿燒傷小兒外護士長）、周婉（N2級護士）、王嬌嬌（N0級護士）

參加人員：

侯文玲護理部副主任、張元元護理部副主任、馬敏急診科科護士長、呂云芳南院大外科護士長、薛以萍新區(qū)大外科、護士長胡曉艷護士長、李娟護士長、李艷護士長、單心護士長、陳金花護士長、曹連香護士長、張莉護士長、李露護士長、石榮靜護士長等

主查病例：床號：635 姓名：馮沈沈 年齡:33歲 性別：女 住院號：709238 診斷：右腎盂結(jié)石伴積水

查房內(nèi)容：

徐洪宇護士長：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位護士長大家下午好，感謝大家在百忙之中抽出時間來參加我們泌尿燒傷小兒外科的全院性護理查房，對我們的護理工作進行指導(dǎo)。本次查房的目的是共同學(xué)習(xí)右腎盂結(jié)石伴積水的相關(guān)知識點，責(zé)任護士是N0級護士王嬌嬌，上級護士是N2級護士周婉。下面由責(zé)任護士王嬌嬌匯報病史。

王嬌嬌（N0級護士）：635床馮沈沈，女，33歲，患者六年前查出1mm結(jié)石體外碎石失敗，現(xiàn)無癥狀來我院復(fù)查。門診靜脈腎盂造影示“右腎盂結(jié)石伴積水”直徑13*18mm。于2021年7月2日09點07分擬右腎盂結(jié)石伴積水收入院。既往無高血壓、糖尿病、心臟病史、無藥物、食物過敏史、無傳染病史、無家族結(jié)石史，自理能評分100分，Morse跌倒墜床評分0分，壓力性損傷評分23分，Caprini評分0分，入院后予積極完善術(shù)前準備，于2021-07-06 07:30在全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎盂結(jié)石碎石術(shù)（PCNL)，術(shù)畢14：05安返病房。回室時生命體征T：36.6℃ P：63次/分 R ：16 次/分 Bp：116/76mmHg，SPO2 99%，留置右腎造瘺管一根，尿管一根，右側(cè)輸尿管雙“J”管一根，予一級護理，禁飲食，平臥位，監(jiān)測生命體征，吸氧3L/min，記24小時尿量及右腎造瘺量。患者現(xiàn)術(shù)后第一天，右腎造瘺管一根，外露24cm，標識明確，引出液呈淡紅色；尿管一根，標識明確，引出液呈淡紅色；體內(nèi)右側(cè)輸尿管留置雙“J”管一根；大夜班總結(jié)右腎造瘺量為400ml，尿量1450ml，今日右腎造瘺量950ml，尿量2800ml；受壓處皮膚無異常，患者休息睡眠正常，無心里顧慮。患者自理能力評分20分，Morse跌倒墜床評分10分，壓力性損傷評分17分，Caprini評分3分，導(dǎo)管滑脫評分11分，疼痛評分1分；14:00測生命體征為：T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp：122/76mmHg，予一級護理，軟食，平臥位，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶抗感染、雷貝拉唑護胃、混合糖電解質(zhì)營養(yǎng)、能量等對癥治療。

目前患者主要存在的護理問題有：

1.潛在并發(fā)證 出血: 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

2.疼痛：與留置導(dǎo)管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

3.導(dǎo)管滑脫的可能

4.深靜脈血栓的可能

5.潛在并發(fā)癥：感染、輸尿管損傷

6.自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷及體能虛弱有關(guān)

7.知識缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識

護理措施：

1.潛在并發(fā)癥 出血

①患者術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧，每30分鐘測量Bp、P、R、SpO2一次，夾閉腎造瘺管3小時，密切觀察病人神志，生命體征及右腎造瘺管引流情況，并做好記錄，若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液體，須警惕為出血，立即安慰患者，囑其臥床休息，并及時報告醫(yī)生處理。除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管1-3小時不等，造成腎盂內(nèi)壓力增高，達到壓迫止血的目的。

②指導(dǎo)患者及家屬早期臥床休息，翻身時要動作輕柔，避免出血

2.疼痛

①評估患者疼痛的時間、部位、性質(zhì)與程度，用臉譜評分法進行評估。

②鼓勵病人表達疼痛的感受，簡單解釋切口疼痛的規(guī)律。

③指導(dǎo)患者緩解疼痛的技巧，減輕機體對疼痛的敏感性，如與家人聊天分散注意力、用手機聽音樂等。

④告知患者疼痛無法緩解時，需告知醫(yī)護人員，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并做觀察及記錄用藥后的效果及副作用，提供舒適安靜的環(huán)境。

3.導(dǎo)管滑脫的可能

①明確標識、妥善固定各管道、保持通暢；

②告知患者及家人置管目的及注意事項，做好心理疏導(dǎo)和宣教，囑患者及家人配合；

③班班交接管道的位置、刻度，觀察引流液性質(zhì)、量、顏色，如有異常，及時匯報醫(yī)師；

④指導(dǎo)患者翻身或活動時要妥善固定好各導(dǎo)管，防止扭曲、擠壓、脫落；

4.下肢深靜脈血栓的可能

①向患者及家屬講解血栓預(yù)防的重要性及措施；

②指導(dǎo)患者多飲水，以降低血液的粘稠度；

③觀察患者雙下肢是否對稱，皮膚色澤，溫度，有無水腫，評估足背動脈搏動。

④匯報醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝，活血等藥物。

5.潛在并發(fā)癥 感染 輸尿管損傷

①觀察患者體溫變化，如果體溫過高，及時匯報醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測患者白細胞計數(shù)的變化；

②觀察患者尿色、性狀的變化，若尿液渾濁，有絮狀物，及時匯報醫(yī)生，復(fù)查尿常規(guī)；

③腎造瘺管的位置低于腎造瘺口，尿管低于膀胱水平處，以防引流液逆流引起感染；

④每周更換引流袋，更換引流袋時注意嚴格無菌操作，防止污染發(fā)生感染；同時每天2次會陰護理，保持尿道口清潔，并予次氯酸抗菌劑應(yīng)用2次/日；

⑤鼓勵患者多飲水 每日飲水3000-4000mL，每次100-200ml,飲水可以起到內(nèi)沖刷的作用，促進排石，有利于尿路感染的預(yù)防。

⑥觀察有無漏尿及腹膜炎征象，一旦發(fā)生，及時匯報醫(yī)生處理。

6.自理能力低下

協(xié)助患者生活護理，將生活的必需品放置易取處，床頭呼叫器置于患者枕邊，指導(dǎo)正確使用床頭呼叫器，同時保持床單無清潔干燥，定時協(xié)助患者翻身，做好皮膚護理，滿足患者生活所需。

7.知識缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識

①患者腸功能完全恢復(fù)后，囑病人大量飲水，每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；

②讓患者家屬把結(jié)石送去化驗，根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)調(diào)整飲食。含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量；草酸鹽結(jié)石病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、巧克力、草莓和堅果等；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高得食物，如動物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚蝦等高蛋白的食物；對于胱氨酸結(jié)石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。

以上就是針對病人現(xiàn)存問題采取的護理措施，匯報完畢。

徐洪宇護士長：下面請上級護士周婉進行床邊護理問診及體檢。

討論記錄：

徐洪宇護士長：針對王嬌嬌提出的護理問題和護理措施，周婉作為上級護士請對她的不足之處進行補充。

周婉（N2級護士）：責(zé)任護士王嬌嬌針對患者馮沈沈提出的護理問題及措施基本落實，但仍有一些不足1、患者此時疼痛這個問題已經(jīng)基本解決，但患者仍主訴不舒服，腰部不適，我們可以提出舒適度的改變這個問題，并根據(jù)患者的情況采取有針對性的措施，如：①耐心傾聽患者的主訴，及時與患者溝通；②保持病室安靜整潔，床單位清潔平整；③指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)乃闹顒蛹扒ヌ芜\動，腰部墊軟枕，以緩解患者腰部的不適感。2、針對結(jié)石的飲食指導(dǎo)，雖然已經(jīng)與患者進行了宣教指導(dǎo)，但查房過程中，發(fā)現(xiàn)患者掌握并不全面，我們需要再反復(fù)多次的對患者進行指導(dǎo)，以加深記憶。

徐洪宇士長：本次查房雖然準備的時間不長，但是責(zé)任護士王嬌嬌及上級護士周婉都付出了很大的努力，查房的結(jié)果還是比較滿意的。責(zé)任護士王嬌嬌病史匯報全面，護理措施基本落實到位；主查人也充分體現(xiàn)了上級護士的指導(dǎo)、考核作用。但本次查房還存在以下問題：1.王嬌嬌病史匯報時腎造瘺量及護理問題口誤匯報錯誤;2.查房過程王嬌嬌手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，未按照洗手指征進行規(guī)范洗手；3.王嬌嬌和周婉在查房過程中均未給病人宣教臥床的時間。

徐洪宇護士長：針對這個患者的腎造瘺管和雙“J”管的作用和護理，王嬌嬌你來說一下。

王嬌嬌（N0級護士）：腎造瘺管的目的是引流尿液和殘余的碎石渣并且便于觀察穿刺側(cè)腎臟的出血情況。護理要點是：1.妥善固定，翻身搬運活動時，勿牽拉造瘺管，以防脫出；2.防止逆流，引流管固定的位置不得高于腎造瘺口，以防逆流而引起感染；3.保持通暢，保持引流袋位置低于腎造瘺管，勿壓迫引流管，定時擠捏、防止堵塞；4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄；5.術(shù)后3到5日若引流液顏色轉(zhuǎn)清、體溫正常，方可考慮拔管。夾管后24-48小時，觀察患者有無排尿困難、腰腹部疼痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，如無不適方可拔管。雙“J”管是支撐輸尿管和引流作用，有助于保護和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水，積血的引流；還可以擴張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”形成。護理要點是：1.患者盡可能早期取半臥位，多飲水，保持尿量大于2000ml/d；2.部分患者會出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，應(yīng)向患者解釋清楚；3.指導(dǎo)患者在置管期間不做四肢及腰部同時伸展動作，不做下蹲動作及體力勞動，防止雙“J”管滑脫和移位；4.不憋尿，以防止膀胱過度活動引起尿液反流；5.講解結(jié)石與飲食的關(guān)系，避免進食高鈣、高動物脂肪、高糖飲食，防止結(jié)石復(fù)發(fā)；6.遵醫(yī)囑按時來院拔除雙J管。

徐洪宇護士長：周婉雖然是N2級護士，但作為我們科室的教學(xué)護士請你針對結(jié)石的病人補充一下前沿的飲食知識。

周婉(N2級護士): 食物療法是預(yù)防性治療代謝性結(jié)石的重要措施。對于含鈣的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，以往臨床上大多強調(diào)低鈣飲食，然而攝鈣不足也可增加草酸鈣結(jié)石生成的危險。其原理是：鈣可與腸道內(nèi)食物中的草酸結(jié)合，形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外。但當(dāng)飲食中鈣過低時，腸道內(nèi)游離的草酸將被大量吸收，經(jīng)尿液排泄時與尿鈣結(jié)合，反而會導(dǎo)致尿草酸鈣過飽和。人體正常需鈣量為800mg/d,而國內(nèi)城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為405mg/d,已相當(dāng)于臨床上的重度限鈣水平。這種不合國情的進一步限鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。因此攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動物白和鈉鹽的攝入較傳統(tǒng)低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石作用。推薦吸收性高鈣尿癥病人攝入低鈣飲食，不推薦其他病人攝入低鈣飲食。成人每日鈣的攝入量應(yīng)為1-1.2g,鈉的攝入量應(yīng)少于2g,動物蛋白的攝入量少于1g/(kg.d)。

徐洪宇護士長：下面由我來給各位進行一下結(jié)石的知識拓展。

在上尿路結(jié)石中，約有5%~ 10%是雙側(cè)性結(jié)石;在下尿路結(jié)石中，尤其是膀胱結(jié)石，多為繼發(fā)性疾病。對于復(fù)雜性結(jié)石，在臨床上應(yīng)嚴格遵循處理的原則和順序:①一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對側(cè)腎結(jié)石時首先處理輸尿管結(jié)石，因其對腎功能影響較大。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似時，應(yīng)先處理主觀癥狀較重的或技術(shù)上容易處理的一側(cè)如果病人全身條件許可，亦可將雙側(cè)結(jié)石同時處理。③雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時，如果總腎功能正常，應(yīng)當(dāng)首先處理腎功能較差一側(cè)的結(jié)石，盡早解除梗阻，挽救腎臟功能;如果總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，亦可同時做對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，目的在于運用有限的殘存腎功能來糾正氮質(zhì)血癥、改善全身狀態(tài)以挽教病人生命。④結(jié)石繼發(fā)于尿路畸形者，若有明確的整形指征，手術(shù)期間，應(yīng)同時處理結(jié)石與畸形。⑤膀胱結(jié)石的治療不僅是取出結(jié)石，更為重要的是應(yīng)對其進行病因治療，包括解除梗阻、控制感染、糾正代謝異常等，尿路結(jié)石的自排率較高，其自排率取決于結(jié)石的大小和部位。≤4mm的上尿路結(jié)石自排率大約為80%。腎結(jié)石的自排率為：5mm結(jié)石約為50%；≥6mm者僅為20%；≥10mm者極少排出。輸尿管結(jié)石的自排率為：上段25%，中段為45%，下段為70%。輸尿管結(jié)石在尿路滯留時間超過4周將對腎功能產(chǎn)生不利影響，超過6周則很難排出。因此在決策各種處理方案之前，首先考慮結(jié)石自排的可能性。

徐洪宇護士長：本次查房到此結(jié)束，請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位護士長批評指正。

陳金花護士長：我先說下，首先護士的溝通很自然、很親切，給人感覺很好。但仍有一些不足，壓力性損傷的相關(guān)措施中是不提倡按摩受壓部位的，另外這位患者的飲食限制過多，患者可能會無法正常進食。

李娟護士長：本次查房呢讓我看到了很多亮點，比如責(zé)任護士的病史匯報，上級護士的溝通等，我說一下我的意見，1.出血量的觀察要更具體，觀察傷口是否有血腫2.患者絕對臥床休息，活動指導(dǎo)很重要，應(yīng)給予一定的指導(dǎo)3.潛在并發(fā)癥，可以加上尿漏和結(jié)石殘留4.查房的過程中，要保護患者的隱私5.右腎造瘺管外露24厘米，在床邊是否要給患者再測量一下。

單鑫護士長：我作為防栓小組的組長，我再給大家講解一下測量腿圍的規(guī)范，那在測量腿圍時，首先是目測患者雙下肢是否對稱有無腫脹，然后再擠捏腓腸肌，有無酸脹不適，最后再測量，而且要注意松緊度。

徐洪宇護士長：我再給大家講解一下雙“J”管的護理，上尿路結(jié)石、先天畸形、狹窄、損傷等手術(shù)后, 放置雙 J 管內(nèi)引流, 解決了開放式外支架管引流易發(fā)生逆行感染、引流管滑脫及吻合口狹窄等并發(fā)癥, 同時提高了護理質(zhì)量, 保護了腎功能, 縮短了住院時間,針對這個患者呢，主要是支撐輸尿管，引流殘余的結(jié)石，防止石街形成的作用，一般術(shù)后4-6周可在膀胱鏡下取出。

胡曉燕護士長:1.患者的臥位不舒服，有點偏斜，未關(guān)注到2.觸摸足背動脈的時間要稍微再長一點3.王嬌嬌協(xié)助患者翻身時手法不到位，太松了。

李艷護士長：1.病史匯報時，可以看一下手上的資料，但不能出錯2.首優(yōu)問題的排序我覺得有點問題，應(yīng)該是患者已經(jīng)出現(xiàn)的問題為首優(yōu)問題3.護理措施，要有針對性4.疼痛評分要提出來，用數(shù)字化表示。

薛以萍護士長：1.疼痛評分是評的1分，但護理診斷是將疼痛放在了第二位，在床邊的時候也未給患者進行疼痛的評估2.潛在并發(fā)癥可以匯總一下，這樣可能會更簡潔3.患者睡眠情況不好，這也可以做為一個護理問題。

呂云芳主任：我給補充一下1.指導(dǎo)患者多飲水，術(shù)后第一天2500ml-3000ml，術(shù)后第二天3000ml-4000ml，這是一種水化療法，他的作用是可以延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)2.留置雙“J”管期間不能憋尿，4到6周復(fù)查，健康宣教過少，可以再多指導(dǎo)一點3.術(shù)后臥床2-3天，不能下床活動，是為了防止引起腎臟再出血，這個時間很重要，但未明確的給患者指導(dǎo)。

張元元護理部主任：首先要對泌尿外科提出表揚，現(xiàn)在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在這百忙之中，也能克服苦難，準備了此次全院性護理查房。此次查房的目的很明確，徐洪宇護士長普通話也很好，王嬌嬌是新入職護士，表現(xiàn)的很沉穩(wěn)，理論知識掌握的也很好，周婉作為上級護士比較沉著冷靜，對患者的病情掌握也很好，但仍有以下幾個問題，1.疼痛評分1分，但護理問題放在第二個有點不合適2.導(dǎo)管滑脫評分11分，放在第三個問題有些牽強，預(yù)防導(dǎo)管滑脫應(yīng)該是很重要的3.協(xié)助患者2小時翻身一次不合適，那你這樣說有證據(jù)么，護理記錄單有記錄么？4.病人能主動參與護理，有保護管道的意識，這很好，說明宣教很到位，明確了管道的重要性5.知識拓展可以由責(zé)任護士和上級護士去完成，在這過程中，可以促進護士主動去學(xué)習(xí)。

侯文玲護理部主任：表揚的話我就不多說了，說幾點問題1.對于患者床上活動的指導(dǎo)不到位，患者主訴說屁股累，墊了卷紙在底下，會不會有壓力性損傷的風(fēng)險，說給患者墊軟枕，但最后走的時候也沒有做，措施落實的不到位2.下床活動的時間未給予指導(dǎo)，那患者不能下床活動，針對床上的活動指導(dǎo)就要再加強一些3.家屬不在旁邊，無法評估家屬的執(zhí)行能力5.在查房過程中護士長要關(guān)注同病房其他患者的感受。

溫保萍護理部主任：各位護士長提出的問題都很好，各專科小組成員也從各專業(yè)角度進行了補充。其實這份病例準備的時間很少，但通過查房可以看出泌尿外科還是付出了努力，我提出幾點問題：1.ppt的文字字體要更大一點，方面大家觀看，ppt有參考文獻，有知識拓展很好，但知識拓展最好是針對護理的2.責(zé)任護士王嬌嬌雖然很優(yōu)秀，但還是太過于年輕了，能否負責(zé)這個患者，還要再考慮一下，上級護士也不能放松，要把關(guān)3.周婉跟患者交流的語速語調(diào)給人的感覺都很舒服，但用“病人”這個詞不大合適，不尊重患者4.踝泵運動次數(shù)指導(dǎo)不具體5.床簾未拉，未保護患者隱私雖然是為了方便大家觀看查房過程，未保護患者隱私但仍要注意保護患者的隱私6.出血量的觀察要更為具體，有量化表示。

查房到此結(jié)束！

參考文獻

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